Hypoplázia ľavej vertebrálnej artérie

Porucha cerebrálnej cirkulácie, prejavujúca sa symptómami vertebrobazilárneho deficitu, môže vyplynúť z takej poruchy, ako je hypoplázia ľavej vertebrálnej artérie. Ide o vrodenú anomáliu, ktorá spočíva v nedostatočnom rozvoji vertebrálnych arteriálnych ciev – členov arteriálneho systému – takzvaný vilózny kruh, zásobujúci krvou mozgové štruktúry. Pri tejto patológii je vaskulárny lúmen zúžený v oblasti, kde cieva prechádza do kostného kanála, čo spôsobuje poruchu prekrvenia mozgu.[1]

Epidemiológia

Hypoplázia ľavej vertebrálnej artérie znamená zúženie jej vnútorného priemeru na menej ako 2 mm. Hoci neexistuje žiadny všeobecne akceptovaný ukazovateľ: niektorí odborníci považujú zníženie priemeru o menej ako 3 mm za znak hypoplázie, hoci sa to vyskytuje najmenej u 6% zdravých pacientov.

Merania priemeru sa štandardne vykonávajú v segmente V2, najpohodlnejšej časti vertebrálnej artérie, ktorá dáva minimum chýb merania.

Je potrebné poznamenať, že najintenzívnejší vývoj vertebrálnych artérií sa vyskytuje u detí vo veku 5-7 a 7-9 rokov. Priemer týchto ciev je do piatich rokov približne stabilný – od 1,1 do 2 mm.

V medicíne sa hypoplázia vertebrálnej artérie považuje za jeden zo znakov nediferencovanej dysplázie spojivového tkaniva. Neexistujú žiadne údaje o frekvencii patológie u pacientov s genetickými poruchami spojivového tkaniva.

Pri magnetickej rezonančnej angiografii s kontrastom bola zistená hypoplázia pravej a ľavej vertebrálnej artérie približne u 3 % ľudí a jednostranná hypoplázia u viac ako 30 % ľudí.

Pri ultrazvukovom duplexnom skenovaní vertebrálnych artérií bola ľavá hypoplázia diagnostikovaná v 8% prípadov.

Tento problém majú častejšie ženy ako muži (67 % vs. 33 %). Porucha sa vyskytuje prevažne vo veku nad 30 rokov.

Príčiny Hypoplázia ľavej vertebrálnej artérie

Vertebrálne tepny sa rozvetvujú z podkľúčových tepien a spájajú sa v schránke lebky. Dodávajú krv do všetkých štruktúr mozgu, dodávajú živiny a kyslík do tkanív.

K najintenzívnejšiemu rozvoju týchto arteriálnych ciev dochádza vo veku 6-9 rokov. Práve v tejto fáze je možné ovplyvniť faktory, ktoré bránia adekvátnemu priebehu tohto procesu. Určitú úlohu môže zohrávať:

• genetické znaky štruktúry obehového systému;
• patológie spojivového tkaniva, zápalové ochorenia;
• nepriaznivé environmentálne faktory.

Keď sa vnútorný priemer ľavej vertebrálnej artérie zúži na dva milimetre, hovorí sa o vzniku hypoplázie cievy, ktorá sa stáva nedostatočne priechodnou. Často sa dodatočne zisťujú patologické vaskulárne zakrivenia, čo vedie k hemodynamickým poruchám, zhoršeniu cerebrálnej produktivity.[2]

Rizikové faktory

Hlavným rizikovým faktorom sú vnútromaternicové poruchy, ktoré zase môžu byť spôsobené:

• abdominálna (maternicová) trauma;
• zlé návyky budúcej matky, intoxikácia počas tehotenstva;
• infekčné choroby počas tehotenstva;
• rádioaktívnym vystavením;
• genetická predispozícia atď.

Zdravý životný štýl znižuje riziká hypoplázie ľavej vertebrálnej artérie, ale neodstraňuje ich úplne: vedúcu úlohu zohrávajú individuálne vlastnosti tela a dedičnosť.[3]

Patogenézy

Vertebrálne artérie prebiehajú z podkľúčových artérií a spájajú sa s bazilárnou arteriálnou cievou po rozchode do zadných dolných cerebelárnych artérií. Tieto vetvy pôsobia ako hlavný prívod krvi do cerebrálnych štruktúr, vrátane stredného mozgu, mozočku, predĺženej miechy a pontínu.

Vo všeobecnosti sa pod pojmom hypoplázia označuje nedostatočný rozvoj orgánu – v tomto prípade hovoríme o ľavej vertebrálnej tepne.

