Kontraktúra šľachy

Problémy ovplyvňujúce pohybový aparát a spojivové tkanivá zahŕňajú napätie alebo kontraktúru šliach, stav, pri ktorom zväzky vláknitého tkaniva spájajúceho sval s kosťou, ktoré prenáša svalovú silu na kosti a kĺby, strácajú elasticitu a pevnosť, čo obmedzuje pohyb kĺbov.

Epidemiológia

Vo všeobecnosti sú štatistiky o kontraktúrach kĺbov a šliach obmedzené. Podľa niektorých údajov sa kontraktúry vyvíjajú v 30-54% prípadov u pacientov s ťažkými popáleninami. Frekvencia tendogénnych kontraktúr pri detskej mozgovej obrne sa odhaduje na pretrvávajúcu36-42%.

Globálna prevalencia Dupuytrenovej kontraktúry je 8,2 %. Kvôli značnému počtu prípadov v mužskej populácii severnej Európy sa to nazýva vikingská choroba: v škandinávskych krajinách je prevalencia tejto choroby 3,2-36%, v Spojenom kráľovstve - 8-30%, v Belgicku -32 %, v Holandsku -22 %. V USA - nie viac ako 4%, ale to je asi 15 miliónov ľudí.

Odborníci poznamenávajú, že takmer polovica pacientov s Dupuytrenovou kontraktúrou má aj Ledderhosenovu kontraktúru, ktorá postihuje šľachy chodidla.

Poranenia Achillovej šľachy tvoria takmer 50 % športových úrazov. Šľacha palca je najčastejšie poranená šľacha pri poranení ruky.

Príčiny Kontraktúry šliach

Kontraktúra šľachy alebo jej synoviálneho puzdra sa najčastejšie vyskytuje v zápästí, rukách a nohách. Medzi hlavné príčiny patrí prítomnosť posttraumatických jaziev v dôsledku mechanického poškodenia šľachy (roztrhnutie alebo pretrhnutie) alebo popáleniny; deformácia kĺbových a mimokĺbových štruktúr pohybového aparátu, napr. deformácia chodidla pri systémových ochoreniach ; dlhotrvajúca nehybnosť alebo imobilizácia končatiny; a niektoré choroby.

Kontraktúra teda môže byť dôsledkom zápalu šliach , ich puzdier a/alebo synoviálnych puzdier; profesionálna epikondylitída ; rôzne typy entezopatií - patologické procesy v úponoch (body pripojenia periartikulárnych šliach ku kostiam).

Pri detskej mozgovej obrne sa svaly a šľachy dolných končatín môžu časom skracovať, čo vedie k ortopedickej komplikácii svalovej spasticity a kontraktúr. [1], [2]Viacnásobné tendogénne kontraktúry (tendo v latinčine - tendo) a paréza všetkých končatín sú charakteristické pre Charcot-Marie-Toothovu chorobu (X-viazaný typ I). [3],[4]

Retrakciu šľachy a flexnú kontraktúru navyše sprevádzajú vrodené (v dôsledku genetických mutácií) svalové dystrofie, medzi ktoré patrí Duchennova myodystrofia , [5]Emery-Dreyfusova dystrofia a Erb-Rothova dystrofia pletenca končatín prejavujúca sa v dospievaní .

V ranom veku sa môže vyvinúť aj zriedkavý stav, ako je vrodená poochyloderma (Rothmundov-Thomsonov syndróm) s kontraktúrami šliach (často postihujúce členky a chodidlá), myopatia, abnormality pigmentácie kože a fibrotické lézie pľúcneho tkaniva.

Rizikové faktory

Medzi rizikové faktory šľachových kontraktúr patria:

• Nadmerná fyzická námaha (často pracovná) a zranenie. Pre viac informácií viď. - choroby z povolania športovcov ;
• ochorenia kĺbov rôznej etiológie;
• nedostatočný rozvoj svalov končatín alebo porucha svalového tonusu ;
• Dedičné alebo získané metabolické ochorenia;
• chronické ochorenie pečene;
• cukrovka;
• predĺžená konzumácia alkoholu.

