Vírusová hepatitída A

Vírusová hepatitída A (infekčná hepatitída, epidémia hepatitídy, Botkinova choroba) je akútne ľudské vírusové ochorenie s fekálne-orálnym mechanizmom prenosu patogénu.

Je charakterizovaný zápalom pečene, cyklickým benígnym priebehom, môže byť sprevádzaný žltačkou.

[1], [2], [3], [4],

Epidemiológia

Hlavnú úlohu pri vývoji a aktivácii epidemiologického procesu hrá osoba postihnutá vírusom HAV. Zvlášť nebezpečný je subklinický, žltačený variant ochorenia, keď infekcia prechádza štádiom inkubácie a uvoľňuje vírus, ktorý sa vylučuje výkalmi. Proces izolácie pôvodcu hepatitídy A do vonkajšieho prostredia pokračuje v počiatočných klinických prejavoch ochorenia a trvá až štyri týždne. Prvé dva týždne od nástupu choroby sú považované za najnebezpečnejšie z hľadiska infekcie. Vírus počas tohto obdobia možno nájsť nielen vo výkaloch, ale aj v moči, v spermiách, vo výtoku z vagíny a menštruačnej krvi.

Epidemiológia hepatitídy A Typický jednotný mechanizmus prenosu, - fekálne-orálnou cestou, čo sa vykonáva prostredníctvom potravín, vody, alebo domácnosť kontaktom. Aj na hepatitídu A typické epidemiologické vypuknutia masovej infekcie, najčastejšie v prostredí, kde skupina ľudí naraz berie infikovaného jedla alebo znečistenej vody (škôlky, školské jedálne a tak ďalej). Niektorí odborníci tvrdia, že je vertikálne, parenterálnej cesta prenosu hepatitídy A. V skutočnosti, v praxi pozorované jeden prípad infekcie dieťaťa matkou počas pôrodu - nosič vírusu a infekcie HAV pri manipulácii vstrekovanie, avšak tieto účinky nemožno považovať za typické.

Hepatitída A sa pripisuje detským chorobám podľa veku, keďže približne 80% prípadov sú deti mladšie ako 14 rokov, dospelé obyvateľstvo tvorí iba 15-20% všetkých hlásených prípadov HAV.

Podľa geografických parametrov je epidemiológia hepatitídy A nasledovná (štatistika WHO): 

• Vysoká epidemiologická úroveň šírenia HAV sa zaznamenáva vo všetkých krajinách klasifikovaných ako rozvojové. Zlé hygienické a hygienické podmienky, nedostatočná epidemiologická kontrola vedie k tomu, že viac ako 90% detí je nakaziť hepatitídou A už v mladom veku až do 10 rokov. Hromadné ohniská choroby sa zaznamenávajú pomerne zriedkavo, čo je spôsobené tým, že väčšina dospelých už mala HAV a bola odolná proti vírusu. 
• Priemerná epidemiologická úroveň infekcie HAV sa zaznamenáva v krajinách klasifikovaných ako rozvojové v prechodnom hospodárstve. Významné zlepšenie sanitárnych a hygienických noriem, epidemiologická kontrola vedie k tomu, že deti sú ochorené hepatitídou A zriedkavo. Je to však aj paradoxná príčina HAV ochorenia u dospelých jedincov, ktoré nie sú imúnne a majú vysokú citlivosť na vírus. V takýchto krajinách sa pravidelne vyskytujú epidémie masovej infekcie hepatitídou A. 
• Nízka úroveň epidemiologickej situácie spojenej s HAV sa zaznamenáva vo všetkých rozvinutých krajinách so stabilnou sociálno-ekonomickou situáciou. Prípady infekcie sa zaznamenávajú najmä u ohrozených ľudí - ľudí bez špecifického miesta pobytu, čo vedie k antisociálnemu životnému štýlu. Taktiež hepatitída A a tí, ktorí uskutočňujú turistické výlety do krajín s vysokou epidemiologickou úrovňou, sú vystavení riziku kontraktov.

Podľa najnovších štatistík Svetovej zdravotníckej organizácie (WHO) každoročne získava hepatitídu A viac ako 1,4 milióna ľudí na celom svete.