Porucha sa tvorí v štádiu vnútromaternicového vývoja. Medzi možné vývojové cesty:

• Nesprávne kladenie primárnych zárodočných buniek;
• obštrukcia polohy plodu;
• nedostatok plodovej vody;
• toxické účinky na plod počas vnútromaternicového vývoja (v dôsledku fajčenia, užívania alkoholických nápojov alebo omamných látok budúcou matkou atď.);
• Infekčné vystavenie plodu počas štádia vnútromaternicového vývoja;
• fyzické poškodenie tkaniva;
• účinky ožarujúceho žiarenia, nadmerných teplôt a iných stresujúcich fyzikálnych faktorov;
• metabolické poruchy.

Hypoplázia úsekov ľavej vertebrálnej artérie vyvoláva výskyt porúch z orgánov, ktoré zásobuje krvou.[4]

Príznaky Hypoplázia ľavej vertebrálnej artérie

Bezprostrednými faktormi, ktoré určujú klinickú symptomatológiu hypoplázie ľavej vertebrálnej artérie, sú zvýšený krvný tlak a deficit cerebrálnej cirkulácie, ako aj funkčná porucha mozočka. Stupeň a šírka klinického obrazu priamo závisí od stupňa zúženia (nedostatočného rozvoja) cievy.

Medzi hlavné a najčastejšie príznaky patria:

• pravidelné závraty , mdloby ;
• konštantná alebo častá bolesť v zadnej časti hlavy , parietálna oblasť;
• pocit necitlivosti v rukách a/alebo nohách , slabosť končatín;
• chvenie prstov, rúk ;
• skoky v hodnotách krvného tlaku;
• poruchy koordinácie, vestibulárne poruchy;
• zhoršený výkon, nestabilné emocionálne pozadie.

Niektorí pacienti sa sťažujú na celkovú slabosť, hučanie v ušiach alebo zvonenie v ušiach , zhoršenie funkcie sluchu, dýchavičnosť , zvýšenú únavu.

Klinický obraz sa neprejaví okamžite, ale pozornosť púta stála tendencia k postupnej progresii a periodicita prejavov.

V niektorých prípadoch sa patológia prejavuje náhle, bez akejkoľvek predchádzajúcej abnormality: u pacienta sa vyvinie akútna porucha cerebrálnej cirkulácie alebo iné lézie mozgového tkaniva. [5],[6]

Hypoplázia ľavej vertebrálnej artérie u dieťaťa

Hypoplázia vertebrálnej artérie je diagnostikovaná asi u 3 % detí do 17 rokov: je zistený zmenšený priemer cievy 2 až 1,5 mm s kompenzačnou dilatáciou vertebrálnej artérie na opačnej strane.

U detí dochádza k poklesu prietoku krvi v zúženej tepne pod vekovú normu, ako aj k zvýšeniu rýchlosti odtoku cez vertebrálnu žilovú sieť na strane postihnutej cievy. Môže byť diagnostikovaná vertebrálna insuficiencia, deformácie iných ciev (najmä vnútorných krčných tepien), iné anomálie (defekty predsieňového septa, otvorené medzipredsieňové komunikácie atď.).

Niektoré deti sa sťažujú na periodické závraty, bolesti hlavy, mdloby, ale najčastejšie je problém asymptomatický a náhodne zistený. Môže sa kombinovať so srdcovými chybami.

Hypoplázia zistená v detstve môže byť dôsledkom dedičného variantu lézií spojivového tkaniva alebo vplyvom negatívnych faktorov v intrauterinnom období, čo vedie k narušeniu tvorby kostry spojivového tkaniva v stene cievy.

Etapy

V závislosti od stupňa nedostatku arteriálneho krvného zásobenia postihnutej oblasti sa rozlišujú také štádiá poruchy krvného obehu:

1. Funkčná kompenzácia.
2. Subkompenzačné štádium.
3. Štádium dekompenzácie.

Pravdepodobnosť prechodu patológie do jedného alebo druhého štádia priamo závisí od kvality a včasnosti diagnostiky hypoplázie.

V štádiu funkčnej kompenzácie je dôležité zabezpečiť pravidelný dynamický monitoring s využitím zobrazovacej techniky.

Formuláre

Pri stanovení diagnózy sa berie do úvahy lokalizácia postihnutého arteriálneho segmentu. Rozlišujú sa teda tieto segmenty vertebrálnej artérie:

• predozadné delenie (V1);
• cervikálny (V2);
• atlantský (V3);
• Intrakraniálne (V4).

