Otrava srdcovými glykozidmi

Kardioaktívne steroidné zlúčeniny mnohých rastlín - srdcové glykozidy - sú základom liečivých prípravkov, ktorých predávkovanie vedie k toxickým účinkom, to znamená, že spôsobuje otravu srdcovými glykozidmi.

Epidemiológia

Podľa niektorých odhadov sa výskyt toxicity digitalisu pohybuje od 5-23%. Okrem toho je chronická intoxikácia oveľa bežnejšia ako akútna otrava.

Domáce štatistiky o otravách srdcovými glykozidmi nie sú k dispozícii. A podľa údajov toxikologických centier USA bolo v roku 2008 zaznamenaných 2632 prípadov otravy digoxínom so 17 smrteľnými následkami, čo bolo 0,08 % všetkých úmrtí na predávkovanie farmakologickými liekmi.

Podľa Národnej siete centier pre kontrolu jedov v Brazílii bolo v rokoch 1985-2014 v krajine hlásených 525 otráv kardiotonickými a hypotenzívnymi látkami, čo predstavuje 5,3 % všetkých toxických účinkov liekov.

Podľa odborníkov z Austrálskeho inštitútu zdravia (AIH) bol pozorovaný pokles počtu prípadov toxického vystavenia srdcovým glykozidom – z 280 v rokoch 1993-94 na 139 v rokoch 2011-12. - poznamenali odborníci z Austrálskeho inštitútu zdravia (AIH).

Príčiny Otrava srdcovými glykozidmi

Zdravotníci pripisujú príčiny otravy srdcovými glykozidmi prekračovaniu terapeutických dávok kardiotonických liekov s ich obsahom, ktoré sa používajú pri liečbe kardiovaskulárnych ochorení, najmä chronického srdcového zlyhania a fibrilácie predsiení. Lieky patriace medzi srdcové glykozidy (ATX kód - C01A) zvyšujú inotropiu (silu kontrakcií) myocytov, čo vedie k zlepšeniu prietoku krvi vo všetkých tkanivách tela.

Čo sú to za drogy? V prvom rade je to Digoxin (iné obchodné názvy - Dilanacin, Digofton, Cordioxil, Lanikor), ktorý obsahuje srdcové glykozidy listov jedovatej rastliny náprstníka (Digitalis lanataa Ehrh) - digoxín a digitoxín. Okrem toho D. Lanata obsahuje chitoxín, digitalín a gitaloxín. Náprstník má nízky terapeutický index alebo úzky terapeutický rozsah (pomer množstva liečiva, ktoré spôsobuje terapeutický účinok, k množstvu, ktoré má toxický účinok), takže bezpečnosť používania jeho prípravkov vyžaduje lekársky dohľad; digoxín sa zvyčajne používa v denných dávkach 0,125 až 0,25 mg.

Glykozidy tejto rastliny sú hlavnou aktívnou zložkou injekčného roztoku dilanizidu; Lantoside kvapky; tablety, kvapky a roztok Celanid . A Cordigit tablety obsahujú glykozidy náprstníka purpurového (Digitalis purpurea L.). Okrem toho sa glykozidy oboch druhov tejto rastliny - pri dlhodobom užívaní liekov - hromadia v tele a pomaly sa odstraňujú.

Strophanthin K, produkt na parenterálne použitie v núdzových prípadoch, obsahuje takmer tucet kardioaktívnych glykozidov stromu strofanthos liana (Strophanthus), vrátane: strofantínu G, cimarínu, glukocimarolu, K-strofantozidu.

Účinnými látkami tabliet Adonis-brom sú srdcové glykozidy goriceta alebo jarného adonisu (Adonis vernalis): adonitoxín, cymarín, K-strofantín-β, acetyladonitoxín, adonitoxol, vernadigín.

Kvapky Cardiovalen obsahujú výťažky zo žltačky (Erysimum diffusum) z čeľade krížokvetej a goricolor jarnej, teda zmes glykozidov erysimín, erysimozid, adonitoxín, cimarín atď.

Korezid, liek na vnútrožilové podanie, obsahuje glykozidy žltavej leukémie (Erysimum cheiranthoides).

Corglykon (Corglycard) pôsobí na myokard vďaka konvallatoxínu, konvallatoxolu, konvallozidu a glukokonvallozidu, ktoré obsahuje, čo sú srdcové glykozidy pochádzajúce z konvalinky májovej (Convallaria majalis).

