Kŕče

Eklampsia je vývoj konvulzívneho záchvatu, série konvulzívnych záchvatov u žien proti gestóze pri absencii iných príčin, ktoré môžu spôsobiť záchvat.

Eklampsia sa zaradí do jednej z najvážnejších komplikácií v pôrodníctve, stanovenie vysokú mieru matiek (ročne na celom svete umiera preeklampsie až 50 tisíc. Žen) a perinatálnej morbidity a mortality v rozvojových krajinách. Výskyt eklampsie vo vyspelých krajinách dosahuje v priemere 1 v rokoch 2000 až 3500 narodených a výrazne sa líši v závislosti od kvality prednostnej starostlivosti a sociálno-ekonomického postavenia žien.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Príčiny Kŕče

Príčiny eklampsie

Eklampsia je komplikácia gestózy, ktorej etiológia nie je v súčasnosti presne definovaná. Bolo popísaných niekoľko rizikových faktorov pre vývoj gestózy - od genetických defektov až po infekciu, ale žiadna nedáva spoľahlivú prognózu. To tiež vysvetľuje nedostatok účinných opatrení na prevenciu a liečbu gestózy a eklampsie, s výnimkou dodávok.

[12], [13], [14], [15], [16]

Patogenézy

Ako sa eklampsia vyvíja?

V prípade fyziologického výskytu tehotenstva je horná hranica autoregulácie MC znížená u žien, zvyšuje sa vaskulárna permeabilita a zvyšuje sa obsah extravaskulárnej tekutiny. V preeklampsie s kŕčov vaskulárne hypertenzie, vaskulárny endoteliálny poškodenie, ďalšie zvýšenie intersticiálna edém vedie k narušeniu autoregulácie MC, zvýšenie mozgovej cievnej tonus, hyperperfúzii a vasogenic edém mozgu. Tieto zmeny vo väčšine slúžia ako základ pre vývoj takýchto neurologických symptómov, ako sú bolesti hlavy, zrakové poruchy a konvulzívne záchvaty. Krvácania v podstate mozgu sú oveľa menej časté a sú väčšinou plytké.

Nie je okamžite odstránená cerebrálnej cirkulácie vedie k zvýšeniu hypoxiou a cytotoxické vasogenic mozgového edému a tvorbe komplexu pôvodu encefalopatie, prejavujúce závažnejšie neurologické príznaky (kortikálnej slepoty, hemiparéza), až do vývoja kómy.

Treba mať na pamäti, že eklampsia sa vyskytuje v podmienkach IM na pozadí gestózy. To vedie k rozvoju eklamptických komplikácií, ako je napríklad Abrupcia placenta (7-11%), DIC (8%), AL (3-5%), ARF (5-9%), NELLR syndrómu (10 -15%), hematóm pečene (1%), aspiračná pneumónia (2-3%), zlyhanie pľúcneho srdca (2-5%).

Diagnostika Kŕče

Diagnóza eklampsie

Najčastejšie (u 91%) sa vyskytne eklampsia po 28. Týždni tehotenstva. Menej často sa vyskytuje medzi 21. A 27. Rokom (7,5%) alebo do 20. Týždňa tehotenstva (1,5%). V tomto prípade dochádza k eklampsia počas tehotenstva v 38-53% v priebehu pôrodu - na 18-36% a v popôrodnom období - v 11-44% prípadov, pričom k tomu môže dôjsť počas prvých 48 hodín, a to do 28 dní po pôrode, ktorá sa nazýva neskorá eklampsia.

Pri hodnotení rizika vzniku eklampsie je potrebné brať do úvahy príznaky závažnej gestózy a preeklampsie.

