Polyneuropatia - prehľad informácií

Polyneuropatia je difúzna lézia periférnych nervov, ktorá nie je obmedzená na jeden nerv alebo končatinu. Na identifikáciu postihnutých nervov, ich rozloženia a závažnosti lézie sú potrebné elektrodiagnostické testy. Liečba polyneuropatie je zameraná na zníženie alebo odstránenie príčiny neuropatie.

Polyneuropatie sú heterogénnou skupinou ochorení charakterizovaných systémovým poškodením periférnych nervov (grécke poly - veľa, neiro - nerv, pathos - choroba).

Polyneuropatie sú javom mnohopočetných lézií periférnych nervov, pri ktorých sú autonómne poruchy v končatinách jedným z konštantných príznakov ochorenia. V súčasnosti je známych približne 100 príčin tejto formy patológie. Neexistuje však dostatočne jasné pochopenie mechanizmov, ktorými ktorýkoľvek z exogénnych alebo endogénnych patologických stavov ovplyvňuje nervový systém a spôsobuje príznaky neuropatie.

MKCH-10:

• G60. Hereditárna a idiopatická neuropatia;
• G61. Zápalová polyneuropatia;
• G62. Iné polyneuropatie;
• G63. Polyneuropatia pri chorobách zatriedených inde

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiológia polyneuropatie

Polyneuropatie sú veľmi častou skupinou ochorení. Zistili sa približne u 2,4 % a vo vyšších vekových skupinách takmer u 8 % populácie. Medzi najčastejšie polyneuropatie patria diabetické a iné metabolické, toxické a niektoré dedičné polyneuropatie. V klinickej praxi je veľmi častá formulácia „polyneuropatia neznámeho pôvodu“, ktorá má v skutočnosti vo väčšine prípadov autoimunitný alebo dedičný pôvod. 10 % všetkých polyneuropatií neznámeho pôvodu sú paraproteinemické, približne 25 % sú toxické polyneuropatie.

Výskyt dedičných polyneuropatií je 10 – 30 na 100 000 obyvateľov. Najčastejšie sú HMSN typu IA (60 – 80 % dedičných neuropatií) a HMSN typu II (axonálny typ) (22 %). X-viazaný HMSN a HMSN typu IB sa zisťujú pomerne zriedkavo. HMSN typu IA sa zisťuje rovnako často u mužov aj žien; v 75 % prípadov ochorenie začína pred dovŕšením 10. roku života, v 10 % – pred dovŕšením 20. roku života. HMSN typu II sa najčastejšie začína v druhej dekáde života, ale môže sa vyskytnúť aj neskorší nástup (až do 70 rokov).

Prevalencia chronickej zápalovej demyelinizačnej polyneuropatie je 1,0 – 7,7 na 100 000 obyvateľov, ochorenie najčastejšie začína v 5. – 6. dekáde života, hoci sa môže prejaviť v akomkoľvek veku vrátane detstva. Muži ochorejú dvakrát častejšie ako ženy. Výskyt Guillain-Barréovho syndrómu je 1 – 3 prípady na 100 000 obyvateľov ročne, muži ochorejú častejšie ako ženy. Ochorenie sa môže vyskytnúť v akomkoľvek veku (od 2 do 95 rokov), vrchol je vo veku 15 – 35 a 50 – 75 rokov.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Príčiny polyneuropatie

Niektoré polyneuropatie (napr. intoxikácia olovom, užívanie dapsónu, uhryznutie kliešťom, porfýria alebo Guillain-Barréov syndróm) postihujú prevažne motorické vlákna; iné (napr. ganglionitída dorzálnych koreňov, rakovina, lepra, AIDS, cukrovka alebo chronická intoxikácia pyridoxínom) postihujú senzorické vlákna. Množstvo ochorení (napr. Guillain-Barréov syndróm, lymská borelióza, cukrovka, záškrt) môže postihnúť aj hlavové nervy. Niektoré lieky a toxíny môžu ovplyvniť senzorické a/alebo motorické vlákna.