Toto ochorenie bolo dlho označené ako špinavé ochorenie rúk, takže čím je vyššia celková hygienická a hygienická kultúra populácie krajiny, tým menej je zaznamenaných prípadov infekcie vírusom HAV.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Príčiny hepatitída A

Príčinou hepatitídy A je penetrácia vírusu do pečeňových buniek, vo väčšine prípadov prostredníctvom kontaminovaných potravín. Druhým spôsobom infekcie je voda znečistená kanalizáciou (vodou). Tak, potravinárske výrobky a surovej vody, a to aj ten, ktorý sa premyje surovej zeleniny alebo ovocia sú hlavným rezervoárom infekcie vírusu hepatitídy A môže tiež šíri kontaktom, napríklad v prostredí ľudí, infikovaných HAV. Ak chcete vyvolať infekciu, môžu takéto situácie: 

• Použitie potravín pripravených osobou infikovanou hepatitídou A (hlavne vtedy, ak sa nejedná s rukami po odchodu do záchodu).
• Použitie potravín (zelenina, ovocie), ktoré sa umyjú neošetrenou vodou infikovanou vírusom.
• Používanie riadu pripraveného človekom, ktorý si po zmene plienok neopral ruky, plášť z dieťaťa infikovaného hepatitídou A.
• Jedlo zo surových morských plodov (ustríc, slávok, iných mäkkýšov), ktorých biotop je vo vode infikovanej vírusom, vrátane odpadových vôd.
• Homosexuálny (análny) sexuálny kontakt s osobou infikovanou vírusom.

Vírus hepatitídy HAV sa dokonale cíti vo vodnom, kvapalnom prostredí a nemá strach z kyslosti. Po požití kontaminovaných potravín alebo vody vstupuje patogén HAV do gastrointestinálneho traktu, ktorý bezpečne prechádza a vstrebáva do krvi. Hepatitída A vstupuje do pečene a začína jej patologický účinok na hepatocyty. Virióny sa rýchlo množia v bunkách orgánu, opúšťajú sa z nich a vylučujú sa cez žlčové kanály do čreva. Zápal pečene a jeho lézií je spôsobený aktívnou imunitnou odpoveďou, keď sa T-lymfocyty dostanú do konfliktu s identifikovanými poškodenými, a preto podliehajú deštrukcii, hepatocyty. Úroveň bilirubínu zistená v pečeňových bunkách sa zvyšuje, preniká do krvného riečiska a farbenie kože je charakteristické pre ikterický odtieň hepatitídy. Infikované bunky umierajú, vyvolávajú zápalový proces, porušujú funkciu pečene a správnu hepatitídu.

[13], [14], [15], [16], [17], [18]

Patogenézy

Jednou z najbežnejších infekčných ochorení na svete je hepatitída A. Až do konca XIX. Storočia sa choroba nazývala katarrálna žltačka a spájala ju so zápalovým procesom v žlčových cestách. Infekčná etiológia hepatitídy A bola identifikovaná veľkým klinikom S.P. Botkin, pretože tento koncept vedie v praxi diagnostiky a liečby hepatitídy a špecifikáciu a identifikáciu pôvodcu bol len v roku 1973. Vírus HAV (vírus hepatitídy A) patrí do skupiny malých pikornavírusov bez lipoproteínovej vrstvy s jednovláknovou štruktúrou RNA. Príčinná látka je veľmi odolná voči rôznym faktorom a môže pretrvať v prostredí počas niekoľkých mesiacov pri pohodlnej izbovej teplote. Dokonca aj v zmrazenej forme vírus nestráca svoju životaschopnosť po dobu 1,5-2 rokov a jeho kyselinovzdorná škrupina pomáha prekonať ochranné sekréčné sekréty žalúdka a preniknúť do pečene. Osoba, ktorá sa zotavila z hepatitídy A, si zachováva stálu imunitu voči vírusu na celý život.

Infekciu môžete inaktivovať varením alebo v pare. Použitie dezinfekčných prostriedkov - chloramínu, formalínu, ako aj ultrafialového ožarovania, umožňuje neutralizovať vírus hepatitídy A.

[19], [20], [21], [22], [23], [24]

Príznaky hepatitída A

Príznaky hepatitídy A sú spojené s priebehom ochorenia. HAV môže mať rôzne typy a postupovať v troch formách, medzi ktoré patria: 

Typy: 

1. Typická hepatitída A, ktorá sa klasicky rozvíja so všetkými charakteristickými príznakmi vrátane žltačky.
2. Hepatitída A je atypická, ktorá sa vyznačuje ikterickou fázou a chronickým priebehom.

