Pyelonefritída u detí

Pyelonefritída u detí je špeciálnym prípadom infekcie močových ciest (IMC). Spoločným znakom všetkých IMC je rast a množenie baktérií v močových cestách.

Infekcie močových ciest sú druhým najčastejším ochorením po infekčných ochoreniach dýchacích ciest. Približne 20 % žien nimi trpí aspoň raz za život. Ochorenie sa často opakuje (viac ako 50 % prípadov u dievčat a približne 30 % u chlapcov). Infekcie močových ciest sa vyznačujú poškodením:

• dolné močové cesty - cystitída, uretritída;
• horná - pyelonefritída.

Pyelonefritída je nešpecifický akútny alebo chronický mikrobiálny zápal epitelu obličkovej panvičky a kalichového systému a intersticiálneho priestoru obličiek so sekundárnym postihnutím tubulov, krvných a lymfatických ciev.

Pyelonefritída u detí je podľa prognózy najzávažnejším typom infekcie močových ciest; vyžaduje si včasnú diagnostiku a adekvátnu liečbu, pretože ak je do zápalového procesu zapojený renálny intersticium, existuje riziko jeho sklerózy a vzniku závažných komplikácií (zlyhanie obličiek, arteriálna hypertenzia).

Je ťažké určiť skutočný podiel pyelonefritídy u detí v štruktúre všetkých infekcií močových ciest, pretože nie je možné presne určiť lokalizáciu zápalového procesu u takmer štvrtiny pacientov. Pyelonefritída, rovnako ako infekcie močových ciest vo všeobecnosti, sa vyskytuje v akejkoľvek vekovej skupine: v prvých 3 mesiacoch života je častejšia u chlapcov a vo vyššom veku je približne 6-krát častejšia u dievčat. Je to spôsobené štrukturálnymi znakmi ženského urogenitálneho systému, ktoré umožňujú ľahkú kolonizáciu močovej trubice mikroorganizmami a vzostupné šírenie infekcie: blízkosť vonkajšieho otvoru močovej trubice k konečníku a vagíne, jej krátka dĺžka a relatívne veľký priemer a zvláštny rotačný pohyb moču v nej.

Výskyt pyelonefritídy je charakterizovaný tromi vekovými vrcholmi:

• rané detstvo (do približne 3 rokov) - prevalencia infekcií močových ciest dosahuje 12 %;
• mladý vek (18-30 rokov) - trpia prevažne ženy, ochorenie sa často vyskytuje počas tehotenstva;
• starý a senilný vek (nad 70 rokov) - výskyt ochorení u mužov sa zvyšuje, čo súvisí s väčšou prevalenciou patológie prostaty, ako aj so zvýšením frekvencie chronických ochorení - rizikových faktorov (diabetes mellitus, dna).

Pyelonefritída, ktorá sa vyskytuje v ranom detstve, sa často stáva chronickou, zhoršuje sa počas puberty, na začiatku sexuálnej aktivity, počas tehotenstva alebo po pôrode.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Príčiny pyelonefritídy u detí

Pyelonefritída u detí je nešpecifické infekčné ochorenie, t. j. nie je charakterizovaná žiadnym špecifickým patogénom. Vo väčšine prípadov je spôsobená gramnegatívnymi baktériami; zvyčajne sa v moči zistí jeden typ (prítomnosť viacerých najčastejšie naznačuje porušenie techniky odberu moču).

Escherichia coli (tzv. uropatogénne kmene - 01, 02, 04, 06, 075) - v 50-90 % prípadov.

Iná črevná mikroflóra (Proteus, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Citrobacter, Senatia, Acinetobacter) - menej často. Medzi kmeňmi Proteus sú najpatogénnejšie P. mirabilis, P. vulgaris, P. rettegri, P. morganii (zisťujú sa u približne 8 % detí s pyelonefritídou). Enterococcus a K. pneumoniae sa detegujú približne s rovnakou frekvenciou a Enterobacter a S. aeruginosa - v 5-6 % prípadov (okrem toho tento patogén spôsobuje pretrvávajúce formy pyelonefritídy, často sa deteguje v moči ľudí, ktorí podstúpili operáciu močového systému). Enterobacter cloacae, Citrobacter, Serratia marcescens sú typickými patogénmi nozokomiálnych foriem ochorenia. Grampozitívne baktérie - Staphylococcus epidermidis a aureus, Enterococcus - sa nachádzajú iba u 3-4 % pacientov s PN. Vzhľadom na vyššie uvedené sa pri empirickom predpisovaní liečby predpokladá, že pyelonefritídu spôsobujú gramnegatívne baktérie.

Plesňová pyelonefritída (napr. spôsobená Candida albicans) je veľmi zriedkavá a vyskytuje sa hlavne u jedincov s imunodeficienciou. Nekolibacilárna pyelonefritída sa vyskytuje hlavne u detí s hrubými anatomickými abnormalitami močového systému alebo po urologických operáciách, katetrizácii močového mechúra alebo močovodov. Pre takéto prípady existuje termín „komplikovaná“ alebo „problematická“ infekcia močových ciest. Vedúcu úlohu vo vývoji ochorenia teda zohráva autoinfekcia s prevahou črevnej mikroflóry, menej často - pyogénny kok z blízkych alebo vzdialených zápalových ložísk.

Napriek širokej škále mikroorganizmov schopných podieľať sa na rozvoji zápalového procesu v obličkách bol mechanizmus účinku baktérií na orgány močového systému najviac študovaný vo vzťahu k E. coli. Jej patogenita je spojená najmä s K- a O-antigénmi, ako aj s P-fimbriami.

• K-antigén (kapsulárny) vďaka prítomnosti aniónovej skupiny bráni účinnej fagocytóze, má nízku imunogenicitu a preto ho obranný systém zle rozpoznáva (tieto faktory prispievajú k dlhodobej existencii baktérií v tele).
• O-antigén je súčasťou bunkovej steny, má endotoxínové vlastnosti a podporuje adhéziu mikroorganizmov.
• P-fimbrie sú najtenšie mobilné vlákna so špeciálnymi adhezínovými molekulami. S ich pomocou sa baktérie viažu na glykolipidové receptory epitelových buniek, čo im umožňuje preniknúť do horných močových ciest aj bez vezikoureterálneho refluxu (napríklad E. coli s
• P-fimbrie sa nachádzajú u 94 % pacientov s preukázanou pyelonefritídou a iba u 19 % s cystitídou).

Okrem toho je virulencia mikroorganizmu určená nefimbriálnymi adhéznymi faktormi (uľahčujú vzostupnú cestu penetrácie baktérií), hemolyzínom (spôsobuje hemolýzu erytrocytov, podporuje rast bakteriálnej kolónie), bičíkmi (zabezpečujú mobilitu baktérií, hrajú hlavnú úlohu pri rozvoji nemocničnej infekcie močových ciest, najmä spojenej s katetrizáciou močového mechúra) a bakteriálnym glykokalyxom.

Štúdia vzťahu medzi faktormi patogenity E. coli a priebehom infekcie močových ciest u detí ukázala, že baktérie s viacerými faktormi patogenity sa u detí pri pyelonefritíde detegujú výrazne častejšie (v 88 % prípadov) ako pri cystitíde a asymptomatickej bakteriúrii (v 60 % a 55 %). Akútnu pyelonefritídu spôsobujú rôzne kmene E. coli a chronickú recidivujúcu pyelonefritídu spôsobujú najmä séroskupiny 0b a 02.