Eklampsia sa môže vyskytnúť v 30% prípadov na pozadí minimálnych príznakov gestózy, čo významne znižuje účinnosť prognózy a prebiehajúce preventívne opatrenia. Tento bod je mimoriadne dôležitý pre pochopenie, že veľmi často eklampsia nie je logickým záverom progresie preeklampsie a môže sa vyskytnúť v akejkoľvek jej závažnosti.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

Laboratórny výskum

Rovnako ako pri ťažkej gestóze.

Inštrumentálne metódy

CT alebo MRI mozgu je zobrazené:

• pri vývoji konvulzívneho záchvatu pred 20. Týždňom tehotenstva alebo 48 hodín po narodení,
• eklampsia, rezistentná na liečbu síranom horečnatým,
• prítomnosť drsných fokálnych neurologických symptómov (hemiparéza),
• kóma.

Na overenie vaskulárneho spazmu je indikovaná transcraniálna dopplerometria mozgových ciev.

Vyhodnotenie plodu sa uskutočňuje štandardnými metódami.

Diferenciálna diagnostika

Vývoj záchvatu počas tehotenstva môže byť spojený s mnohými ochoreniami:

• Cievne choroby centrálneho nervového systému.
• Ischemická mozgová príhoda.
• Intrarerebrálne krvácanie alebo prasknutie aneuryzmy.
• Trombóza žíl mozgových ciev.
• Nádory mozgu.
• Abscesy mozgu.
• Arteriovenózna malformácia.
• Arteriálna hypertenzia.
• Infekcie (encefalitída, meningitída).
• Epilepsia.
• Silné látky (amfetamín, kokaín, teofylín, chlórdiazepoxid).
• hyponatrémia, hypokalémia, hyperglykémia.
• Trombotická trombocytopenická purpura.
• Syndróm po punkcii.

Veľký význam v diferenciálnej diagnóze eklampsie a iných ochorení má CT alebo MRI mozgu, najmä v situáciách vyžadujúcich neurochirurgickú liečbu. Ak nie je možné presne overiť diagnózu, konvulzívny záchvat sa má považovať za eklampsiu.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]

Liečba Kŕče

Liečba eklampsie

Intenzívna liečba eklampsie v prenatálnom období:

• stabilizácia štátu,
• dosiahnutie antikonvulzívneho účinku,
• zníženie krvného tlaku.

Nežiaduce liečenie

• Hodnotenie priechodnosti dýchacích ciest, tlak na karkoidnú chrupavku (na zabránenie aspirácie žalúdočného obsahu), kyslíkovú terapiu.
• Zapnite ľavú stranu.
• Neinvazívne monitorovanie krvného tlaku, srdcovej frekvencie, nasýtenia, kontroly diurézy.

Liečenie

V rámci antikonvulzívnej liečby sa používa niekoľko liekov v uvedenom poradí.

Síran horečnatý je hlavným liekom na liečbu závažnej gestózy a eklampsie. Schéma aplikácie 5 g intravenózne počas 10 až 15 minút a potom kvapkadlo na kvapkanie 2 g / h.

Účinky sedatívneho, síranu horečnatého, antikonvulzívne, hypotenzívne, tokolytické, predlžujúci účinok svalových relaxancií. Síran horečnatý je vynikajúci benzodiazepíny, fenytoín a nimodipín prevenciu výkonnostný eklampsia, nezvyšuje početnosť cisárskym rezom, krvácanie, infekčných chorôb a liečivá depresie novorodencov. Síran horečnatý je kontraindikovaný pre individuálnu neznášanlivosť, Addisonovu chorobu, myasteniu gravis, anúriu a ťažké poškodenie pečene. Opatrne sa používa pri oligúrii a anúrii.

Benzodiazepíny - diazepam 20 mg intramuskulárne alebo intravenózne. Účinky diazepamu sú sedatívne, antikonvulzívne, anxiolytické, myorelaxizujúce. Nepoužívajte vo veľkých dávkach.

Barbituráty - fenobarbital 0,2 g / deň vo vnútri. Účinky fenobarbitalového antikonvulzívneho, sedatívneho, anxiolytického, myorelaxizujúceho účinku.