Skrátenie šľachy sa pozoruje u pacientov s poranením ruky a rozvojom akútneho kompartment syndrómu, posttraumatického syndrómu intrafasciálnej hypertenzie. čo vedie k flekčnej kontraktúre ruky a prstov.

Klinickí lekári pozorovali, že Dupuytrenova kontraktúra – kontraktúra šľachy na dlani, kontraktúra palmárnej aponeurózy alebo palmárna fibromatóza – sa pravdepodobnejšie rozvinie v prítomnosti diabetu a epilepsie.

Mimochodom, ortopédi tvrdia, že závislosť žien na topánkach na vysokom opätku ich vystavuje riziku kontraktúry Achillovej šľachy.

Patogenézy

Doteraz je najviac preštudovaný mechanizmus hojenia šliach pri poraneniach šliach a patogenéza tvorby jaziev na nich, ktoré sú považované za jeden z kľúčových etiologických faktorov tendogénnych kontraktúr.

Základ šliach tvoria vlákna proteínu extracelulárnej matrice - fibrilárny kolagén typu I (základný) a typu III, ktoré sú spojené do zväzkov (hlavné štruktúrne jednotky šľachy), z ktorých každý je pokrytý vrstvou spojiva tkanivo - endotenón. Celá šľacha je tiež obklopená tenkým puzdrom spojivového tkaniva - epitenónom. Medzi kolagénovými zväzkami sa nachádzajú vretenovité bunky – tenocyty a ovoidné tenoblasty, teda šľachové fibroblasty.

Po prvom, zápalovom štádiu nastupuje fáza zvýšenej vaskularizácie – vyživovať hojace sa tkanivá, po ktorej nasleduje fibroplastické štádium. Jeho podstata spočíva v migrácii z epitenónu do miesta poškodenia tenoblastov aktívnejších pri remodelácii extracelulárnej matrix – so zvýšenou produkciou kolagénu typu III (schopného vytvárať rýchle cross-linky). Nárast kolagénu typu III, ako ukázali štúdie, neobnovuje pôvodné mechanické vlastnosti tkaniva, výsledkom čoho je hrubšia a tuhšia a často kratšia šľacha, čo spôsobuje kontraktúru.

Pri entezopatiách, akými sú tendinitída alebo tendovaginitída, dochádza nielen k patologickým zmenám v štruktúre kolagénových vlákien úponu, ale aj k zhrubnutiu šľachy v mieste jej fixácie ku kosti.

Pri Dupuytrenovej kontraktúre je postihnutá vrstva vláknitého tkaniva pod kožou dlane a prstov: najprv zhrubne a časom sa zmenší, čo spôsobí, že sa prsty pritiahnu k povrchu dlane.

Mechanizmus rozvoja posttraumatického kompartment syndrómu je vysvetlený skutočnosťou, že expanzia objemu edematózneho tkaniva je obmedzená svalovou fasciou a povrchmi kostí, čo vedie k zvýšenému tlaku vo vnútri fasciálneho priestoru. V dôsledku toho dochádza k lokálnemu poklesu prekrvenia, čo spôsobuje ischémiu traumatizovaných tkanív, reakciou na to je tvorba jazvy a svalovo-šľachových zrastov - s rozvojom kontraktúr.

Príznaky Kontraktúry šliach

Okrem toho, že sťažuje alebo znemožňuje normálny pohyb kĺbov, kontraktúra šľachy môže spôsobiť symptómy, ako je bolesť a fyzické deformácie, ako sú ohnuté prsty na ruke (ak je kontraktúra flexnou kontraktúrou).