Baktérie, ktoré dokážu v ľudskom tele prežiť dlhú dobu, sa vyznačujú nasledujúcimi vlastnosťami:

• antilyzozýmová aktivita - schopnosť inaktivovať lyzozým (nachádza sa vo všetkých typoch enterobaktérií a E. coli, ako aj v 78,5 % kmeňov Proteus);
• antiinterferónová aktivita - schopnosť inaktivovať baktericídne leukocytové interferóny;
• antikomplementárna aktivita - schopnosť inaktivovať komplement.

Okrem toho množstvo mikroorganizmov produkuje beta-laktamázy, ktoré ničia mnohé antibiotiká (najmä penicilíny, cefalosporíny prvej a druhej generácie).

Pri štúdiu patogenity mikroorganizmov izolovaných pri rôznych formách infekcií močových ciest sa zistilo, že deti s prechodnou bakteriúriou majú v moči nízko virulentné baktérie, zatiaľ čo deti s prechodnou bakteriúriou majú vysoko virulentné baktérie.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Ako sa vyvíja pyelonefritída u dieťaťa?

Hlavné cesty prenikania infekcie do obličiek sú:

• hematogénne - pozorované v zriedkavých prípadoch (častejšie u novorodencov so sepsou spôsobenou Staphylococcus aureus, menej často u starších detí na pozadí systémových infekcií s bakterémiou), je možný rozvoj embolickej nefritídy (apostematózny alebo renálny karbunkul), keď sa cirkulujúce mikroorganizmy zadržiavajú v glomeruloch a vedú k tvorbe abscesov v kôre;
• vzostupne - hlavné.

Močové cesty sú normálne sterilné, s výnimkou distálnej močovej rúry. Kolonizácii sliznice dolných močových ciest bráni niekoľko faktorov:

• hydrodynamická ochrana (pravidelné a úplné vyprázdňovanie močového mechúra) - mechanické odstránenie baktérií;
• glykoproteíny, ktoré bránia prichyteniu baktérií na sliznicu (uromukoid, ktorý reaguje s fimbriami E. coli);
• humorálna a bunková imunita (IgA, IgG, neutrofily a makrofágy);
• nízke pH moču a kolísanie jeho osmolarity.

U chlapcov počas puberty zohráva ochrannú úlohu aj sekrét prostaty, ktorý má bakteriostatické vlastnosti.

Prechodné narušenie lokálnych ochranných faktorov môže byť dôsledkom porúch mikrocirkulácie v stene močového mechúra počas podchladenia alebo po akútnej respiračnej vírusovej infekcii. Pri neurogénnej dysfunkcii močového mechúra akumulácia zvyškového moču narúša hydrodynamickú ochranu a podporuje prichytávanie baktérií na sliznicu močového mechúra a močovodov.

Zdrojmi baktérií vstupujúcich do močových ciest sú hrubé črevo, vagína alebo predkožka, takže riziko pyelonefritídy u detí sa zvyšuje s črevnou dysbakteriózou a zápalovými ochoreniami vonkajších genitálií. Liečba antibiotikami (napríklad pri respiračných infekciách) môže viesť nielen k črevnej dysbakterióze, ale aj k zmene zloženia vaginálnej alebo predkožkovej mikroflóry: k potlačeniu saprofytických kmeňov a vzniku uropatogénnych baktérií. Zápcha tiež predisponuje k narušeniu črevnej biocenózy u dieťaťa.

Dôležitú úlohu pri rozvoji pyelonefritídy u detí zohrávajú:

• pôvodne existujúca obštrukcia odtoku moču je mechanická (vrodená - hydronefróza, uretrálna chlopňa; získaná - urolitiáza alebo dysmetabolická nefropatia s kryštalúriou, vedúca k mikroobštrukcii na úrovni tubulov aj bez tvorby kameňov) alebo funkčná (neurogénna dysfunkcia močového mechúra);
• Vezikoureterálny reflux (VPR) je retrográdny tok moču do horných močových ciest v dôsledku zlyhania vezikoureterálneho prepojenia.

Medzi rizikové faktory vzniku pyelonefritídy u detí teda patria anatomické abnormality močového systému, PLR, metabolické poruchy (najmä pretrvávajúca oxalátová alebo urátová kryštalúria), urolitiáza a dysfunkcia močového mechúra.

Avšak pre rozvoj mikrobiálneho zápalového procesu v obličkách je okrem uvedených faktorov dôležitý aj stav imunitného systému tela. Bolo zistené, že výskyt infekcií močových ciest je uľahčený nedostatkom sekrečného IgA, ako aj zmenami pH vagíny, narušeným hormonálnym profilom, nedávnymi infekciami a intoxikáciami. U detí, ktoré prekonali infekcie močových ciest v novorodeneckom období, sa často zisťujú sprievodné hnisavo-zápalové ochorenia, črevná dysbakterióza, hypoxická encefalopatia a príznaky morfofunkčnej nezrelosti. Pre deti, u ktorých sa vo veku 1 mesiaca až 3 rokov vyvinula pyelonefritída, sú typické časté akútne respiračné vírusové infekcie, krivica, atopická dermatitída, anémia z nedostatku železa a črevná dysbakterióza.

Pri vývoji pyelonefritídy so vzostupnou cestou prenikania patogénu sa rozlišuje niekoľko štádií. Spočiatku sú infikované distálne časti močovej rúry. Neskôr sa infekcia šíri do močového mechúra, odkiaľ baktérie prenikajú do obličkovej panvičky a tkaniva obličiek (prevažne v dôsledku PLR) a kolonizujú ich. Mikroorganizmy, ktoré prenikli do obličkového parenchýmu, spôsobujú zápalový proces (do značnej miery závisí od charakteristík imunitného systému tela). V tomto procese možno rozlíšiť nasledujúce body:

• produkcia interleukínu-1 makrofágmi a monocytmi, ktorá vytvára akútnu fázovú odpoveď;
• uvoľňovanie lyzozomálnych enzýmov a superoxidu fagocytmi, ktoré poškodzujú tkanivo obličiek (predovšetkým najštrukturálnejšie a funkčne najzložitejšie bunky tubulárneho epitelu);
• syntéza špecifických protilátok v lymfocytových infiltrátoch;
• produkcia sérových imunoglobulínov proti O- a K-antigénom baktérií;
• senzibilizácia lymfocytov na bakteriálne antigény so zvýšenou proliferačnou odpoveďou na ne.