Ak sa preukáže neúčinnosť, dodatočné podanie 2 g síranu horečnatého, benzodiazepínov a intravenózne aplikácie všeobecných anestetík, svalových relaxancií a prenosu na mechanickú ventiláciu.

Stabilizácia krvného tlaku

Neexistujú jednotné normy pre používanie antihypertenzív. V literatúre sa predpokladá, že antihypertenzívna liečba eklampsie sa odporúča v súlade s regionálnymi štandardmi, keďže sa nedokázalo, že by sa doteraz používalo jediné liečivo. Vzhľadom na všetky nežiaduce účinky sa diazoxid, ketanserín a atenolol neodporúčajú. Tiež neodporúča žiadne diuretiká. Absolútne kontraindikované inhibítory angiotenzín konvertujúceho enzýmu a antagonisty angiotenzínového receptora. Hypotenzívna liečba sa vykonáva so zvýšením diastolického krvného tlaku o viac ako 90 mm. Hg. Art.

Infúzna terapia

V súčasnosti nie sú preukázané výhody žiadnej z náhrad plazmy pri intenzívnej eklampsii kvôli výsledku tehotenstva a pôrodu. Ukázalo sa, že obmedzenie vstreknutej kvapaliny pozitívne ovplyvňuje výsledok a najprv sa týka progresie ARDS. Infúzia (len kryštaloidy) sa vykonáva v objeme až 80 ml / h, optimálne - 40-45 ml / h. Kontrola infúznej terapie sa vykonáva pomocou odhadu rýchlosti diurézy:

• menej ako 30 ml / h - oligúria,
• 30-50 ml / h - znížená diuréza,
• 50-60 ml / h a viac - primeraná diuréza.

Pri eklampsii nie je CVP taký informatívny, a preto pri absencii iných indikácií nie je potreba katetrizácie podkľúčovej žily v akútnom období.

Protokol liečby eklampsie pred podaním

• Intravenózne sa pridá 5 g síranu horečnatého 5 až 10 minút a potom rýchlosťou 2 g / h.
• Benzodiazepíny (diazepam 20 mg).
• Barbituráty (fenobarbital 0,2 mg). Pri zachovaní konvulzívnej pripravenosti - intravenózne infúzia thiopental sodného 100-200 mg a IVL.
• Infúzna terapia v objeme až do 40-45 ml / h (iba kryštaloidy).

Hypotenzívna liečba

Pri zachovaní vedomia po záchvatoch záchvatov treba pokračovať konzervatívnou liečbou po dobu 1 až 4 hodín s nasýtenim horčíka so síranom a pozorovaním neurologického stavu. Súčasne je potrebné dodanie.

Pri absencii vedomia po záchvate kŕčov (kóma) je potrebné začať IVL za podmienok počiatočnej anestézie pomocou tiopentalu sodného, po ktorom nasleduje naliehavé podanie.

Počas posledných 20 rokov neboli vykonané randomizované kontrolované štúdie s použitím nasledujúcich liekov a liečby, ako sú:

• o-neuroleptiká (droperidol),
• FFP, albumín,
• plazmaferéza, UV,
• kašeľ, pentocelulilín,
• diuretiká (furosemid, manitol),
• narkotické analgetiká (morfín, trimeperidín, promedol),
• heparín sodný.

Dodávka

Eklampsia je indikátorom núdzového dodania. Výhodným spôsobom podania po záchvatu eklampsie je cisársky rez. Operácia superpozície pľuzgierov je indikovaná, ak počas pokusu došlo k záchvatu eklampsie a plodová hlava je v úzkej časti alebo v rovine výstupu z panvovej dutiny. Konzervatívne ukončenie práce prostredníctvom prirodzeného pôrodného kanála s eklampsiou je možné len vtedy, keď je rezaná hlava plodu.