Prvé tri lokalizácie patológie sú hypoplázia extrakraniálneho úseku ľavej vertebrálnej artérie, keď má extrakraniálnu lokalizáciu.

Hypoplázia intrakraniálneho segmentu ľavej vertebrálnej artérie sa nachádza v lebečnej dutine. Iný názov pre túto poruchu je hypoplázia segmentu v4 ľavej vertebrálnej artérie. Tieto pojmy sú diagnosticky ekvivalentné.

Predtým, než pravá a ľavá vertebrálna artéria vytvoria bazilárnu artériu, rozvetvujú sa smerom nadol a mediálne, aby vytvorili predný spinálny arteriálny kmeň. Hypoplázia ľavej zadnej vertebrálnej artérie môže prebiehať zo zadnej dolnej cerebelárnej artérie.

Komplikácie a následky

Štruktúry mozgu na pozadí hypoplázie ľavej vertebrálnej artérie sa pokúsia prispôsobiť jednostrannému prerušeniu dodávky krvi. Adaptácia sa uskutočňuje na úkor inej, normálne vyvinutej pravej vertebrálnej artérie. Tým sa kompenzuje prísun kyslíka do životne dôležitých kmeňových centier, aktivuje sa ich ochrana pred nedostatkom kyslíka. Tento adaptačný mechanizmus však môže byť narušený - napríklad v priebehu rokov v dôsledku aterosklerotických cievnych zmien, v dôsledku dystrofických degeneratívnych patológií chrbtice, úrazov hlavy a lebky atď. V dôsledku toho sa u človeka zistia prvé príznaky patologického procesu:

• zhoršené vedomie;
• Vestibulárne poruchy (najmä v ranných hodinách);
• problémy so zrakom (hlavne pri otáčaní hlavy).

Mnohí pacienti sa sťažujú na silné neustále okcipitálne bolesti hlavy, s ožiarením do očí, tváre. V hlave je hluk, v ušiach zvonenie. Klinický obraz sa postupne zhoršuje. Chronický nedostatok kyslíka nepriaznivo ovplyvňuje celkovú pohodu, objavuje sa úzkosť, fóbie, bludy, klesá kvalita života.

Pri hypoplázii ľavej vertebrálnej artérie je narušený prietok krvi v celom vertebrobazilárnom systéme. Mozog je vystavený vysokej hemodynamickej záťaži, čo so sebou prináša zvýšené riziko mŕtvice – akútnej obehovej poruchy mozgu. Ďalšie riziká sa vyskytujú, ak je hypoplázia kombinovaná s cerebrálnou formou aterosklerózy .[7]

Diagnostika Hypoplázia ľavej vertebrálnej artérie

Posúdenie klinických príznakov, neurologické vyšetrenie a palpácia bodov ľavej vertebrálnej artérie v subokcipitálnej oblasti medzi priečnymi výbežkami krčných stavcov I a II sú povinné postupy v rámci predbežnej diagnózy.

Počas ultrazvukového vyšetrenia cievnej siete môže lekár mať podozrenie na arteriálnu hypopláziu. Na objasnenie dôležitých bodov môže lekár dodatočne predpísať angiografiu magnetickou rezonanciou - rozšírenú a informatívnu diagnostickú metódu, ktorá na rozdiel od CT nemá žiadny ožarovací účinok na tkanivá.

Magnetická rezonančná angiografia pomáha dôkladne preskúmať stav ciev, odhaliť zúženie a posúdiť jeho stupeň. Špecialista má možnosť použiť trojrozmerný obraz s dobrým detailom, ktorý umožňuje zobraziť vertebrálnu artériu po celej dĺžke, určiť miesta zakrivenia, zmeny priemeru, stupeň priechodnosti, kompenzačné schopnosti atď.

Testy zahŕňajú všeobecné testy krvi a moču, biochemické vyšetrenie krvi (lipidogram s cholesterolom, tiglyceridmi, hodnotami HDL a LDL) a enzýmové imunoanalýzy (ELISA).

Inštrumentálnu diagnostiku je možné rozšíriť o rádiografiu krčnej chrbtice s funkčnými testami, ako aj o špirálovú počítačovú tomografiu mozgu a krčnej chrbtice. Pri individuálnych indikáciách možno predpísať duplexné skenovanie brachiocefalických tepien s funkčnými testami s otáčaním, vysunutím a záklonom hlavy, ako aj duplexné skenovanie krčných žíl.[8]

Oto-neurologická diagnostika je založená na počítačových vyšetreniach, ktoré poskytujú prehľad o stave štruktúr mozgového kmeňa.