Dôsledkom vyššie uvedených procesov je zápalová reakcia (pre počiatočné štádiá je charakteristická neutrofilná infiltrácia s rôznym stupňom exsudatívnej zložky a v nasledujúcich štádiách prevládajú lymfohistiocyty). Experiment ukázal, že v prvých hodinách po vstupe baktérií do obličky dochádza k procesom podobným tým v šokových pľúcach: aktivácia zložiek komplementu, ktorá vedie k agregácii krvných doštičiek a granulocytov; cytolytické poškodenie tkaniva (priame a sprostredkované mediátormi zápalu). Opísané procesy vedú k ischemickej nekróze obličkového tkaniva v prvých 48 hodinách ochorenia. Takto poškodené tkanivo sa ľahko infikuje baktériami a v konečnom dôsledku dochádza k mikroabscesom. Bez adekvátnej liečby sa znižuje prietok krvi obličkami a znižuje sa objem funkčného parenchýmu. Pri chronickom priebehu procesu sa s jeho postupom pozoruje syntéza „antirenálnych“ protilátok a tvorba špecifických T-killerov senzibilizovaných na obličkové tkanivo. V konečnom dôsledku môže progresívna smrť nefrónov viesť k intersticiálnej skleróze a rozvoju chronického ochorenia obličiek (CHO).

Patologická anatómia

Akútna pyelonefritída u detí sa môže vyskytnúť vo forme hnisavého alebo serózneho zápalu.

Hnisavý zápal. Baktérie (najčastejšie stafylokoky) po preniknutí do obličiek nachádzajú priaznivé podmienky na rozmnožovanie v hypoxických zónach. Produkty ich životne dôležitej činnosti poškodzujú cievny endotel, dochádza k tvorbe trombov a infikované tromby v cievach kôry spôsobujú infarkty s následným hnisavým procesom. Tvorba:

• viacero malých ohnísk - apostematózna (pustulárna) nefritída;
• veľké abscesy v akejkoľvek oblasti kôry - karbunkul obličiek;
• perirenálny absces - paranefritída.

Serózny zápal (väčšina prípadov pyelonefritídy) - edém a infiltrácia intersticiálneho priestoru leukocytmi. Viacjadrové bunky sa nachádzajú v edematóznych oblastiach a v lúmene tubulov. Glomeruly sú zvyčajne nezmenené. Zápal postihuje obličky nerovnomerne a postihnuté oblasti môžu susediť s normálnym tkanivom. Infiltračné zóny sa nachádzajú prevažne okolo zberných tubulov, hoci sa niekedy nachádzajú aj v kôre. Proces končí zjazvením, čo umožňuje hovoriť o nezvratnosti zmien aj pri akútnej pyelonefritíde.

Chronická pyelonefritída u detí. Zmeny sa prejavujú najmä nerovnomerne vyjadrenou infiltráciou mononukleárnych buniek a fokálnou sklerózou parenchýmu. Počas obdobia exacerbácie sa v intersticiu nachádza exsudát obsahujúci viacjadrové bunky. Proces je ukončený atrofiou tubulov a ich nahradením spojivovým tkanivom. Pri chronickej pyelonefritíde trpia aj glomeruly (hlavnou príčinou ich ischémie a smrti je poškodenie ciev počas zápalu v intersticiu).

S progresiou pyelonefritídy sa vyvíja intersticiálna skleróza, t. j. proliferácia spojivového tkaniva v intersticiu, ktorá tiež vedie k zjazveniu glomerulov a progresívnemu znižovaniu funkcie obličiek. Jedným z hlavných príznakov pyelonefritídy, ktorý ju odlišuje od iných tubulointersticiálnych lézií, sú zmeny v epiteli kalichov a panvičiek: príznaky akútneho (edém, zhoršená mikrocirkulácia, infiltrácia neutrofilov) alebo chronického zápalu (lymfohistiocytová infiltrácia, skleróza).

Príznaky pyelonefritídy u detí

Keďže pyelonefritída u detí je infekčné ochorenie, vyznačuje sa nasledujúcimi príznakmi:

• všeobecné infekčné ochorenie - zvýšenie telesnej teploty na 38 °C, zimnica, intoxikácia (bolesť hlavy, vracanie, strata chuti do jedla), možná bolesť svalov a kĺbov;
• lokálne - časté bolestivé močenie, keď sa infekcia šíri vzostupným spôsobom (keď je sliznica močového mechúra zapojená do zápalového procesu), bolesť v bruchu, boku a dolnej časti chrbta (sú spôsobené natiahnutím obličkovej kapsuly s edémom parenchýmu).

V prvom roku života v klinickom obraze prevládajú všeobecné infekčné príznaky. Dojčatá s PN často pociťujú regurgitáciu a vracanie, stratu chuti do jedla, rozrušenie stolice, bledosivú pokožku; s vysokou horúčkou sa môžu objaviť príznaky neurotoxikózy a meningeálnych príznakov. Staršie deti sa v 2/3 prípadov sťažujú na bolesti brucha, zvyčajne v periumbilickej oblasti (vyžarujúce z chorého orgánu do solar plexu). Bolesť môže vyžarovať pozdĺž močovodu do stehna a slabín. Bolestivý syndróm je zvyčajne mierny alebo stredne závažný, jeho zosilnenie sa pozoruje pri postihnutí perirenálneho tkaniva zápalovým procesom (pri relatívne zriedkavej stafylokokovej PN) alebo pri zhoršenom odtoku moču.

Exacerbácia chronickej pyelonefritídy u detí niekedy prebieha so slabými príznakmi. V druhom prípade nám iba cielený zber anamnézy umožňuje identifikovať sťažnosti na miernu bolesť v bedrovej oblasti, epizódy „nemotivovanej“ subfebrilnej teploty, latentné poruchy močenia (imperatívne nutkanie, občas enuréza). Často sú jedinými sťažnosťami prejavy infekčnej asténie - bledá pokožka, zvýšená únava, znížená chuť do jedla, u malých detí - úbytok hmotnosti a spomalenie rastu.

Syndróm edému nie je pre pyelonefritídu typický. Naopak, počas období exacerbácie sa niekedy pozorujú príznaky exsikózy, a to ako v dôsledku straty tekutín v dôsledku horúčky a vracania, tak aj v dôsledku zníženia koncentračnej funkcie obličiek a polyúrie. Napriek tomu je niekedy ráno badateľná mierna pastozita očných viečok (vyskytuje sa v dôsledku porúch v regulácii rovnováhy vody a elektrolytov).

Arteriálny tlak pri akútnej pyelonefritíde sa nemení (na rozdiel od nástupu akútnej glomerulonefritídy, ktorá sa často vyskytuje s jeho zvýšením). Arteriálna hypertenzia (AH) je sprievodným javom a komplikáciou predovšetkým chronickej PN v prípadoch nefrosklerózy a progresívneho poklesu funkcie orgánov (v takýchto prípadoch je AH často perzistentná a môže nadobudnúť malígny charakter).

Vo všeobecnosti nie sú príznaky pyelonefritídy u detí veľmi špecifické a laboratórne príznaky, najmä zmeny vo všeobecnej analýze moču a výsledky bakteriologického vyšetrenia, zohrávajú pri jej diagnostike rozhodujúcu úlohu.

Klasifikácia pyelonefritídy u detí

Neexistuje jednotná klasifikácia PN používaná na celom svete. Podľa klasifikácie z roku 1980 prijatej v domácej pediatrii sa rozlišujú tieto formy pyelonefritídy:

• primárne;
• sekundárna - vyvíja sa na pozadí existujúcej patológie orgánov močového systému (vrodené anomálie, neurogénna dysfunkcia močového mechúra, PLR), s metabolickými poruchami s tvorbou kryštálov alebo kameňov v moči (oxalúria, uratúria atď.), ako aj s vrodenými stavmi imunodeficiencie, ochoreniami endokrinného systému. Zahraniční výskumníci rozlišujú u detí obštrukčnú a neobštrukčnú pyelonefritídu.