Tvary: 

1. Najčastejšie je jednoduchá forma.
2. Tretina pacientov (28-30%) je diagnostikovaná so strednou formou.
3. Najmenej ťažká forma hepatitídy A (najviac 3% prípadov.

Príznaky hepatitídy A sa tiež môžu líšiť a závisia od priebehu ochorenia: 

1. Cyklické, ostré.
2. Opakujúci sa, predĺžený, dlhotrvajúci.
3. Chronická, pretrvávajúca.
4. Agresívne, sprevádzané cholestatickými príznakmi (syndróm).

V klinickom a biochemickom zmysle sú príznaky HAV rozdelené na tieto syndrómy: 

1. Cytolýza, charakterizovaná prudkým nárastom priameho bilirubínu a ostrým skokom v hladine AlAT (alanínaminotransferázy) v krvi pacienta.
2. Cholestáza, ktorá je charakterizovaná aj zvýšením hladiny bilirubínu v krvi, ako aj zvýšením množstva alkalickej fosfatázy a cholesterolu.
3. Mesenchymálno-zápalový syndróm, ktorý sprevádza vysoký ESR, hladina gama globulínu a zníženie hladiny indexu ortuti v krvi.
4. Závažný hepatoprimálny syndróm, keď sa hladina albumínu a fibrinogénu v krvi prudko zhoršuje a dochádza k rozvoju hepatálnej insuficiencie (encefalopatie).

Od nástupu infekcie k prvým klinickým príznakom môže trvať 2-4 týždne, príznaky hepatitídy A môžu byť nasledovné: 

Hepatitída A v miernom stave:

• Obdobie pred žltačkou (3-7 dní):
  • Mierne zvýšenie telesnej teploty z 37,2 na 37,7 stupňa v prvých 2-3 dňoch choroby.
  • Pravidelný pocit nevoľnosti, zvracanie je možné.
  • Povrchový nepokojný spánok.
  • Pocit bolestí bolesti v pečeni, v pravom hypochondriu.
  • Dyspepsia, meteorizmus.
  • Farbenie moču a výkalov v atypickej farbe - stmavne moč, depigmentuje výkaly.
• Obdobie žltačky (od 7 do 10 dní):
  • Postupné zafarbenie kože, žltastý odtieň očného skeletu. Žltačka zvyčajne začína s bielymi očami a šíri sa po tele.
  • Zlepšenie stavu, stihanie bolesti v správnom hypochondriu.
• Restorative stage:
  • Normalizácia funkcie pečene, obnova normálnej veľkosti.
  • Zvyškové účinky miernej únavy po fyzickej námahe.

Symptómy hepatitídy A v miernom stave: 

• Chudák chuť do jedla.
• Teplota tela v podzemí.
• Zníženie množstva moču.
• Zvýšená veľkosť pečene.
• Ťažká bolesť v pečeni.
• Zatemnenie moču a zmena farby výkalov.
• Jasne vyjadrená žltačka trvajúca do 21. Dňa.
• Dlhšie ako v miernej forme je doba na zotavenie až 2 mesiace.

Hepatitída A v ťažkej forme (zriedka diagnostikovaná): 

• Prudký nástup ochorenia a rýchle zvýšenie symptómov.
• Vysoká telesná teplota - až 39 stupňov.
• Nedostatok chuti do jedla, jedlo spôsobuje zvracanie.
• Keď sa žltačka objaví, príznaky neustupujú, ale skôr sa stávajú výraznejšími.
• Ukazujú sa všetky príznaky všeobecnej intoxikácie organizmu - bolesti hlavy, závraty.
• Bolesť svalov, kĺbov.
• Krvácanie pod kožou (hemoragické), nazálne krvácanie.
• Vyrážka.
• Nedostatok nutkania na močenie.
• Hepatomegália, splenomegália.

[25], [26], [27],

Diagnostika hepatitída A

Diagnostické opatrenia sú rozdelené do dvoch typov: 

• Špecifická detekcia vírusu, jeho viriónov a imunitných protilátok.
• Nešpecifické - definícia pečene a úroveň poškodenia hepatocytov.

