Tuberkulózna pleuritída

Tuberkulózna pleuritída je akútny, subakútny, chronický alebo opakujúci sa tuberkulózny zápal pohrudnice, ktorý sa môže vyskytnúť ako komplikácia akejkoľvek formy tuberkulózy.

Najčastejšie sa pleuritída pozoruje pri pľúcnej tuberkulóze. Občas sa môže vyskytnúť ako nezávislá klinická forma, teda bez jasne definovaných tuberkulóznych lézií iných orgánov, a byť prvým klinickým prejavom tuberkulóznej infekcie v tele.

Epidemiológia tuberkulóznej pleuritídy

Na Ukrajine a v Rusku sa tuberkulózna etiológia pozoruje takmer u polovice všetkých pacientov s exsudatívnou pleuritídou. U novodiagnostikovaných pacientov s tuberkulózou dýchacích orgánov sa tuberkulózna pleuritída diagnostikuje v 3 – 6 % prípadov, častejšie u detí, dospievajúcich a mladých ľudí. V štruktúre príčin úmrtí na tuberkulózu tvorí pleuritída približne 1 – 2 % a ide prevažne o chronickú hnisavú pleuritídu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Patogenéza a patologická anatómia tuberkulóznej pleuritídy

Pleuritída často komplikuje priebeh tuberkulózy intratorakálnych lymfatických uzlín, primárneho komplexu, diseminovanej tuberkulózy. V patogenéze pleuritídy sa veľký význam pripisuje predbežnej špecifickej senzibilizácii pleury ako dôležitej podmienke pre rozvoj zápalu pod vplyvom mykobaktérií. V patogenéze tuberkulóznej pleuritídy zohráva významnú úlohu úzky anatomický a funkčný vzťah medzi lymfatickým systémom pľúc a pleurou.

Tuberkulózna pleuritída môže byť alergická (paraspecifická), perifokálna a vyskytovať sa vo forme pleurálnej tuberkulózy. V závislosti od povahy pleurálneho obsahu môže byť tuberkulózna pleuritída suchá (fibrinózna) a exsudatívna. Hnisavá exsudatívna pleuritída sa nazýva tuberkulózny empyém pleury.

Alergická pleuritída vzniká ako dôsledok hyperergickej exsudatívnej reakcie pleurálnych plátov na tuberkulóznu infekciu. Takáto reakcia sa pozoruje najmä pri primárnej tuberkulóze, ktorá sa vyznačuje vysokou senzibilizáciou mnohých tkanív vrátane seróznych membrán. V pleurálnej dutine sa tvorí hojný serózny alebo serózno-fibrinózny exsudát, na pleure sa objavujú fibrínové usadeniny. Bunkové zloženie exsudátu je lymfocytárne alebo eozinofilné. Špecifické tuberkulózne zmeny sa nezistia alebo sa na pleurálnych plátoch nachádzajú izolované tuberkulózne tuberkulózy.

Perifokálna pleuritída sa vyvíja v prípadoch kontaktného poškodenia pleurálnych listov zo subpleurálne umiestnených zdrojov tuberkulózneho zápalu v pľúcach. Pozoruje sa u pacientov s primárnou komplexnou, diseminovanou, fokálnou, infiltratívnou, kavernóznou tuberkulózou. Pleurálne poškodenie je spočiatku lokálne, so stratou fibrínu, ale potom sa objavuje serózny alebo serózno-fibrinózny exsudát.

Pleurálna tuberkulóza sa vyskytuje rôznymi spôsobmi: lymfogénne, hematogénne a kontaktne. Môže byť jediným prejavom tuberkulózy alebo sa môže kombinovať s inými formami ochorenia.

V prípade lymfogénnej alebo hematogénnej infekcie sa na pleurálnych plátoch objavujú viacnásobné tuberkulózne vyrážky a v pleurálnej dutine sa objavuje serózno-fibrinózny exsudát. V prípadoch progresie procesu a rozpadu tuberkulóznych granulómov sa výpotok stáva hemoragickým. Počas involúcie procesu sa výpotok vstrebáva, pleurálne pláty sa zhrubujú a pleurálna dutina je čiastočne alebo úplne obliterovaná.