Kvalita vestibulárneho koordinátora sa kontroluje stabilometriou.

Odlišná diagnóza

Hypoplázia ľavej vertebrálnej artérie je často asymptomatická, ak ostatné cievy nie sú poškodené a vykonávajú svoju funkciu normálne. V takejto situácii je kvalita prietoku krvi kompenzovaná druhou vertebrálnou tepnou a veľkými krčnými tepnami.

Ak je kompenzácia narušená a nedostatočná a u pacientov sa zistí špecifická symptomatológia, je potrebné si uvedomiť, že je nešpecifická a môže byť spôsobená radom iných patológií. Predovšetkým je potrebné vylúčiť:

• ateroskleróza;
• PANI;
• nádorové procesy;
• iné vaskulárne poruchy.

Diagnóza by mala zahŕňať neurológ, onkológ, hematológ, oftalmológ, otorinolaryngológ, ak je indikovaný - lekári iných špecializácií.

Liečba Hypoplázia ľavej vertebrálnej artérie

Porušenie prietoku krvi v ľavej vertebrálnej artérii je sprevádzané neurologickými príznakmi a poruchou venózneho odtoku. To môže následne spôsobiť rozvoj prekrvenia, preto liečba začína terapiou, ktorá uľahčuje krvný obeh, zlepšuje adaptáciu mozgových štruktúr, odstraňuje súvisiace zápalové a edematózne procesy.

Hlavné lieky, ktoré optimalizujú venózny odtok:

• Detralex , Flebodia (Diosmin semi-syntetický) 600-1200 mg denne;
• Troxerutín 600-900 mg denne;
• lieky, doplnky ginkgo biloba;
• L-lyzín escinát 100-200 mg denne.

Nesteroidné protizápalové lieky (na bolesť a zápal):

• Nimesil 100-200 mg denne;
• Lornoxicam 8-16 mg denne.

Hemodynamické poruchy v arteriálnej hypoplázii sú zistené takmer u všetkých pacientov. A ovplyvnené sú nielen vertebrobasilárne cievy, ale aj sieť karotíd.

Na zlepšenie prietoku krvi vo vertebrálnej artérii je predpísané:

• deriváty purínu ( Pentoxifylín 300-900 mg denne);
• brčálové prípravky (Vincamine 60 mg denne, Vinpocetín 15-30 mg denne);
• Cinnarizine 75-150 mg denne, Nimodipin 240 mg denne;
• α-adrenoblokátory (nicergolín 30-60 mg denne).

Povinne pripojte neuroprotektory, čo je obzvlášť dôležité pre pacientov s vysokým rizikom akútnych porúch cerebrálnej cirkulácie, ktorí trpia prechodnými ischemickými záchvatmi, záchvatmi poklesu. Najúčinnejšie využitie:

• Citicoline, ktorý zlepšuje metabolizmus a krvný obeh v mozgu;
• Actovegin , ktorý optimalizuje mikrocirkulačné a trofické procesy a zvyšuje adaptáciu mozgového tkaniva na nedostatok kyslíka.

Okrem toho môžu byť predpísané cholinergné látky, ako je Ceretone (800 mg denne) alebo Citicoline (500 mg denne), ako aj:

• Cerebrolysin 10-50 ml denne;
• Piracetam 1200 alebo 2400 mg denne;
• Mildronate 500 mg denne;
• Trimetazidín 60 mg denne.

V rámci symptomatickej liečby sa používajú myorelaxanciá (Tizanidín), spazmolytiká (No-shpa), lieky proti migréne (Sumatriptan), vitamíny skupiny B.

Účinnosť terapie sa zvýši, ak sa navyše aplikujú procedúry ako masáž golierovej oblasti, akupunktúra, prístrojové efekty, liečebný telocvik.[9]

Chirurgická liečba

Mnoho pacientov s dekompenzovaným prívodom krvi do mozgových štruktúr vyžaduje chirurgický zákrok. Môže ísť o komplexnú mikrochirurgickú intervenciu arteriálneho bypassu alebo balónikovú angioplastiku alebo stentovanie.

Intervencia bypassu sa vykonáva na presmerovanie prietoku krvi na obídenie segmentu s hypopláziou. Anastomóza je vytvorená z častí vlastných ciev pacienta.

