Vírusová hepatitída A

Vírusová hepatitída A (infekčná hepatitída, epidemická hepatitída, Botkinova choroba) je akútne vírusové ochorenie ľudí s fekálno-orálnym mechanizmom prenosu patogénu.

Charakterizovaný zápalom pečene, cyklickým benígnym priebehom a môže byť sprevádzaný žltačkou.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiológia

Hlavnú úlohu pri rozvoji a aktivácii epidemiologického procesu zohráva osoba infikovaná vírusom HAV. Obzvlášť nebezpečný je subklinický, anikterický variant ochorenia, keď infekcia prechádza inkubačným štádiom a uvoľňuje vírus, ktorý sa vylučuje stolicou. Proces uvoľňovania patogénu hepatitídy A do vonkajšieho prostredia pokračuje až do počiatočných klinických prejavov ochorenia a trvá až štyri týždne. Prvé dva týždne od začiatku ochorenia sa považujú za najnebezpečnejšie z hľadiska nákazlivosti. Počas tohto obdobia možno vírus zistiť nielen v stolici, ale aj v moči, spermiách, vaginálnom výtoku a menštruačnej krvi.

Epidemiológia hepatitídy A sa vyznačuje jednotným mechanizmom prenosu infekcie - fekálno-orálnym, ktorý sa uskutočňuje prostredníctvom potravy, vody, domácnosti alebo kontaktu. Pre hepatitídu A sú typické aj epidemiologické ohniská masových infekcií, najčastejšie v inštitúciách, kde skupina ľudí súčasne konzumuje kontaminované potraviny alebo kontaminovanú vodu (materské školy, školské jedálne atď.). Niektorí odborníci tvrdia, že existuje aj vertikálna, parenterálna cesta prenosu hepatitídy A. V praxi skutočne existujú ojedinelé prípady infekcie dieťaťa počas pôrodu matkou, ktorá je nositeľkou vírusu, ako aj infekcia HAV počas injekčných manipulácií, ale tieto javy nemožno považovať za typické.

Hepatitída A je podľa vekových parametrov klasifikovaná ako detská choroba, keďže približne 80 % infikovaných tvoria deti do 14 rokov; dospelá populácia predstavuje iba 15 – 20 % všetkých registrovaných prípadov HAV.

Podľa geografických parametrov vyzerá epidemiológia hepatitídy A takto (štatistiky WHO):

• Vysoká epidemiologická úroveň prevalencie HAV sa pozoruje vo všetkých krajinách klasifikovaných ako rozvojové. Zlé hygienické podmienky a nedostatočná epidemiologická kontrola vedú k tomu, že viac ako 90 % detí sa nakazí hepatitídou A v ranom veku, pred dovŕšením 10 rokov. Hromadné prepuknutia ochorenia sa zaznamenávajú pomerne zriedkavo, čo sa vysvetľuje tým, že väčšina dospelej populácie už prekonala HAV a má silnú imunitu voči vírusu.
• Priemerná epidemiologická úroveň infekcie HAV sa zaznamenáva v krajinách klasifikovaných ako rozvojové krajiny s transformujúcimi sa ekonomikami. Významné zlepšenie hygienických noriem a epidemiologickej kontroly vedie k tomu, že malé deti zriedkavo ochorejú na hepatitídu A. To je však aj paradoxný dôvod ochorenia HAV u dospelých, ktorí nemajú imunitu a sú na vírus vysoko citliví. V takýchto krajinách sa pozorujú periodické ohniská masovej infekcie hepatitídou A.
• Nízka úroveň epidemiologickej situácie spojenej s HAV sa zaznamenáva vo všetkých rozvinutých krajinách so stabilnou sociálno-ekonomickou situáciou. Prípady infekcie sa zaznamenávajú najmä u ľudí v rizikových skupinách - ľudia bez trvalého bydliska, ktorí vedú asociálny životný štýl. Riziku nákazy hepatitídou A sú vystavení aj tí, ktorí podnikajú turistické cesty do krajín s vysokou epidemiologickou úrovňou.

