Minimálne zmeny glomerulov (nefroze lipoidov)

Nie sú zistené minimálne zmeny glomerulov (nefrózy lipidov) so svetelnou mikroskopiou a imunofluorescenčnou štúdiou. Iba elektrónová mikroskopia odhaľuje fúziu procesov nohy epiteliálnych buniek (podocytov), ktoré sa považujú za hlavnú príčinu proteinúrie v tejto forme glomerulonefritídy.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Príčiny minimálne zmeny v glomerulách (nefroze lipoidov)

Podľa jednej hypotézy o patogenéze sa minimálne zmeny v glomerulách (nefroza lipoidov) vyvíjajú kvôli faktoru, ktorý zvyšuje glomerulárnu vaskulárnu permeabilitu produkovanú T lymfocytmi.

Táto morfologická forma sa pozoruje častejšie u detí a u chlapcov je dvakrát vyššia pravdepodobnosť než u dievčat, ale vyskytuje sa aj u dospelých, vrátane starších. Pri pozorovaní A. Davisona (1996) z 317 pacientov s nefrotickým syndrómom starším ako 60 rokov 11% malo minimálne glomerulárne zmeny.

Často je ochorenie "minimálne zmeny v glomeruloch (lipoidnú nefróza)" sa vyvíja po infekcie horných ciest dýchacích, alergické reakcie (alergia na potraviny, bodnutie hmyzom, lieky, očkovanie), a je často v kombinácii s atopických ochorení, alergických porúch (astma, ekzém, neznášanlivosť mlieko, senná nádcha) , Niekedy jej predchádza a ďalšie infekcie. Úloha Streptococcus nebolo preukázané, antistreptococcal titre protilátok sú často nižšie ako u zdravých jedincov. Popisuje určité prípady, v dôsledku nádorových ochorení (lymfóm, rakovina hrubého čreva, pľúc a kol.), Ale je vzácnejšie ako v membranózna nefropatia. Známa rodinná anamnéza, častejšie u súrodencov, čo naznačuje možnosť genetickej predispozície.

[11], [12], [13], [14]

Príznaky minimálne zmeny v glomerulách (nefroze lipoidov)

Väčšina pacientov si všimnúť nasledujúcich príznakov s minimálnymi zmenami glomerulov (lipoidnú nefróza): nefrotický syndróm - masívne proteinúria, ťažké opuchy, anasarca, ťažká hypoalbuminémia, gapovolemiei veľmi ťažkú hyperlipémiu; deti často vyvíjajú  ascites, niekedy sprevádzané  bolesťou v bruchu. S ostrým hypovolémiou môže vyvinúť nefrotický krízu s bolesťami brucha a začervenanie pokožky a kardiovaskulárneho šoku s obehovým zlyhaním, studených končatín.

U malých detí, "minimálne zmeny" sú pozorované u 80-90% všetkých prípadov nefrotického syndrómu u dospievajúcich - 50% dospelých osôb - 10-20%. Dieťa vo veku do 10 rokov, ktorý má nefrotický syndróm sa selektívne proteinúriou, a nie hematúria, hypertenzia, azotémia a znížené hladiny komplementu, "minimálne zmeny", tak pravdepodobné, že nie je potrebné vykonať biopsiu obličiek.

Avšak, takéto izolované nefrotický syndróm (vo svojej "čistá" forma), nie je vždy pozorovaná: 20-25% pacientov so stredne ťažkou detekciu erytrocytov, 10% detí a 30-35% dospelých - diastolického krvného tlaku. U 47% dospelých s minimálnymi zmenami glomerulov má  vysoký krvný tlak, 33% - prechodný mikroskopická hematúria, 96% - 41%, hypertriglyceridémia - prechodný hyperurikémie; pomer mužov a žien je 1: 1,4.

Vo výnimočných prípadoch sa glomerulov (lipoidnú nefróza) minimálne zmeny symptómov, ako je oneskorenie dusíkatých trosky alebo aj akútneho zlyhania obličiek, ktorého základom môžu byť závažné hypovolémia, vnutrinefronnaya zablokovanie proteínové zrazeniny, vyjadrený spayanie podocytů uzatváracími medzery v bazálnej membráne, ťažký opuch intersticium , hyperkoagulácia.

