Renovaskulárna hypertenzia

Renovaskulárna arteriálna hypertenzia je forma renálnej arteriálnej hypertenzie spojenej s oklúziou renálnej artérie alebo jej vetvami. Liečba choroby je možná s obnovením krvného obehu v obličkách. 

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Epidemiológia

Frekvencia renovaskulárna hypertenzia je 1% všetkých prípadov hypertenzie, 20% všetkej odolného hypertenzia, 30% všetkých prípadov rýchlo postupujúcej alebo malígne hypertenzie.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Príčiny renovaskulárna hypertenzia

Hlavné príčiny renovaskulárna hypertenzia, čo vedie k zúženiu priesvitu obličkovej tepny - hlavnej tepny aterosklerózou obličiek a fibromuskulárním (fibromyshechnaya) dysplázia. Medzi vzácne príčiny renovaskulárna hypertenzia - trombózou renálnych tepien alebo ich vetiev (komplikácia diagnostických a liečebných zákrokov ciev, poranenia brucha, fibrilácia predsiení), nešpecifické aortofemorální arteritídy (Takayasuova choroba), nodulárna polyangiitis, aneuryzmy brušnej aorty, nádoru, parapelvikalnaya renálna cysta ,  tuberkulóza, obličkovej anomálie ich štruktúry a umiestnenia, čo vedie ku kompresii inflexia alebo veľkých tepien.

Zúženie aterosklerotických renálnej tepny stretnúť často, asi 2/3 všetkých prípadov. Ochorenie sa zvyčajne objavuje u starších jedincov (hoci to môže nastať u mladších ľudí), častejšie u mužov. Rizikové faktory - hyperlipidémia, cukrovka, fajčenie, prítomnosť rozšírené aterosklerózy (najmä vetvy brušnej aorty - stehennej, mezenterické tepny). Avšak, aterosklerotické zmeny funkcie tepien a nemusia odrážať závažnosť aterosklerózy a iných plavidiel, a stupeň zlepšenie lipidov v sére. Obvykle dosky sú umiestnené v ústí alebo v proximálnej tretiny renálnych tepien, najviac vľavo, približne 1 / 2-1 / 3 prípady, bilaterálne ochorenia. Ateroskleróza Postup pre vytvorenie dvojstranného hemodynamicky významné stenózy, rozvoj cholesterolu embólia olova do obličiek a prúdom za ischemických ochorenia obličiek (detail rysov aterosklerotických lézií obličiek a obličkových tepien, zásady diagnostiky a liečby sú uvedené v článku "ischemická choroba obličiek").

Fibromuskulární dysplázia renálnej artérie slúži príčinu renovaskulárnej hypertenzie u približne 1/3 pacientov. Jedná sa o nezápalové lézie cievnej steny, vyznačujúci sa tým, transformáciu buniek hladkého svalstva v médiách fibroblastov za súčasného akumuláciou elastických vlákien v zväzkoch s adventicie rozhrania, čo vedie k tvorbe stenózy, striedavo s časťami vydutín rozšírenie, pričom tepny nadobúda podobu guličiek. Fibromuskulární dysplázia renálnej artérie je hlavne pozorovaný u žien. Stenóza renálnej artérie v dôsledku fibromuskulárním dysplázia - príčina ťažkej hypertenzie u mladých ľudí alebo detí.

Angiofaficheskie nedávna štúdia darcov obličiek a zdravých jedincov s Dopplerov ultrazvuk ukázal, že frekvencia stenózy vo všeobecnej populácii je oveľa vyššia, než sa predtým myslelo - asi 7%, ale vo väčšine prípadov nie sú k dispozícii žiadne klinické prejavy a komplikácie. Fibrouskulárna dysplázia renálnych artérií môže byť kombinovaná s porážkou iných artérií elastického typu (karotid, mozog). Štúdie priamych príbuzných osôb trpiacich fibromuskulárnou dyspláziou renálnych artérií ukazujú prítomnosť predispozície k tejto chorobe. Medzi možnými dedičnými faktormi je diskutovaná úloha mutácie génu al-antitrypsínu sprevádzaná deficitom jeho produktov. Zmeny sa vyskytujú v strede alebo častejšie v distálnej časti renálnej artérie; môžu byť zahrnuté segmentové tepny. Patológia sa rozvíja častejšie vpravo, v štvrtine prípadov je proces bilaterálny.