Podľa najnovších štatistík WHO sa hepatitídou A nakazí ročne viac ako 1,4 milióna ľudí na celom svete.

Choroba sa už dlho výstižne nazýva chorobou špinavých rúk, takže čím vyššia je všeobecná hygienická kultúra obyvateľstva krajiny, tým menej prípadov infekcie vírusom HAV sa v nej zaznamenáva.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Príčiny hepatitída A

Príčinou hepatitídy A je prenikanie vírusu do pečeňových buniek, vo väčšine prípadov prostredníctvom kontaminovaných potravín. Druhou cestou infekcie je voda kontaminovaná odpadovou vodou. Hlavným rezervoárom infekcie hepatitídou A sú teda potraviny a neupravená voda, dokonca aj tá, ktorá sa používa na umývanie surovej zeleniny alebo ovocia. Vírus sa môže šíriť aj kontaktom, napríklad v prostredí ľudí infikovaných HAV. Nasledujúce situácie môžu vyvolať infekciu:

• Konzumácia jedla pripraveného osobou infikovanou hepatitídou A (najmä ak si daná osoba po použití toalety neumýva ruky).
• Konzumácia potravín (zelenina, ovocie) umytých neupravenou vodou kontaminovanou vírusom.
• Konzumácia jedla pripraveného osobou, ktorá si po výmene plienok neumyla ruky, alebo prebaľovanie dieťaťa infikovaného hepatitídou A.
• Konzumácia surových morských plodov (ustrice, mušle, iné mäkkýše), ktoré žijú vo vodách infikovaných vírusmi vrátane odpadových vôd.
• Homosexuálny (análny) sexuálny kontakt s osobou infikovanou vírusom.

Vírus hepatitídy HAV sa cíti skvele vo vodnom, tekutom prostredí a nebojí sa kyslosti. Po konzumácii kontaminovanej potravy alebo vody sa patogén HAV dostane do gastrointestinálneho traktu, ktorým bezpečne prechádza a vstrebáva sa do krvi. Hepatitída A tak vstupuje do pečene a začína svoj patologický účinok na hepatocyty. Vírusy sa rýchlo množia v bunkách orgánu, opúšťajú ich a vylučujú sa žlčovými cestami do čreva. Zápal pečene a jej poškodenie sú spôsobené aktívnou imunitnou odpoveďou, keď T-lymfocyty vstupujú do boja proti identifikovaným poškodeným, a preto podliehajúcim zničeniu hepatocytom. Hladina bilirubínu nachádzajúceho sa v pečeňových bunkách sa zvyšuje, preniká do krvného obehu a sfarbuje pokožku do žltačkového odtieňa charakteristického pre hepatitídu. Infikované bunky odumierajú, čo vyvoláva zápalový proces, dysfunkciu pečene a samotnú hepatitídu.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Patogenézy

Hepatitída A sa považuje za jedno z najbežnejších infekčných ochorení na svete. Až do konca 19. storočia sa toto ochorenie nazývalo katarálna žltačka a spájalo sa so zápalovým procesom v žlčovodoch. Infekčnú etiológiu hepatitídy A identifikoval veľký klinický lekár S. P. Botkin, odvtedy je táto koncepcia vedúcou v praxi diagnostiky a liečby hepatitídy a až v roku 1973 bol patogén špecifikovaný a identifikovaný. Vírus HAV (hepatitída A) patrí do skupiny malých pikornavírusov bez lipoproteínovej vrstvy s jednovláknovou štruktúrou RNA. Patogén je veľmi odolný voči účinkom rôznych faktorov a môže pretrvávať v prostredí niekoľko mesiacov pri príjemnej izbovej teplote. Aj keď je zmrazený, vírus nestráca životaschopnosť 1,5 – 2 roky a jeho kyselinovzdorná škrupina pomáha prekonať ochranné sekréty žalúdka a preniknúť do pečene. Osoba, ktorá prekonala hepatitídu A, si udržiava stabilnú imunitu voči vírusu po celý život.