V gestačnom veku trvajúcom menej ako 34 týždňov, ak chýba kritický stav, žena sa má odporučiť, aby zabránila ARDS plodu s glukokortikoidmi do 24 hodín, ale v praxi je to veľmi zriedkavé.

[33], [34], [35]

Intenzívna starostlivosť o eklampsiu a anestéziu pre cisársky rez

Po záchvate eklampsie a nedostatku vedomia počas operácie cisárskeho rezu je voľbou všeobecná anestézia, ktorá sa uskutočňuje podľa nasledujúcej schémy:

• Úvodná anestézia s prihliadnutím na riziko vzniku vysokého AH thiopentalu sodného - 6-7 mg / kg a fentanylu - 50-100 mcg.
• Aby sa zabránilo progresiu hypertenzie v kroku operácie extrahovať plod môže enfluran inhalačného anestetika používané - až 1,0% izofluranom - až do približne 1,0% alebo sevofluranu - až do asi 1,5%.
• Kvalita úvode do anestézie u žien s preeklampsiou mali venovať osobitnú pozornosť na to by nemala byť povrchné, údajne aby sa zabránilo fetálny depresiu lieky, ale práve naopak - čím viac hlboko, ako je to možné.
• Po záchvate eklampsie a zachráneného vedomia je možný cisársky rez v pozadí spinálnej anestézie.
• Okamžite po operácii sa podáva síran horečnatý (pokračovanie) v dávke 2 g / h, aby sa dosiahol antikonvulzívny účinok.
• Na prevenciu popôrodného krvácania počas šitia rany maternice sa používa iba oxytocín a metylergometrín je absolútne kontraindikovaný.

Tactics intenzívnej starostlivosti po doručení

Po ukončení cisárskeho rezu sa pacient podrobí v podmienkach celkovej anestézie dlhodobej ventilácii za podmienok sedácie thiopentalu sodného a celkovej myoplegie. Nemali by existovať žiadne dočasné usmernenia pre dlhodobé vetranie, pretože v skutočnosti nepotrebuje viac ako 50% žien s eklampsií.

Indikácie pre dlhodobé vetranie

• kóma,
• krvácanie do mozgu,
• koagulopatické krvácanie,
• šok (hemoragická, septická, anafylaktická, atď.),
• syndróm akútneho poškodenia pľúc APL, ORD C, alveolárnej AL,
• nestabilná hemodynamika,
• progresívne PON.

Anesteziológ by mal byť vedomí toho, že bez adekvátneho kombinovanej terapie ťažké preeklampsia a eklampsia, zamerané na odstránenie porušenia prekrvenie mozgu, a tým zabezpečil antikonvulzívum a antihypertenzívny účinok, ventilátor, nie je samo o sebe zaistiť priaznivý výsledok. Z tohto dôvodu bude trvanie ventilácie určované v každom konkrétnom prípade a môže sa pohybovať od niekoľkých hodín do niekoľkých dní a týždňov.

Pri vykonávaní dlhšej mechanickú ventiláciu je potrebné zabezpečiť normoventilyatsii režimu a v prvých hodinách po pôrode na určenie stupňa neurologických porúch. Na tento účel sa v prvom štádiu zrušia svalové relaxanciá a vyhodnotí sa konvulzívna pripravenosť. V neprítomnosti je ďalším krokom odstránenie všetkých sedatív s výnimkou síranu horečnatého, čo poskytuje v týchto podmienkach antikonvulzívny účinok. Po skončení účinku sedatív určujú úroveň vedomia u pacientov s nekomplikovanou Eklampsia prvkami vedomia by sa mali objaviť do 24 hodín. Ak sa tak nestane na úplné zrušenie sedatív v priebehu dňa, je nutné vykonať CT a MRI mozgu. V takejto situácii vetranie pokračuje, kým sa diagnóza nevyjasní.

