Pneumonitída u dospelých a detí

Pulmonológovia pripisujú pneumonitídu intersticiálnym pľúcnym ochoreniam, ktorých charakteristickým znakom je poškodenie tkanív, ktoré podporujú intralobulárnu časť výmeny vzduchu v pľúcach a tvoria jej najdôležitejšie štruktúry - alveoly.

Epidemiológia

Skutočné štatistiky pneumonitídy nie sú známe. Podľa niektorých správ sa prevalencia idiopatickej intersticiálnej pneumónie (ktorú mnohí označujú ako idiopatická pneumonitída) na 100 tisíc obyvateľov európskeho kontinentu a Severnej Ameriky odhaduje na 7-50 prípadov so sklonom k neustálemu zvyšovaniu. [1]

Chronická forma pneumonitídy sa pozoruje u takmer 5% pacientov s týmto ochorením.

Až 10% pacientov so SLE trpí akútnou lupusovou pneumonitídou. A ožarovanie alebo radiačná pneumonitída po radiačnej liečbe pokročilého karcinómu pľúc sa vyskytujú u troch z desiatich pacientov. [2]

Podľa WHO je pneumonitída jednou z troch hlavných príčin úmrtia starších ľudí na zlyhanie dýchania. [3]

Príčiny pneumonitída

Kvôli nedostatku terminologickej jednoznačnosti niektorí lekári naďalej interpretujú názov „pneumonitída“ ako všeobecné označenie zápalových procesov v pľúcach, je však potrebné okamžite objasniť, aký je rozdiel medzi pneumonitídou a pneumóniou. V prvom rade ide o etiologické rozdiely: ak je zápal pri zápale pľúc spôsobený infekciou - bakteriálnou, vírusovou alebo plesňovou, potom pri zápale pľúc nie sú príčiny spojené s týmito infekciami a zápal je sprostredkovaný imunologicky. Vírusová pneumonitída ako diagnóza je teda v rozpore s patogenetickou podstatou ochorenia, ktorú identifikovali vedci, a publikácie o pneumonitíde vznikajúcej z infekcie vírusmi (RSV, Varicella Zoster, HSV alebo Cytomegalovírus) sa týkajú 70. - 90. Rokov minulého storočia.

Je tiež potrebné vziať do úvahy zvláštnosti zmeny pľúcneho tkaniva: zápal v prípade pneumónie má exsudatívny charakter s infiltráciou parenchýmu a pneumonitída je charakterizovaná vláknitými zmenami v tkanivách alveolárneho a intralobulárneho interstícia.

V závislosti od etiológie existujú typy alebo typy tohto pľúcneho ochorenia vrátane pneumonitídy u detí, ktoré sa vyvíjajú z rovnakých dôvodov.

Zápal interstícia spôsobený imunitnou odpoveďou na dlhodobo vdychované látky vo vzduchu (aeroalergény) je definovaný ako precitlivená pneumonitída alebo precitlivená pneumonitída; jednoduchšou definíciou je alergická pneumonitída, ktorá sa často nazýva  exogénna alergická alveolitída . Prach obsahujúci živočíšne alebo rastlinné bielkoviny (vdychovaný pri poľnohospodárskych a iných prácach) môže byť spúšťačom imunitnej odpovede vedúcej k poškodeniu pľúcneho interstícia. Tento typ zahŕňa takzvané „pľúca milenca vtákov“ - výsledok imunitnej odpovede na bielkoviny vtáčieho peria a ich suchý trus. [4]

Ak sérologické vyšetrenie periférnej krvi odhalí zvýšenú hladinu eozinofilov zapojených do reakcie z precitlivenosti  , môžu odborníci určiť eozinofilnú pneumonitídu (nazývanú tiež Loefflerov syndróm alebo  akútna eozinofilná pneumónia ) alebo reaktívnu pneumonitídu precitlivenosti. Pri vdýchnutí chemikálií s nízkou molekulovou hmotnosťou prítomných vo vzduchu - plynných alebo vo forme vodných disperzií - sa diagnostikuje chemická pneumonitída. A s  léziami pľúc spôsobenými vdýchnutím toxických látok sa môže vyvinúť toxická pneumonitída. [5]

Čo je to drogová pneumonitída, podrobnejšie v publikácii -  Drogové lézie pľúc . Napríklad pneumonitída je jedným z vedľajších účinkov protirakovinových liekov, ako sú azatioprín, nivolumab, cyklofosfamid, tocilizumab, prokarbazín atď. Zahraniční odborníci navyše izolujú imunitnú pneumonitídu, vedľajší účinok imunoterapie rakoviny pomocou takzvaných inhibítorov imunitného kontrolného bodu. : lieky Ipilimumab a Tremelimumab.

