Suchá gangréna

Lokalizované odumieranie tkaniva alebo nekróza spojená s nedostatočným zásobovaním krvou spôsobuje stav, ktorý je definovaný ako suchá gangréna a vo väčšine prípadov ide o suchú gangrénu dolných končatín.[1]

Epidemiológia

Podľa CDC (Centers for Disease Control, USA) sa ischemická/suchá gangréna najčastejšie pozoruje pri pokročilom ochorení periférnych artérií, ktoré sa vyskytuje u 1 % Američanov vo veku nad 50 rokov a u 2,5 % ľudí nad 70 rokov.

Suchá a mokrá gangréna nohy u pacientov s cukrovkou vedie vo viac ako 80 % prípadov k amputácii časti končatiny. Napríklad od roku 2010 do roku 2019 sa ročný počet amputácií u diabetikov v Poľsku zvýšil jedenapolkrát na takmer 7,8 tisíca prípadov.

Príčiny Suchá gangréna

Kľúčovými príčinami vedúcimi k ischemickej/suchej gangréne sú vaskulárne ochorenia, pri ktorých mäkké tkanivá nemajú dostatok kyslíka v dôsledku upchatia distálnych periférnych ciev a zlého krvného obehu. Špecialisti zahŕňajú chronické ochorenie periférnych artérií:

• Ateroskleróza ciev dolných končatín ;
• diabetická angiopatia ;
• Obliteratívne ochorenia dolných končatín , ako je trombangiitída - obliterujúca endarteritída alebo Buergerova choroba;
• systémová vaskulitída vo forme polyarteritis nodosa ;
• tromboembolická choroba s upchatím periférnych malých ciev oddeleným trombom.

Tiež suchá gangréna prstov nohy, päty, prstov na ruke môže byť dôsledkom omrzlín 3-4 stupňa.

Okrem suchej gangrény existujú typy gangrény , ako je mokrá a plynová gangréna, ktorých rozvoj je spojený najmä s infikovanými ranami.[2]

Pozri tiež - Gangréna nohy

Rizikové faktory

Najvyššie riziko vzniku suchej gangrény je pri diabetes mellitus a ateroskleróze postihujúcej cievy v nohách. U diabetických pacientov spôsobuje hyperglykémia (vysoká hladina cukru v krvi), ktorá poškodzuje cievy, spomalenie alebo zablokovanie prietoku krvi do dolných končatín. A suchá gangréna pri ateroskleróze je vyvolaná zúžením ich lúmenu cholesterolovými depozitmi so zhoršením periférneho krvného obehu.

Medzi ďalšie rizikové faktory patrí fajčenie, ktoré môže viesť k obliteratívnej trombangiitíde (s tvorbou krvných zrazenín v malých a stredne veľkých cievach a progresívnou ischémiou) a obezita, pri ktorej je celkom bežné zhoršenie obehu nôh .

Patogenézy

Ak je pri plynatej a vlhkej gangréne mechanizmus odumierania tkaniva spôsobený pôsobením bakteriálnej infekcie s rýchlym rozvojom zápalového procesu, patogenéza suchej gangrény je odlišná.

Suchá gangréna a nekróza v nej má ischemický pôvod, spojený s lokálnym zastavením krvného obehu a tkanivovou hypoxiou – nedostatkom kyslíka. A k deštrukcii tkaniva zbaveného kyslíka nedochádza proteolýzou (štiepením bielkovín) poškodených buniek, ale nevratnou denaturáciou bielkovín a tkanivových lyzozomálnych enzýmov. To znamená, že nekrotické tkanivá v suchej gangréne sú výsledkom lokálnej dehydratácie mäkkých tkanív a koagulácie proteínových molekúl tvoriacich ich bunky.

Keďže lokálny krvný obeh v chodidle alebo prstoch je blokovaný a krv nie je zásobovaná kyslíkom, patogénne baktérie nemôžu prežiť a nedochádza k ich hnilobe. Z tohto dôvodu je suchá gangréna najčastejšie aseptická. Praktická absencia rozpadu mŕtveho tkaniva a absorpcia jeho toxických produktov tiež vysvetľuje, že intoxikácia pri suchej gangréne sa spravidla nepozoruje.

Príznaky Suchá gangréna

Pri ischemickej gangréne môžu byť prvými príznakmi lokalizovaná intenzívna bolestivá bolesť. Navyše, v prvom štádiu suchej gangrény je postihnuté miesto bledé a koža chladne a znecitlivie.

Po čase dochádza k začervenaniu a lividite kože, ktorá sa v mieste nekrózy scvrkáva a scvrkáva a objem podkožia sa výrazne zmenšuje.

V tomto prípade sa gangrenózna oblasť šíri pomaly, pokrytá zelenohnedou alebo čiernou chrastou. Po dosiahnutí oblastí, kde môže krv ešte pretekať cez anastomózy, sa vytvorí demarkačná línia medzi poškodeným tkanivom a zdravým tkanivom - demarkačná línia pri suchej gangréne.