Kontaktná cesta vývoja pleurálnej tuberkulózy sa pozoruje pri subpleurálnej lokalizácii tuberkulózneho zápalu v pľúcach, ktorý sa spravidla šíri do pleurálnych listov. U väčšiny pacientov je pleurálne poškodenie obmedzené na lokálnu zápalovú reakciu. Na viscerálnej pleure sa objavujú tuberkulózne vyrážky, fibrínové usadeniny, granulačné tkanivo a v pleurálnej dutine sa môže objaviť výpotok. S organizáciou fibrínu a granulácie sa tvoria adhézie medzi listami viscerálnej a parietálnej pleury. Menej často je kontaktné tuberkulózne pleurálne poškodenie sprevádzané tvorbou veľkého množstva serózneho alebo serózno-fibrínového exsudátu s prevažne lymfocytovým zložením. Resorpcia exsudátu končí tvorbou fibróznych usadenín na pleure, najmä výrazných v pleurálnych dutinách.

Ďalším variantom kontaktnej cesty vzniku pleurálnej tuberkulózy je priamy vstup infekcie do pleurálnej dutiny z postihnutej pľúcy. Vyskytuje sa v prípadoch rozpadu subpleurálnych kazeóznych hmôt alebo perforácie pľúcnej dutiny do pleurálnej dutiny. Cez vzniknutý otvor prenikajú do pleurálnej dutiny kazeózne hmoty, obsah dutiny a často aj vzduch. Pleurálna dutina sa infikuje mykobaktériami, pľúca čiastočne alebo úplne kolabuje a vzniká akútny tuberkulózny empyém. Stav, pri ktorom sa v pleurálnej dutine súčasne nachádza hnis a vzduch, sa nazýva pyopneumotorax.

Pri pretrvávajúcom spojení dutiny s pleurálnou dutinou sa vytvára chronický tuberkulózny empyém s bronchopleurálnou fistulou. Listy parietálnej a viscerálnej pleury pri chronickom tuberkulóznom empyéme sú výrazne zhrubnuté, hyalinizované, kalcifikované. Ich povrch je pokrytý kazeózno-nekrotickými a fibrínno-hnisavými masami. K tuberkulóznej infekcii sa zvyčajne pripája nešpecifická hnisavá flóra. U pacientov s chronickým tuberkulóznym empyémom sa často zisťuje amyloidóza vnútorných orgánov.

Liečba tuberkulózneho empyému pleury končí tvorbou rozsiahlych pleurálnych adhézií (zrastov), obliteráciou pleurálnej dutiny a fibróznymi zmenami v pľúcach a hrudnej stene.

Príznaky tuberkulóznej pleuritídy

Klinický obraz tuberkulóznej pleuritídy je rôznorodý a úzko súvisí s charakteristikami tuberkulózneho zápalu v pleurálnej dutine a pľúcach. U niektorých pacientov sa súčasne s pleuritídou pozorujú aj iné prejavy tuberkulózy, najmä primárnej (paraspecifické reakcie, špecifické bronchiálne lézie).

Alergická pleuritída začína akútne. Pacienti sa sťažujú na bolesť na hrudníku, dýchavičnosť a horúčku. Krvné testy zvyčajne ukazujú eozinofíliu a zvýšenú sedimentáciu erytrocytov (ESR). Exsudát je serózny s veľkým počtom lymfocytov; mykobaktérie sa nedajú zistiť. Videotorakoskopia môže odhaliť hyperémiu pleurálnych listov. Chemoterapia proti tuberkulóze v kombinácii s protizápalovými a desenzibilizačnými látkami zvyčajne vedie k zlepšeniu stavu a uzdraveniu bez hrubých reziduálnych zmien v pleurálnej dutine.