ESR sa výrazne zrýchli. Počas exacerbácií sa hladina IgG zvyčajne zníži, hladina IgE alebo IgM, fibrinogén sa môže zvýšiť. Úroveň C3-komplementu je normálna a niekedy zvýšená.

Práve touto formou je to najefektívnejšia liečba kortikosteroidmi, ktorá často vedie po 1 týždeň k vymiznutiu opuchu. Neskôr môže ochorenie trvať s relapsom vývoja závislosti na steroidoch, ale chronické zlyhanie obličiek sa vyvíja zriedkavo.

Medzi komplikáciami sú najťažšie hypovolemický šok, nefrotické krízy, trombózy, závažné infekcie. V minulosti - pred použitím antibiotík a glukokortikoidov - tieto komplikácie zapríčinili uhynutie viac ako 60% detí v prvých 5 rokoch ochorenia. V súčasnosti je prognóza celkom priaznivá napriek možnosti recidívy a komplikácií: 5-ročná miera prežitia 95% alebo viac.

Liečba minimálne zmeny v glomerulách (nefroze lipoidov)

Spontánna remisia nefrotického syndrómu s infekciami močových ciest je možná, ale po dlhšej dobe sa vyvíjajú. Riziko komplikácií predĺženého nefrotického syndrómu, najmä kardiovaskulárnej (skoré ateroskleróza) a trombózy, sa zvyšuje u dospelých a starších pacientov. Keďže tieto komplikácie sú nebezpečné, imunosupresívna terapia (kortikosteroidy, cytostatiká, cyklosporín) sa všeobecne prijíma.

Pri prvom vzniknutom nefrotickom syndróme odporúčame:

• prednizolónu v dávke 1 mg / kgg, kým sa nedosiahne úplná remisia (proteinúria <0,3 g / deň) počas najmenej 6-8 týždňov;
• v priebehu 8 týždňov od remisie sa objaví u 50% pacientov počas 12-16 týždňov - u 60-80% pacientov. Ak príde čiastočné remisie (proteinúriu <2,0 do 3,0 gramov / deň, ale> 0,3 g / deň), zaobchádzanie s minimálnymi zmenami glomerulárnych (lipoidnú nefróza) pokračovať aj po dobu 6 týždňov alebo viac, potom prechod na užívanie lieku každý druhý deň s kvapkou 0,2-0,4 mg / kg každý mesiac počas 48 hodín.V 20-40% pacientov sa relapsy následne vyvinuli;
• ak nie je žiadna remisia, potom sa prednizolón odporúča podávať s konštantným poklesom dávky ako celku počas 4-6 mesiacov a až potom sa pacient považuje za rezistentný na kortikosteroidy.

U pacientov starších ako 65 rokov, ktorí majú vysoké riziko nežiaducich účinkov steroidnej liečby a relatívne nízke riziko relapsu, znížte dávku a prednisolón sa rýchlejšie zruší. S rozvojom ťažkých komplikácií steroidnej liečby by mal rýchlo zrušiť liek.

U detí sa odporúča prednizolón [60 mg / m ²  telesného povrchu alebo 2-3 mg / (kghsut), maximálne 80-100 mg / deň]. Táto dávka sa podáva až do času remisie (bez proteinúrie po dobu najmenej 3 dní) vyskytujúcej sa u 90% pacientov počas prvých 4 týždňov liečby a potom užívať prednizolón každý druhý deň.

Keď kontraindikácie vysokých dávkach kortikosteroidov (napr. Diabetes, kardiovaskulárne ochorenia, závažné dyslipidémie, artérioskleróza obliterujúcej, periférne vaskulárne ochorenia, mentálne poruchy, osteoporózy, atď.), Liečba minimálnymi zmenami v glomerulov (lipoidnú nefróza) začať s cyklofosfamidom [2 mg / kghsut)] alebo chlorambucil [0,15 mg / (kghsut)], ktoré môžu viesť k remisii po dobu 8-12 týždňov s infekciou močových ciest. Účinnosť tohto prístupu bola potvrdená u dospelých aj u starších pacientov.