V závislosti od priebehu procesu sa rozlišuje medzi:

• akútna pyelonefritída u detí;
• Chronická pyelonefritída u detí je zdĺhavé (dlhšie ako 6 mesiacov) alebo opakujúce sa ochorenie.

Navyše, pri chronickej PN sú exacerbácie spôsobené rovnakým kmeňom baktérií a ak sa zistí iný, ochorenie sa považuje za opakovanú epizódu akútnej PN.

Fázy pyelonefritídy:

• pri akútnom zlyhaní obličiek - vrchol, ústup a remisia;
• pri chronickej PN - exacerbácia, neúplná (klinická) remisia (neexistujú klinické a laboratórne príznaky zápalovej aktivity, ale sú zmeny v testoch moču) a úplná (klinická a laboratórna) remisia (bez zmien v testoch moču).

Klasifikácia akéhokoľvek ochorenia obličiek obsahuje charakteristiku ich funkčného stavu. Pri akútnom zlyhaní obličiek alebo pri exacerbácii chronického zlyhania obličiek môže byť funkcia obličiek zachovaná, niekedy sa zaznamenávajú jej čiastočné poruchy (predovšetkým zmena schopnosti koncentrácie) a je možný aj rozvoj akútneho alebo chronického zlyhania obličiek.

Klasifikácia pyelonefritídy (Studenikin M.Ya., 1980, doplnená Maidannikom V.G., 2002)

Forma pyelonefritídy	Prietok	Aktivita	Funkcia obličiek
Primárne. Sekundárne.	Akútne. Chronické.	Vrchol. Pokles. Neúplná remisia. Úplná remisia.	Zachované. Čiastočné poruchy. ARF. CRF
Obštrukčná. Dysmetabolická. Obštrukčno-metabolická.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Vzdialené následky pyelonefritídy u detí

Miera recidívy pyelonefritídy u dievčat v nasledujúcom roku po nástupe ochorenia je 30 % a po 5 rokoch až 50 %. U chlapcov je táto pravdepodobnosť nižšia – približne 15 %. Riziko recidívy ochorenia sa výrazne zvyšuje so zúžením močových ciest alebo s urodynamickými poruchami. Nefroskleróza sa vyskytuje u 10 – 20 % pacientov s renálnym zlyhaním (riziko jej vzniku priamo závisí od frekvencie recidívy). Samotná obštrukčná uropatia alebo reflux môžu viesť k odumretiu parenchýmu postihnutej obličky a s pridaním pyelonefritídy sa riziko zvyšuje. Podľa mnohých štúdií je práve pyelonefritída u detí na pozadí hrubých vrodených anomálií močových ciest hlavnou príčinou vzniku terminálneho CRF. V prípadoch jednostranného poškodenia môže zmenšenie obličiek viesť k rozvoju hypertenzie, ale celková úroveň glomerulárnej filtrácie netrpí, pretože sa vyvíja kompenzačná hypertrofia nepoškodeného orgánu (pri bilaterálnom poškodení je riziko vzniku chronického zlyhania obličiek vyššie).

Pediater by si mal pamätať na to, že vzdialené následky pyelonefritídy – hypertenzia a chronické zlyhanie obličiek – sa nemusia nevyhnutne vyskytnúť v detstve, ale môžu sa vyvinúť v dospelosti (a u mladých a telesne zdatných dospelých). Ženy s pyelonefrickou nefrosklerózou majú vyššie riziko vzniku tehotenských komplikácií, ako je hypertenzia a nefropatia. Podľa viacerých štúdií sa riziko nefrosklerózy zvyšuje s:

• obštrukcia močových ciest;
• vezikoureterálny reflux;
• častý recidíva pyelonefritídy;
• nedostatočná liečba exacerbácií.

Laboratórne príznaky pyelonefritídy u detí

Bakteriálna leukocytúria je hlavným laboratórnym príznakom infekcie močových ciest (detekcia prevažne neutrofilných leukocytov a baktérií v moči). U väčšiny pacientov počas vrcholu alebo exacerbácie peritoneálnej peritonitídy mikroskopické vyšetrenie sedimentu odhalí >20 leukocytov v zornom poli, ale neexistuje priamy vzťah medzi ich počtom a závažnosťou ochorenia.

Proteinúria buď chýba, alebo je nevýznamná (<0,5-1 g/l). Pri pyelonefritíde u detí nie je spojená s porušením permeability glomerulárnej bariéry, ale je spôsobená poruchou reabsorpcie bielkovín v proximálnych tubuloch.

Erytrocytúria rôznej závažnosti sa môže vyskytnúť u mnohých pacientov, jej príčiny sú rôzne:

• zapojenie sliznice močového mechúra do zápalového procesu;
• urolitiáza;
• narušenie odtoku krvi z venóznych plexov a ich prasknutie, ku ktorému dochádza v dôsledku kompresie obličkových ciev vo výške zápalovej aktivity;
• abnormálna štruktúra obličiek (polycystické ochorenie, cievne anomálie);
• nekróza renálnej papily.

Hematúria neslúži ako argument pre stanovenie diagnózy PN, ale neumožňuje ju ani vyvrátiť (v takýchto prípadoch je potrebné ďalšie vyšetrenie na zistenie jej príčin).

Cylindruria je nekonštantný príznak: zistí sa malý počet hyalínových alebo leukocytových zhlukov.

Zmeny pH moču

Kyslá reakcia moču počas infekcie močových ciest sa zvyčajne môže zmeniť na výrazne zásaditú. Podobný posun sa však pozoruje aj pri iných ochoreniach: konzumácia veľkého množstva mliečnych a rastlinných výrobkov, zlyhanie obličiek a poškodenie obličkových tubulov.

Zníženie špecifickej hmotnosti moču je typickým príznakom tubulárnej dysfunkcie pri pyelonefritíde u detí (znížená schopnosť osmotickej koncentrácie). Pri akútnej pyelonefritíde u detí sú tieto poruchy reverzibilné, zatiaľ čo pri chronickej pyelonefritíde sú pretrvávajúce a môžu sa kombinovať s inými príznakmi tubulárnej dysfunkcie (glukozúria na pozadí normálnej koncentrácie glukózy v krvnej plazme, poruchy elektrolytov, metabolická acidóza).

Kompletný krvný obraz

Pyelonefritída u detí sa vyznačuje zápalovými zmenami - neutrofilnou leukocytózou a zvýšenou ESR, možná je anémia. Závažnosť týchto porúch zodpovedá závažnosti všeobecných infekčných symptómov.

Biochemický krvný test

Jeho zmeny (zvýšená koncentrácia C-reaktívneho proteínu, seromukoid) tiež odrážajú závažnosť zápalovej reakcie. Príznaky zhoršenej funkcie obličiek vylučujúcej dusík pri akútnej pyelonefritíde u detí sa zriedkavo zisťujú a pri chronickej pyelonefritíde závisia od závažnosti nefrosklerózy.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Štúdia acidobázickej rovnováhy krvi

Niekedy sa zaznamenáva tendencia k metabolickej acidóze - prejav infekčnej toxikózy a znak zhoršenej funkcie renálnych tubulov.

