Suchá a vlhká gangréna prstov pri diabetes mellitus

Jedným zo závažných problémov spojených s chronickou hyperglykémiou (vysokou hladinou cukru v krvi) je diabetická gangréna, ktorá sa u pacientov s týmto metabolickým ochorením vyskytuje v dôsledku zlého prekrvenia tkanív a zhoršenia ich trofizmu.

Epidemiológia

Podľa štatistík WHO dosiahla priemerná prevalencia cukrovky na svete 6,3 % (v Severnej Amerike je dvakrát vyššia) a naďalej rastie. [ 1 ], [ 2 ]

Trofické vredy a nekróza tkaniva spôsobené cukrovkou sa každoročne vyskytujú u 2 – 5 % pacientov a riziko týchto komplikácií chronickej hyperglykémie sa odhaduje na 15 – 20 %.

Približne u každého tretieho pacienta sa nakoniec vyvinie syndróm diabetickej nohy a výsledkom jeho absencie liečby je gangréna nohy pri cukrovke. V takmer 85 % prípadov končí amputáciou končatiny a v 5,5 % prípadov smrťou. [ 3 ]

Podľa chirurgov je dnes 60 – 70 % všetkých amputácií dolných končatín spojených s cukrovkou.

Príčiny diabetická gangréna

Odborníci poukazujú na nasledujúce základné príčiny vedúce k odumretiu tkaniva – gangréne – u pacientov s cukrovkou:

• poškodenie ciev - diabetická angiopatia dolných končatín, teda porušenie periférneho obehu s obmedzením prietoku krvi do distálnych častí končatín a lokálnou ischémiou tkanív. To negatívne ovplyvňuje proces hojenia rán, spomaľuje prirodzenú regeneráciu poškodených buniek, znižuje rýchlosť reepitelizácie a obnovenia anatomickej integrity aj pri najmenších poraneniach; [ 4 ]
• diabetická neuropatia – poškodenie citlivých nervových vlákien, v dôsledku čoho je narušený prenos nervových impulzov a strata citlivosti a/alebo pocitu bolesti. Vznikajú tak predpoklady pre nepozorované poranenia (rezné rany, odreniny, škrabance atď.) a progresiu vyvíjajúceho sa zápalu. [ 5 ]

Prítomnosť chronických lézií ciev a nervových vlákien spôsobuje gangrénu dolných končatín pri cukrovke a najčastejšie ide o gangrénu chodidla alebo gangrénu prstov na nohách alebo rukách.

Okrem toho hyperglykémia negatívne ovplyvňuje lokálnu imunitu, znižuje reakciu imunokompetentných buniek na infekcie a ich ochranné funkcie. [ 6 ]

Rizikové faktory

Medzi absolútne rizikové faktory vzniku gangrény u pacientov s cukrovkou patria:

• mechanické poškodenie (trauma) kože a mäkkých tkanív;
• trofické vredy pri cukrovke na nohách;
• sprevádzané infekciou ulcerácie kože a podkožného tkaniva, zmenou spojivového tkaniva, kĺbových štruktúr a kostného tkaniva na chodidle, nazývané diabetická noha, keď patologický proces dosiahne 4. – 5. štádium vývoja.

Existujú informácie, že lieky Canagliflozín a Dapagliflozín, ktoré znižujú hladinu cukru v krvi (blokovaním proteínových zlúčenín, ktoré prenášajú glukózu do krvi), zvyšujú pravdepodobnosť vzniku gangrény anogenitálnej oblasti - Fournierove gangrény. Medzi jej príznaky môže patriť únava a horúčka, ako aj opuch a začervenanie kože v oblasti genitálií. Ako odborníci poznamenávajú, tento typ gangrény je zriedkavý a môže sa vyskytnúť u diabetikov s nedostatočným príjmom tekutín a funkčným zlyhaním obličiek v dôsledku infekcie močových ciest. [ 7 ]

Patogenézy

Gangréna je nekróza tkaniva v dôsledku zastavenia ich prekrvenia, v mnohých prípadoch s infekciou oblasti poškodenia integrity kože baktériami, ktoré spôsobujú zápal, najmä Staphylococcus aureus (zlatý stafylokok), Streptococcus pyogenes (β-hemolytický streptokok), Pseudomonas aeruginosa (Pseudomonas aeruginosa), Proteus mirabilis (Proteus) atď.