Liečba relapsov

• Liečba prvej relaps nefrotického syndrómu vykonáva podľa rovnakých pravidiel ako v chorobe: prednizolónu podáva v dávke 1 mg / kghsut) pre dospelých a 60 mg / m ² / deň pre deti do rozvoja remisie. Potom sa dávka sa postupne znižuje a prenesená na recepcii prednisonu každý druhý deň (40 mg / m ²  počas 48 hodín pre deti a 0,75 mg / kg v priebehu 48 hodín pre dospelých), prebiehajúce ďalšie 4 týždne.
• Pri častých relapsoch alebo závislosti od steroidov alebo z výrazných vedľajších účinkov glukokortikoidov (hyperkortikóza) sú predpísané cytostatiká (zníženie dávky prednizolónu). Zvyčajne sa alkylačné cytotoxické lieky používajú po dobu 12 týždňov (obdobie menej ako v iných morfologických variantoch); zatiaľ čo približne dve tretiny pacientov závislých na steroide ostávajú v remisi 2 roky. Dlhodobá liečba minimálnych zmien glomerulov (nefroza lipoidov) s cytostatikami zvyšuje nielen pravdepodobnosť vývinu a trvanie remisie, ale aj riziko vážnych vedľajších účinkov.
• Pri pokračujúcom relapsu sa neodporúča priraďovať cytotoxické lieky, pretože ich toxické účinky sú kumulatívne. Ak žiadne výslovné hyperkortizolizmus znovu použité kortikosteroidy: najprv v podobe impulzov metylprednizolónu (10-15 mg / kg intravenózne 3 dni v rade), potom perorálne prednizolón [0,5 mg / kghsut)] Pred rozvoja remisie. Tento režim znižuje riziko komplikácií liečby kortikosteroidmi. Ak sa vyvinie hyperkortizmus, potom po predpísaní remisie glukokortikoidmi, cyklosporín v počiatočnej dávke 5 mg / kghsut). Pri zachovaní remisie po dobu 12 mesiacov, 6- dávka cyklosporínu začnú pomaly klesať (o 25% za dva mesiace) na stanovenie minimálnej udržiavaciu dávku [zvyčajne aspoň približne 2,5 až 3 mg / kghsut)]. V každom prípade po 2 rokoch liečby je žiaduce zrušiť cyklosporín z dôvodu rizika nefrotoxicity.

V porovnaní s deťmi reagujú dospelí na glukokortikoidy pomalšie av menšom počte prípadov. Úplná remisia nefrotického syndrómu u 90% detí sa vyskytuje počas prvých 4 týždňov liečby, zatiaľ čo u dospelých len v 50-60% - počas 8 týždňov a 80% počas 16 týždňov liečby. Vysvetľujú to rozdiely v liečebných režimoch pre deti a dospelých, najmä vyššie dávky glukokortikoidov u detí (2-3 krát na 1 kg telesnej hmotnosti).

Zároveň je riziko recidívy u dospelých nižšie ako u detí, čo sa zjavne spája s dlhším počiatočným obdobím liečby. Bolo zistené, že čím dlhšie je počiatočná liečba minimálnych zmien v glomerulách (lipoidnej nefróze) s glukokortikoidmi, tým dlhšia je remisia.

Riziko vzniku zlyhania obličiek u detí je minimálne, ale u pacientov starších ako 60 rokov sa u 14% prípadov vyskytlo chronické zlyhanie obličiek.

Keď sa v priebehu prvej epizódy alebo recidivujúce došlo steroid odolnosť, aplikuje cytostatiká (2-3 mesiace) alebo cyklosporín A - na vyššie uvedenej schéme. Je potrebné poznamenať, že u pacientov s morfologickým diagnózou MI, ktoré nezodpovedajú na pomerne dlhodobej liečbe minimálnymi zmenami glomerulárnych (lipoidnú nefróza) s vysokými dávkami prednisonu, v opakovaných biopsiou, skôr alebo neskôr odhalí fokálne segmentová glomeruloskleróza, čo vyžaduje špeciálne terapeutický prístup. Preto pri liečbe pacientov s príznakmi močenia je potrebné mať na pamäti nasledujúce ustanovenia:

• Riziko komplikácií nefrotického syndrómu u dospelých a najmä u starších pacientov je vyššie ako u detí.
• Štandardná 6-8 týždenná liečba prednizolónom dáva remisiu len u polovice dospelých pacientov s MI.
• Pokračovanie liečby na 12 až 16 týždňov spôsobuje remisiu u väčšiny pacientov.
• Pri kontraindikáciách na liečbu steroidmi začína liečba cytostatikami.
• S často opakujúcim sa zákrokom alebo závislosťou na steroidoch sa používajú cytostatiká alebo cyklosporín.