Hlavný odkaz v patogenéze renovaskulárna hypertenzia považovaný za aktiváciu renín-angiotenzín-aldosterón v reakcii na zníženie prekrvenia obličiek na postihnutej strane. Po prvýkrát Goldblatt v roku 1934 dokázal tento mechanizmus za experimentálnych podmienok a potom bol opakovane potvrdený klinickými štúdiami. Ako výsledok stenóz tlaku renálnej artérie ňom distálnej zúženie sa znižuje, zhoršuje renálnej perfúzie, obličky, ktorý stimuluje sekréciu renínu a angiotenzínu II, čo vedie k zvýšeniu krvného tlaku. Inhibícia sekrécie renínu v reakcii na zvýšenie systémovej arteriálny tlak (mechanizmu spätnej väzby) nedochádza v dôsledku zúženia renálnej artérie, čo vedie k trvalému zvýšeniu hladiny renínu v ischemickej obličke a udržiavanie vysokej hodnoty krvného tlaku.

Pri jednostrannej stenóze, ako reakcia na zvýšenie systémového arteriálneho tlaku, nekontrolovaná kontralaterálna oblička intenzívne odstraňuje sodík. Súčasne v kontralaterálnej obličke sú narušené mechanizmy samoregulácie krvného obehu obličiek s cieľom zabrániť jej poškodeniu pri systémovej arteriálnej hypertenzii. V tomto štádiu spôsobujú lieky, ktoré blokujú systém renín-angiotenzín, výrazný pokles krvného tlaku.

V neskorej fáze renovaskulárna hypertenzia sa rozvíja, keď je exprimovaný skleróza kontralaterálnej poškodenie obličiek v dôsledku jeho hypertenziou, a to už nemôže prideľovať nadbytočnú sodného a vodou, mechanizmus vývoja hypertenzie sa predlžuje reninzavisimym a obomzavisimym sodný. Účinok blokády renín-angiotenzínového systému bude zanedbateľný. Časom je ischemická oblička sklerotizovaná a jej funkcia sa nezvratne znižuje. Kontralaterálny obličky a sclerosing veľkosti postupne klesala kvôli hypertenzná poškodenia, ktorý je sprevádzaný rozvojom chronickej renálnej insuficiencie. Avšak rýchlosť jej povolania je oveľa menšia s jednostrannou, ako s bilaterálnou stenózou.

[14], [15], [16], [17], [18],

Príznaky renovaskulárna hypertenzia

Pri fibromuskulárnej dysplázii je nárast krvného tlaku zistený u mladých alebo detských pacientov. Pre stenózy aterosklerotických renálnej artérie sa vyznačuje rozvojom de novo alebo zhoršenie predchádzajúcej ostré arteriálnej hypertenzie u starších osôb, alebo staroby. Renovaskulárna hypertenzia má obvykle ťažké, malígny ihrisko s výrazným hypertrofie ľavej komory a retinopatia je často refraktérna na viaczložkové antihypertenzívnej liečbe. U starších pacientov s bilaterálnou stenózy renálnej tepny symptómy renovaskulárna hypertenzia sú opakujúce sa epizódy  opuchu pľúc  v dôsledku dekompenzácia srdca na pozadí ťažkého objemovo závislé hypertenzia.

Zmeny z obličiek sú častejšie detegované u aterosklerotických lézií. Pozornosť sa venuje skorému a progresívnemu poklesu filtračnej funkcie s minimálnym vyjadrením odchýlok v močovej skúške: pozoruje sa mierna alebo stopová proteinúria; zvyčajne nie sú žiadne zmeny v sedimente (s výnimkou prípadov cholesterolu a trombózy obličkových ciev). Prudký nárast azotémiou v reakcii na zadanie alebo inhibítory ACE, blokátory receptorov angiotenzínu umožňuje vysoká pravdepodobnosť byť podozrenie na aterosklerotické stenózy renálnej tepny.

Pri fibromuskulárnej dysplázii chýba alebo sa vyvíja zníženie funkcie obličiek v neskorších štádiách ochorenia. Prítomnosť syndrómu moču nie je typická; môže byť zaznamenaná mikroalbuminúria alebo minimálna proteinúria.