Ďalej končatina stráca citlivosť, ale bolesť pri suchej gangréne môže byť dlhšia, pretože zakončenia periférnych nervov v poškodených tkanivách neodumierajú okamžite.

V neskorších štádiách môže dochádzať k odlupovaniu odumretého tkaniva, pri suchej gangréne sa môžu vyskytnúť nehojace sa vredy a ak sa postihnuté tkanivo neodstráni, prípadne dôjde k spontánnemu odvrhnutiu neživotaschopného tkaniva z tkaniva životaschopného v dôsledku tzv. Autoamputácie..[3]

Suchá gangréna pri cukrovke sa vyvíja a prejavuje rovnako, bližšie v publikácii - Suchá a mokrá gangréna prstov na nohách pri diabetes mellitus.

Komplikácie a následky

Ak sa ischemická / suchá gangréna nelieči, môže postupovať, čo spôsobuje negatívne dôsledky, ale nie sú také život ohrozujúce ako pri iných typoch tejto patológie.

Hlavná komplikácia sa týka premeny suchej gangrény a hlavnou otázkou (na ktorú lekári dávajú kladnú odpoveď) je, či sa suchá gangréna môže zmeniť na vlhkú gangrénu? Takáto komplikácia je skutočne možná, keď je poškodená oblasť nekrózy, dochádza k jej bakteriálnej kontaminácii - infekcii.

A sepsa v suchej gangréne je možná iba v prípadoch jej infekcie počas transformácie na vlhkú gangrénu.

Diagnostika Suchá gangréna

Ako sa diagnostikuje suchá gangréna? Odoberte anamnézu a fyzikálne vyšetrenie postihnutej časti; údaje z vyšetrenia a popis stavu tkaniva sú formalizované písomne, pričom sa určuje lokálny stav suchej gangrény.

Laboratórne testy zahŕňajú krvné testy: všeobecné, biochemické, na hladinu glukózy a cholesterolu, C-reaktívny proteín, koagulačné faktory a dimér D.

Vykonáva sa aj prístrojová diagnostika: angiografia a ultrazvuk ciev, rádioizotopová scintigrafia, laserová dopplerovská prietokometria a ultrazvuková dopplerovská sfygmomanometria (poskytnutie predstavy o stave prietoku krvi v cievach končatín).[4]

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika vylučuje iné typy gangrény, gangrenóznu pyodermiu a kompartment syndróm.

Liečba Suchá gangréna

Tkanivá poškodené gangrénou sa nedajú zachrániť. Ale liečba by mala pomôcť predchádzať jej komplikáciám a zmierniť stav pacientov.

A na zlepšenie kvality života pacientov by sa mala zvoliť včasná chirurgická intervencia - operácia suchej gangrény.

Indikácie pre operáciu suchej gangrény – jej typ a objem – závisia od stavu prietoku krvi a perfúzie životaschopného tkaniva okolo ohniska nekrózy, prítomnosti uzáveru alebo trombu v cievach, ako aj od úrovne perfúzneho tlaku a vaskulárna rezistencia kože.

Ak je zachovaný hlavný prietok krvi v distálnych častiach končatiny, možno ju liečiť bez amputácie: nekrektómia, teda vyrezanie všetkého odumretého tkaniva s následnou rekonštrukčnou operáciou (kožné štepenie) s obnovením prietoku krvi bypassom alebo angioplastikou (balónikový stenting ).

V prípadoch rozsiahlej a hlboko prenikajúcej nekrózy s neschopnosťou obnoviť prietok krvi s ireverzibilnou ischémiou končatiny je však amputácia suchej gangrény nevyhnutná. Úroveň amputácie je určená vyšetrením a klinickým nálezom a na minimalizáciu jej rozsahu a zlepšenie hojenia môže byť potrebná predchádzajúca revaskularizácia a reperfúzia postihnutej končatiny.

Podrobnejšie o technikách chirurgickej liečby v publikácii - Gangréna nohy

Relácie hyperbarickej oxygenácie . Môže pomôcť zvýšiť hladinu kyslíka v krvi a urýchliť hojenie.

Antibiotiká sa môžu použiť na suchú gangrénu (ciprofloxacín, amoxicilín, doxycyklín, meropenem, vankomycín) - na prevenciu infekcie zostávajúceho životaschopného tkaniva; analgetiká - analgetiká ; antikoagulanciá (Heparín, Fenindion); antiagreganciá (aspirín, klopidogrel, pentoxifylín).[5]

Prevencia

Suchá gangréna sa zvyčajne vyvíja na distálnych končatinách pri zle kontrolovanom diabete a ochoreniach periférnych artérií, preto by sa preventívne opatrenia mali zamerať na normalizáciu hladiny cukru v krvi a kontrolu hladiny cholesterolu.

Mali by ste tiež prestať fajčiť a zbaviť sa nadváhy.[6]

Predpoveď

Prognóza ischemickej/suchej gangrény závisí od rozsahu nekrózy, základnej príčiny a vhodnej liečby. Ak je strata tkaniva v dôsledku nekrektómie zanedbateľná, pacienti sa zotavia s minimálnou stratou funkcie končatín.