Ultrazvukové vyšetrenie (ultrazvuk)

Pri jej vykonávaní u pacientov s PN sa niekedy pozoruje dilatácia obličkovej panvičky, zhrubnutie kontúry misky, heterogenita parenchýmu s oblasťami zjazvenia (pri chronickej forme ochorenia). Medzi oneskorené príznaky pyelonefritídy u detí patrí deformácia kontúry obličiek a zmenšenie ich veľkosti. Na rozdiel od glomerulonefritídy sú pri PN tieto procesy asymetrické.

Počas vylučovacej urografie sa niekedy pozoruje zníženie tonusu horných močových ciest, sploštenie a zaoblenie uhlov klenieb, zúženie a predĺženie kalichov. Pri scvrknutí obličky sú jej kontúry nerovnomerné, veľkosť je zmenšená a parenchým je stenčený. Treba poznamenať, že tieto zmeny sú nešpecifické: pozorujú sa aj pri iných nefropatiách. Hlavnou úlohou vizualizačných metód pri vyšetrení pacienta s PN je identifikovať možné vrodené anomálie močového systému ako základ pre rozvoj ochorenia.

Ultrazvuková dopplerografia (USDG)

Štúdia nám umožňuje identifikovať asymetrické poruchy prietoku krvi obličkami počas vývoja jazvových zmien v orgánoch.

Statická nefroscintigrafia pri pyelonefritíde umožňuje identifikovať oblasti nefunkčného tkaniva (pri akútnom ochorení sú indikované zmeny reverzibilné a pri chronickom ochorení sú stabilné). Detekcia nerovnomerných asymetrických zmien v obličkovom parenchýme pomocou ultrazvukového Dopplerovho zobrazenia, nefroscintigrafie alebo renografie pri PN je dôležitá pre diferenciálnu diagnostiku a prognózu.

Diagnóza pyelonefritídy u detí

„Pyelonefritída“ je primárne laboratórna diagnóza. Sťažnosti pacienta aj objektívne údaje o PN sú nešpecifické a môžu byť veľmi nedostatočné. Pri zbere anamnézy cielené otázky objasňujú prítomnosť symptómov, ako je zvýšenie teploty bez katarálnych príznakov, epizódy zhoršeného močenia a bolesť brucha a boku. Pri vyšetrení je potrebné venovať pozornosť:

• na príznaky intoxikácie;
• na stigmy dysembryogenézy (ich veľký počet, ako aj viditeľné anomálie vonkajších genitálií, naznačujú vysokú pravdepodobnosť vrodených anomálií vrátane močového systému);
• pri zápalových zmenách na vonkajších genitáliách (možnosť vzostupnej infekcie).

U detí s pyelonefritídou sa môže bolesť zistiť pri palpácii brucha pozdĺž močovodov alebo pri perkusii v oblasti kostovertebrálneho uhla. Vyššie uvedené príznaky sú však nešpecifické a ani úplná absencia nálezov pri fyzikálnom vyšetrení neumožňuje vyvrátiť diagnózu pred vykonaním laboratórneho vyšetrenia.

Účel vyšetrenia pacienta s podozrením na pyelonefritídu:

• potvrdiť infekciu močových ciest všeobecným rozborom moču a bakteriologickým vyšetrením (t. j.
• identifikovať leukocytúriu a bakteriúriu, objasniť ich závažnosť a zmeny v priebehu času);
• posúdiť aktivitu zápalového procesu - všeobecné a biochemické krvné testy, stanovenie proteínov akútnej fázy zápalu;
• posúdiť funkciu obličiek - stanoviť koncentráciu močoviny a kreatinínu v krvnom sére, vykonať Zimnitského test atď.;
• identifikovať faktory predisponujúce k ochoreniu - vykonávanie vizuálnych vyšetrení močového systému, stanovenie vylučovania solí močom, funkčné štúdie dolných močových ciest atď.

Povinný zoznam vyšetrení pre osoby s podozrením na pyelonefritídu u detí:

• všeobecné a kvantitatívne testy moču (podľa Kakovského-Addisa a/alebo Nechiporenka), je tiež vhodné vykonať štúdiu morfológie močového sedimentu (uroleukocytogram) na identifikáciu prevládajúceho typu leukocytov;
• stanovenie bakteriúrie. O jej prítomnosti možno zistiť kolorimetrickými testami (s trifenyltetrazóliumchloridom, dusitanmi), založenými na detekcii metabolických produktov množiacich sa baktérií; mimoriadne dôležité je však bakteriologické vyšetrenie, najlepšie trikrát. Ak sa vzorka získa počas prirodzeného močenia, potom sa za diagnosticky významnú považuje detekcia >100 000 mikrobiálnych teliesok v 1 ml moču, a ak sa detekcia uskutoční počas katetrizácie alebo suprapubickej punkcie močového mechúra - ľubovoľný počet;
• biochemický krvný test, stanovenie klírensu kreatinínu;
• Zimnitského test;
• Ultrazvuk obličiek a močového mechúra so stanovením zvyškového moču.

Doplňujúce vyšetrovacie metódy (podľa individuálnych indikácií):

• vylučovacia urografia - ak existuje podozrenie na abnormalitu obličiek na základe ultrazvukových údajov;
• cystografia - v situáciách s vysokou pravdepodobnosťou detekcie PLR (akútna pyelonefritída u detí mladších ako 3 roky; dilatácia obličkovej panvičky podľa ultrazvukových údajov; recidivujúci priebeh PN; sťažnosti na pretrvávajúcu dyzúriu);
• cystoskopia - vykonáva sa až po cystografii v prípade pretrvávajúcich ťažkostí s dyzúriou, v prípade PLR;
• ďalšie vyšetrenie funkcie renálnych tubulov (vylučovanie amoniaku a titrovateľných kyselín močom, elektrolytov, záťažové testy suchým krmivom a vodou, stanovenie osmolarity moču);
• funkčné metódy vyšetrenia dolných močových ciest (stanovenie rytmu močenia, uroflowmetria, cystomanometria atď.) sa vykonávajú v prípade pretrvávajúcej dyzúrie;
• stanovenie vylučovania solí močom (oxaláty, uráty, fosfáty, vápnik) sa vykonáva, keď sa v ňom zistia veľké a agregované kryštály alebo keď sa zistia obličkové kamene;
• rádionuklidové štúdie (na objasnenie stupňa poškodenia parenchýmu: skenovanie s 231-jódhipurátom sodným; statická nefroscintigrafia s 99mTc);
• stanovenie vylučovania beta2-mikroglobulínu močom, markera poškodenia tubulov.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Diferenciálna diagnostika pyelonefritídy u detí

Vzhľadom na nešpecifickosť klinického obrazu pyelonefritídy u detí je diferenciálna diagnostika v počiatočnom štádiu (pred získaním výsledkov laboratórnych testov) veľmi náročná. Bolesť brucha v kombinácii s horúčkou často vyžaduje vylúčenie akútnej chirurgickej patológie (najčastejšie - akútnej apendicitídy). V skutočnosti pri akejkoľvek horúčke bez príznakov poškodenia dýchacích ciest a pri absencii iných zjavných lokálnych príznakov je potrebné u detí vylúčiť pyelonefritídu.