Diagnostika renovaskulárna hypertenzia

Na základe anamnézy (vek ochorenie, údaj o prítomnosti kardiovaskulárnych ochorení a komplikácií), fyzikálneho vyšetrenia a vyšetrenia, rovnako ako rutinné nefrológie klinické a laboratórne vyšetrenie môže byť podozrenie na renovaskulárnou hypertenziou charakter.

Pri vyšetrení a fyzickom vyšetrení sa uprednostňujú príznaky kardiovaskulárnych ochorení. Aterosklerotická stenóza renálnych artérií sa často kombinuje so známkami narušenej permeability ciev dolných končatín (syndróm prerušovanej klaudikácie, asymetria pulzu atď.). Diagnosticky hodnotný, hoci nie veľmi citlivý príznak renín-vaskulárnej hypertenzie, počuje hluk nad brušnou aortou a pri projekcii renálnych artérií (zaznamenaný u polovice pacientov).

Na objasnenie a overovanie diagnózy renovaskulárnej hypertenzie sú potrebné špeciálne vyšetrovacie metódy.

Laboratórna diagnostika renovaskulárnej hypertenzie

Vzorka moču vykazuje miernu alebo minimálnu proteinúriu, hoci v skorých štádiách ochorenia chýba. Najcitlivejší marker poškodenia obličiek je mikroalbuminúria.

Zvýšenie hladiny kreatinínu v krvi a zníženie rýchlosti glomerulárnej filtrácie v rebergovej vzorke sú charakteristické pre bilaterálnu aterosklerotickú stenózu renálnych artérií. Pri fibromuskulárnej dysplázii renálnych artérií je renálna dysfunkcia zriedkavá a zodpovedá neskorému štádiu ochorenia.

Na objasnenie rizikových faktorov pre aterosklerotickú stenózu renálnej artérie sa skúma lipidový profil a hladina glukózy v krvi.

U pacientov s renovaskulárnou hypertenziou je charakteristické zvýšenie plazmatickej renínovej aktivity a vývoj sekundárneho hyperaldosteronizmu. Často pozorovaná hypokalémia. Avšak pri bilaterálnej aterosklerotickej stenóze renálnych artérií s poškodenou funkciou obličiek môžu tieto zmeny chýbať. Na zvýšenie citlivosti a špecifickosti tohto laboratórneho testu sa používa captoprilový test. Vykonáva sa na pozadí bežného príjmu sodíka; na niekoľko dní zrušia diuretiká a inhibítory ACE. Vzorka sa drží v pozícii sedenia pacienta, po 30-minútovej adaptačnej dobe sa dvakrát odoberie krv: pred požitím 50 mg kaptoprilu a 1 hodinu po nej. Vzorka sa považuje za pozitívnu, ak plazmatický renínový účinok po požití captoprilu je vyšší ako 12 ng / ml / h alebo jeho absolútny nárast nie je nižší ako 10 ng / ml / h.

Najpresnejšie metódou - stanovenie aktivity renínu v plazme získané katetrizácia obličkovej žily a porovnaním s aktivitou renínu v krvnom obehu (krvi získanej z dolnej dutej žily do bodu sútoku renálnej žily). Avšak, vzhľadom na riziko komplikácií spojených s invazívnej povahe vyšetrovania, to je považované za oprávnené len v tých ťažkých a zložitých prípadoch, keď diskutuje o chirurgickú liečbu.

Hlavná úloha pri diagnostikovaní renaskulárnej arteriálnej hypertenzie nie je v laboratóriu, ale v radiačnej diagnostike renásveskulárnej arteriálnej hypertenzie.

Ultrazvukové vyšetrenie  (USA) ukazuje, asymetriu v obličkovej veľkosti, známky jaziev u pacientov s aterosklerózou, kalcifikácie a aterosklerotické vaskulárne steny deformácie. Diagnostická hodnota konvenčného ultrazvuku je však malá.

Ako hlavné metódy screeningu sa používa ultrazvuková dopylaarografia (UZDG) renálnych artérií a dynamická renozcintigrafia.