Perifokálna pleuritída začína postupne alebo subakútne s objavením sa bolesti na hrudníku, suchého kašľa, nestabilnej subfebrilnej telesnej teploty, miernej slabosti. Pacienti často poukazujú na predchádzajúcu hypotermiu a chrípku ako faktory vyvolávajúce rozvoj ochorenia. Bolesť v boku sa zvyšuje pri kašli, ohýbaní sa na opačnú stranu. Charakteristickými znakmi sú obmedzená pohyblivosť hrudníka pri dýchaní na postihnutej strane a hluk pleurálneho trenia. Hluk pretrváva niekoľko dní a potom mizne pod vplyvom liečby alebo aj bez nej. Citlivosť na tuberkulín pri suchej tuberkulóznej pleuritíde je vysoká, najmä u detí. Perkusia, ak nie je významné poškodenie pľúc, neodhalí zmeny. Röntgenové snímky odhaľujú lokálne tuberkulózne lézie pľúc, pleurálne zhutnenie a pleurálne adhézie vo forme nízko intenzívnych tmavnúcich oblastí. Iba CT dokáže jasnejšie identifikovať zápalové a fibrózne zhutnenie pleurálnych listov.

S hromadením exsudátu v pleurálnej dutine bolesť postupne slabne, trenie pleury mizne a objavujú sa typické fyzikálne, echografické a rádiografické príznaky exsudatívnej pleuritídy. Exsudát je serózny s prevahou lymfocytov a vysokým obsahom lyzozýmu. V exsudáte chýbajú mykobaktérie. Videotorakoskopia odhaľuje zmeny viscerálnej pleury nad postihnutou oblasťou pľúc: hyperémiu, zhrubnutie a fibrínové filmy. Priebeh perifokálnej pleuritídy je zvyčajne dlhodobý, často recidivujúci.

Pleurálna tuberkulóza s exsudatívnou pleuritídou sa môže prejaviť klinickým obrazom rôznej závažnosti. Väčšina pacientov pociťuje príznaky intoxikácie počas 2-3 týždňov. Potom telesná teplota stúpne na febrilné hodnoty, objaví sa dýchavičnosť, ktorá sa postupne zvyšuje, a dochádza k neustálej tlakovej bolesti v boku. V skorom období zápalového procesu, ešte predtým, ako sú pleurálne pláty prekryté exsudátom, je počuť zvuk pleurálneho trenia. Môže byť sprevádzaný jemnobublinkovým vlhkým a suchým sipotom. S hromadením tekutiny pri exsudatívnej pleuritíde a pleurálnom empyéme sa vyvíja klasický klinický obraz, stena rudy na strane pleuritídy zaostáva pri dýchaní. V prípadoch rozsiahleho pleurálneho výpotku sú medzirebrové priestory vyhladené. Medzi charakteristické fyzikálne príznaky patrí skrátený alebo tupý perkusionový zvuk, oslabenie alebo absencia hlasového tremu a respiračných zvukov nad postihnutou oblasťou. Počas obdobia resorpcie exsudátu, keď sa pleurálne pláty začnú dotýkať, je často opäť počuť zvuk pleurálneho trenia.

Stav pacientov je najzávažnejší s pleurálnym empyémom. Charakteristické sú vysoká telesná teplota, dýchavičnosť, nočné potenie, silná slabosť, úbytok hmotnosti. Ak sa exsudát neodstráni z pleurálnej dutiny, môže vyplniť celý hemithorax a spôsobiť posunutie a kompresiu mediastinálnych orgánov s rozvojom pľúcneho srdcového zlyhania. Táto situácia slúži ako indikácia pre urgentné odstránenie tekutiny z pleurálnej dutiny.

Medzi typické komplikácie tuberkulózneho empyému pleury patrí prienik hnisavého exsudátu do priedušiek alebo cez medzirebrový priestor. Keď sa pleurálny obsah dostane do priedušiek, pacient vykašliava hnis, niekedy vo veľkom množstve. Vždy existuje riziko aspiračnej pneumónie. Neskôr sa môže vytvoriť pleurobronchiálna fistula.