Toxické príčiny neuropatie

Typ	Dôvody
Axonálny motor	Gangliozidy; dlhodobé vystavenie olovu, ortuti, misoprostolu, tetanus, paralýza kliešťami
Axonálny senzorimotorický	Akrylamid, etanol, alylchlorid, arzén, kadmium, sírouhlík, chlórfenoxylové zlúčeniny, ciguatoxín, dapsón, kolchicín, kyanid, DMAPN, disulfiram, etylénoxid, lítium, metylbróm, nitrofurantoín, organofosfátové zlúčeniny, podofylín, polychlórované bifenyly, saxitoxín, španielsky toxický olej, taxol, tetrodotoxín, tálium, trichlóretylén, tri-O-tolylfosfát, jed na potkany Vacor (PNU), vinka alkaloidy
Axonálne senzorické	Almitrín, bortezomib, chloramfenikol, dioxín, doxorubicín, etambutol, etionamid, etopozid, gemcitabín, glutetimid, hydralazín, ifosfamid, alfa interferón, izoniazid, olovo, metronidazol, misonidazol, oxid dusnatý, nukleozidy (didanozín, stavudín, zalcitabín), fenytoín, deriváty platiny, propafenón, pyridoxín, statíny, talidomid
Demyelinizujúce	Rakytník, chlorochín, liek proti záškrtu, hexachlorofén, muzolimín, perhexilín, prokanamid, takrolimus, telúr, zimeldín
Zmiešané	Amiodarón, etylénglykol, zlato, hexakarbonáty, n-hexán, kyanát sodný, suramín

DMAPN - dimetylaminopropionitril; TOCP - triortokrezylfosfát; PNU=N-3 - pyridyl-metyl-N-nitrofenylmočovina.

Polyneuropatia - príčiny a patogenéza

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Príznaky polyneuropatie

Príznaky sú určené patofyziológiou, preto sa polyneuropatie klasifikujú podľa substrátu poškodenia: demyelinizačné (poškodenie myelínu), vaskulárne (poškodenie vasa nervorum) a axonálne (poškodenie axónov).

Myelínová dysfunkcia. Polyneuropatie založené na demyelinizácii sa najčastejšie vyvíjajú v dôsledku parainfekčnej imunitnej odpovede vyvolanej enkapsulovanými baktériami (napr. Campylobacter spp. ), vírusmi (napr. enterovírusmi alebo vírusom chrípky, HIV) alebo očkovaním (napr. proti chrípke). Predpokladá sa, že antigény týchto agensov krížovo reagujú s antigénmi periférneho nervového systému, čo spôsobuje imunitnú odpoveď, ktorá v rôznej miere ničí myelín. V akútnych prípadoch (napr. Guillain-Barréov syndróm) sa môže vyvinúť rýchlo progresívna slabosť až po zástavu dýchania.

Myelínová dysfunkcia zhoršuje funkciu hrubých senzorických vlákien (parestézia), stupeň svalovej slabosti prevyšuje závažnosť atrofie, reflexy sú výrazne znížené a môžu byť postihnuté svaly trupu a hlavové nervy. Nervy sú postihnuté po celej svojej dĺžke, čo sa prejavuje príznakmi v proximálnych a distálnych častiach končatín. Asymetria lézií je možná a horné časti tela môžu byť postihnuté skôr ako distálne časti končatín. Svalová hmota a svalový tonus sú zvyčajne celkom zachované.

Lézie vasa nervorum. Krvné zásobenie nervov môže byť narušené chronickou arteriosklerotickou ischémiou, vaskulitídou a hyperkoagulačnými stavmi.

Najprv sa vyvíja dysfunkcia jemných senzorických a motorických nervov, ktorá sa prejavuje bolesťou a pocitom pálenia. Spočiatku sú poruchy asymetrické a zriedkavo postihujú svaly proximálnej 1/3 končatiny alebo trupu. Hlavové nervy sú postihnuté zriedkavo, s výnimkou prípadov cukrovky, keď je postihnutý tretí pár hlavových nervov. Neskôr sa poruchy môžu stať symetrickými. Niekedy sa vyvinie autonómna dysfunkcia a kožné zmeny (napr. atrofická, lesklá koža). Svalová slabosť zodpovedá atrofii a úplná strata reflexov je zriedkavá.

Axonopatie. Axonopatie sú zvyčajne distálne, symetrické aj asymetrické.