Doppler ultrazvuk - neinvazívna, bezpečný výskum, ktorý možno vykonávať aj s ťažkou nedostatočnosťou obličiek. Režim spôsob napájania Doppler, ako je angiografia dovoľuje vizualizáciu krvných púčiky stromov - od renálnej artérie do úrovne oblúku a s vysokým rozlíšením zariadenia - na interlobulárnych tepien, aké ďalšie obličkovej cievy, vizuálne vyhodnotí intenzitu prietoku krvi obličkami, odhaliť príznaky lokálnej ischémie u pacientov s objemovej obličkové útvary a deštruktívne lézie. Pre kvantifikáciu lineárna rýchlosť prietoku krvi vo spektrálnym dopplerovských rôznych fázach srdcového cyklu sa použije.

Vysoko citlivé a špecifické indikácie stenózou artérie> 60% - ostrý lokálne zvýšenie rýchlosti prietoku krvi počas systoly výhodou. Zároveň sa zvyšuje amplitúdy spektrogram vlna, stanú nabrúsený. Systolický krvný tok lineárna rýchlosť v mieste stenózy dosiahne> 180 cm / s alebo 2,5 štandardnej odchýlky nad normu; -renal aortálnej index (pomer systolickej rýchlosti toku krvi v aorte a renálnej artérie) zvýšenej> 3,5. Ak kombinácia príznakov citlivosti nad 95%, špecificita - 90%. Zároveň možných hyperdiagnostics pretože rýchlosť vysoký prietok je pozorované nielen v aterosklerotické stenózy, ale aj pre niektoré anomálie štruktúry obličkových ciev, najmä typu potýčky štruktúry renálnej artérie, prítomnosti ďalších tepien tenké priemer, pochádzajúca z aorty v mieste tepny ohýbanie ,

Distálne od stenózy, opak je pravdou: intrarenální prietok krvi dramaticky je jednotný, poskytnuté iba segmentové, niekedy - interlobárních artérií, prietok krvi je spomalený v nich, pomer systolický diastoly sa znižuje, zvyšuje dobu rozbehu. Spektrogramu vlny vyzerať jemný a vyrovnaný, ktoré popisujú, ako fenomén Pulsus Parvus et TARDUS. Avšak, tieto zmeny sú oveľa menej špecifické ako zvýšiť systolický rýchlosť prúdenia krvi v mieste stenózy, a môžu byť označené obličiek parenchýmu edému u pacientov s ostronefriticheskim syndrómom, hypertonické s nefroangioskleroz, trombotickej mikroangiopatie, zlyhanie obličiek akéhokoľvek pôvodu, a ďalšie podmienky.

Pre zvýšenie citlivosti a špecificity metódy použité farmakologického testu 25-50 mg kaptoprilu, ktorá odhaľuje vzhľadu alebo zhoršenie Pulsus Parvus et TARDUS 1 hodinu po podaní lieku.

Nedostatočná vizualizácia prietoku krvi obličkami v kombinácii so znížením dĺžky obličiek na <9 cm naznačuje úplnú oklúziu renálnej artérie.

Nevýhody ultrasonografia - vysoká prácnosť a dobu trvania štúdie, potreba vysoko kvalifikovaní a skúsenosti profesionálny neschopnosť obličkovej tepny v celej svojej dĺžke, nízku informácie u obéznych pacientov a významné črevnej hluku. Nové modifikácie USDG, ktoré výrazne rozširujú svoje schopnosti, - používanie intraarteriálnych senzorov a kontrastu plynov.

Dynamická scintigrafia umožňuje vizualizáciu a kvantifikáciu prietoku a akumulácia rádiofarmaka (RFP) v obličkách, ktorý odráža stav prietoku krvi a aktiváciu intrarenální renín-angiotenzínového systému. Pri použití RFP iba vylučuje filtráciou (dietyléntriamín kyseliny pentauksusnoy označeného technéciom-99m -  ^99m Tc-DTPA) je samostatne odhadnúť rýchlosť glomerulárnej filtrácie v každej obličky. RFP vylučované kanáliky - značených technéciom-99m merkaptoatsetiltriglitsin ( "Tc ^r -MAG ₃ ) dimerkaptosuktsinilovaya kyseliny ( ^99m Tc DMSK) - možné získať kontrastný obraz zobrazujúci distribúciu prietoku krvi v obličkách, a určiť jeho heterogénnosť: miestna ischémia oklúzia segmentální tepna, prítomnosť zabezpečenie prietoku krvi, ako je prietok krvi do horného pólu tepny obličky pre sch't pridaný.

