Tuberkulóza a chronické nešpecifické ochorenia pľúc

Ftizeológovia a pneumológovia sa vo svojej každodennej klinickej práci často stretávajú s problémom vzťahu medzi chronickými nešpecifickými pľúcnymi ochoreniami (CNLD) a tuberkulózou. Frekvencia CNLD u pacientov s pľúcnou tuberkulózou sa pohybuje od 12 – 15 do 90 % s tendenciou zvyšovať frekvenciu pri deštruktívnych a chronických formách. Táto kapitola skúma dve ochorenia: bronchiálnu astmu a chronickú obštrukčnú chorobu pľúc – v kombinácii s tuberkulózou dýchacích orgánov.

Tuberkulóza sa často spája s chronickou tuberkulózou (paratuberkulózny proces), pričom u jedného pacienta sa môžu vyskytnúť dve ochorenia súčasne (metatuberkulózny proces). Chronická tuberkulóza sa niekedy vyvíja ako dôsledok tuberkulózy na pozadí reziduálnych zmien (posttuberkulózny proces). Chronická tuberkulóza prispieva k rozvoju obštrukčných porúch alebo ich zhoršuje, zhoršuje poruchy mukociliárneho klírensu a robí ich difúznymi. Používanie systémových glukokortikoidov môže viesť k rozvoju alebo exacerbácii tuberkulózy.

Chronická obštrukčná choroba pľúc je stav, ktorému sa dá predísť a ktorý sa dá liečiť a ktorý sa vyznačuje obštrukciou dýchacích ciest, ktorá nie je úplne reverzibilná. Obštrukcia dýchacích ciest, zvyčajne progresívna, je spôsobená abnormálnou zápalovou reakciou pľúc na vystavenie škodlivým časticiam alebo plynom, predovšetkým tabakovému dymu. Hoci CHOCHP postihuje pľúca, ochorenie spôsobuje aj významnú systémovú dysfunkciu.

Priebeh tuberkulózy u pacientov s CHOCHP je menej priaznivý. V prvom rade je potrebné vyšetriť spúto na prítomnosť netuberkulóznej mikroflóry a jej rezistenciu na antibiotiká a tiež určiť funkciu vonkajšieho dýchania (spirogram a krivka prietok-objem) s posúdením reverzibility bronchoobštrukčného syndrómu (test-inhalácia bronchodilatancia v prítomnosti obštrukcie). Vo väčšine prípadov sú pacienti s CHOCHP fajčiari. Je známe, že tabakový dym ovplyvňuje nielen ľudí, ale aj mykobaktérie, pričom zvyšuje na jednej strane prípady ich mutácií s tvorbou foriem rezistentných na antibiotiká a na druhej strane aktivuje ich metabolizmus a tendenciu k reprodukcii, t. j. zvyšuje účinnosť liečby voči citlivým kmeňom. S vekom sa zvyšuje počet pacientov s pľúcnou tuberkulózou v kombinácii s CHOCHP.

Podľa závažnosti sa CHOCHP delí na štyri štádiá na základe klinických prejavov a parametrov spirogramu.

Liečba chronických nešpecifických pľúcnych ochorení pri tuberkulóze

Základnou terapiou stabilnej stredne ťažkej až ťažkej CHOCHP sú krátkodobo pôsobiace (ipratropiumbromid) a dlhodobo pôsobiace (tiotropiumbromid) anticholinergiká; možno použiť fixnú kombináciu s β2 adrenergnými agonistami (ipratropiumbromid s fenoterolom, ipratropiumbromid so salbutamolom). Formu podávania (dávkovací inhalátor, inhalátor suchého prášku alebo nebulizér) vyberá lekár na základe dostupnosti lieku, zručností a schopností pacienta a individuálnej tolerancie. Účinnosť týchto liekov bola preukázaná u pacientov s tuberkulózou dýchacích ciest s bronchoobštrukčným syndrómom. Inhalačné glukokortikoidy (IGCS) sa majú používať iba pri pozitívnom teste (terapia IGCS testom pod spirometrickou kontrolou pred a po liečbe). Pri zvýšení FEV1 _o 12-15% (a nie menej ako 200 ml) sa odporúča použiť ICS alebo fixné kombinácie ICS a dlhodobo pôsobiacich β2 adrenergných agonistov (budezonid s formoterolom, flutikazón so salmeterolom). Liekmi voľby sú teofylíny s pomalým uvoľňovaním, ale vzhľadom na vysokú pravdepodobnosť vedľajších účinkov sa uprednostňujú inhalačné lieky. Metabolizmus teofylínu je narušený rifamycínmi. Systémové glukokortikoidy, odporúčané pri CHOCHP ako dvojtýždňová testovacia terapia, sa pri tuberkulóze používajú s opatrnosťou a iba na pozadí plnohodnotnej komplexnej etiotropnej liečby. Mukolytiká a mukoregulátory (ambroxol, acetylcysteín) sa predpisujú iba v prítomnosti ťažko oddeliteľného spúta.

