Sklerodermia a poškodenie obličiek

Systémová sklerodermia je polysyndromické autoimunitné ochorenie charakterizované progresívnou fibrózou a rozsiahlou vaskulárnou patológiou, ako je obliterujúca mikroangiopatia, ktorá je základom generalizovaného Raynaudovho syndrómu, kožných lézií a vnútorných orgánov (pľúca, srdce, gastrointestinálny trakt, obličky).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiológia

Výskyt systémovej sklerodermie je v priemere 1 prípad na 100 000 obyvateľov. V poslednom čase sa zaznamenal nárast výskytu systémovej sklerodermie, ktorý je spojený so skutočným nárastom výskytu aj so zlepšenou diagnostikou. Sklerodermia sa v detstve vyvíja zriedkavo a jej výskyt sa zvyšuje s vekom. Ochorenie sa najčastejšie zisťuje vo veku 30 – 50 rokov. Ženy ochorejú v priemere 4-krát častejšie ako muži a v plodnom veku 15-krát častejšie.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Patogenézy

Sklerodermická nefropatia je vaskulárna patológia obličiek spôsobená okluzívnym poškodením intrarenálnych ciev, ktorá vedie k ischémii orgánov a prejavuje sa arteriálnou hypertenziou a renálnou dysfunkciou rôzneho stupňa závažnosti.

Pri systémovej sklerodermii existujú dve formy poškodenia obličiek: akútne a chronické.

• Akútna sklerodermická nefropatia (syn. - pravá sklerodermia obličiek, sklerodermická renálna kríza) je akútne zlyhanie obličiek, ktoré sa vyvíja u pacientov so systémovou sklerodermiou bez iných príčin nefropatie a vo väčšine prípadov sa vyskytuje pri závažnej, niekedy malígnej arteriálnej hypertenzii.
• Chronická sklerodermická nefropatia je patológia s nízkym výskytom príznakov, ktorá je založená na znížení prietoku krvi obličkami s následným znížením SCF. V skorých štádiách ochorenia sa to určuje endogénnym klírensom kreatinínu (Rebergov test) alebo izotopovými metódami. Zníženie SCF sa spravidla kombinuje s minimálnou alebo stredne silnou proteinúriou, často sa pozoruje arteriálna hypertenzia a počiatočné príznaky chronického zlyhania obličiek.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Príznaky systémová sklerodermia

Poškodenie obličiek pri systémovej sklerodermii sa najčastejšie vyvíja u pacientov s difúznou kožnou formou ochorenia s akútnym progresívnym priebehom v priebehu 2 až 5 rokov od nástupu, hoci nefropatia sa môže vyvinúť aj pri chronickom pomaly progresívnom priebehu sklerodermie. Hlavnými príznakmi sklerodermickej nefropatie sú proteinúria, arteriálna hypertenzia a zhoršená funkcia obličiek.

• Proteinúria je typická pre väčšinu pacientov so systémovou sklerodermiou s poškodením obličiek. Spravidla nepresahuje 1 g/deň, nie je sprevádzaná zmenami v močovom sedimente a u 50 % pacientov je kombinovaná s arteriálnou hypertenziou a/alebo renálnou dysfunkciou. Nefrotický syndróm sa vyvíja extrémne zriedkavo.

Pravá sklerodermia obličiek

Pravá sklerodermia obličiek je najzávažnejším prejavom sklerodermickej nefropatie. Vyvíja sa u 10 – 15 % pacientov so systémovou sklerodermiou, zvyčajne v prvých 5 rokoch od nástupu ochorenia, častejšie v chladnom období. Hlavným rizikovým faktorom jej vzniku je difúzna kožná forma sklerodermie s progresívnym priebehom (rýchla progresia kožných lézií počas niekoľkých mesiacov). Ďalšími rizikovými faktormi sú vysoký a senilný vek, mužské pohlavie a príslušnosť k negroidnej rase. Sú tiež nepriaznivé z hľadiska prognózy akútnej sklerodermickej nefropatie.

Diagnostika systémová sklerodermia

Laboratórne vyšetrenie pacientov so systémovou sklerodermiou môže odhaliť anémiu, mierne zvýšenie sedimentácie erytrocytov (ESR), leukocytózu alebo leukopéniu, hyperproteinémiu s hypergamaglobulinémiou, zvýšené hladiny C-reaktívneho proteínu a fibrinogénu.

Imunologické štúdie odhaľujú antinukleárny faktor (u 80 % pacientov), reumatoidný faktor (hlavne u pacientov so Sjögrenovým syndrómom) a špecifické antinukleárne protilátky proti „sklerodermii“.

Patria sem:

• antitopoizomeráza (predchádzajúci názov - aHTH-Scl-70), detegovaná hlavne pri difúznej kožnej forme systémovej sklerodermie;
• anticentroméra - u 70-80% pacientov s obmedzenou formou systémovej sklerodermie;
• anti-RNA polymeráza – spojená s vysokým výskytom poškodenia obličiek.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Liečba systémová sklerodermia

V prípade poškodenia obličiek s nízkou mierou príznakov, ktoré sa pozoruje u väčšiny pacientov so systémovou sklerodermiou, nemusí byť pri normálnom krvnom tlaku potrebná špeciálna liečba. Vývoj stredne ťažkej arteriálnej hypertenzie je indikáciou na začatie antihypertenzívnej liečby. Liekmi voľby sú ACE inhibítory, ktoré potláčajú zvýšenú aktivitu renínu v plazme pri sklerodermickej nefropatii.

Je možné predpísať akékoľvek lieky z tejto skupiny v dávkach, ktoré zabezpečujú normalizáciu krvného tlaku. V prípade vzniku vedľajších účinkov (kašeľ, cytopénia) pri užívaní ACE inhibítorov by sa mali predpísať beta-blokátory, blokátory kalciových kanálov, najmä v retardovaných formách, alfa-blokátory, diuretiká v rôznych kombináciách.

Predpoveď

Prognóza systémovej sklerodermie závisí najmä od závažnosti cievnych zmien v orgánoch. Poškodenie obličiek, nasledujúce po poškodení srdca a pľúc, je nepriaznivým prognostickým faktorom. Najzávažnejšia prognóza je pri rozvoji akútnej sklerodermickej nefropatie, ktorá zostáva hlavnou príčinou úmrtia pri systémovej sklerodermii. Približne 60 % pacientov s touto formou sklerodermickej nefropatie vyžaduje dočasnú hemodialýzu (definovanú ako dialýza vykonávaná kratšie ako 3 mesiace) v čase najväčšej akútnosti procesu.

Väčšina pacientov má obnovenú funkciu obličiek, ale približne 20 % z nich má stredne ťažké zlyhanie obličiek, ktoré je spojené s nepriaznivou prognózou (skorá smrť alebo liečba hemodialýzou). Medzi ďalšie prognosticky nepriaznivé faktory patrí mužské pohlavie, vyšší vek, sklerodermické ochorenie srdca, neschopnosť kontrolovať krvný tlak počas 72 hodín od začiatku akútnej situácie a hladina kreatinínu v krvi vyššia ako 3 mg/dl predchádzajúca rozvoju skutočnej sklerodermie obličiek. Chronická sklerodermická nefropatia má priaznivejšiu prognózu, ale aj pri tomto variante poškodenia obličiek je dĺžka života pacientov kratšia ako u pacientov bez nefropatie.