Charakteristické príznaky stenózy renálnej artérie sú prudké zníženie príjmu RFP v obličkách a spomalenie jej akumulácie. Renogram (krivka zobrazujúca zmeny v rádiologickej aktivite pri projekcii obličiek) mení svoju formu: stáva sa viac plochou, zatiaľ čo cievne a sekrečné segmenty sa stávajú plochými; V dôsledku toho výrazne stúpa čas maximálnej aktivity ( _Tmax ).

Ak sa RFP vylučuje len glomerulárnou filtráciou ( ^99m Tc-DTPA), má spomalenie skorej akumulácie (od 2 do 4 min) diagnostickú dôležitosť. So stredne ťažkým poškodením funkcie obličiek (hladina kreatinínu v krvi je 1,8-3,0 mg / dl),  ^99m Tc-DTPA si vyžaduje veľkú starostlivosť. Je výhodné použiť RFP, sekretované tubulmi ( ^99m Tc-MAG ₃ ). Diagnostická hodnota má sekrečnú retardáciu fáza, ktorá odráža zvýšenú sodného a reabsorpciu vody v dôsledku poklesu intersticiálnej hydrostatický tlak vplyvom angiotenzínu II, čo spôsobuje stenózu eferentných arterioly. Pre zvýšenie citlivosti a špecifickosti spôsobu za použitia farmakologického testu kaptoprilom: 1 h po prvej štúdii podanej 25-50 mg kaptoprilu po 30 min re-injekčne rádiofarmakum a opakovať scintigrafie.

Pri absencii stenózy nie sú zaznamenané zmeny v renograme po podaní captoprilu. Stenóza renálnej artérie bol pozorovaný prudký pokles rýchlosti glomerulárnej filtrácie a zvýšenie doby trvania fáz rýchle a pomalé akumuláciu rádiofarmaka v obličkách. Je dôležité zdôrazniť, že pozitívny test kaptoprilom nie je priama indikácia prítomnosti stenózy, a odráža aktiváciu intrarenální renín-angiotenzínového systému. To môže byť pozitívne v neprítomnosti významnej stenózy u pacientov s hypovolémiou, pravidelné príjem diuretiká (ten musí byť vylúčené aspoň 2 dni pred skúškou), s prudkým poklesom krvného tlaku v odpovedi na podávanie kaptoprilu. Keď významný chronickým poškodením (hladina kreatinínu v krvi od 2,5 do 3,0 mg / dl) nedostatočnosť aplikácie vzorky kaptoprilovoy nepraktické. Závažné chronické zlyhanie obličiek (hladina kreatinínu v krvi viac ako 3 mg / dl), pri ktorej sa vylučovaní rádiofarmaka výrazne spomaľuje - kontraindikácie pre radioisotopic štúdií.

Na overenie diagnózy stenózou artérie, presné určenie jeho umiestnenia, rozsahu a rozhodnutie o vhodnosti chirurgického zákroku, stanovenie jeho taktiku používajú X-ray metódy výskumu a režim MRI angiografia (MRI angiografia). Vzhľadom na ich zložitosti, vysoké náklady a riziko komplikácií, niektorí autori považujú za opodstatnené použitie týchto metód iba u tých pacientov, ktorí nemajú žiadne kontraindikácie operácií.

"Zlatý štandard" pre diagnostiku stenózou artérie zostáva angiografia intraarteriálnej podávanie kontrastu - štandardné alebo digitálne odčítanie poskytujúca odstraňovanie rušenia a vysoký kontrast. Táto metóda umožňuje najvyššie rozlíšenie vizualizovať tepnovej púčiky, určiť prietok vedľajšie, skúmať štrukturálne rysy stenotické časti artérie na meranie tlakového gradientu v krvi pred a po stenózy, tj. Umožňuje vyhodnotiť nielen stupeň stenózy anatomicky, ale aj funkčne. Podstatnou nevýhodou angiografia - riziko komplikácií spojených s katetrizáciou brušnej aorty a renálnych tepien, vrátane cievnej perforácie, ničenie nestabilných aterosklerotického plátu a cholesterol embóliu distálnej ciev v obličkách sa nachádzajú. Intravenózna digitálna subtrakčná angiografia obličiek, na rozdiel od intraarteriálne, väčšina bezpečné z hľadiska invazívnosti, ale vyžaduje podávanie vysokých dávok kontrastu a podstatne nižším rozlíšením.

