Tuberkulóza a chronické nešpecifické pľúcne ochorenia

V každodenných klinických aktivitách lekári TBC, pulmonológovia často čelia problému vzájomného vzťahu medzi chronickými nešpecifickými pľúcnymi ochoreniami (CHDL) a tuberkulózou. Frekvencia výskytu CSNL u pacientov s pľúcnou tuberkulózou je od 12-15 do 90% s tendenciou zvyšovať frekvenciu s deštruktívnymi a chronickými formami. V tejto kapitole sú zvažované dve choroby: bronchiálna astma a chronická obštrukčná choroba pľúc - v kombinácii s tuberkulózou dýchacieho systému.

Tuberkulóza často spája XHZL (paratuberkulózny proces), dve ochorenia sa môžu vyskytnúť u jedného pacienta súčasne (metatuberkulózny proces). CSNL niekedy vzniká v dôsledku tuberkulózy po zostatkových zmenách (posttuberkulózny proces). Chronická obštrukčná choroba pľúc prispieva k rozvoju obštrukčných ochorení alebo ich posilňuje, zhoršuje poruchy mukociliárnej klírensu a spôsobuje ich difúziu. Použitie systémových glukokortikoidov môže viesť k rozvoju alebo exacerbácii tuberkulózy.

Chronická obštrukčná choroba pľúc je preventívny, reagujúci stav, charakterizovaný neúplným reverzibilným obmedzením priechodnosti dýchacích ciest. Obmedzenie priechodnosti dýchacích ciest, zvyčajne progresívne, je spojené s abnormálnou zápalovou odpoveďou pľúc na vystavenie škodlivým časticiam alebo plynom, najmä tabakovému dymu. Hoci COPD postihuje pľúca, táto choroba spôsobuje aj významné systémové poruchy.

Tuberkulózy u pacientov s CHOCHP je menej priaznivý. Najprv je nutné zistiť prítomnosť spúta nontubercular mikroflóry a jeho odolnosť voči antibiotikám, a na určenie, respiračné funkcie (spirogram a kontinuálneho objem krivka) s odhadom reverzibility bronchiálnou obštrukciou (vdýchnutia testovacie bronchodilatátor v prítomnosti obštrukcie). Vo väčšine prípadov sa u pacientov s CHOCHP - fajčiarov. Je známe, že tabakový dym ovplyvňuje nielen osoby, ale aj na mykobaktérií, uchaschaya jednej strane prípady mutácií na výrobu foriem rezistentných na antibiotiká, a na druhej strane - aktivácia ich metabolizmus a sklon k reprodukcii, tj. Zvýšenie účinnosti ošetrenie proti citlivých kmeňov. S vekom sa počet pacientov s pľúcnou tuberkulózy v kombinácii s CHOCHP sa zvyšuje.

Závažnosť CHOCHP je rozdelená do štyroch fáz, založených na klinických prejavoch a parametroch spirogramu.

Liečba chronických nešpecifických pľúcnych ochorení pri tuberkulóze

Základná liečba stabilnej CHOCHP stredne ťažké a ťažké prúdy sú krátke holinoblokatory (ipratropium bromid) a dlhodobo pôsobiaceho (tiotropiumbromid); môže byť použitý s pevnou sekvenciou β ₂ -adrenomimetikami (ipratropium bromidu fenoterol, ipratropium bromid, salbutamol). Forma dodávky (aerosól dávkovacie inhalátor, inhalátor suchého prášku alebo rozprašovač) vyberie lekára na základe dostupnosti lieku, zručností a schopností pacienta, individuálnej znášanlivosti. Účinnosť týchto liekov bola preukázaná u pacientov s respiračnou tuberkulózou s bronchiálnym obštrukčným syndrómom. Inhalačné kortikosteroidy (ICS), by mali byť použité iba pre pozitívny test (test inhalovaného GLUKORORTIKOSTEROIDY terapie pod kontrolou Spirometre pred a po liečbe). So zvýšením FEV ₁ o 12-15% (nie menej ako 200 ml), vhodné použitie inhalačné kortikosteroidy alebo fixná kombinácia inhalačných kortikosteroidov a beta ₂ -adrenomimetikov s dlhodobým účinkom (formoterol s budezonidom, salmeterol Fluticasone). Teofylín s pomalým uvoľňovaním je liekom podľa výberu, ale vzhľadom na vysokú pravdepodobnosť vedľajších účinkov sa uprednostňujú inhalačné lieky. Metabolizmus teofylínu narúša rifamycíny. Systémové kortikosteroidy odporúčané CHOCHP ako testovací terapia dvojtýždňovej tuberkulózy je podávaný s opatrnosťou a len v pozadí úplného komplexe kauzálnou liečbou. Mukolytiká a mukoregulyatory (ambroxol, acetylcysteín) je priradená iba v prítomnosti spúta.