Mechanizmus účinku terapeutických dávok týchto liečiv je: inhibícia membránového transportného enzýmu - sodno-draselná adenozíntrifosfatáza (Na+/K+-ATP-áza) alebo sodno-draselná pumpa ATP-ázy; inhibícia aktívneho pohybu iónov vápnika (Ca2+) a draslíka (K+) cez membrány srdcových buniek; lokálne zvýšenie koncentrácie Na+. To zvyšuje hladinu Ca2+ vo vnútri kardiomyocytov a zvyšuje sa kontrakcia srdcových svalov.

Nadmerné dávkovanie narúša farmakodynamiku srdcových glykozidov a tie začnú pôsobiť ako kardiotoxíny, ktoré menia procesy regulácie membránového potenciálu a spôsobujú poruchy srdcového rytmu a vedenia .[1]

Rizikové faktory

Existuje zvýšené riziko intoxikácie prípravkami srdcových glykozidov:

• v starobe;
• s predĺženým odpočinkom na lôžku;
• Pri individuálnej precitlivenosti na kardioaktívne rastlinné steroidy;
• ak nemáte dostatok svalovej hmoty;
• v prítomnosti ischemickej choroby srdca a pľúcnej choroby srdca;
• so zlyhaním obličiek;
• v prípadoch acidobázickej nerovnováhy v tele;
• ak sa užívajú diuretiká, antiarytmiká Amiodaron, blokátory kalciových kanálov, antibiotiká zo skupiny makrolidov, sulfónamidy, antimykotiká (klotrimazol, mikonazol);
• pri nedostatku hormónov štítnej žľazy (hypotyreóza);
• keď sú hladiny draslíka v sére nízke (hypokaliémia);
• pri zvýšenom obsahu vápnika v krvi (ktorý sa vyskytuje pri hyperparatyreóze a malígnych novotvaroch).

Zatiaľ čo chronické toxické účinky srdcových glykozidov sú bežnejšie u starších pacientov v dôsledku zníženého klírensu, zlyhania funkcie obličiek alebo súbežného podávania iných liekov, akútna otrava môže mať iatrogénnu etiológiu (v dôsledku chýb v liečbe) alebo môže byť výsledkom náhodné alebo úmyselné (samovražedné) prekročenie jednorazovej dávky.

Patogenézy

Mechanizmus toxicity, patogenéza otravy srdcovými glykozidmi, je spôsobený množstvom elektrofyziologických účinkov, keďže kardioaktívne steroidné zlúčeniny ovplyvňujú pumpu sodíkovo-draslíkatej ATP-ázy v bunkách srdcového svalu a menia ich funkciu.

V dôsledku blokovania Na+/K+-ATP-ázy zvýšenými dávkami glykozidov sa teda zvyšuje hladina extracelulárneho draslíka (K+). To má za následok intracelulárnu akumuláciu iónov sodíka (Na+) a vápnika (Ca2+), v dôsledku čoho sa zvyšuje automatizácia impulzov predsieňových a komorových myocytov, čo spôsobuje spontánnu depolarizáciu bunkových membrán srdcového svalu a komorový extrasystol .

Srdcové glykozidy pôsobia na blúdivý nerv, zvyšujú jeho tonus, čo vedie k zníženiu efektívnej predsieňovej a komorovej refraktérnej periódy a spomaleniu sínusového rytmu - sínusovej bradykardii .

Ventrikulárna excitácia prechádza do ventrikulárnej fibrilácie srdca a zníženie rýchlosti vedenia impulzov z predsiení do komôr môže prejsť do život ohrozujúcej blokády atrioventrikulárneho (AV) uzla.[2]

Príznaky Otrava srdcovými glykozidmi

Keďže srdcové glykozidy môžu mať toxické účinky na kardiovaskulárny, centrálny nervový a tráviaci systém, príznaky otravy nimi sa delia na srdcové, neurologické a gastrointestinálne.

Prvé príznaky akútnej otravy pri požití prípravkov z náprstníka - srdcových glykozidov digoxínu alebo digitoxínu - sú gastrointestinálne (vyskytujúce sa za 2-4 hodiny), vrátane: úplnej straty chuti do jedla, nevoľnosti, vracania, žalúdočných kŕčov a črevných ťažkostí.

Po 8-10 hodinách sa objavia kardiovaskulárne príznaky: porucha srdcového rytmu s predčasnou kontrakciou srdca; atriálne arytmie; oneskorenie srdcového vedenia (bradyarytmia); silný, ale pomalý pulz (bradykardia); komorová tachykardia až fibrilácia, pokles TK, celková slabosť.

V závažných prípadoch sa môže vyskytnúť stupor, kŕče, zmätenosť, halucinogénne delírium a šok.