Infekciu je možné inaktivovať varením alebo naparovaním a použitie dezinfekčných prostriedkov - chlóramínu, formalínu a ultrafialového žiarenia umožňuje neutralizovať vírus hepatitídy A.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Príznaky hepatitída A

Príznaky hepatitídy A súvisia s priebehom ochorenia. HAV môže mať rôzne typy a vyskytuje sa v troch formách, medzi ktoré patria:

Typy:

1. Typická hepatitída A, ktorá sa vyvíja klasicky so všetkými charakteristickými príznakmi vrátane žltačky.
2. Hepatitída A je atypická, ktorá sa vyznačuje ikterickým štádiom a chronickým priebehom.

Formuláre:

1. Najbežnejšia je mierna forma.
2. U tretiny pacientov (28 – 30 %) je diagnostikovaná stredne ťažká forma.
3. Najzriedkavejšia forma hepatitídy A je závažná (nie viac ako 3 % prípadov).

Príznaky hepatitídy A sa môžu tiež líšiť a závisia od priebehu ochorenia:

1. Cyklický, akútny.
2. Opakujúci sa, dlhotrvajúci, zdĺhavý.
3. Chronický, pretrvávajúci.
4. Agresívny, sprevádzaný cholestatickými príznakmi (syndróm).

V klinickom a biochemickom zmysle sa prejavy HAV delia na nasledujúce syndrómy:

1. Cytolýza, charakterizovaná prudkým nárastom priameho bilirubínu a prudkým skokom hladiny ALT (alanínaminotransferázy) v krvi pacienta.
2. Cholestáza, ktorá sa vyznačuje aj zvýšením hladiny bilirubínu v krvi, ako aj zvýšením množstva alkalickej fosfatázy a cholesterolu.
3. Mezenchymálny zápalový syndróm, ktorý je sprevádzaný vysokou hladinou ESR, gama globulínu a znížením hladiny sublimátu v krvi.
4. Závažný hepatoprotektívny syndróm, keď hladina albumínu a fibrinogénu v krvi prudko klesá a vyvíja sa zlyhanie pečene (encefalopatia).

Od začiatku infekcie po prvé klinické príznaky môže uplynúť 2 až 4 týždne; príznaky hepatitídy A môžu byť nasledovné:

Mierna hepatitída A:

• Predikterické obdobie (3-7 dní):
  • Mierne zvýšenie telesnej teploty z 37,2 na 37,7 stupňov počas prvých 2-3 dní choroby.
  • Možný je pravidelný pocit nevoľnosti, vracanie.
  • Plytký, nepokojný spánok.
  • Pocit bolesti v oblasti pečene, v pravom hypochondriu.
  • Dyspepsia, plynatosť.
  • Moč a stolica získavajú atypickú farbu - moč stmavne, stolica sa depigmentuje.
• Obdobie žltačky (od 7 do 10 dní):
  • Postupné sfarbenie kože, žltkastý odtieň bielka očí. Žltačka zvyčajne začína očným bielkom a šíri sa po tele zhora nadol.
  • Zlepšenie stavu, ústup bolesti v pravom hypochondriu.
• Fáza zotavenia:
  • Normalizácia funkcie pečene, obnovenie jej normálnej veľkosti.
  • Zvyškové účinky miernej únavy po fyzickej námahe.

Príznaky stredne ťažkej hepatitídy A:

• Slabá chuť do jedla.
• Subfebrilná telesná teplota.
• Znížené množstvo moču.
• Zväčšenie pečene.
• Silná bolesť v oblasti pečene.
• Stmavnutie moču a zmena farby stolice.
• Výrazná žltačka trvajúca až 21 dní.
• Doba zotavenia je dlhšia ako pri miernej forme - až 2 mesiace.

Závažná hepatitída A (zriedkavo diagnostikovaná):

• Náhly nástup ochorenia a rýchle zhoršenie príznakov.
• Vysoká telesná teplota – až 39 stupňov.
• Nedostatok chuti do jedla, jedlo spôsobuje zvracanie.
• Keď sa objaví žltačka, príznaky neustupujú, ale naopak, stávajú sa výraznejšími.
• Objavujú sa všetky príznaky všeobecnej intoxikácie tela - bolesti hlavy, závraty.
• Bolesť svalov a kĺbov.
• Krvácanie pod kožou (hemoragické), krvácanie z nosa.
• Vyrážka.
• Nedostatok nutkania na močenie.
• Hepatomegália, splenomegália.