Samostatne je izolovaná aspiračná pneumonitída vyvolaná vniknutím obsahu žalúdka do dolných dýchacích ciest (Mendelssohnov syndróm alebo kyslý aspiračný zápal pľúc spôsobený jedlom, ktorý často sprevádza myasthenia gravis hltana), ako aj vznikajúci po nazogastrickej intubácii alebo počas celková anestézia, ktorá spôsobuje zvracanie. [6]

Obštrukčná pneumonitída je najčastejšie spojená s obštrukciou dýchacích ciest nádorom, napríklad u pacientov so skvamocelulárnym karcinómom pľúc.

V dôsledku účinku ionizujúceho žiarenia na pľúca - s radiačnou terapiou malígnych novotvarov v mediastinálnej oblasti - existuje radiačná pneumonitída; ďalšími definíciami sú postradiačná alebo radiačná pneumonitída.

Deskvamatívna alebo deštruktívna pneumonitída - s porušením štruktúry interstícia - môže mať akúkoľvek etiológiu vrátane dlhodobého fajčenia. [7]

Pacienti s autoimunitnými ochoreniami majú nešpecifickú pneumonitídu. Takže s difúznym autoimunitným ochorením spojivového tkaniva - systémovým lupus erythematosus - v takmer polovici prípadov sa pozoruje akútna alebo chronická lupusová pneumonitída alebo lupusová pneumonitída. [8]

Takáto komplikácia v terminálnom štádiu progresívneho zlyhania obličiek, ako je uremická pneumonitída, je spojená s difúznym narušením priepustnosti alveolokapilárnych membrán, ako aj s intersticiálnym a intraalveolárnym edémom na pozadí poklesu faktorov zrážania krvi v dôsledku vysokého obsah metabolických produktov aminokyselín a bielkovín - močovinový dusík.

Pomerne často sa nedajú objasniť príčiny zápalu pľúc a potom sa diagnostikuje idiopatická pneumonitída, ktorú možno nazvať  idiopatická fibrotizujúca alveolitída .

Rizikové faktory

Medzi hlavné rizikové faktory vzniku pneumonitídy patria:

• fajčenie;
• poľnohospodárske profesie (zber obilia, výroba sena, chov hydiny);
• sklon k alergickým reakciám;
• vystavenie rôznym látkam vo vzduchu (na pracovisku alebo v životnom prostredí);
• dlhodobé užívanie určitých liekov;
• chemoterapia, imunoterapia a radiačná terapia rakoviny;
• prítomnosť systémových autoimunitných ochorení.

Riziko aspirácie zo žalúdka do pľúc a rozvoja aspiračnej pneumonitídy sa zvyšuje s traumou, epileptickými záchvatmi, poruchami motility pažeráka a závažným gastroezofageálnym refluxom. [9]

Patogenézy

Pri pneumonitíde je patogenéza lézií spojivového tkaniva interstícia, elastických stien alveol a interalveolárnych septa spôsobená porušením ich štruktúry na bunkovej úrovni a progresívnou fibrózou.

Intersticium sa skladá z vlákien (elastických a kolagénových), fibroblastov, makrofágov spojivového tkaniva (histiocyty), neutrofilov a niektorých ďalších bunkových zložiek.

Reakcia autoimunitných protilátok na antigén vedie k zvýšenému deleniu efektorových T buniek - T-pomocných lymfoidných buniek druhého typu (Th2), ktoré stimulujú bunkovú imunitnú reakciu na nemikrobiálne cudzie látky, ktoré sú alergénmi.

Odpoveď spočíva v stimulácii prozápalových cytokínov, chemokínov, NK a B-lymfocytov tkanív alveolárneho interstícia a vo zvýšení aktivity transformačného rastového faktora (TGF-β) a rastu fibroblastov (FGFR1-3). To spôsobuje intenzívnu proliferáciu bežných fibroblastov, ako aj viacnásobné zvýšenie počtu myofibroblastov (fibroblastov hladkého svalstva) prítomných v pľúcnych tkanivách, ktoré produkujú proteíny a proteázy extracelulárnej matrix. [10]

Príznaky pneumonitída

Na základe príznakov a údajov inštrumentálnej diagnostiky sa klasifikuje akútna, subakútna a chronická pneumonitída.

