Rakovina pažeráka

Najčastejším malígnym nádorom pažeráka je spinocelulárny karcinóm, nasledovaný adenokarcinómom. Medzi príznaky rakoviny pažeráka patrí progresívna dysfágia a úbytok hmotnosti. Diagnóza rakoviny pažeráka sa stanovuje endoskopiou, po ktorej nasleduje CT a endoskopický ultrazvuk na overenie štádia procesu. Liečba rakoviny pažeráka závisí od štádia a vo všeobecnosti zahŕňa chirurgický zákrok s chemoterapiou a rádioterapiou alebo bez nich. Dlhodobé prežitie sa pozoruje v malom percente prípadov, s výnimkou pacientov s obmedzeným ochorením.

Každý rok je v Spojených štátoch diagnostikovaných približne 13 500 prípadov rakoviny pažeráka a dochádza k 12 500 úmrtiam.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Čo spôsobuje rakovinu pažeráka?

Spinocelulárny karcinóm pažeráka

V Spojených štátoch je ročne diagnostikovaných približne 8 000 prípadov. Toto ochorenie je častejšie v niektorých častiach Ázie a Južnej Afriky. V Spojených štátoch je spinocelulárny karcinóm 4 až 5-krát častejší u černochov ako u belochov a 2 až 3-krát častejší u mužov ako u žien.

Primárnymi rizikovými faktormi sú zneužívanie alkoholu a užívanie tabaku v akejkoľvek forme. Medzi ďalšie rizikové faktory patrí achalázia, ľudský papilomavírus, chemické popáleniny alkáliami (vedúce k striktúre), skleroterapia, Plummerov-Vinsonov syndróm, ožarovanie pažeráka a jeho membrány. Genetické faktory nie sú jasné, ale u pacientov s keratodermou (palmárna a plantárna hyperkeratóza), autozomálne dominantným ochorením, sa rakovina pažeráka vyskytuje u 50 % pacientov vo veku 45 rokov a u 95 % pacientov vo veku 55 rokov.

Adenokarcinóm pažeráka

Adenokarcinóm postihuje distálny pažerák. Jeho výskyt sa zvyšuje; predstavuje 50 % prípadov rakoviny pažeráka u belochov a je štyrikrát častejší u belochov ako u černochov. Alkohol nie je významným rizikovým faktorom, ale fajčenie prispieva k rozvoju nádoru. Adenokarcinóm distálneho pažeráka je ťažké odlíšiť od adenokarcinómu kardie žalúdka kvôli invázii nádoru do distálneho pažeráka.

Väčšina adenokarcinómov sa vyvíja v Barrettovom pažeráku, ktorý je dôsledkom chronickej gastroezofageálnej refluxnej choroby a refluxnej ezofagitídy. V Barrettovom pažeráku nahrádza stĺpcová, žľazová, enterická sliznica vrstevnatý dlaždicový epitel distálneho pažeráka počas fázy hojenia akútnej ezofagitídy.

[ 5 ], [ 6 ]

Iné zhubné nádory pažeráka

Medzi zriedkavejšie zhubné nádory patrí vretenovitý karcinóm (zle diferencovaný variant spinocelulárneho karcinómu), verukózny karcinóm (dobre diferencovaný variant spinocelulárneho karcinómu), pseudosarkóm, mukoepidermoidný karcinóm, adenoskvamocelulárny karcinóm, cylindróm (adenocystický karcinóm), primárny ovsený karcinóm, choriokarcinóm, karcinoidný nádor, sarkóm a primárny malígny melanóm.

Metastatický karcinóm pažeráka predstavuje 3 % všetkých karcinómov pažeráka. Melanóm a rakovina prsníka môžu metastázovať do pažeráka; medzi ďalšie zdroje patria rakoviny hlavy a krku, pľúc, žalúdka, pečene, obličiek, prostaty, semenníkov a kostí. Tieto nádory zvyčajne postihujú riedku strómu spojivového tkaniva okolo pažeráka, zatiaľ čo primárne karcinómy pažeráka začínajú v sliznici alebo submukóze.