Spirálová počítačová tomografia (CT) renálnych ciev s intravenóznou alebo intraarteriálnou kontrastnou injekciou umožňuje dosiahnuť trojrozmerný obraz renálneho arteriálneho systému s dobrým rozlíšením. Multispirátové tomografy umožňujú nielen študovať štruktúru arteriálneho stromu a anatomické znaky miesta stenózy, ale aj hodnotiť povahu a intenzitu prietoku krvi. Vyžaduje veľkú dávku radiokontrastu, ktorá obmedzuje použitie metódy pri ťažkom chronickom zlyhaní obličiek. Na zníženie rizika akútneho zlyhania obličiek sa ako kontrast môže použiť oxid uhličitý. V porovnaní s bežnou angiografiou CT angiografia často prináša falošné pozitívne výsledky.

Na pacientoch s ťažkou renálnou dysfunkciou sa môže použiť magnetické rezonančné zobrazenie (MRI), pretože kontrast gadolínia použitý v tomto spôsobe štúdie je najmenej toxický. MRI má nižšiu rozlišovaciu schopnosť ako radiopaktná špirálová počítačová tomografia a podobne poskytuje falošne pozitívne výsledky v porovnaní s bežnou angiografiou. S pomocou moderných magnetických rezonančných tomografov s pohyblivým stolom je možné stanoviť prevalenciu lézie jednostupňovým komplexným vyšetrením všetkých hlavných ciev tela.

Ako dodatočné inštrumentálne metódy by vyšetrovanie pacienta malo zahŕňať echokardiogrofiu, vyšetrenie ciev základnej bunky s cieľom posúdiť stupeň poškodenia cieľových orgánov; môže byť doplnená o USDG alebo angiografiu iných cievnych bazénov (artérie dolných končatín, krku atď.).

Odlišná diagnóza

Renovaskulárna arteriálnej gapertenziya líši od ostatných typov sekundárnej obličkovej hypertenziou (v parenchymálnych renálnych ochorení, chronické zlyhanie obličiek) a esenciálna hypertenzia. Diferenciálna diagnostika fibromuskulárnej dysplázie a aterosklerotická stenóza renálnych artérií nie je spravidla ťažké. Je však potrebné uvedomiť, že je možné, že vývoj skoré aterosklerotické stenózy sekundárne na pozadí predchádzajúce skryté fibromuskulárním dysplázia. Diagnóza a diferenciálnu diagnostiku zriedkavých príčin renovaskulárna hypertenzia (vaskulitída, deštruktívnych poškodenie obličiek, objemové útvary, čo spôsobuje stlačenie renálnych ciev) je postavená na prvom mieste, údaje o rádiologických metód.

U pacientov s novo diagnostikovanou, pravdepodobne, obličková hypertenzia musí vylúčiť antifosfolipidové syndróm (APS), ktorý môže spôsobiť zvýšenie krvného tlaku v dôsledku ischemického renálneho poškodenia na úrovni mikrocirkulácie, a viesť k rozvoju trombózy alebo stenózou artérie. V prospech antifosfolipidové syndróm vykazujú opakujúce sa venóznej alebo arteriálnej trombózy, opakujúce sa potrat, detekcia vysokého titra protilátok proti kardiolipinu a lupus antikoagulant.

[19], [20], [21], [22], [23], [24]

Liečba renovaskulárna hypertenzia

Liečba renálnej arteriálnej hypertenzie je zameraná na normalizáciu krvného tlaku, zníženie rizika kardiovaskulárnych komplikácií a prevenciu zlyhania obličiek. Pri aterosklerotickej stenóze renálnych artérií vedúcich k vzniku ischemickej choroby obličiek (pozri príslušnú kapitolu) je prvá úloha nefroprotekcie.

Konzervatívna liečba renovaskulárnej hypertenzie

Pri renovaskulárna, rovnako ako v esenciálnej hypertenzie, sú dôležitou stravu poskytuje obmedzenia príjem soli na <3 g / deň, a k náprave lipidov, purínov a metabolizmu uhľohydrátov, anti-fajčenie a iné nefarmakologické liečbe renovaskulárnej hypertenzie znižuje riziko kardiovaskulárnych ochorení.