Patogenéza tkanivovej nekrózy nimi spôsobenej je podrobne rozobratá v materiáli – Gangréna.

Pri vysvetľovaní mechanizmu vzniku gangrény pri cukrovke lekári zdôrazňujú, že pri tomto endokrinnom ochorení – so špecifickými metabolickými poruchami – je zvýšená expresia prozápalových cytokínov, ale hlavné fázy normálneho procesu hojenia sú spomalené. A to vedie k nehojacim sa trofickým vredom pri cukrovke, ktoré sa často infikujú s komplikáciami vo forme abscesov a gangrény.

Príznaky diabetická gangréna

Ako začína gangréna pri cukrovke? Priamo závisí od jej typu, pretože gangréna môže byť suchá, mokrá a anaeróbna (plynová).

Najčastejšie sú prsty na nohách postihnuté suchou gangrénou pri cukrovke - bez účasti baktérií, spôsobenou ischémiou tkaniva a vyvíjajúcou sa vo forme ich koagulačnej nekrózy. Jej prvými príznakmi sú necitlivosť, brnenie a zníženie lokálnej teploty kože (postihnutá oblasť končatiny v dôsledku odtoku krvi zchladne a zbledne). Potom sa v hĺbke postihnutej oblasti objaví silná bolesť, ktorá sa zmení na hnedozelený vred s rýchlo černejúcou kožou pozdĺž okraja. [ 8 ], [ 9 ]

Príznaky vlhkej gangrény nôh spojené s bakteriálnou infekciou pri cukrovke v podstate vykazujú všetky charakteristické znaky kolikvačnej (taviacej sa) nekrózy vyvíjajúcej sa v tkanivách - s opuchom a začervenaním kože, krvácaním a bolesťou (s následnou stratou citlivosti), ako aj rýchlym uvoľňovaním tkanív, ktoré získavajú veľmi nezvyčajnú farbu (od sivozelenej po fialovočervenú) s hnilobným zápachom. Telesná teplota stúpa. V jednom zo štádií nekrózy tkaniva sa na povrchu vytvorí chrasta, pod ktorou sa môže hromadiť hnis a keď kôra praskne, vyleje sa. [ 10 ]

Keď sú tkanivá postihnuté anaeróbnou infekciou, predovšetkým klostrídiami (Clostridium septicum, Clostridium perfringens atď.), pri cukrovke sa vyvíja plynová gangréna, pričom v počiatočnom štádiu pacient začína pociťovať tiaž, opuch a praskavú bolesť v postihnutej končatine. Všetky podrobnosti o jej vlastnostiach a príznakoch sú uvedené v publikácii - Plynová gangréna.

Ako vzniká gangréna dolných končatín a ako sa lieči pri cukrovke, pozri publikáciu – Gangréna nohy.

Komplikácie a následky

Medzi komplikácie suchej gangrény patrí jej infekcia a transformácia na vlhkú gangrénu, ako aj spontánna amputácia postihnutej časti končatiny (v dôsledku odmietnutia odumretého tkaniva).

Najzávažnejšími následkami vlhkej a plynovej gangrény sú celková intoxikácia tela a sepsa.

Diagnostika diabetická gangréna

Diagnóza začína vyšetrením lézie a anamnézou pacienta.

Vyžadujú sa nasledujúce testy: všeobecné a biochemické krvné testy; hladina glukózy v krvi; bakteriologická kultúra hnisavého exsudátu; test citlivosti na antibiotiká.