Ak sa v testoch moču zistia zmeny, vykoná sa diferenciálna diagnostika s nižšie uvedenými ochoreniami.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Akútna glomerulonefritída (AGN) s nefritickým syndrómom

Leukocytúria je častým príznakom tohto ochorenia, ale v typických prípadoch je nevýznamná a krátkodobá. Niekedy, najmä na začiatku AGN, počet neutrofilov v moči prevyšuje počet erytrocytov (viac ako 20 buniek v zornom poli). Baktérie sa v moči nezistia (abakteriálna leukocytúria). Leukocyty zvyčajne miznú z moču rýchlejšie ako normalizácia koncentrácie bielkovín a zastavenie hematúrie. Horúčka a dyzúria sú pri AGN menej časté ako pri PN. Obe ochorenia sú charakterizované sťažnosťami na bolesti brucha a bedrovej kosti, avšak na rozdiel od pyelonefritídy je AGN charakterizované edémom a hypertenziou.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Abakteriálna intersticiálna nefritída (IN)

Za určujúci faktor jej vzniku sa považuje imunitné poškodenie bazálnej membrány tubulov. Vyskytuje sa z rôznych dôvodov - toxické účinky (lieky, ťažké kovy, poškodenie žiarením), metabolické zmeny (porucha metabolizmu kyseliny močovej alebo šťaveľovej) atď. Poškodenie renálneho intersticiu sa vyvíja ako pri infekčných ochoreniach (vírusová hepatitída, infekčná mononukleóza, záškrt, hemoragická horúčka), tak aj pri reumatoidnej artritíde a dne, hypertenzii, po transplantácii obličiek. Pri IN je klinický obraz tiež skromný a nešpecifický, charakterizovaný zmenami v laboratórnych testoch: leukocytúria a príznaky zhoršenej tubulárnej funkcie. Na rozdiel od PN sa však v močovom sedimente nenachádzajú baktérie a prevládajú lymfocyty a/alebo eozinofily.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Tuberkulóza obličiek

V prípade miernej, ale pretrvávajúcej leukocytúrie, ktorá sa neznižuje pri užívaní štandardných antibakteriálnych liekov (najmä pri opakovaných negatívnych výsledkoch bakteriologického vyšetrenia moču), by sa malo vyššie uvedené ochorenie vylúčiť. Poškodenie obličiek je najčastejšou extrapulmonálnou formou tuberkulózy. Rovnako ako pri zlyhaní obličiek sú preň charakteristické sťažnosti na bolesti chrbta a dyzúria, príznaky intoxikácie, mierna proteinúria, zmeny v močovom sedimente (výskyt leukocytov a malého počtu erytrocytov). Diferenciálnu diagnostiku komplikuje skutočnosť, že v ranej (parenchymatóznej) fáze ochorenia ešte nie sú žiadne špecifické rádiologické zmeny. Na stanovenie diagnózy je potrebný špeciálny test moču na stanovenie mykobaktérií tuberkulózy (štandardnými metódami sa nedetekujú).

Infekcia dolných močových ciest (cystitída)

Podľa obrazu analýzy moču a údajov z bakteriologického vyšetrenia sú ochorenia prakticky identické. Hoci sú prístupy k ich liečbe do značnej miery podobné, diferenciálna diagnostika je potrebná, po prvé, na určenie trvania a intenzity antibakteriálnej liečby a po druhé, na objasnenie prognózy (pri cystitíde neexistuje riziko poškodenia obličkového tkaniva). Akútne ochorenia možno rozlíšiť klinickým obrazom: pri cystitíde je hlavnou ťažkosťou dyzúria pri absencii alebo miernom prejave všeobecných infekčných príznakov (epitel močového mechúra nemá prakticky žiadnu resorpčnú kapacitu), preto horúčka nad 38 °C a zvýšenie ESR o viac ako 20 mm/h nútia skôr uvažovať o pyelonefritíde ako o cystitíde. Ďalšími argumentmi v prospech akútneho zlyhania obličiek sú sťažnosti na bolesť brucha a dolnej časti chrbta, prechodné poruchy koncentračnej schopnosti obličiek.

Pri chronickej infekcii močových ciest je klinický obraz oboch ochorení asymptomatický, čo komplikuje ich rozpoznanie a vytvára problém nadmernej diagnostiky (akákoľvek recidivujúca infekcia sa určite považuje za chronickú pyelonefritídu). Pri určovaní úrovne poškodenia zohrávajú hlavnú úlohu príznaky dysfunkcie renálnych tubulov. Okrem štandardného Zimnitského testu sú na ich detekciu indikované záťažové testy na koncentráciu a riedenie, stanovenie osmolarity moču, vylučovanie amoniaku, titrovateľných kyselín a elektrolytov močom. Vysoko informatívnou, ale nákladnou metódou je stanovenie obsahu beta2-mikroglobulínu v moči (tento proteín je normálne na 99 % reabsorbovaný proximálnymi tubulmi a jeho zvýšené vylučovanie naznačuje ich poškodenie). Na detekciu ložiskových zmien v obličkovom parenchýme sú indikované aj rádionuklidové štúdie. Treba poznamenať, že aj pri pomerne úplnom vyšetrení je v takmer 25 % prípadov ťažké presne určiť úroveň poškodenia.

Zápalové ochorenia vonkajších genitálií

U dievčat dokonca aj významná leukocytúria (viac ako 20 buniek v zornom poli), ale bez horúčky, dyzúrie, bolesti brucha a bez laboratórnych príznakov zápalu, vždy vedie k myšlienke, že príčinou zmien v močovom sedimente je zápal vonkajších genitálií. Pri potvrdení diagnózy vulvitídy v takýchto prípadoch je vhodné predpísať lokálnu liečbu a po vymiznutí príznakov ochorenia zopakovať test moču a neponáhľať sa s použitím antibakteriálnych liekov. Avšak s vyššie uvedenými ťažkosťami, aj v prípadoch zjavnej vulvitídy, by sa nemala vylúčiť možnosť vzniku vzostupnej infekcie. Podobná taktika je opodstatnená pri zápalových procesoch genitálií u chlapcov.

Liečba pyelonefritídy u detí

Ciele liečby

• Odstránenie baktérií z močových ciest.
• Zmiernenie klinických príznakov (horúčka, intoxikácia, dyzúria).
• Korekcia urodynamických porúch.
• Prevencia komplikácií (nefroskleróza, hypertenzia, chronické zlyhanie obličiek).

Liečba pyelonefritídy u detí sa môže vykonávať v nemocnici aj ambulantne. Absolútnymi indikáciami na hospitalizáciu sú skorý vek pacienta (do 2 rokov), ťažká intoxikácia, vracanie, príznaky dehydratácie, bakterémia a sepsa, syndróm silnej bolesti. Vo väčšine prípadov je však hlavným dôvodom hospitalizácie pacienta s pyelonefritídou nemožnosť dostatočne rýchleho vykonania riadneho vyšetrenia v ambulantnom prostredí. Ak takáto možnosť existuje, staršie deti so stredne ťažkým priebehom ochorenia sa môžu liečiť doma.