Diagnostika hepatitída A

Diagnostické opatrenia sa delia na dva typy:

• Špecifické – detekcia vírusu, jeho viriónov a imunitných protilátok.
• Nešpecifické – stanovenie stavu pečene a stupňa poškodenia hepatocytov.

Diagnóza hepatitídy A zahŕňa anamnézu, vizuálne vyšetrenie pacienta, palpáciu pravého hypochondria. Posudzuje sa vzhľad pacienta - zaznamenáva sa farba jazyka, očného bielka, kože, telesná teplota.

Ako laboratórne diagnostické metódy sa široko používajú enzýmové imunoanalýzy a biochemické vyšetrenia krvi. Ako nešpecifická metóda sa používa stanovenie parametrov metabolizmu bielkovín, enzýmovej aktivity a hladín albumínu a bilirubínu.

Zoznam laboratórnych testov, ktoré odhaľujú hepatitídu A a zápal v pečeni:

• Imunofermentogram na stanovenie protilátok proti vírusu (HAV-IgM, IgA), ktoré je možné stanoviť iba počas akútneho obdobia ochorenia.
• Biochemické štúdie na stanovenie hladiny enzýmov cytolýzy pečene - AST (aspartáttransferáza), ALT (alaminotransferáza), Gama GT alebo gama-glutamyltransferáza, alkalická fosfatáza, LDH (laktátdehydrogenáza).
• Stanovenie hladiny priameho a nepriameho bilirubínu.
• Test, ktorý určuje protrombínový index, ktorý ukazuje rýchlosť zrážania krvi.
• Kompletný krvný obraz.
• Koagulogram.
• Všeobecná analýza moču.

Diagnóza hepatitídy A môže byť náročná v prípade asymptomatického priebehu ochorenia (anikterická forma). Markermi, ktoré pomáhajú identifikovať vírus, sú protilátky imunitného systému - IgM, ktoré sa najčastejšie dajú zistiť iba v akútnom priebehu ochorenia, častejšie sa stanovujú protilátky IgG, čo je indikátorom rekonvalescencie, teda obnovenia funkcie pečene po infekcii. Taktiež v počiatočnom období ochorenia (prodromálne) je dôležité rozlišovať medzi hepatitídou a enterovírusovou infekciou, ARVI, pretože tieto nozologické formy sa tiež prejavujú zvýšenou teplotou a príznakmi dyspepsie. Vírus chrípky sa však vyznačuje neurotoxickými a katarálnymi príznakmi a hepatitída sa zvyčajne prejavuje hepatomegáliou a zmenami funkcie pečene.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Liečba hepatitída A

Terapeutická stratégia pre hepatitídu A sa najčastejšie obmedzuje na špeciálnu šetrnú diétu, ktorá zahŕňa obmedzenie tukov a pridanie sacharidov. Spravidla ide o vymenovanie diéty č. 5 podľa Pevznera. Užitočný je aj pokoj na lôžku, zníženie fyzickej aktivity a stresu a dostatok tekutín. Na zmiernenie príznakov zahŕňa liečba hepatitídy A použitie choleretických liekov, infúzií, hepatoprotektorov a antispazmodík. Stratégiu a taktické opatrenia terapie HAV možno systematizovať a prezentovať nasledovne:

Základné činnosti	Režim pokoja na lôžku
	Diéta, špecifická terapeutická výživa (tabuľka č. 5). V akútnom období ochorenia a pri stredne závažnej hepatitíde je indikovaná diéta č. 5a
Detoxikačné opatrenia na čistenie gastrointestinálneho traktu a pečene	Účel enterosorbentov - polyfepan, enterosgel, lignosorb
Detoxikačné opatrenia na čistenie krvi cez močový systém, obličky	Výdatné alkalické nápoje (minerálna voda, čerstvo vylisované zeleninové a nekyslé ovocné šťavy). Je možné užívať lieky - diuretiká, ako aj glukokortikosteroidy.
Detoxikačné opatrenia na odstránenie toxínov cez pokožku	Teplo, pravidelné kúpele, sprchy, starostlivosť o pleť na aktiváciu potenia a mikrocirkulácie krvi
Neutralizácia hypoxie orgánových tkanív, peroxidácia lipidov	Účelom antioxidantov sú vitamíny E, A, C, PP, Essentiale, Riboxin
V závažných prípadoch ochorenia sú indikované metódy mimotelovej detoxikácie.	Plazmaferéza, plazmasorpcia, hemosorpcia, hemoxygenácia
Opatrenia, ktoré pomáhajú korigovať proteínové funkcie pečene a jej regeneráciu	Aminokyseliny, albumín, plazma intravenózne Vitamínová a minerálna terapia (perorálne, injekčne) Prípravky obsahujúce draslík
Neutralizácia nekrózy a fibrózy pečeňového tkaniva	Predpisovanie inhibítorov proteinázy - Gordox, Contrikal, hormonálne lieky
Úľava od choleostázy	Predpisovanie kyseliny ursodeoxycholovej a iných typov kyselín tejto skupiny, prípravky, ktoré ju obsahujú - ursofalk, chenofalk, taurofalk. Použitie enterosorbentov. Sonda alebo predpisovanie choleretických látok.
Liečba hepatitídy A s cieľom korekcie hemostázy	Recepty podľa informácií z koagulogramu
Korekcia funkcií gastrointestinálneho traktu, žlčových ciest	Predpisovanie probiotík, prebiotík, enzýmov

Prevencia

Preventívne opatrenia proti mnohým vírusovým ochoreniam zahŕňajú osobnú hygienu. Ak sú nos a ústa zraniteľné voči infekcii vírusom chrípky, cez ktorý sa patogén môže dostať do tela, potom prevenciou hepatitídy A sú čisto umyté ruky, pretože nie náhodou sa HAV nazýva „choroba špinavých rúk“. Rovnako ako v prípade iných črevných ochorení, preventívne opatrenia zahŕňajú spracovanie potravín, čistenie alebo preváranie vody a dodržiavanie najjednoduchších hygienických noriem. V tomto zmysle sú účinné nielen osobné preventívne opatrenia, ale aj systematické testovanie, úprava pitnej vody, hodnotenie čistoty a bezpečnosti potravín hygienickými a epidemiologickými službami na úrovni štátnych programov.

Okrem toho, prevencia hepatitídy A zahŕňa lekárske vyšetrenie populácie a pozorovanie osôb, ktoré prichádzajú do kontaktu s pacientmi infikovanými vírusom HAV. Monitorovanie stavu kontaktov sa vykonáva počas 30-35 dní s povinným týždenným zaznamenávaním klinických príznakov, kontrolou aktivity ALT (biochemický krvný test), detekciou protilátok proti vírusu (imunoenzýmový test). Ak sú kontaktmi tehotné ženy a deti do 12-14 rokov, je indikované podanie profylaktickej dávky imunoglobulínu. Za najúčinnejšiu metódu prevencie na celom svete sa považuje včasné očkovanie proti hepatitíde A, najmä v oblastiach so zvýšenou epidemiologickou úrovňou infekcie.

Ďalšie odporúčania na prevenciu nie sú ťažké implementovať:

• Po každej návšteve súkromnej alebo verejnej toalety si dôkladne umyte ruky, najlepšie mydlom.
• Surovú zeleninu a ovocie dôkladne umývajte, najlepšie prevarenou vodou, alebo v extrémnych prípadoch dlho pod tečúcou vodou.
• Ak je to možné, je vhodné zaliať zeleninu a ovocie vriacou vodou, najmä ak sú určené pre deti.
• Používajte surovú vodu iba z čistých zdrojov testovaných príslušnými službami. Ak sú o zdroji vody pochybnosti, voda by sa mala prevariť 3 – 5 minút.
• Pred každou prípravou jedla, ako aj pred jedlom, si umyte ruky.
• Umývajte si ruky po návšteve verejných miest, po cestovaní verejnou dopravou.
• Naučte deti dodržiavať pravidlá osobnej hygieny.
• Neskúšajte ovocie a bobule na spontánnych trhoch.
• Vyhýbajte sa konzumácii potravín pochybného vzhľadu.
• Pravidelne kontrolujte hygienické certifikáty a dátumy spotreby výrobkov zakúpených v obchodoch a supermarketoch.
• Nepoužívajte príbory ani osobné hygienické potreby ľudí infikovaných hepatitídou.