Operácia sa vykonáva v celkovej anestézii a trvá niekoľko hodín. Pred ukončením intervencie sa vykonáva kontaktná dopplerovská diagnostika postihnutých ciev, aby sa skontrolovala kvalita anastomózy. Po operácii sa opakovane robí kontrolná dopplerografia a magnetická rezonancia.

Balóniková angioplastika je rozšírenie cievneho lúmenu pomocou špeciálneho balónika zavedeného katétrom cez punkciu v periférnej arteriálnej cieve. Proces je monitorovaný lekárom pomocou fluoroskopie.

Aby sa vytvoril stabilný adekvátny arteriálny lúmen, angioplastika sa môže kombinovať so stentovaním. Používa sa špeciálna konštrukcia intravaskulárnej sieťoviny.

Na chirurgickú liečbu arteriálnej hypoplázie sa využívajú moderné neuroendoskopické a mikrochirurgické zariadenia, rádiologické zobrazovacie metódy, neuronavigačné prístroje a intraoperačná kontrola funkčnosti nervového systému.

Prevencia

Hypoplázia ľavej vertebrálnej artérie je defekt, ktorý sa tvorí v intrauterinnom období. Môže súvisieť s genetikou, environmentálnymi, toxickými alebo infekčnými faktormi.

Výskytu tejto poruchy sa dá predísť, ak je žena správne pripravená na tehotenstvo, bude včas navštevovať lekárov a liečiť vznikajúce choroby, vopred zaočkovaná, racionálne sa stravovať, užívať lekárom odporúčané komplexné vitamínové a minerálne prípravky, kyselinu listovú, jód atď..

Budúca mamička by v tehotenstve nemala dovoliť kontakt so škodlivými látkami (ťažké kovy, dusičnany a pod.), bez predchádzajúcej konzultácie s lekárom neužívať žiadne lieky, nepiť alkohol a nefajčiť.

Už pred počatím dieťaťa by mal pár viesť zdravý životný štýl. Po nástupe tehotenstva by sa žena mala včas zaregistrovať u gynekológa, urobiť rutinný ultrazvuk.

Výživa pri nosení bábätka by mala byť vyvážená, aby plod dostával dostatok vitamínov a mikroživín pre správny vývoj orgánov.

Predpoveď

Samotná hypoplázia ľavej vertebrálnej artérie nepredstavuje bezprostredné ohrozenie života, ale výrazne zhoršuje kvalitu života.

Po vykonaní potrebných diagnostických opatrení je pacientom predpísaná komplexná liečba na zlepšenie prívodu krvi do mozgu a normalizáciu krvného obehu. Takéto lieky sa však musia užívať takmer neustále, takže pacienti často pociťujú určité vedľajšie účinky: zrýchlený tep, zvýšené potenie, dýchavičnosť, poruchy spánku atď. Na zníženie pravdepodobnosti vedľajších príznakov sa liečba predpisuje v kurzoch, pričom minimálne možné prestávky a nahradenie skupín liekov (ak je to potrebné).

S rozvojom kritickej situácie - napríklad ak môže byť hypoplázia ľavej vertebrálnej artérie komplikovaná akútnym zlyhaním cerebrálneho obehu - je pacientovi predpísaná chirurgická liečba (angioplastika), aby sa zabezpečil plný prietok krvi cez zúženú cievu.

Hypoplázia ľavej vertebrálnej artérie a armády

Hypoplázia ľavej vertebrálnej artérie sa často zistí náhodne, napríklad počas rutinnej diagnostiky. Keďže porucha je pomerne dlho nezistiteľná, patologické zúženie tepny v mladom veku možno vnímať ako normálne.

Ak má branec neurologické príznaky svedčiace o poruche cerebrálnej cirkulácie, môže byť potrebná ďalšia diagnostika a liečba. Podozrenie teda vzbudzujú také príznaky ako:

• pravidelné bolesti hlavy a závraty;
• pravidelné výpadky prúdu;
• zmeny citlivosti končatín;
• kolísanie krvného tlaku.

V zložitých prípadoch je možné odhaliť chronické poruchy cerebrálnej cirkulácie, ako aj dyscirkulačnú encefalopatiu.

Praktici poznamenávajú, že v mladom veku sú takéto komplikácie zriedkavé, takže asymptomatická alebo stredná hypoplázia ľavej vertebrálnej artérie sa v prevažnej väčšine prípadov nestáva prekážkou vojenskej služby. Uznanie za obmedzeného alebo nespôsobilého na vojenskú službu je možné, ak sa zistia vážne dysfunkcie a komplikácie.