Medzi bežné príčiny patrí diabetes mellitus, chronické zlyhanie obličiek a vedľajšie účinky chemoterapie (napr. alkaloidy z vinky). Axonopatia môže byť dôsledkom nutričných nedostatkov (najčastejšie vitamínov skupiny B), ako aj nadmerného príjmu vitamínu B6 alebo alkoholu _. Medzi menej časté metabolické príčiny patrí hypotyreóza, porfýria, sarkoidóza a amyloidóza, ako aj určité infekcie (napr. lymská borelióza), lieky (oxid dusnatý) a vystavenie určitým chemikáliám (napr. n-hexán) a ťažkým kovom (olovo, arzén, ortuť). Pri paraneoplastickom syndróme spôsobenom malobunkovým karcinómom pľúc vedie strata dorzálnych koreňových ganglií a ich senzorických axónov k subakútnej senzorickej neuropatii.

Primárna axonálna dysfunkcia môže začať príznakmi postihnutia hrubých alebo tenkých vlákien, alebo kombináciou oboch. Neuropatia má typicky distálne, symetrické, „pančuchové“ rozloženie; najprv postihuje dolné končatiny, potom horné končatiny a symetricky sa šíri do proximálnych oblastí.

Asymetrická axonopatia môže byť dôsledkom parainfekčných alebo cievnych porúch.

Polyneuropatia - Príznaky

Klasifikácia polyneuropatie

V súčasnosti neexistuje všeobecne akceptovaná klasifikácia polyneuropatií. Podľa patogenetického znaku sa polyneuropatie delia na axonálne, pri ktorých je primárne poškodenie axiálneho valca, a demyelinizačné, ktorých základom je patológia myelínu.

Podľa charakteru klinického obrazu sa rozlišujú motorické, senzorické a vegetatívne polyneuropatie. V čistej forme sa tieto formy pozorujú zriedkavo; častejšie sa zisťuje kombinovaná lézia dvoch alebo všetkých troch typov nervových vlákien, napríklad motoricko-senzorické, senzoricko-vegetatívne formy.

Podľa etiologického faktora možno polyneuropatie rozdeliť na dedičné, autoimunitné, metabolické, alimentárne, toxické a infekčno-toxické.

[ 19 ], [ 20 ]

Diagnóza polyneuropatie

Klinické nálezy, najmä rýchlosť progresie, pomáhajú pri diagnostike a identifikácii príčiny. Asymetrické neuropatie naznačujú postihnutie myelínovej pošvy alebo vasa nervorum, zatiaľ čo symetrické, distálne neuropatie naznačujú toxické alebo metabolické poruchy. Pomaly progresívne chronické neuropatie môžu byť dedičné, môžu súvisieť s dlhodobou toxickou expozíciou alebo môžu súvisieť s metabolickými poruchami. Akútne neuropatie naznačujú autoimunitné ochorenie, vaskulitídu alebo postinfekčnú príčinu. Vyrážka, kožné vredy a Raynaudov fenomén s asymetrickou axonálnou neuropatiou naznačujú hyperkoagulačný stav, parainfekčnú vaskulitídu alebo autoimunitnú vaskulitídu. Strata hmotnosti, horúčka, lymfadenopatia a masívne lézie naznačujú neoplazmus alebo paraneoplastický syndróm.

Elektrodiagnostické štúdie. Na určenie typu neuropatie je potrebné vykonať EMG a určiť rýchlosť nervového vedenia. Na posúdenie asymetrie a stupňa poškodenia axónov sa EMG vykonáva aspoň na oboch nohách. Keďže EMG a stanovenie nervového vedenia sú do značnej miery spojené s hrubými myelinizovanými vláknami v distálnych segmentoch končatiny, v prípade proximálnej myelínovej dysfunkcie (napríklad na začiatku Guillain-Barréovho syndrómu) a na pozadí primárneho poškodenia tenkých vlákien môže byť EMG normálne. V takýchto prípadoch by sa mala kvantitatívne posúdiť citlivosť a funkcie autonómneho nervového systému.

Laboratórne testy. Medzi základné laboratórne testy patrí kompletný krvný obraz, hladiny elektrolytov, testy funkcie obličiek, rýchly reagínový test, hladina cukru v krvi nalačno, hemoglobín A1c _{, vitamín B12,} folát _a hormón stimulujúci štítnu žľazu. Potreba ďalších testov závisí od konkrétneho typu polyneuropatie.