Medzi antihypertenznými liečivami pri liečbe pacientov s renálnou arteriálnou hypertenziou zaujímajú ACE inhibítory a blokátory angiotenzínového receptora, ktoré pôsobia na hlavné spojenie patogenézy. Pri fibromuskulárnej dysplázii, najmä v počiatočných štádiách arteriálnej hypertenzie, majú vo viac ako 80% prípadov zreteľný terapeutický účinok. V neskorších štádiách je ich účinnosť nižšia. Pri miernej jednostrannej aterosklerotickej stenóze renálnej artérie je ich použitie tiež opodstatnené v súvislosti s anti-aterogénnymi a kardioprotektívnymi vlastnosťami.

V rovnakej dobe, s hemodynamicky významné bilaterálnou stenózy renálnej tepny lieky, ktoré blokujú renín-angiotenzín môže spôsobiť ostrú destabilizáciu obličkovej hemodynamiky (oslabenie a spomalenie toku krvi, pokles tlaku v glomerulárnych kapilárach) s rozvojom akútneho zlyhania obličiek, a je preto absolútne kontraindikované. Osobitnú pozornosť je nutné u pacientov s aterosklerotického stenózou, ktorá sa vyznačuje rýchlym zvýšením stupňa kontrakcie a ďalšie stenózy lipnutie tepnou kontralaterálnej obličky.

Povinné stav bezpečnosti liečby s ACE inhibítory a blokátory angiotenzínového receptora - kontrola sérového kreatinínu a draslíka v krvi úrovni pred a počas liečby (aspoň 1 čase v 6-12 mesiacov, v čase výberu liečby - aspoň 1 krát za mesiac).

Pomalé blokátory dihydropyridínového blokátora kalciových kanálov majú tiež výrazný antihypertenzívny účinok, nezhoršujú metabolické poruchy a môžu inhibovať tvorbu a rast plakov. Nemajú žiadne obmedzenia pri liečbe pacientov s renovaskulárnou hypertenziou a môžu sa používať ako lieky prvej línie.

Vo väčšine prípadov, monoterapie je neefektívne a vyžaduje ďalšiu schôdzku antigipertezivnyh iných tried liečiv: beta-blokátory, diuretiká, alfa-blokátory, agonistov receptora imidazolín. Pri ťažkej renovaskulárnej hypertenzii sa môžu vyžadovať 4-5 prípravky rôznych tried v maximálnych alebo sub-maximálnych terapeutických dávkach.

V aterosklerotické stenózou renálnych tepien ukazuje priradenie antihyperlipidemickým lieky - statíny samostatne alebo v kombinácii s ezetimibom (pozri "Ischemická ochorenie obličiek.").

[25], [26], [27], [28], [29], [30]

Chirurgická liečba renovaskulárnej hypertenzie

Chirurgická liečba renálnej vaskulárnej hypertenzie je indikovaná nedostatočnou účinnosťou konzervatívnych metód. Argumenty v prospech chirurgických metód liečby predstavujú vysoké riziko vedľajších účinkov, nežiaducich interakcií liekov a veľkých nákladov na materiál spojených s viaczložkovou antihypertenznou liečbou. Technický úspech chirurgického zákroku (obnovenie priechodnosti cievy alebo tvorba dostatočného kolaterálneho krvného toku) neznamená vždy dosiahnutie pozitívnych klinických výsledkov.

Hlavnými metódami chirurgickej liečby stenózy renálnej artérie sú perkutánna balónová angioplastika a otvorená chirurgia.

Perkutánna balóniková angioplastika je "rozťahovanie" stenóznej časti cievy pomocou katétra vybaveného špeciálnym plechovkou. Na prístup používajte veľké periférne tepny, zvyčajne femorálne. Nepochybnou výhodou tejto metódy v porovnaní s otvorenou chirurgickou operáciou je menšie množstvo intervencie a nie je potrebná anestézia. Zároveň nemôžeme ignorovať možnosť nebezpečných komplikácií (ruptúra plavidlá, masívne krvácanie, zničenie nestabilného plaku s rozvojom cholesterolu embólia distálne umiestnené nádoby), hoci ich riziká, v závislosti na hlavných centier angiochirurgických malý.

Lokalizácia stenózy v oblasti ústia renálnej artérie a úplná oklúzia jej lúmenu sú kontraindikáciami pre perkutánnu angioplastiku. Hlavným problémom s touto metódou je vysoké riziko restenózy (30-40% počas prvého roka po intervencii), najmä u pacientov s aterosklerózou. Zavedenie stentovania umožnilo znížiť riziko restenózy viac ako dvakrát, prakticky dosiahlo parametre charakteristické pre otvorenú chirurgiu.

