Suchá gangréna

Lokalizované odumieranie tkaniva alebo nekróza spojená s nedostatočným prekrvením spôsobuje stav, ktorý sa definuje ako suchá gangréna a vo väčšine prípadov ide o suchú gangrénu dolných končatín. [ 1 ]

Epidemiológia

Podľa CDC (Centrá pre kontrolu a prevenciu chorôb, USA) sa ischemická/suchá gangréna najčastejšie vyskytuje pri pokročilom ochorení periférnych artérií, ktoré sa vyskytuje u 1 % Američanov nad 50 rokov a u 2,5 % ľudí nad 70 rokov.

Suchá a vlhká gangréna nohy u pacientov s cukrovkou vedie k amputácii časti končatiny vo viac ako 80 % prípadov. Napríklad od roku 2010 do roku 2019 sa ročný počet amputácií u diabetikov v Poľsku zvýšil jeden a pol násobne na takmer 7,8 tisíc prípadov.

Príčiny suchá gangréna

Hlavnými príčinami vedúcimi k ischemickej/suchej gangréne sú cievne ochorenia, pri ktorých mäkké tkanivá trpia nedostatkom kyslíka v dôsledku obštrukcie distálnych periférnych ciev a slabého krvného obehu. Medzi špecialistov patrí chronické periférne arteriálne ochorenie:

• Ateroskleróza ciev dolných končatín;
• Diabetická angiopatia;
• Obliterujúce ochorenia dolných končatín, ako je trombangiitída - obliteračná endarteritída alebo Buergerova choroba;
• Systémová vaskulitída vo forme polyarteritídy nodosa;
• Tromboembolické ochorenie s blokádou periférnych malých ciev uvoľneným trombom.

Suchá gangréna prstov na nohách, päte a prstoch na ruke môže byť tiež dôsledkom omrzliny 3. až 4. stupňa.

Okrem suchej gangrény existujú aj iné typy gangrény, ako je vlhká a plynová gangréna, ktorých vývoj je spojený najmä s infikovanými ranami. [ 2 ]

Pozri tiež - gangréna nohy

Rizikové faktory

Najvyššie riziko vzniku suchej gangrény je pri cukrovke a ateroskleróze postihujúcej cievy v nohách. U diabetických pacientov hyperglykémia (vysoká hladina cukru v krvi), ktorá poškodzuje cievy, spôsobuje spomalenie alebo zablokovanie prietoku krvi do dolných končatín. A suchá gangréna pri ateroskleróze je vyvolaná zúžením ich lúmenu usadeninami cholesterolu so zhoršením periférneho krvného obehu.

Medzi ďalšie rizikové faktory patrí fajčenie, ktoré môže viesť k obliterujúcej trombangiitíde (s tvorbou krvných zrazenín v malých a stredných cievach a progresívnou ischémiou), a obezita, pri ktorej je pomerne bežné zhoršenie krvného obehu v nohách.

Patogenézy

Ak je pri plynovej a vlhkej gangréne mechanizmus odumierania tkaniva spôsobený pôsobením bakteriálnej infekcie s rýchlym rozvojom zápalového procesu, patogenéza suchej gangrény je odlišná.

Suchá gangréna a nekróza v nej majú ischemický pôvod, spojený s lokálnym zastavením krvného obehu a tkanivovou hypoxiou - nedostatkom kyslíka. A deštrukcia tkaniva zbaveného kyslíka nenastáva proteolýzou (štiepením bielkovín) poškodených buniek, ale ireverzibilnou denaturáciou bielkovín a tkanivových lyzozomálnych enzýmov. To znamená, že nekrotické tkanivá pri suchej gangréne sú výsledkom lokálnej dehydratácie mäkkých tkanív a koagulácie bielkovinových molekúl tvoriacich ich bunky.

Keďže lokálny krvný obeh v chodidle alebo prstoch je blokovaný a nedochádza k prísunu kyslíka krvou, patogénne baktérie nemôžu prežiť a hniloba, ktorú vyvolávajú, sa nevyskytuje. Z tohto dôvodu je suchá gangréna najčastejšie aseptická. Praktická absencia rozkladu odumretého tkaniva a absorpcie jeho toxických produktov tiež vysvetľuje, že intoxikácia pri suchej gangréne sa spravidla nepozoruje.

Príznaky suchá gangréna

Pri ischemickej gangréne môžu byť prvými príznakmi lokalizovaná intenzívna bolesť. Okrem toho je v prvom štádiu suchej gangrény postihnutá oblasť bledá a koža sa stáva chladnou a znecitlivenou.

Postupom času sa objavuje začervenanie a sivkastosť kože, ktorá v mieste nekrózy ochabuje a scvrkáva sa a objem podkožného tkaniva sa výrazne zmenšuje.

V tomto prípade sa gangrénová oblasť šíri pomaly, pokrytá zelenohnedou alebo čiernou chrastou. Keď sa dostane do oblastí, kde môže krv stále prúdiť cez anastomózy, vytvorí sa deliaca čiara medzi poškodeným tkanivom a zdravým tkanivom – deliaca čiara pri suchej gangréne.