V COPD exacerbácia použitý β ₂ -adrenomimetiki alebo kombinované krátkodobo pôsobiace lieky (meranie aerosolové inhalátor s dištančným krúžkom alebo rozprašovači). Krátky priebeh systémových kortikosteroidov (napr. Prednison 30 mg za deň do 14 dní) sa vykonáva len u pacientov liečených na dodržiavanie predpisov vysoko kvalitné komplexnú liečbu a ktoré nemajú žiadne kontraindikácie kortikosteroidy. V závažných prípadoch sa odporúča neinvazívne mechanické vetranie, prenos pacienta na jednotku intenzívnej starostlivosti, používanie kyslíkovej terapie s nízkym prietokom.

Antibakteriálne terapia podávať pacientom s CHOCHP, prítomnosť príznakov bakteriálnej infekcie (zvýšenie spúta farby sa menia vykašliavanie - žltá alebo zelená vzhľadu alebo amplifikácie horúčka). Lieky výberu sú aminopenicilíny s inhibítormi β-laktamázu, nové makrolidy (azitromycínu, klaritromycínu), "dýchacích" fluorochinolóny (levofloxacín. Moxifloxacín, gemifloxacin). Treba poznamenať, že mnohé fluórochinolóny sú účinné proti tuberkulóze mykobaktérií a môžu byť zahrnuté do liečebných režimov pre rezistentné formy tuberkulózy.

Bronchiálna astma je chronické zápalové ochorenie dýchacieho traktu, v ktorom sa zúčastňujú mnohé bunky a bunkové prvky. Chronický zápal je spojený s bronchiálnou hyperreaktivitou, ktorá vedie k opakovaným epizódam sipotov, dýchavičnosti, bolesti na hrudníku a kašla, najmä v noci alebo skoro ráno. Toto je zvyčajne spojené s difúznou, ale premenlivou bronchiálnou obštrukciou, ktorá je často reverzibilná spontánne aj pod vplyvom liečby. Pacienti s bronchiálnou astmou majú vyššiu pravdepodobnosť vzniku alergických reakcií na lieky.

Podľa federálnych protokolov má bronchiálna astma štyri stupne závažnosti.

Fáza 1 - prípravy "na požiadanie".

Pacienti s krátkodobými dennými príznakmi, ktoré vznikajú z času na čas (≤2 týždenne popoludní). Sú prítomné nočné príznaky.

• Rýchlo pôsobiaci inhalačné p ₂ -adrenomimetik pre zmiernenie symptómov (<2 v priebehu dňa).
• Keď sa symptómy zvyšujú a / alebo pravidelne zvyšujú ich závažnosť - pravidelnú neustálu terapiu (krok 2 alebo vyššia).

Stupeň 2. Jedným z liekov neustálej terapie + terapie

• Nízke dávky IGSC ako počiatočnej konštantnej liečby v akomkoľvek veku.
• Alternatívna stála terapia s antagonistami leukotriénu, ak pacienti nie sú schopní / ochotní používať IGKS.

Stupeň 3. Jedno alebo dve lieky na neustálu liečbu + prípravky "na požiadanie".

• Pre dospelých - kombinácia nízkych dávok inhalačných kortikosteroidov inhaláciou beta ₂ -adrenomimetikom dlhodobo pôsobiace jediný inhalátora (salmeterol + flutikazón alebo budezonid + formoterol) alebo v samostatných inhalátoroch
• Inhalačný beta- _2- adrenomimetik s dlhodobým účinkom (salmeterol alebo formoterol) sa nemá používať ako monoterapia.
• Pre deti - zvýšené dávky IGKS na strednú.

Dodatočná fáza 3 - možnosti pre dospelých.

• Zvýšte dávky IGKS na priemer.
• Nízke dávky IGKS v kombinácii s antagonistami leukotriénu.
• Nízke dávky teofylínu s predĺženým uvoľňovaním.

Fáza 4. Dve (vždy) drogy alebo viac pre neustálu liečbu + príprava "na požiadanie".

• Stredné alebo vysoké dávky IKS v kombinácii s inhalačným beta ₂ -adrenomimetikom predĺženého účinku.
• Stredné alebo vysoké dávky IGKS v kombinácii s antagonistom leukotriénu.
• Nízke dávky teofylínu predĺžené uvoľňovanie okrem strednej alebo vysokej dávky inhalačných kortikosteroidov v kombinácii s inhalovaným p ₂ -adrenomimetikom predĺženého účinku.

Etapa 5. Ďalšie lieky neustálej terapie + terapia "na požiadanie".

• Pridávanie perorálnych glukokortikoidov iným liečivám s konštantnou liečbou môže byť účinné, ale sú možné významné vedľajšie účinky.
• Pridanie anti-IgE terapie iným liekom konštantnej terapie zlepšuje ovládateľnosť atopickej bronchiálnej astmy v prípadoch, keď sa kontrola nedosiahla.

Liečba bronchiálnej astmy u pacientov s tuberkulózou sa vykonáva podľa rovnakých princípov, ale pri zohľadnení mnohých prvkov. Určenie systémových glukokortikoidov a IGKS by malo sprevádzať kontrolovaný príjem antituberkulóznych liekov. Zoznamu Pri užívaní anti-TB liečivami klírens teofilínu drog (najmä rifampicín) nižšie, polčas rozpadu dlhší, než je nevyhnutné znížiť dávku teofylínu skupiny, a to najmä u starších pacientov.