Diagnóza tuberkulóznej pleuritídy

Zmeny parametrov hemogramu pri pleuritíde zodpovedajú závažnosti zápalu pleury. Pred vstrebaním exsudátu vykazujú pacienti s tuberkulóznou pleuritídou neustále zvýšenie sedimentácie erytrocytov (ESR) (z 50-60 mm/h v akútnom období na 10-20 mm/h počas vstrebávania). V skorom štádiu seróznej alebo serózno-fibrinóznej pleuritídy sa pozoruje mierna leukocytóza, zvýšenie počtu pásmových neutrofilov, eozinopénia a lymfopénia; pri hemoragickej pleuritíde a pleurálnom empyéme výrazná leukocytóza.

V prípadoch rýchlej akumulácie a opakovaného odstraňovania exsudátu sa u pacientov vyvinie hypoproteinémia. Môžu byť narušené aj iné typy metabolizmu.

Röntgenové a ultrazvukové vyšetrenie je pri exsudatívnej pleuritíde veľmi informatívne. S hromadením exsudátu mizne priehľadnosť v oblasti kostofrenickej dutiny a nad bránicou sa objavuje tieň tekutiny. So zvyšujúcim sa objemom tekutiny vo vertikálnej polohe pacienta sa deteguje obraz stmavnutia dolných častí pľúcneho poľa s parabolickým horným okrajom, ktorý smeruje zhora, zvonku nadol a dovnútra, čo je typické pre voľný exsudát. Tieň exsudátu je intenzívny a homogénny. Pri významnom objeme tekutiny sa mediastinálne orgány posúvajú na opačnú stranu. Voľný pleurálny výpotok možno detegovať ultrazvukom a CT: tekutina sa nachádza v zadnej časti hrudnej dutiny a má typický polooválny vzhľad. Ak je v pleurálnej dutine vzduch, ktorý do nej môže preniknúť cez bronchopleurálnu fistulu alebo náhodne počas pleurálnej punkcie, horný okraj tekutiny zostáva horizontálny bez ohľadu na polohu tela pacienta (pneumopleuritída, pyopneumotorax). Fluorescenciu je možné pozorovať počas fluoroskopie, keď sa pacient pohybuje. Stupeň kolapsu pľúc a adhézie medzi viscerálnou a parietálnou pleurou sa jasne určí pomocou CT.

Keď je jedna alebo viacero akumulácií tekutiny ohraničených pleurálnymi adhéziami, vzniká zapuzdrená pleuritída (apikálna, parakostálna, paramediastinálna, supradiafragmatická, interlobálna). V takýchto prípadoch sa tvar tieňa nemení pri zmene polohy tela. Pacienti s zapuzdrenou pleuritídou už boli spravidla liečení na tuberkulózu a majú zvyškové posttuberkulózne zmeny v pľúcach a pleurálnej dutine.

Farbivý test je veľmi informatívny na potvrdenie prítomnosti peribronchiálnej fistuly: po zavedení 3-5 ml roztoku metylénovej modrej do pleurálnej dutiny počas punkcie sa spúto zafarbí. Ak má fistula významný priemer, pri auskultácii je počuť amforické dýchanie a bronchoskopia ukazuje tok pleurálneho obsahu do jednej z priedušiek (s bublinkami vzduchu v prípade pneumopleuritídy). Röntgenové vyšetrenie vo vertikálnej polohe pacienta umožňuje odhaliť kolaps pľúc a horizontálnu hladinu tekutiny v pleurálnej dutine. Otvor fistuly zo strany pleurálnej dutiny je možné zistiť počas videotorakoskopie.

Keď hnis prenikne cez medzirebrový priestor, môže sa hromadiť pod povrchovou vrstvou svalov hrudnej steny alebo v podkožnom tkanive (Empyema necessitasis), alebo môže preniknúť cez kožu smerom von a vytvoriť pleurotorakálnu (pleurokutánnu) fistulu. Niekedy sa vyskytnú dve fistuly za sebou: pleurobronchiálna a pleurotorakálna.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Liečba tuberkulóznej pleuritídy

• Tuberkulóza - liečba
• Chemoterapia na tuberkulózu
• Lieky proti tuberkulóze
• Chirurgické metódy liečby tuberkulózy
• Patogenetická liečba tuberkulózy
• Imunoterapia v liečbe tuberkulózy
• Fyzikálne metódy liečby tuberkulózy
• Metódy extrakorporálnej hemokorekcie pri tuberkulóze