Pri chronickej intoxikácii digitalisom sa pozorujú závraty, zvýšená diuréza, letargia, únava, svalová slabosť, triaška, poruchy zraku (skotóm, zmeny vnímania farieb). Môže sa pozorovať hyper alebo hypokaliémia.

Komplikácie a následky

Toxické účinky srdcových glykozidov môžu viesť k fatálnym arytmiám, flutteru predsiení a zhoršeniu intrakardiálnej hemodynamiky.

Hlavné dôsledky a komplikácie zníženého predsieňovo-komorového vedenia sa prejavujú úplnou atrioventrikulárnou blokádou , pri ktorej osoba stráca vedomie a pri absencii naliehavej lekárskej starostlivosti zomiera na zástavu srdca.

Diagnostika Otrava srdcovými glykozidmi

Diagnóza je založená na anamnéze nedávneho predávkovania kardiotonickými liekmi obsahujúcimi srdcové glykozidy, klinickom obraze a testovaní hladiny draslíka v plazme. Inštrumentálna diagnostika zahŕňa elektrokardiografiu .

Keďže prvé príznaky sú gastrointestinálneho charakteru, diferenciálna diagnostika sa vykonáva podobne ako diagnostika akútnej otravy . Okrem toho lekári berú do úvahy možnosť bradykardie alebo porúch vedenia vzruchov pri základnom kardiálnom ochorení, ako aj pri užívaní iných liekov, ako sú beta-adrenoblokátory.

Na odlíšenie srdcových glykozidov z náprstníka od iných kardioaktívnych glykozidov je možné vykonať laboratórne vyšetrenie hladín digoxínu v sére . Akútna otrava sa klinicky prejaví, keď koncentrácia digoxínu v sére prekročí 2 ng/ml.

Hoci stanovenie koncentrácií digoxínu môže pomôcť potvrdiť diagnózu, sérové ​​hladiny slabo korelujú s toxickými účinkami a musia sa interpretovať v spojení s klinickými príznakmi a hodnotami EKG.

Liečba Otrava srdcovými glykozidmi

Núdzová liečba akútnej otravy srdcovými glykozidmi - s podávaním enterosorbentov (aktívne uhlie) a slaným laxatívom a výplachom žalúdka - sa vykonáva plne v súlade s pravidlami pohotovostnej starostlivosti .

Výplach žalúdka však vyžaduje premedikáciu atropínom, pretože tento postup ďalej zvyšuje tonus blúdivého nervu a môže urýchliť srdcovú blokádu.

V zdravotníckom zariadení sa podáva symptomatická intenzívna terapia otravy s neustálym monitorovaním srdca, najmä kvapkanie roztokmi chloridu draselného, ​​glukózy a inzulínu; v prípade bradykardie a predsieňovo-komorovej blokády sa intravenózne podávajú blokátory m-cholínu (Atropín, Metoprolol); roztok magnézia sa podáva na udržanie aktivity sodno-draselnej pumpy ATP-ázy.

Používajú sa aj lieky ako lidokaín a fenytoín, antiarytmiká triedy 1B.

Úplná srdcová blokáda vyžaduje elektrokardiostimuláciu a kardiopulmonálnu resuscitáciu .

Existuje protijed na otravu srdcovými glykozidmi, konkrétnejšie digostinom – fragmenty digoxín-špecifických protilátok (Fab), Digibind alebo DigiFab, vyrábané zahraničnými farmaceutickými spoločnosťami z fragmentov ovčieho imunoglobulínu imunizovaného derivátom digoxínu (DDMA). Toto antidotum sa podáva pri akútnej otrave digoxínom, keď je jeho hladina v sére vyššia ako 10 ng/ml.

V domácej toxikológii sa intoxikácia uskutočňuje chelatačnými vlastnosťami kyseliny etyléndiamíntetraoctovej (EDTA) alebo monohydrátu dimerkaptopropánsulfonátu sodného (obchodné názvy Dimercaprol, Unithiol). Vedľajšie účinky derivátov merkaptánu zahŕňajú nevoľnosť, vracanie, zvýšený TK, tachykardiu.[3]

Prevencia

Ak je potrebné užívať srdcové glykozidy, prevencia otravy nimi spočíva v dodržiavaní režimu a predpísaného dávkovania (niekedy až 60% smrteľnej dávky). Rovnako ako pri zohľadnení všetkých kontraindikácií a funkčnej kapacity obličiek pacientov.

Predpoveď

V prípade otravy srdcovými glykozidmi, najmä akútnej intoxikácie prípravkami z náprstníka, prognóza koreluje s mortalitou. Keď hladiny draslíka prekročia 5 mg-ekv/l bez podania antidota, letalita môže byť až 50 % prípadov.