Spravidla sú prvými príznakmi pneumonitídy dyspnoe (dýchavičnosť) a suchý hackerský kašeľ.

Pneumonitída sa môže u rôznych pacientov vyvinúť odlišne, ale najbežnejšie príznaky sú:

• ťažké dýchanie;
• nepohodlie v mediastinálnej oblasti;
• všeobecná slabosť a zvýšená únava;
• strata chuti do jedla a nevysvetliteľné chudnutie;
• pľúcne krvácanie.

Pri akútnej intersticiálnej pneumonitíde môže byť kašeľ s vylučovaním hlienovitého hlienu a ťažkosti s dýchaním v mnohých prípadoch rýchlo postupujú, čo vedie k závažnému zlyhaniu dýchania v neskoršej fáze.

Bilaterálna alebo bilaterálna pneumonitída sa vyvíja, keď je poškodená alveolárna interstícia oboch pľúc.

Okrem dýchavičnosti a kašľa sú príznakmi radiačnej pneumonitídy horúčka, ťažkosti s bolesťou na hrudníku.

Pri lupusovej pneumonitíde je neproduktívny kašeľ s krvácaním.

Pneumonitída pri rakovine pľúc sa prejavuje dlhotrvajúcim kašľom s dýchavičnosťou a zachrípnutím hlasu, ako aj bolesťou na hrudníku (obzvlášť silná s hlbokým dychom). A s určitou lokalizáciou primárneho nádoru alebo jeho rastu sa môže vyvinúť obštrukčná pneumonitída u rakoviny pľúc so znížením jeho objemu -  pľúcna atelektáza , ktorá vedie k rozvoju syndrómu respiračnej tiesne. [11]

Komplikácie a následky

Prečo je pneumonitída nebezpečná? Pri absencii liečby alebo jej neskorom nástupe môže pneumonitída spôsobiť také komplikácie a následky, ako sú:

• ireverzibilné poškodenie pľúcnych alveol vo forme pľúcnej fibrózy, ako aj  pneumosklerózy ;
• pľúcna hypertenzia;
• srdcové zlyhanie pravej komory (cor pulmonale);
• respiračné zlyhanie, zlyhanie pľúc a smrť.

Diagnostika pneumonitída

Klinická diagnóza pneumonitídy zahŕňa kompletnú anamnézu a rozsiahle  vyšetrenie dýchacieho systému .

Medzi nevyhnutné testy patrí všeobecný a biochemický krvný test; imunologický krvný test - na antigén špecifické protilátky IgG a ďalšie  cirkulujúce imunokomplexy v krvi .

Prebieha  diagnostický bronchoalveolárny výplach  (výplach) a laboratórne vyšetrenie odobratej kvapaliny.

Inštrumentálna diagnostika využíva funkčné pľúcne testy (spirometria a oximetria), röntgenové snímky a  počítačová tomografia hrudníka  (CT). V pochybných prípadoch je potrebná endoskopická bronchoskopia s pľúcnou biopsiou. [12]

Počítačová tomografia poskytuje oveľa podrobnejšie informácie o zmenách v pľúcach ako konvenčná rádiografia a pneumonitída na CT pľúc sa vizualizuje v podobe rôzneho stupňa zväčšenia hrúbky stien alveol a sept medzi nimi. Zároveň nepriehľadnosť a zhutnenie interstícia pripomína matné sklo a vzorka pľúc pripomína bunky plástov (kvôli malým ložiskám fibrózy).

Odlišná diagnóza

Precitlivená pneumonitída môže byť podobná niektorým infekčným a fibrotickým ochoreniam pľúc. Diferenciálna diagnostika pneumonitídy sa preto vykonáva s obliterujúcou bronchiolitídou, bronchiálnou astmou a  bronchiektáziou ; infekčná intersticiálna pneumónia a  pneumokonióza ; idiopatická fibróza, hemosideróza a alveolárna proteinóza pľúc; granulomatózne choroby pľúc (sarkoidóza, berýlium, mykobakteriálne infekcie), Churge-Straussov syndróm; karcinomatózna lymfangitída a sarkoidóza. [13], [14]

V mnohých prípadoch sa pneumonitída a alveolitída považujú za synonymá, napríklad alergická alveolitída a precitlivená (alergická) pneumonitída sú vo všetkých ohľadoch jedno a to isté ochorenie. [15]

Pneumónia alebo pneumonitída s covid koronavírusom?