Diagnóza hepatitídy A zahŕňa zber anamnézy, vizuálne vyšetrenie pacienta, palpáciu pravého hypochondria. Vzhľad pacienta - farba jazyka, očné bielkoviny, koža, úroveň telesnej teploty sa hodnotí.

Ako laboratórne diagnostické metódy sa široko používa imunoenzymatická a biochemická analýza krvi. Ako nešpecifická metóda sa používajú parametre metabolizmu proteínov, enzýmovej aktivity a albumínu, hladiny bilirubínu.

Zoznam laboratórnych štúdií, ktoré zisťujú hepatitídu A a zápalový proces v pečeni: 

• Imunofermentogram na stanovenie protilátok proti vírusu (HAV-IgM, IgA), ktorý sa dá určiť iba v akútnom období ochorenia.
• Biochemické štúdie určiť úroveň pečeňových enzýmov cytolýze - ACAT (asparattransferaza), ALT (alaminotransferaza), gamma GT alebo gama-glutamyltransferáza, alkalickú fosfatázu, LDH (laktátdehydrogenáza).
• Stanovenie hladiny priameho a nepriameho bilirubínu.
• Analýza stanovujúca protrombínový index, ktorý ukazuje rýchlosť zrážania krvi.
• Všeobecný krvný test.
• Koagulácie.
• Všeobecná analýza moču.

Diagnóza hepatitídy A môže byť ťažké pri asymptomatickom ochorení (forma žltačky). Markery, ktoré pomáhajú k identifikácii vírusu, je imunitný systém protilátka - IgM, ktorá často môže byť detekovaná iba s akútnym priebehu ochorenia, IgG protilátky boli detekované častejšie, čo je meradlom rekonvalenstsentsii, tj obnovu funkcie pečene po infekcii. Tiež, v počiatočnom období ochorenia (prodromálnom) Je dôležité rozlišovať enterovírus infekcie a hepatitída, SARS, pretože tieto nozologických formy tiež prejavujú známky zvýšenej teplote a dyspepsia. Avšak, vírus chrípky sa vyznačuje neurotoxické a prechladnutie príznaky, a hepatitída majú sklon sa objaviť hepatomegália a poruchy funkcie pečene.

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34]

Liečba hepatitída A

Terapeutická stratégia pre hepatitídu A sa najčastejšie obmedzuje na špeciálnu jemnú diétu zahŕňajúcu obmedzenie tukov a pridávanie sacharidov. Spravidla ide o vymenovanie stravy č. 5 pre spoločnosť Pevzner. Tiež je užitočné odpočinok v posteli, znížená telesná aktivita a cvičenie a veľké pitie. Na zmiernenie príznakov liečba hepatitídy A zahŕňa použitie choleretických prípravkov, infúzií, hepatoprotektorov, antispazmodík. Stratégia a taktické postupy terapie HAV sa dajú systematizovať a prezentovať týmto spôsobom:

Základné činnosti	Spánok na opaľovanie
	Diéta, špecifická terapeutická výživa (tabuľka číslo 5). V akútnom období ochorenia as miernou formou hepatitídy, diéta č. 5a
Detoxikačné opatrenia na čistenie gastrointestinálneho traktu a pečene	Účelom enterosorbentov je polyfenapán, enterosgel, lignosorb
Detoxikačné opatrenia na čistenie krvi cez močový systém, obličky	Bohatý alkalický nápoj (minerálna voda, čerstvo lisované rastlinné a nekyslé ovocné šťavy) Používanie liekov - diuretík, ako aj glukokortikosteroidov
Detoxikačné opatrenia na odstránenie toxínov cez pokožku	Teplo, pravidelné kúpele, sprchy, starostlivosť o pokožku na potenie a mikrocirkuláciu
Neutralizácia hypoxie orgánových tkanív, lipidová peroxidácia	Účel antioxidantov - vitamíny E, A, C, PP, Essenitsale, Riboxin
Pri závažných ochoreniach sa používajú mimoriadne detoxické metódy	Plazmoferéz, plazmospórovanie, krvácanie, hemocygenácia
Opatrenia na napomáhanie korekcie pečeňových proteínov a ich regeneráciu	Aminokyseliny, albumín, plazma intravenózne Liečba vitamínmi a minerálmi (perorálna, injekčná) Prípravky obsahujúce draslík
Neutralizácia nekrózy a fibrózy pečeňového tkaniva	Účelom inhibítorov proteáz - gordokov, konštrikálnych, hormonálnych liečiv
Riešenie cholestázy	Účel kyseliny ursodeoxycholovej a ďalších kyselín tejto skupiny liekov, ktoré obsahuje - Ursofalk, Henofalk, taurofalk Aplikácia ehnterosorbentov tyubazh alebo menovanie žlčopudne
Liečba hepatitídy A na účely korekcie hemostázy	Priradenia podľa informácií o koagulograme
Korekcia funkcií gastrointestinálneho traktu, biliárneho systému	Priradenie probiotík, prebiotikov, enzýmov