Na posúdenie životaschopnosti tkaniva a možnosti obnovenia ciev končatín sa používa inštrumentálna diagnostika: röntgen a ultrazvuk mäkkých tkanív v postihnutej oblasti, ultrazvukové duplexné skenovanie ciev, ultrazvuková dopplerografia a sfygmomanometria, rádioizotopová scintigrafia. [ 11 ]

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika diabetickej gangrény zahŕňa absces, zápal pri flebotrombóze alebo embólii artérií dolných končatín, pyodermiu, ako aj nekrózu pri erysipele alebo streptokokové lézie svalového tkaniva.

Liečba diabetická gangréna

Liečba diabetickej gangrény sa môže uskutočniť, ak sa zistí v počiatočných štádiách. Hlavnými liekmi používanými na gangrénu sú širokospektrálne antibiotiká, ktoré sú schopné ovplyvniť väčšinu baktérií, ktoré môžu spôsobiť zápal tkaniva s následnou nekrózou. Injekčne sa používajú Amoxiclav, Ampiilín + Klindamycín, Karbenicilín, Amikacín, cefalosporíny ( cefazolín, ceftriaxón atď.), Metronidazol alebo Vankomycín. [12 ]

Na ošetrenie postihnutej oblasti a obväzov použite roztok dioxidínu, masť s antibiotikom (Baneocin, Levosin, Levomekol ).

Ak je gangréna plynná a sprevádzaná intoxikáciou, intramuskulárne sa podáva antitoxické antigangrenózne sérum.

Fyzioterapeutická liečba je možná pomocou metódy hyperbarickej oxygenácie, ktorá – zlepšením prísunu kyslíka do poškodených buniek – stimuluje hojenie a regeneráciu tkanív.

Odborníci považujú bylinnú liečbu v prípadoch gangrény za neúčinnú a iba v najľahších formách je povolená ako pomocný prostriedok, napríklad vo forme umývania a zavlažovania poškodených miest odvarmi z ľubovníka bodkovaného, nechtíka, arniky, skorocelu, harmančeka, tymianu alebo rozmarínu.

Takmer vo všetkých prípadoch je potrebná chirurgická liečba. Najprv sa vykoná sanitácia – odstránenie postihnutého tkaniva, po ktorej je možná rekonštrukčná operácia, počas ktorej sa postihnutá oblasť končatiny uzavrie pomocou transplantácie kožného laloku. [ 13 ]

V prípade suchej gangrény sa uchyľujú k cievnej chirurgii: obnovujú prietok krvi v postihnutej oblasti, teda vykonávajú revaskularizáciu – stentovanie alebo transplantáciu časti zdravej cievy. [ 14 ]

Keď progresívna gangréna pri cukrovke dosiahne neskoré štádium, rozhodne sa o potrebe amputácie postihnutej časti končatiny.

Prevencia

Aby sa predišlo gangréne, je potrebné kontrolovať hladinu cukru v krvi vhodnou stravou a adekvátnou liečbou cukrovky a všetkých jej komplikácií, čítajte viac:

• Liečba trofických vredov na nohách pri diabetes mellitus
• Liečba diabetickej nohy

Podľa endokrinológov je dôležité, aby si každý diabetický pacient uvedomoval podstatu tohto ochorenia a jeho možné následky. [ 15 ]

Pri diabetickej nohe odborníci odporúčajú nasledujúce preventívne opatrenia: udržiavať chodidlá čisté a pravidelne si strihať nechty; nosiť pohodlnú obuv (ktorá nikde nedrhne ani netlačí), každý deň si kontrolovať chodidlá (kontrolovať prítomnosť/neprítomnosť akéhokoľvek poškodenia alebo zmeny farby pokožky).

Predpoveď

Pacienti so suchou gangrénou (ktorá nie je spojená s bakteriálnou infekciou) majú pomerne dobrú šancu na úspešný výsledok.

A prognóza vlhkej a plynovej gangrény pri cukrovke nie je veľmi priaznivá kvôli riziku sepsy. Úmrtnosť u pacientov s cukrovkou s gangrénou nohy sa pohybuje od 6 do 35 %.