Príčina COVID-19 je infekčná spôsobená vírusom SARS-CoV-2. Najbežnejšou komplikáciou je vírusová intersticiálna pneumónia s vysokou pravdepodobnosťou syndrómu akútnej respiračnej tiesne a následného zlyhania dýchania.

Zároveň má pneumónia v covid koronavíruse podobné príznaky a výsledky CT vyšetrenia pľúc s akútnou precitlivenou pneumonitídou a imunitnou pneumonitídou (spojené s liečbou rakoviny inhibítormi imunitného kontrolného bodu), ktoré bez dôkladného testovania na CoV-2 vírus, komplikuje diagnostiku.

Pneumónia v  COVID-19  sa prejavuje horúčkou a kašľom a neskôr sa vyvinie syndróm dychovej tiesne. Pri pneumonitíde sa okamžite objaví dýchavičnosť a kašeľ, ale horúčka je extrémne zriedkavá.

Viac informácií v materiáli -  Koronavírusová infekcia (atypická pneumónia): príčiny, príznaky, diagnostika, liečba

Liečba pneumonitída

Najbežnejšou liečbou pneumonitídy je použitie systémových kortikosteroidov, ktoré podporujú imunosupresiu. Perorálne kortikosteroidy sa predpisujú prednizolón alebo metylprednizolón (štandardná dávka - 0,5 mg / kg telesnej hmotnosti počas dvoch až štyroch týždňov. Dlhodobé užívanie kortikosteroidov zvyšuje riziko infekcií a môže viesť k osteoporóze.

Znížte tvorbu protilátok imunosupresíva Mykofenolát mofetil (Supresta, MMF-500), Anakinra (Kinneret), Pirfenidon (Esbriet). Vedľajšie účinky Anakinry sa prejavujú bolesťami hlavy, leukopéniou a trombocytopéniou. Činidlo znižujúce imunitu Pirfenidón je kontraindikované pri zlyhaní pečene a obličiek. A z jeho vedľajších účinkov pokyny označujú bolesť hlavy a závrat; nevoľnosť, zvracanie a hnačka / zápcha; znížená chuť do jedla a telesná hmotnosť; bolesť v hypochondriu, kĺboch a svaloch; hyperémia kože s vyrážkami a svrbením. [16]

Používajú sa aj ďalšie lieky, najmä inhibítor receptorov fibroblastových rastových faktorov a transformujúci rastový faktor Nintedanib (Vargatef, Ofev) v kapsulách na orálne podanie. Tento liek môže spôsobiť nevoľnosť, zvracanie, hnačky, bolesti brucha, poruchy chuti do jedla, zvýšené hladiny pečeňových transamináz. 

Liečba radiačnej pneumonitídy sa vykonáva pomocou GCS, dekongestív a liekov, ktoré rozširujú priedušky.

Problémy s dýchaním si vyžadujú kyslíkovú terapiu a v závažných prípadoch umelú ventiláciu. [17]

Pacientom s progresívnou hypersenzitívnou pneumonitídou s neúčinnosťou konzervatívnej liečby a hrozbou smrteľného respiračného zlyhania sa zobrazuje chirurgická liečba -  transplantácia pľúc .

Prevencia

Precitlivenej pneumonitíde sa dá zabrániť vyhýbaním sa známym dráždidlám - ochranou dýchacích ciest pred prachom pri práci s respirátorom.

Ale v mnohých prípadoch, ak nie je detekovaný antigén, je prevencia dýchacieho kontaktu problematická.

Predpoveď

O jej prognóze rozhoduje štádium a závažnosť pneumonitídy. Pri ľahkej akútnej hypersenzitívnej pneumonitíde sa funkcia pľúc po liečbe obnoví najčastejšie. A chronická forma ochorenia vedie k fibróze, ktorej terminálne štádium môže skončiť ťažkým respiračným zlyhaním a v dôsledku toho smrťou (v takmer 60% prípadov).