Otvorená angioplastika - odstránenie aterosklerotického plátu s zasiahla časti alebo celej tepny intimy zúženými časti tepny nasleduje jeho rekonštrukciu pomocou vlastnej krvné cievy pacienta (žily a veľký a kol.), Alebo protézy z biokompatibilný materiálov. Menej často sa používa posunovanie. Výhodou otvorené operácie - možnosť viac kompletná rekonštrukcia plavidla, eliminovať turbulenciu krvného toku, odstránenie atheromatous intima postihnutých más a ktorý podporuje zápal a prispievajú k rozvoju restenózy. Otvorená operácia umožňuje komplexnej liečby protetike málo veľkých konárov brušnej aorty (celiakia kufra, mezenterických, bedrové tepny) s prevalencie aterosklerózy. Súčasne nedostatok otvorenej chirurgie je vysokým rizikom kardiovaskulárnych komplikácií u starších pacientov spojených s anestézou, stratou krvi, hypovolemiou a ďalšími faktormi.

Chirurgická liečba renovaskulárnej hypertenzie závisí od charakteru stenózy, jej charakteristík a celkového stavu pacienta.

U mladých pacientov s fibromuskulárním dysplázia angioplastiky renálnej tepny môže dramaticky ovplyvniť príčinu hypertenzie a dosiahnuť plné normalizáciu krvného tlaku a antihypertenzíva zrušiť zbytočné. Úplný alebo čiastočný (pokles krvného tlaku a objem potrebnej antihypertenzívnej liečby) je účinok zaznamenaný u 80-95% pacientov. Spôsobom výberu je perkutánna balóniková angioplastika so stentovaním. Účinok liečby je zvyčajne perzistentný.

U starších pacientov s aterosklerotického stenózy renálnej tepny chirurgickej účinnosti liečby v súvislosti s hypertenziou, je oveľa nižšia - 10-15%, a riziko komplikácií je vyššia ako u mladších pacientov s fibromuskulárním dysplázia. Najmenej priaznivé výsledky sa zaznamenali u pacientov s dlhodobou arteriálnou hypertenziou, diabetes mellitus, rozsiahlou aterosklerózou vrátane mozgových ciev.

S rozvojom ischemickej choroby obličiek sa chirurgická liečba primárne neuskutočňuje na účely korigovania arteriálnej hypertenzie na zachovanie funkcie obličiek. Stabilizačný alebo zlepšenie funkcie je možné dosiahnuť viac ako  ³ / ₄  pacientov. Avšak s malou veľkosťou obličiek, predĺženým, pretrvávajúcim znížením filtračnej funkcie, predĺženou históriou arteriálnej hypertenzie, chirurgická liečba je neúčinná a nebráni postupu chronického zlyhania obličiek. Vysoké ukazovatele rezistencie podľa USDG ciev kontralaterálnej obličky sú nepriaznivým prognostickým znakom z hľadiska poklesu tlaku v reakcii na chirurgickú liečbu a z hľadiska funkcie obličiek.

Vo väčšine prípadov sa ako metóda voľby aterosklerotickej stenózy odporúča perkutánna balóniková angioplastika so stentovaním; so stenózou v oblasti úst, úplnou oklúziou alebo neúčinnosťou predchádzajúcej perkutánnej intervencie - otvorená angioplastika.

Nefrektómie sa v súčasnosti vykonáva len zriedka na liečbu závažnej refraktérnej renovaskulárna hypertenzia - v prípade, že funkcia obličiek sa úplne zničená, podľa štúdií rádioizotopové, a plazmovej renínovej aktivity krvi získaný katetrizácia žilách, podstatne vyššie, než v systémovom obehu.

Predpoveď

Prognóza u pacientov s renovaskulárnou hypertenziou je prirodzene nepriaznivá kvôli veľmi vysokému riziku kardiovaskulárnych komplikácií. Moderná liečebná terapia a chirurgická liečba renovaskulárnej hypertenzie môže radikálne ovplyvniť priebeh choroby, ale úspech závisí od včasnej diagnostiky a včasnosti lekárskych zákrokov.

[31]