Očkovanie proti hepatitíde A

Dnes sa očkovanie proti hepatitíde A považuje za základ preventívnych opatrení, ktoré pomáhajú zastaviť infekciu populácie vírusom HAV. Vakcína je neutralizovaný vírus, ktorý sa vyznačuje vysokou imunogenicitou. Očkovanie sa vykonáva dvakrát s odstupom šiestich mesiacov a jedného roka. Imunitné protilátky proti podanej vakcíne sa v tele objavia po 1,5-2 týždňoch, imunitná ochrana po očkovaní trvá najmenej šesť rokov, maximálne - desať rokov.

Predpokladá sa, že očkovanie proti hepatitíde A je účinné už od veľmi útleho veku, najčastejšie sa však vykonáva od troch rokov. Očkovanie je indikované aj dospelým, ktorí nemali HAV, a ľuďom v skupinách s potenciálnou infekciou (rizikové skupiny).

Kategórie ľudí, ktorí sú vystavení riziku nákazy hepatitídou A:

• Zdravotnícky personál zariadení na lôžkovú liečbu, ktorý je v kontakte so skupinami pacientov, ako aj personál nemocníc s infekčnými chorobami.
• Všetci zamestnanci škôl a predškolských zariadení bez výnimky.
• Zamestnanci pracujúci v zariadeniach verejného stravovania, ako aj osoby pracujúce v systéme zásobovania vodou v obývaných oblastiach.
• Ľudia s anamnézou ochorenia pečene.
• Ľudia plánujúci cesty do krajín s vysokou epidemiologickou úrovňou infekcie hepatitídy.
• Osoby v kontakte s pacientmi/nosičmi hepatitídy A (rodinní príslušníci, príbuzní).
• Osoby, ktoré majú sexuálny kontakt s infikovanými partnermi.

Očkovanie proti hepatitíde A sa odporúča aj tým, ktorí užívajú injekčné drogy a uprednostňujú homosexuálne sexuálne kontakty.

Farmaceutický priemysel dnes začal vyrábať vakcíny, ktoré sa môžu používať pre deti vo veku jedného roka a staršie.

[ 30 ]

Predpoveď

Spomedzi všetkých typov hepatitídy sa HAV považuje za relatívne bezpečnú pre pečeň, choroba sa dokonca môže vyliečiť po 5-6 týždňoch od začiatku infekcie, čo je typické najmä pre akútnu formu hepatitídy. V tomto zmysle je prognóza hepatitídy A priaznivá a závažné komplikácie sa považujú skôr za výnimku ako za typický dôsledok. Transformácia HAV do fulminantnej (rýchlej) formy, ktorá končí smrťou pacienta, je extrémne zriedkavá.

Takéto prípady sú diagnostikované u pacientov s anamnézou hepatitídy B a C. Smrteľný výsledok u takýchto pacientov je spôsobený celkovou intoxikáciou tela, akútnym zlyhaním pečene a rozsiahlou nekrózou pečeňového tkaniva. Riziko nepriaznivého výsledku ochorenia je nízke a je:

• Deti do 10 rokov – 0,1 %.
• Deti od 10 do 15 rokov – 0,3 %.
• Dospelí mladší ako 40 rokov – 0,3 %.
• Osoby staršie ako 40 rokov – 2,1 – 2,2 %.

Okrem toho prognóza hepatitídy A závisí od regionálnych epidemiologických špecifík, stavu imunitného systému a funkcie pečene osoby v čase infekcie vírusom. HAV však vo väčšine prípadov končí úplným uzdravením.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]