Príznaky rakoviny pažeráka

Včasné štádiá rakoviny pažeráka sú zvyčajne asymptomatické. Dysfágia nastáva, keď sa lúmen pažeráka zmenší na menej ako 14 mm. Pacient má najprv ťažkosti s prehĺtaním pevných jedál, potom polotuhých jedál a nakoniec tekutín a slín; tento stály postup naznačuje skôr malignitu než spazmus, benígny Schatzkiho kruh alebo peptickú striktúru. Môže byť prítomná bolesť na hrudníku, zvyčajne vyžarujúca dozadu.

Úbytok hmotnosti, a to aj u pacientov s dobrou chuťou do jedla, je takmer univerzálnym nálezom. Kompresia rekurentného laryngeálneho nervu môže viesť k paralýze hlasiviek a chrapotu. Kompresia sympatických nervov môže viesť k Hornerovmu syndrómu a kompresia nervu inde môže spôsobiť bolesti chrbta, štikútanie alebo paralýzu bránice. Postihnutie pleury s pleurálnym výpotkom alebo pľúcnymi metastázami môže spôsobiť dýchavičnosť. Intraluminálny rast nádoru môže spôsobiť odynofágiu, vracanie, hematemézu, melénu, anémiu z nedostatku železa, aspiráciu a kašeľ. Fistuly medzi pažerákom a tracheobronchiálnym stromom môžu viesť k pľúcnemu abscesu a zápalu pľúc. Medzi ďalšie abnormality, ktoré sa môžu pozorovať, patrí syndróm hornej dutej žily, rakovinový ascites a bolesť kostí.

Charakteristické sú lymfatické metastázy do vnútorných jugulárnych, krčných, supraklavikulárnych, mediastinálnych a celiakiálnych uzlín. Nádor zvyčajne metastázuje do pľúc a pečene a občas aj do vzdialených miest (napr. kosti, srdce, mozog, nadobličky, obličky, peritoneum).

Diagnóza rakoviny pažeráka

V súčasnosti neexistujú žiadne skríningové testy. Pacienti s podozrením na rakovinu pažeráka by mali podstúpiť endoskopiu s cytológiou a biopsiou. Hoci prehltnutie bária môže preukázať obštrukčnú léziu, endoskopia je nevyhnutná na biopsiu a vyšetrenie tkaniva.

Pacienti s identifikovaným nádorovým ochorením by mali podstúpiť CT hrudníka a CT brucha, aby sa určil rozsah rozšírenia nádoru. Ak nie sú žiadne známky metastáz, mal by sa vykonať endoskopický ultrazvuk na určenie hĺbky invázie nádoru do steny pažeráka a regionálnych lymfatických uzlín. Získané údaje pomáhajú určiť liečbu a prognózu.

Mali by sa vykonať základné krvné testy vrátane kompletného krvného obrazu, elektrolytov a testov funkcie pečene.

[ 7 ], [ 8 ]

Liečba rakoviny pažeráka

Liečba rakoviny pažeráka závisí od štádia rastu nádoru, jeho veľkosti, lokalizácie a želania pacienta (mnohí sa zdržiavajú agresívnej liečby).

Všeobecné zásady liečby rakoviny pažeráka

U pacientov so štádiami 0,1 a B sa dosahujú dobré výsledky chirurgickou resekciou; chemoterapia a rádioterapia nie sú potrebné. V štádiách IIb a III je samotná chirurgická liečba nedostatočná kvôli nízkemu prežívaniu; účinnosť chirurgického zákroku a prežitie sa zvyšujú predoperačným (doplnkovým) použitím rádioterapie a chemoterapie na zníženie objemu nádoru pred resekciou. Paliatívna kombinovaná liečba rakoviny pažeráka vrátane rádioterapie a chemoterapie je indikovaná u pacientov, ktorí odmietajú operáciu alebo majú kontraindikácie. Účinnosť samotnej rádioterapie alebo chemoterapie je veľmi nízka. Pacienti so štádiom IV ochorenia potrebujú iba paliatívnu terapiu a nevyžadujú chirurgickú liečbu.