Prístup k pacientom s neuropatiou spôsobenou akútnou demyelinizáciou je rovnaký ako pri Guillain-Barréovom syndróme; meria sa vitálna kapacita mozgu na zistenie začínajúceho respiračného zlyhania. Pri akútnej alebo chronickej demyelinizácii sa vykonávajú testy na infekčné choroby a imunitnú dysfunkciu vrátane testov na hepatitídu a HIV a elektroforézy sérových proteínov. Okrem toho sa merajú protilátky proti myelín-asociovanému glykoproteínu. Ak prevláda motorická dysfunkcia, merajú sa protilátky proti antisulfatidom; ak ide primárne o senzorickú dysfunkciu, mala by sa vykonať lumbálna punkcia. Demyelinizácia spôsobená autoimunitnou odpoveďou často spôsobuje albuminocytózu: zvýšené hladiny proteínov v mozgovomiechovom moku (> 45 mg/dl) s normálnym počtom bielych krviniek (< 5/μl).

Pri asymetrických axonálnych neuropatiách by sa mali vykonať testy na zistenie hyperkoagulačných stavov a parainfekčnej alebo autoimunitnej vaskulitídy (najmä ak existuje klinické podozrenie). Minimálne by sa mala merať ESR, reumatoidný faktor, antinukleárne protilátky a sérová kreatínfosfokináza (CPK). CPK môže byť zvýšená, keď rýchla progresia ochorenia vedie k svalovému infarktu. Ak anamnéza naznačuje vhodné abnormality, mali by sa merať koagulačné faktory (napr. proteíny C a S, antitrombín III, protilátky proti kardiolipínu, hladiny homocysteínu) a mali by sa vykonať testy na sarkoidózu, hepatitídu C alebo Wegenerovu granulomatózu. Ak sa príčina nezistila, mala by sa vykonať biopsia svalu a nervu. Zvyčajne sa odoberie vzorka postihnutého hrtanového nervu. Môže sa odobrať aj kúsok svalového tkaniva susediaceho s nervom, a to z lýtkového alebo štvorhlavého stehenného svalu, bicepsu alebo tricepsu brachii alebo deltového svalu. Sval by mal mať miernu slabosť a miesto biopsie by nemalo obsahovať stopy po predchádzajúcich vpichoch ihiel (vrátane EMG). Biopsia nervov pri asymetrických axonopatiách je informatívnejšia ako pri iných typoch polyneuropatií.

Ak vyšetrenie neodhalí príčinu distálnych symetrických axonopatií, ťažké kovy sa stanovujú v 24-hodinovom moči a vykoná sa elektroforéza bielkovín v moči. Pri podozrení na chronickú otravu ťažkými kovmi sa analyzuje ochlpenie v oblasti ohanbia alebo podpazušia. Anamnéza a fyzikálne vyšetrenie diktujú potrebu ďalších dodatočných testov na identifikáciu iných príčin.

Polyneuropatia - Diagnóza

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Liečba polyneuropatie

Liečba polyneuropatie je zameraná, ak je to možné, na odstránenie príčiny ochorenia. Je potrebné vysadiť liek a odstrániť toxické účinky, ktoré viedli k vzniku ochorenia, a upraviť nutričné nedostatky. Tieto opatrenia eliminujú alebo zmierňujú ťažkosti, ale zotavenie je pomalé a môže byť neúplné. Ak sa príčina nedá odstrániť, liečba sa obmedzuje na minimalizáciu postihnutia a bolesti, čo sa dá dosiahnuť pomocou ortopedických pomôcok. Aplikácia amitriptylínu, gabapentínu, mexiletínu a lidokaínu môže zmierniť neuropatickú bolesť (napríklad pocit pálenia v nohách pri cukrovke).

Pri demyelinizačných polyneuropatiách sa zvyčajne používa imunomodulačná liečba: plazmaferéza alebo intravenózny imunoglobulín pri akútnej demyelinizácii a glukokortikoidy alebo antimetabolity pri chronickej demyelinizácii.

Polyneuropatia - liečba a prognóza