Ďalej končatina stráca citlivosť, ale bolesť pri suchej gangréne môže byť dlhodobejšia, pretože zakončenia periférnych nervov v poškodených tkanivách neodumierajú okamžite.

V neskorších štádiách sa môže odumreté tkanivo odlupovať, pri suchej gangréne sa môžu vyskytnúť nehojace sa vredy a ak sa postihnuté tkanivo neodstráni, nakoniec dôjde k spontánnemu odmietnutiu neživotaschopného tkaniva od životaschopného tkaniva v dôsledku tzv. autoamputácie. [ 3 ]

Suchá gangréna pri cukrovke sa vyvíja a prejavuje rovnakým spôsobom, podrobnejšie informácie nájdete v publikácii - suchá a mokrá gangréna prstov na nohách pri diabetes mellitus.

Komplikácie a následky

Ak sa ischemická/suchá gangréna nelieči, môže postupovať, čo spôsobuje negatívne následky, ale nie sú také život ohrozujúce ako pri iných typoch tejto patológie.

Hlavná komplikácia sa týka transformácie suchej gangrény a hlavnou otázkou (na ktorú lekári dávajú kladnú odpoveď) je, či sa suchá gangréna môže zmeniť na vlhkú gangrénu? Takáto komplikácia je skutočne možná, keď je poškodená oblasť nekrózy, dochádza k jej bakteriálnej kontaminácii - infekcii.

A sepsa pri suchej gangréne je možná iba v prípadoch jej infekcie počas transformácie na vlhkú gangrénu.

Diagnostika suchá gangréna

Ako sa diagnostikuje suchá gangréna? Zozbierajte anamnézu a fyzikálne vyšetrenie postihnutej časti; údaje z vyšetrenia a popis stavu tkaniva sa formálne zaznamenajú, čím sa určí lokálny stav suchej gangrény.

Laboratórne testy zahŕňajú krvné testy: všeobecné, biochemické, na hladinu glukózy a cholesterolu, C-reaktívny proteín, koagulačné faktory a dimér D.

Vykonáva sa aj inštrumentálna diagnostika: angiografia a ultrazvuk ciev, rádioizotopová scintigrafia, laserová Dopplerova flowmetria a ultrazvuková Dopplerova sfygmomanometria (poskytujúca predstavu o stave prietoku krvi v cievach končatín). [ 4 ]

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika vylučuje iné typy gangrény, gangrenóznu pyodermiu a kompartmentový syndróm.

Liečba suchá gangréna

Tkanivá poškodené gangrénou sa nedajú zachrániť. Liečba by však mala pomôcť predchádzať jej komplikáciám a zmierniť stav pacientov.

A na zlepšenie kvality života pacientov by sa mal zvoliť včasný chirurgický zákrok - operácia suchej gangrény.

Indikácie pre operáciu suchej gangrény - jej typ a objem - závisia od stavu prietoku krvi a perfúzie životaschopného tkaniva okolo ložiska nekrózy, prítomnosti oklúzie alebo trombu v cievach, ako aj od úrovne perfúzneho tlaku a cievneho odporu kože.

Ak je zachovaný hlavný prietok krvi v distálnych častiach končatiny, možno ju liečiť bez amputácie: nekrektómia, t. j. excízia všetkých odumretých tkanív s následnou rekonštrukčnou operáciou (kožný transplantát) s obnovením prietoku krvi bypassom alebo angioplastikou (balónikový stent).

Avšak v prípadoch rozsiahlej a hlboko penetrujúcej nekrózy s neschopnosťou obnoviť prietok krvi s ireverzibilnou ischémiou končatiny je amputácia suchej gangrény nevyhnutná. Úroveň amputácie sa určuje vyšetrením a klinickými nálezmi a na minimalizáciu jej rozsahu a zlepšenie hojenia môže byť potrebná predchádzajúca revaskularizácia a reperfúzia postihnutej končatiny.

Viac podrobností o technikách chirurgickej liečby v publikácii - gangréna nohy

Sedenia hyperbarickej oxygenácie. Môže pomôcť zvýšiť hladinu kyslíka v krvi a urýchliť hojenie.

Pri suchej gangréne sa môžu použiť antibiotiká (ciprofloxacín, amoxicilín, doxycyklín, meropenem, vankomycín) – na prevenciu infekcie zostávajúceho životaschopného tkaniva; analgetiká – lieky proti bolesti; antikoagulanciá (heparín, fenindión); antiagregačné látky (aspirín, klopidogrel, pentoxifylín). [ 5 ]

Prevencia

Suchá gangréna sa zvyčajne vyvíja v distálnych končatinách pri zle kontrolovanej cukrovke a periférnom arteriálnom ochorení, preto by sa preventívne opatrenia mali zamerať na normalizáciu hladiny cukru v krvi a kontrolu hladiny cholesterolu.

Mali by ste tiež prestať fajčiť a zbaviť sa nadváhy. [ 6 ]

Predpoveď

Prognóza ischemickej/suchej gangrény závisí od rozsahu nekrózy, základnej príčiny a vhodnej liečby. Ak je strata tkaniva v dôsledku nekrektómie zanedbateľná, pacienti sa zotavia s minimálnou stratou funkcie končatiny.