Štádiá rakoviny pažeráka

Javisko	Nádor (maximálna invázia)	Metastázy do regionálnych lymfatických uzlín	Vzdialené metastázy
0	Tis	N0	M0
Ja	T1	N0	M0
IIa, b	T2 alebo T3	N0	M0
III.	T3 alebo T4	Č. 1	M0
IV.	Ľubovoľné T	Ľubovoľné N	M1

¹ TNM klasifikácia: Tis - carcinoma in situ; T1 - lamina propria alebo submucosa; T2 - muscularis propria; T3 - adventícia; T4 - susediace konštrukcie. N0 - žiadne; N1 - prítomný. M0 - žiadny; M1 - prítomný.

Po liečbe sa pacientom predpíše skríningové opakované endoskopické a CT vyšetrenia krku, hrudníka a brucha každé 6 mesiacov počas 3 rokov a potom raz ročne.

Pacienti s Barrettovým pažerákom vyžadujú intenzívnu dlhodobú liečbu gastroezofageálnej refluxnej choroby a endoskopické sledovanie malígnej transformácie počas 3 až 12 mesiacov v závislosti od stupňa metaplázie.

Chirurgická liečba rakoviny pažeráka

Liečba vyžaduje en bloc resekciu s odstránením celého nádoru na úrovni normálneho tkaniva distálne a proximálne od nádoru, ako aj všetkých potenciálne postihnutých lymfatických uzlín a časti proximálnej časti žalúdka obsahujúcej distálnu lymfatickú drenážnu dráhu. Operácia vyžaduje dodatočnú mobilizáciu žalúdka smerom nahor s vytvorením ezofagogastrostómie, mobilizáciu tenkého alebo hrubého čreva. Pyloroplastika zabezpečuje povinnú drenáž žalúdka, pretože odstránenie pažeráka je nevyhnutne sprevádzané bilaterálnou vagotómiou. Takýto rozsiahly chirurgický zákrok je zle tolerovaný pacientmi nad 75 rokov, najmä so sprievodnou základnou srdcovou alebo pľúcnou patológiou [ejekčná frakcia menej ako 40 % alebo FE^ (úsilný výdychový objem za 1 sekundu) < 1,5 l/min]. Celková operačná úmrtnosť je približne 5 %.

Medzi komplikácie zákroku patrí anastomický únik, fistuly a striktúry, biliárny gastroezofageálny reflux a dumpingový syndróm. Pálivá retrosternálna bolesť spôsobená refluxom žlče po distálnej ezofagektómii môže byť závažnejšia ako bežné príznaky dysfágie a môže si vyžadovať rekonštrukčnú operáciu s Roux-en-Y jejunostómiou na odvedenie žlče. Interpozícia segmentu tenkého alebo hrubého čreva do hrudnej dutiny môže spôsobiť narušenie prekrvenia, torziu, ischémiu a gangrénu čreva.

Externá rádioterapia

Rádioterapia sa zvyčajne používa v kombinácii s chemoterapiou u pacientov s pochybnou chirurgickou účinnosťou alebo s komorbiditami. Rádioterapia je kontraindikovaná u pacientov s tracheoezofageálnymi fistulami, pretože zmenšenie nádoru vedie k zväčšeniu fistuly. Podobne u pacientov s vaskulárnou inváziou môže zmenšenie nádoru viesť k masívnemu krvácaniu. V skorých štádiách rádioterapie môže edém viesť k zhoršeniu priechodnosti pažeráka, dysfágii a bolesti pri prehĺtaní. Tento problém môže vyžadovať dilatáciu pažeráka alebo predbežné zavedenie perkutánnej gastrostomickej sondy na kŕmenie. Medzi ďalšie vedľajšie účinky rádioterapie patrí nevoľnosť, vracanie, anorexia, malátnosť, ezofagitída, nadmerná tvorba hlienu v pažeráku, xerostómia (sucho v ústach), striktúry, radiačná pneumonitída, radiačná perikarditída, myokarditída a myelitída (zápal miechy).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Chemoterapia

Nádory reagujú na chemoterapiu len slabo. Účinok (definovaný ako zmenšenie veľkosti nádoru o > 50 %) sa pozoruje u 10 – 40 % pacientov, ale celková účinnosť je nevýznamná (mierne zmenšenie nádoru) a dočasná. Neboli zaznamenané žiadne rozdiely v účinnosti liekov.