Intenzívna farmakoterapia pre eklampsiu po pôrode

• Pokračovanie roztoku síranu horečnatého v dávke 1-2 g / h intravenózne počas najmenej 24 hodín.
• Hypotenzívna liečba s diastolickým krvným tlakom väčším ako 90 mm. Hg. Art.
• Intravenózna infúzia oxytocínu (10 jednotiek na 2-3 hodiny).
• Prevencia tromboembolických komplikácií, zavedenie profylaktických dávok nízkomolekulárnych heparínov začína 12 hodín po pôrode a pokračuje až do vyprázdnenia. Elastická kompresia dolných končatín.
• Antibakteriálna liečba (generácia cefalosporínov III-IV, karbapenémy - podľa indikácií).
• Včasná výživa až do výšky 2000 kcal / deň (cez nasogastrickú trubicu od prvých hodín po operácii).

V závislosti na konkrétnej situácii (objem strata intraoperačnej krvi, stupeň poškodenia pečene, obličiek a tak ďalej. D.) infúznej terapie program môže byť rozšírená zahrnutím 6% roztoku hydroxyetylškrobu strednej molekulová hmotnosť (200/05, 130 / 0,42) alebo modifikované želatíny a kryštaloidy. Avšak, ak pooperačné ventiláciu pacienta sa vykonáva na pozadí mozgového edému alebo pľúcny zlyhania (ARDS), pričom objem tekutiny intravenózne by malo byť minimalizované, a väčšiu pozornosť by sa mala venovať plnú enterálnu výživu.

• Najvýznamnejšie odporúčania pre intenzívnu starostlivosť o eklampsiu, ktoré majú vysokú úroveň dôkazov.
• Etiológia a patogenéza eklampsie nie je úplne pochopená a v 30% prípadov sa eklampsia náhle vyskytne s akýmkoľvek stupňom závažnosti preeklampsie.
• Laboratórne a inštrumentálne diagnostické metódy majú nízku prognostickú hodnotu pre rozvoj eklampsie.
• Záchvatový záchvat s eklampsií je spojený s porušením autoregulácie MC, zvýšeného tonusu mozgových ciev, hyperperfúzie a vasogénneho edému mozgu. Vývoj kóme spôsobené tým, že včasné odstránenie porušovania mozgovej cirkulácie, čo vedie k zvýšenej hypoxii, vasogenic a cytotoxického mozgového edému a tvorbe komplexu genéza encefalopatie.
• Profylaxia eklampsie je založená na antikonvulzívnej a antihypertenznej liečbe.
• Liečivo, ktoré sa volí na prevenciu a liečbu eklampsie, je síran horečnatý 5 g intravenózne bolusom počas 10 minút, potom intravenózne strontánne rýchlosťou 2 g / h. Síran horečnatý prekonáva všetky antikonvulzíva, ktoré sa v súčasnosti používajú na prevenciu eklampsie.
• Hypotenzívna liečba zahŕňa komplex liekov, ktorých použitie by malo vychádzať z regionálnych štandardov. Je potrebné vziať do úvahy kontraindikácie používania antihypertenzívnych liekov počas tehotenstva.
• Pri vykonávaní infúznej terapie by ste mali obmedziť množstvo intravenózne vstrekovanej kvapaliny na 40-45 ml / h (maximálne - 80 ml / h) a používať len kryštaloidy.
• Pred dodaním je potrebné neustále monitorovanie srdcového tepu plodu.
• Aby sa zabránilo vzniku eklampsie u žien s preeklampsiou na analgéziu pôrodných a pôrodníckych operácií, mala by sa použiť regionálna anestézia (epidurálna, spinálna).
• Aby sa zabránilo krvácaniu po pôrode, používa sa len oxytocín. Metyllergometrín u žien s eklampsií je kontraindikovaný.
• Po porodu je potrebné skoré hodnotenie neurologického stavu, aby sa vylúčila potreba neurochirurgickej intervencie a korekcie taktickej liečby.