Počas obdobia aktívnej pyelonefritídy u detí sa predpisuje pokoj na lôžku alebo šetrný režim (v závislosti od celkového stavu). Diétna terapia je zameraná na šetrenie renálneho tubulárneho aparátu - obmedzenie potravín obsahujúcich nadbytok bielkovín a extraktívnych látok, vylúčenie nakladanej zeleniny, korenín a octu, soľ nie viac ako 2-3 g / deň (v nemocnici - tabuľka č. 5 podľa Pevznera). Pri pyelonefritíde (okrem jednotlivých prípadov) nie je potrebné vylúčiť soľ alebo živočíšne bielkoviny zo stravy pacienta. Odporúča sa dostatok tekutín (o 50 % viac ako je veková norma).

Hlavnou metódou liečby pyelonefritídy u detí je antibakteriálna terapia. Výber lieku závisí od izolovaného patogénu, závažnosti stavu pacienta, jeho veku, funkcie obličiek a pečene, predchádzajúcej liečby atď. Za ideálne sa považuje stanovenie citlivosti baktérií na antibiotiká v každom konkrétnom prípade, ale v praxi sa pri klinicky prejavenej infekcii močových ciest liečba vo väčšine prípadov (aspoň v počiatočnom štádiu) predpisuje empiricky. Predpokladá sa, že pri akútnej pyelonefritíde, ktorá sa vyskytuje mimo nemocnice, je najpravdepodobnejším patogénom E. coli. Ak sa ochorenie vyvinulo po operácii alebo iných manipuláciách na močových cestách, zvyšuje sa pravdepodobnosť izolácie „problémových“ patogénov (napríklad Pseudomonas aeruginosa). Pri výbere liekov sa uprednostňujú antibiotiká s baktericídnym, a nie statickým účinkom. Moč by sa mal odobrať na bakteriologické vyšetrenie čo najskôr, pretože pri správnom výbere lieku bakteriúria mizne už na 2. až 3. deň liečby.

Okrem všeobecných požiadaviek na antibiotikum (jeho účinnosť proti podozrivému patogénu a bezpečnosť používania) musí byť pri liečbe pyelonefritídy u detí liek schopný akumulovať sa v obličkovom parenchýme vo vysokých koncentráciách. Túto požiadavku spĺňajú cefalosporíny II. - IV. generácie, amoxicilín + kyselina klavulánová, aminoglykozidy a fluorochinolóny. Iné antibakteriálne látky (nitrofurantoín; nefluórované chinolóny: kyselina nalidixová, nitroxolín - 5-NOC; kyselina pipemidová - palín; fosfomycín) sa z tela vylučujú močom v pomerne vysokých koncentráciách, takže sú účinné pri cystitíde, ale nepoužívajú sa ako počiatočná liečba pyelonefritídy u detí. E. coli je rezistentná na aminopenicilíny (ampicilín a amoxicilín), preto sú nežiaduce ako počiatočné liečivá.

Pri liečbe komunitnej pyelonefritídy sa teda za lieky prvej voľby považujú „chránené“ penicilíny (amoxicilín + kyselina klavulánová - augmentín, amoxiclav), cefalosporíny II.-IV. generácie (cefuroxím - zinacef, cefoperazón - cefobid, ceftazidím - fortum atď.). Napriek potenciálnej nefro- a ototoxicite si aminoglykozidy (gentamicín, tobramycín) zachovávajú svoje pozície, ale použitie týchto liekov vyžaduje monitorovanie funkcie obličiek, čo je možné len v nemocnici. Aminoglykozid novej generácie - netilmicín má nízku toxicitu, ale kvôli vysokej cene sa používa zriedkavo. V závažných prípadoch PN (telesná teplota 39-40 °C, ťažká intoxikácia) sa antibiotiká najprv podávajú parenterálne a po zlepšení stavu sa prechádza na perorálne užívanie lieku rovnakej skupiny („kroková“ terapia). V miernych prípadoch, najmä u starších detí, je možné okamžite predpísať antibiotikum perorálne. Ak sa do 3-4 dní nedostaví žiadny klinický alebo laboratórny účinok liečby, liek sa zmení.

Antibakteriálne lieky prvej voľby na perorálne podanie v ambulantnom prostredí

Príprava	Denná dávka, mg/kg	Frekvencia používania, raz denne
Amoxicilín + kyselina klavulánová	20 – 30	3
Cefixím	8	2
Ceftibuten40	9	2
Cefaklor	25	3
Cefuroxím	250 – 500	2
Cefalexín	25	4

Antibakteriálne lieky prvej voľby na parenterálne použitie

Príprava	Denná dávka, mg/kg	Frekvencia používania, raz denne
Amoxicilín + kyselina klavulánová	2 – 5	2
Ceftriaxón	50 – 80	1
Cefotaxím	150	4
Cefazolín	50	3
Gentamicín	2 – 5	2

Liečba akútnej komunitnej pyelonefritídy u detí

Deti do 3 rokov. Predpisuje sa amoxicilín + kyselina klavulánová, cefalosporín druhej alebo tretej generácie alebo aminoglykozid. Antibiotikum sa podáva parenterálne, kým horúčka nezmizne, potom sa liek užíva perorálne. Celkové trvanie liečby je až 14 dní. Po ukončení hlavnej liečby a pred cystografiou sa predpisuje udržiavacia liečba uroseptikami. Cystografia sa vykonáva u všetkých pacientov bez ohľadu na ultrazvukové údaje 2 mesiace po dosiahnutí remisie, pretože pravdepodobnosť PLR v ranom veku je veľmi vysoká. Urografia sa vykonáva podľa individuálnych indikácií (podozrenie na obštrukciu močových ciest podľa ultrazvukových údajov).

Deti staršie ako 3 roky. Predpisuje sa amoxicilín + kyselina klavulánová, cefalosporín II-III generácie alebo aminoglykozid. Pri ťažkom všeobecnom stave sa antibiotikum podáva parenterálne s následným prechodom na perorálne podávanie; pri miernom stave je povolené okamžite užiť liek perorálne. Ak nie sú žiadne zmeny na sonogramoch, liečba sa ukončí po 14 dňoch. Ak ultrazvuk odhalí dilatáciu obličkovej panvičky, po ukončení hlavnej liečby sa predpíše udržiavacia liečba uroseptikami až do vykonania cystografie (vykonáva sa 2 mesiace po dosiahnutí remisie). Urografia je indikovaná, ak existuje podozrenie na renálnu anomáliu na základe ultrazvukových údajov.

Lieky na udržiavaciu liečbu (užívané raz večer):

• amoxicilín + kyselina klavulánová - 10 mg/kg;
• kotrimoxazol [sulfametoxazol + trimetoprim] - 2 mg/kg;
• furazidín (furagin) - 1 mg / kg.

Liečba akútnej nozokomiálnej pyelonefritídy u dieťaťa

Používajú sa lieky účinné proti Pseudomonas aeruginosa, Proteus, Enterobacter, Klebsiella (aminoglykozidy, najmä netilmicín; cefalosporíny III-IV generácie). Fluórchinolóny (ciprofloxacín, ofloxacín, norfloxacín), široko používané pri liečbe dospelých, majú početné vedľajšie účinky (vrátane nepriaznivých účinkov na rastové zóny chrupavky), preto sa vo výnimočných prípadoch predpisujú deťom mladším ako 14 rokov. Tiež sa podľa osobitných indikácií v závažných prípadoch používajú karbapenémy (meropenem, imipenem), piperacilín + tazobaktám, tikarcilín + kyselina klavulánová.