Napríklad kontraktúra šľachy Ledderhose (etiologicky súvisiaca s plantárnou fibromatózou) sa nezačne prejavovať okamžite, ale po fibróznych uzlinách v mediálnej časti plantárnej fascie začnú proliferovať s tvorbou ťahov, čím sa povrch chodidla stáva hrboľatým. Potom sa objavujú ťažkosti s vysúvaním prstov na nohách (sú v ohnutom postavení), bolesti chodidla a členkového kĺbu, tesnosť kože, parestézie a pretrvávajúce zmeny chôdze.[6]

Prvé príznaky tendogénnej kontraktúry chodidiel pri svalových dystrofiách sa objavujú v rôznych časoch a rôznymi spôsobmi. Napríklad pri Duchennovej myodystrofii majú deti neskorý nástup samostatnej chôdze, chodenia po špičkách – bez toho, aby pätou dosiahli podlahu; beh a skákanie sú niekedy nemožné a pády sú časté.

Kontraktúra Achillovej šľachy obmedzuje dorzálnu flexiu členkového kĺbu do neutrálnej alebo stojnej polohy (definovanej ako equinus) a dochádza aj k valgóznej (vonkajšej) deviácii zadnej nohy s výraznejšou dorziflexiou. Vrodená kontraktúra Achillovej šľachy tiež vedie k chôdzi po špičkách a charakteristickým vzorom chôdze je zvýšená plantárna flexia členku a kolena na konci kroku, ale znížená flexia oboch kolien pri počiatočnom švihu.[7]

Kontrakcia šliach ruky v prípadoch stenóznej alebo nodulárnej tenosynovitídy (tenovaginitídy), nazývanej syndróm lusknutia prsta, je sprevádzaná pocitom kliknutia pri ohýbaní a naťahovaní prsta, nepohodlie alebo bolesť pri pohybe prstov, stuhnutosť prstov (najmä ráno) a ťažkosti s pohybom. Naraz môže byť postihnutých viac ako jeden prst a môžu byť postihnuté obe ruky.[8]

Ak proces postihuje iba šľachy extenzorových a sťahovacích svalov palca, má svoj vlastný názov, de Quervainova choroba alebo syndróm, pri ktorom sú pohyby palca ťažké a spôsobujú bolesť.

Takmer všetci domáci a zahraniční ortopédi spájajú kontraktúru šľachy na dlani s pomaly progresívnou Dupuytrenovou kontraktúrou, pri ktorej sa na dlani môže objaviť jeden alebo viac malých hrbolčekov (uzlíkov), potom koža na dlani zhrubne a hrudkuje a podkožné tkanivá sa stiahnu, pritiahnutím prstov (častejšie malíček a prstenník) k dlani, aby sa nedali narovnať. Táto kontraktúra sa môže vyskytnúť na oboch rukách, hoci jedna ruka je zvyčajne vážnejšie postihnutá.

Komplikácie a následky

Hlavnými komplikáciami a následkami kontraktúry šľachy sú: obmedzenie rozsahu pohybu a funkcie určitej časti tela, nepohodlie a bolesť, ako aj fyzické deformácie, napr. Ohnuté prsty, nesprávne postavenie chodidiel a nôh a pod. Byť vylúčené.

Diagnostika Kontraktúry šliach

Diagnostika začína záznamom sťažností pacienta, anamnézou a vyšetrením so stanovením aktívneho rozsahu pohybu (goniometria) a vyšetrením šľachových reflexov.

Odoberajú sa všeobecné a biochemické krvné testy, reumatoidný faktor, C-reaktívny proteín, hladina svalových enzýmov (kreatínfosfokináza atď.).

Vykonáva sa inštrumentálna diagnostika: röntgenové alebo CT vyšetrenie kĺbov, ultrazvuk šliach a svalov, ihlová elektromyografia .

Úlohou diferenciálnej diagnostiky je vylúčiť svalovú kontraktúru a spasticitu, vrodenú kĺbovú kontraktúru (artrogrypózu) a u starších pacientov kĺbové kontraktúry pri rôznych typoch demencie.

Liečba Kontraktúry šliach

Liečba tendogénnych kontraktúr môže byť konzervatívna a chirurgická: všetko závisí od ich závažnosti a trvania.

Keď sú prítomné bolesti a zápaly, hlavnými liekmi sú nesteroidné protizápalové lieky: Ibuprofen , Naproxen ( Nalgesin ) a ďalšie.