V prípade exacerbácie CHOCHP sa používajú krátkodobo pôsobiace β2 adrenergné agonisty alebo kombinované lieky (dávkovaný aerosólový inhalátor s nadstavcom alebo pomocou nebulizéra). Krátka kúra systémových steroidov (napríklad prednizolón s dávkou 30 mg denne perorálne počas 14 dní) sa podáva iba pacientom, ktorí dodržiavajú liečbu a dostávajú kompletnú komplexnú liečbu a nemajú kontraindikácie na liečbu kortikosteroidmi. V závažných prípadoch sa odporúča neinvazívna umelá pľúcna ventilácia, presun pacienta na jednotku intenzívnej starostlivosti a použitie nízkoprietokovej kyslíkovej terapie.

Antibakteriálna liečba sa predpisuje pacientom s CHOCHP v prítomnosti príznakov bakteriálnej infekcie (zvýšené množstvo spúta, zmena farby spúta - žltá alebo zelená, výskyt alebo zvýšenie horúčky). Liekmi voľby sú aminopenicilíny s inhibítormi β-laktamázy, nové makrolidy (azitromycín, klaritromycín), „respiračné“ fluorochinolóny (levofloxacín, moxifloxacín, gemifloxacín). Treba poznamenať, že mnohé fluorochinolóny sú účinné proti Mycobacterium tuberculosis a môžu byť zahrnuté do liečebných režimov pre rezistentné formy tuberkulózy.

Bronchiálna astma je chronické zápalové ochorenie dýchacích ciest postihujúce mnoho buniek a bunkových prvkov. Chronický zápal je spojený s bronchiálnou hyperreaktivitou, ktorá vedie k opakujúcim sa epizódam sipotu, dýchavičnosti, tlaku na hrudníku a kašľa, najmä v noci alebo skoro ráno. Zvyčajne je spojená s difúznou, ale variabilnou obštrukciou dýchacích ciest, ktorá je často reverzibilná, buď spontánne, alebo po liečbe. Pacienti s astmou majú väčšiu pravdepodobnosť vzniku alergických reakcií na lieky.

Podľa federálnych protokolov má bronchiálna astma štyri stupne závažnosti.

Krok 1 – lieky „na požiadanie“.

Pacienti s krátkodobými dennými príznakmi vyskytujúcimi sa z času na čas (≤ 2 za týždeň počas dňa). Žiadne nočné príznaky.

• Rýchlo pôsobiaci inhalačný β2 adrenergný agonista na zmiernenie symptómov (<2/týždeň počas dňa).
• Ak sa príznaky vyskytujú častejšie a/alebo ich závažnosť sa periodicky zvyšuje, je indikovaná pravidelná kontinuálna liečba (krok 2 alebo vyšší).

Krok 2. Jeden z liekov kontinuálnej terapie + terapia

• Nízka dávka ICS ako počiatočná chronická liečba v akomkoľvek veku.
• Alternatívna kontinuálna liečba antagonistami leukotriénov, keď pacienti nie sú schopní/ochotní používať ICS.

Krok 3. Jeden alebo dva lieky na kontinuálnu liečbu + lieky „na požiadanie“.

• Pre dospelých - kombinácia nízkych dávok ICS s dlhodobo pôsobiacim inhalačným β2 adrenergným agonistom v jednom inhalátore (flutikazón + salmeterol alebo budezonid + formoterol) alebo v samostatných inhalátoroch.
• Dlhodobo pôsobiaci inhalačný beta2 adrenergný agonista (salmeterol alebo formoterol) sa nemá používať ako monoterapia.
• Pre deti - zvýšiť dávku ICS na priemernú dávku.

Dodatočná úroveň 3 - možnosti pre dospelých.

• Zvýšte dávku ICS na strednú dávku.
• Nízke dávky ICS v kombinácii s antagonistami leukotriénov.
• Nízka dávka teofylínu s predĺženým uvoľňovaním.

Krok 4. Dva (vždy) alebo viac liekov na kontinuálnu liečbu + liek „na požiadanie“.

• Stredné alebo vysoké dávky ICS v kombinácii s dlhodobo pôsobiacim inhalačným β2 adrenergným agonistom.
• Stredné alebo vysoké dávky ICS v kombinácii s antagonistom leukotriénov.
• Nízka dávka teofylínu s predĺženým uvoľňovaním v kombinácii so strednými alebo vysokými dávkami inhalačného kortikosteroidu (ICS) v kombinácii s dlhodobo pôsobiacim inhalačným agonistom β2 adrenergných receptorov.

Krok 5. Ďalšie lieky na kontinuálnu liečbu + liečbu na požiadanie.

• Pridanie perorálnych glukokortikoidov k iným liekom v chronickej liečbe môže byť účinné, ale sú možné významné vedľajšie účinky.
• Pridanie anti-IgE terapie k iným liekom kontinuálnej liečby zlepšuje kontrolu atopickej bronchiálnej astmy v prípadoch, keď sa kontrola nedosiahla.

Liečba bronchiálnej astmy u pacientov s tuberkulózou sa vykonáva podľa rovnakých zásad, ale s prihliadnutím na množstvo charakteristík. Podávanie systémových glukokortikoidov a ICS by malo byť nevyhnutne sprevádzané kontrolovaným príjmom antituberkulóznych liekov. Klírens teofylínových prípravkov pri užívaní antituberkulóznych liekov (najmä rifampicínov) je nižší, polčas rozpadu je dlhší, čo si vyžaduje zníženie dávky liekov zo skupiny teofylínu, najmä u starších pacientov.