Cisplatina a 5-fluóruracil sa bežne používajú v kombinácii, hoci niekoľko ďalších liekov, vrátane mitomycínu, doxorubicínu, vindesínu, bleomycínu a metotrexátu, je tiež pomerne účinných proti spinocelulárnemu karcinómu.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Paliatívna liečba rakoviny pažeráka

Paliatívna liečba rakoviny pažeráka sa zameriava na zníženie obštrukcie pažeráka dostatočne na to, aby sa umožnilo orálne kŕmenie. Príznaky obštrukcie pažeráka môžu byť významné a zahŕňajú slinenie a opakovanú aspiráciu. Možnosti liečby zahŕňajú dilatačné procedúry (bougienage), zavedenie stentu do úst, rádioterapiu, laserovú fotokoaguláciu a fotodynamickú terapiu. V niektorých prípadoch je potrebná cervikálna ezofagostómia s jejunostómiou na kŕmenie.

Účinnosť dilatácie pažeráka trvá len o niečo dlhšie ako niekoľko dní. Flexibilná kovová slučka stentu je účinnejšia pri udržiavaní priechodnosti pažeráka. Niektoré modely s plastovým poťahom sa môžu použiť na uzavretie tracheoezofageálnych fistúl a niektoré modely môžu mať ventil na zabránenie refluxu, ak je potrebné stent umiestniť v blízkosti dolného pažerákového zvierača.

Endoskopická laserová fotokoagulácia môže byť účinná pri dysfágii, pretože prepáli centrálny kanálik cez nádor a v prípade potreby sa môže opakovať. Fotodynamická terapia zahŕňa podávanie porfiméru sodného, derivátu hematoporfyrínu, ktorý je absorbovaný tkanivom a pôsobí ako optický senzibilizátor. Po aktivácii laserovým lúčom zameraným na nádor táto látka uvoľňuje cytotoxický singletový kyslík, ktorý ničí nádorové bunky. Pacienti, ktorí podstupujú túto liečbu, sa musia vyhýbať slnečnému žiareniu až 6 týždňov po liečbe, pretože sa pokožka stáva citlivou aj na svetlo.

Podporná starostlivosť pri rakovine pažeráka

Nutričná podpora enterálnou alebo parenterálnou výživou zvyšuje udržateľnosť a uskutočniteľnosť všetkých možností liečby. Endoskopická alebo chirurgická intubácia na kŕmenie poskytuje dlhodobejšiu výživu v prípade obštrukcie pažeráka.

Keďže takmer všetky prípady rakoviny pažeráka sú smrteľné, starostlivosť na konci života by sa mala zamerať na zmiernenie účinkov ochorenia, najmä bolesti a neschopnosti prehĺtať. Väčšina pacientov bude v určitom okamihu potrebovať významné dávky opiátov. Pacientom by sa malo odporučiť, aby počas priebehu ochorenia prijímali rozhodnutia o liečbe a aby si zaznamenávali svoje želania, ak sa ochorenie zhorší.

Aká je prognóza rakoviny pažeráka?

Rakovina pažeráka má variabilnú prognózu. Závisí od štádia ochorenia, ale vo všeobecnosti nie je veľmi dobrá (5-ročné prežitie: menej ako 5 %), pretože pacienti sa prejavujú v pokročilom štádiu ochorenia. U pacientov s rakovinou obmedzenou na sliznicu je prežitie približne 80 %, ktoré sa znižuje na menej ako 50 % pri postihnutí submukózy, 20 % pri rozšírení procesu do muscularis propria, 7 % pri postihnutí susedných štruktúr a menej ako 3 % pri vzdialených metastázach.