Vo väčšine prípadov majú injekcie hydrokortizónu v blízkosti alebo do puzdra šľachy pozitívny účinok. Ale u diabetických pacientov sú injekcie steroidov menej účinné.

Možno predpísať injekcie do oblasti kontraktúry Collalysin (Clostridiopeptidase A, Xiaflex) s obsahom enzýmu kolagenázy, ako aj Lidase alebo Longidase - s enzýmom hyaluronidázou, ktorý štiepi glykozaminoglykány. Tieto lieky sa nepoužívajú v tehotenstve a rakovine; nežiaduce účinky môžu byť celková slabosť, bolesť hlavy a závraty, zimnica a horúčka, bolesť a začervenanie kože v mieste vpichu (ktoré sa podáva na to isté miesto – raz za mesiac). Existuje aj riziko autoimunitnej reakcie na tieto enzýmy.

V počiatočných štádiách Dupuytrenovej kontraktúry alebo Ledderhosenovej kontraktúry sa môže Contratubex gél aplikovať zvonka, treba vykonávať aj masážne a strečingové cvičenia, ktoré môžu spomaliť jej progresiu; v neskorších štádiách možno použiť injekcie vyššie uvedených liekov.

Dlahovanie pomocou ortézy slúži na uvoľnenie šľachy a jej fixáciu v natiahnutej polohe.

Pri šľachových kontraktúrach prstov ruky spôsobených tvorbou jaziev sa využíva postupné naťahovanie tkanív šľachy vonkajšou fixáciou kompresno-distrakčnými prístrojmi (podobne ako Elizarov aparát). Po ich odstránení je predpísaná fyzikálna terapia a fyzioterapeutická liečba: elektroforéza alebo ultrafonoforéza s hydrokortizónom, pulzná magnetoterapia atď.

Na obnovenie plného rozsahu pohybu je potrebná chirurgická liečba - ak natiahnutie šľachy pomocou cvičebnej terapie a fyzikálnej terapie nepomôže zabrániť zhoršeniu kontraktúry. Počas operácie, nazývanej tenotómia, sa zhrubnutá šľacha oddelí rezom; môže byť vyrezaná aj jazva šľachy. Na zlepšenie funkcie členku sa používa prenos šľachy alebo artrodéza.

Najbežnejšie operácie kontraktúr u detí s detskou mozgovou obrnou sú tenotómia a štepenie alebo predĺženie šľachy (čo sa odporúča vo veku 6-10 rokov).

Liečba tendogénnych kontraktúr chodidla v dôsledku kompartment syndrómu závisí od závažnosti. V miernych prípadoch postačuje dlahovanie; v závažných prípadoch je liečba chirurgická: dekompresná fasciotómia, predĺženie muskulotendinóznych štruktúr alebo tenotómia.

Neexistujú žiadne dôkazy o tom, že by bylinná liečba pomohla zbaviť sa kontraktúry šliach alebo ju aspoň znížiť. Napriek tomu sa odporúča robiť obklady a potierať prsty, dlane a chodidlá alkoholovými tinktúrami zo semien papušky obyčajnej (Echinops ritro) s prídavkom koreňa chrenu (strúhaného), ale takéto ľudové prostriedky sa používajú výlučne pri zápalových ochoreniach kĺbov, plexitída, osteochondróza a ischias.

Prevencia

Prevencia tendogénnych kontraktúr v dôsledku natrhnutia/pretrhnutia alebo popálenia šľachy je prevenciou poranenia a popálenín. Mimochodom, ak dôjde k poraneniu, jedným zo spôsobov, ako predchádzať kontraktúram, je nosiť obväz (ortézu) niekoľko hodín každý deň alebo aj počas spánku – pasívne naťahovať šľachu a udržiavať ju voľnú. To platí aj pre popáleniny.

Predpoveď

Podľa odborníkov sa väčšina kontraktúr dá zvrátiť, ak sa zachytia ešte pred úplným znehybnením kĺbu. Ale prognóza môže byť zlá, ak sa nelieči, pretože takéto kontraktúry môžu viesť k deformáciám chodidiel alebo rúk, paralýze a senzorickej neuropatii.