Liečba viacerými antibiotikami je indikovaná v prípadoch:

• závažný septický priebeh mikrobiálneho zápalu (apostematózna nefritída, renálny karbunkul);
• závažný priebeh pyelonefritídy spôsobenej mikrobiálnymi asociáciami;
• prekonanie viacnásobnej rezistencie mikroorganizmov voči antibiotikám, najmä pri „problematických“ infekciách spôsobených Pseudomonas aeruginosa, Proteus, Klebsiella a Citrobacter.

Používajú sa nasledujúce kombinácie liekov:

• „chránené“ penicilíny + aminoglykozidy;
• cefalosporíny III-IV generácie + aminoglykozidy;
• vankomycín + cefalosporíny III-IV generácie;
• vankomycín + amikacín.

Vankomycín sa predpisuje najmä vtedy, keď sa potvrdí stafylokokový alebo enterokokový pôvod ochorenia.

Liečba exacerbácie chronickej pyelonefritídy u dieťaťa sa vykonáva podľa rovnakých zásad ako akútna. V prípade miernej exacerbácie sa môže vykonávať ambulantne s predpisovaním chránených penicilínov, cefalosporínov tretej generácie per os. Po odstránení príznakov exacerbácie chronickej, ako aj po akútnej pyelonefritíde, ak bola diagnostikovaná obštrukcia močových ciest, je indikované predpísanie antirecidívnej liečby na 4-6 týždňov alebo dlhšie (až niekoľko rokov), ktorej trvanie sa určuje individuálne.

Normalizácia urodynamiky je druhým najdôležitejším momentom liečby pyelonefritídy u detí. Pre deti staršie ako 3 roky sa predpisuje režim núteného močenia s vyprázdňovaním močového mechúra každé 2-3 hodiny (bez ohľadu na nutkanie). V prípade obštrukčnej pyelonefritídy alebo PLR sa liečba vykonáva spoločne s urológom-chirurgom (rozhodujú o katetrizácii močového mechúra, chirurgickej liečbe). V prípade neurogénnej dysfunkcie močového mechúra (po určení jej typu) sa vykonáva vhodná medikamentózna a fyzioterapeutická liečba. Ak sa zistia kamene, spoločne s chirurgom sa určia indikácie na ich chirurgické odstránenie a metabolické poruchy sa korigujú pomocou diéty, pitného režimu, liekov (pyridoxín, alopurinol, prípravky horčíka a citrátu atď.).

Antioxidačná terapia je v akútnom období kontraindikovaná, predpisuje sa po ústupe aktivity procesu (5-7 dní po začatí antibiotickej liečby). Vitamín E sa používa v dávke 1-2 mg/(kg/deň) alebo betakarotén 1 kvapka na rok života počas 4 týždňov.

Pri PN dochádza k sekundárnej mitochondriálnej dysfunkcii tubulárnych epitelových buniek, preto je indikované podávanie levokarnitínu, riboflavínu a kyseliny lipoovej.

Imunokorekčná terapia sa predpisuje podľa prísnych indikácií: závažná PN u malých detí; hnisavé lézie so syndrómom viacorgánového zlyhania; pretrvávajúco sa opakujúca obštrukčná PN; rezistencia na antibiotickú liečbu; nezvyčajné zloženie patogénov. Liečba sa vykonáva po ústupe aktivity procesu. Používa sa Urovaxom, prípravky interferónu alfa-2 (Viferon, Reaferon), bifidobaktérie bifidum + lyzozým, echinacea purpurová (imunal), likopid.

Fytoterapia sa vykonáva počas období remisie. Predpísané bylinky majú protizápalové, antiseptické a regeneračné účinky: petržlenová vňať, obličkový čaj, krídlatka obyčajná (knotweed4), listy brusnice lekárskej atď.; ako aj hotové prípravky na rastlinnej báze (fytolyzín, kanefron N). Treba však poznamenať, že účinnosť fytoterapie pri PN nebola potvrdená.

Sanatórna a kúpeľná liečba je možná len pri zachovanej funkcii obličiek a nie skôr ako 3 mesiace po odstránení príznakov exacerbácie. Vykonáva sa v miestnych sanatóriách alebo letoviskách s minerálnymi vodami (Železnovodsk, Jessentuki, Truskavec).

Ambulantné pozorovanie a prevencia

Primárne preventívne opatrenia pre pyelonefritídu u detí:

• pravidelné vyprázdňovanie močového mechúra;
• pravidelné vyprázdňovanie čriev;
• dostatočný príjem tekutín;
• hygiena vonkajších genitálií, včasná liečba ich zápalových ochorení;
• Vykonávanie ultrazvukového vyšetrenia močového systému u všetkých detí mladších ako jeden rok na včasné odhalenie a korekciu anomálií. Podobné opatrenia sú opodstatnené ako preventívne opatrenie pri exacerbáciách pyelonefritídy.

Všetky deti, ktoré prekonali aspoň jeden záchvat močovej inkontinencie, podliehajú dispenzárnemu pozorovaniu nefrológom počas 3 rokov a ak sa zistí obštrukcia močových ciest alebo sa ochorenie opakuje, potom natrvalo.

Po akútnom neobštrukčnom zlyhaní obličiek sa testy moču vykonávajú každých 10-14 dní počas prvých 3 mesiacov, mesačne až do jedného roka a potom štvrťročne a po pridružených ochoreniach. Krvný tlak sa monitoruje pri každej návšteve lekára. Funkcia obličiek sa testuje raz ročne (Zimnitského test a stanovenie koncentrácie kreatinínu v sére) a vykonáva sa ultrazvuk močového systému. Šesť mesiacov po ochorení sa odporúča vykonať statickú nefroscintrigrafiu na zistenie možných jazvových zmien v obličkovom parenchýme.

Ak sa pyelonefritída vyvinula na pozadí PLR, obštrukcie močových ciest, pacienta spoločne sleduje nefrológ a urológ. V takýchto prípadoch sa okrem vyššie uvedených vyšetrení opakuje urografia a/alebo cystografia, nefroscintigrafia, cystoskopia atď. (ich frekvencia sa určuje individuálne, ale v priemere - raz za 1-2 roky). Takíto pacienti a ľudia s pyelonefritídou jednej obličky sú rizikovou skupinou pre rozvoj CRF, potrebujú obzvlášť starostlivé a pravidelné sledovanie funkcie orgánu. Ak sa zaznamená jej progresívny pokles, pacienti sú ďalej sledovaní spolu s hemodialyzačnými a transplantačnými špecialistami.

Dôležitou úlohou pediatra je vzdelávať pacienta a jeho rodičov. Mali by byť upozornení na dôležitosť sledovania pravidelného vyprázdňovania močového mechúra a čriev, na potrebu dlhodobej preventívnej liečby (aj pri normálnych výsledkoch testov moču) a na možnosť nepriaznivej prognózy pyelonefritídy u detí. Okrem vyššie uvedeného je potrebné vysvetliť dôležitosť pravidelných testov moču a zaznamenávania ich výsledkov, ako aj včasného rozpoznania príznakov exacerbácie a/alebo progresie ochorenia.