Prevencia

Preventívne opatrenia proti mnohým vírusovým ochoreniam sú dodržiavanie osobnej hygieny. V prípade, že vírus chrípky infekcie sú citlivé, pokiaľ ide o nos a ústa, prostredníctvom ktorého môže patogén do tela, prevenciu hepatitídy A - čerstvo vyprané rúk, nie je náhodou, HAV a názvom - "choroba špinavých rúk". Rovnako ako v prípade iných črevných ochorení, profilaktikticheskie aktivity sú pri spracovaní potravín, čistenie alebo vriacej vody a vykonávanie jednoduchých pravidiel hygieny. V tomto zmysle, účinný nielen úsilie osobné prevencia, ale aj systematickú kontrolu, úpravu pitnej vody, hodnotenie čistoty a bezpečnosti potravín, sanitárne-epidemiologické služby na úrovni verejných programov.

Okrem toho prevencia hepatitídy A je profylaktické vyšetrenie populácie a monitorovanie osôb, ktoré sú v kontakte s infikovanými pacientmi s HAV. Monitorovanie stavu kontaktných osôb sa vykonáva do 30-35 dní s povinným týždenným fixovaním klinických symptómov, testovaním aktivity ALT (biochemickým krvným testom), detekciou protilátok proti vírusu (imunofermentogram). Ak sú kontaktné osoby tehotné ženy a deti vo veku do 12 až 14 rokov, indikuje sa zavedenie profylaktickej dávky imunoglobulínu. Najúčinnejšou metódou prevencie na celom svete je včasné očkovanie proti hepatitíde A, najmä v oblastiach so zvýšenou epidemiologickou úrovňou infekcie.

Ďalšie odporúčania na prevenciu nepredstavujú ťažkosti pri implementácii:

• Po každej návšteve osobnej alebo verejnej toalety dôkladne umyte ruky, najlepšie mydlom.
• Opatrne umyte surovú zeleninu, ovocie, najlepšie varenú vodu, v extrémnych prípadoch - tečú dlhú dobu.
• Ak je to možné, je žiaduce naliať zeleninu, ovocie vriacou vodou, najmä ak sú určené pre deti.
• Používajte surovú vodu len z čistých zdrojov, ktoré kontrolujú príslušné služby. Ak je zdroj vody na pochybách, voda by mala byť varená na 3-5 minút.
• Umyte si ruky vždy pred prípravou jedla, ako aj pred jedlom.
• Umyte si ruky po návšteve verejnosti, na verejných miestach, po cestovaní v doprave.
• Učiť deti, aby dodržiavali pravidlá osobnej hygieny.
• Neskúšajte ovocie, bobule na spontánnych trhoch.
• Nejedzte potraviny s pochybným vzhľadom.
• Pravidelne kontrolujte hygienické certifikáty a trvanlivosť produktov zakúpených v obchodoch, supermarketoch.
• Nepoužívajte príbory, osobné hygienické predmety osôb infikovaných hepatitídou.

Očkovanie proti hepatitíde A

V súčasnosti sa očkovanie proti hepatitíde A považuje za základ preventívnych opatrení, ktoré pomáhajú zastaviť infekciu populácie vírusom HAV. Vakcína je detoxifikovaný vírus, ktorý je charakterizovaný vysokou imunogenicitou. Očkovanie sa vykonáva dvakrát v intervale šiestich mesiacov a rok. Imunitné protilátky proti zavedenej očkovacej látke sa objavujú v tele po 1,5 - 2 týždňoch, imunitná obrana po očkovaní sa udržiava najmenej šesť rokov, najviac desať rokov.

Predpokladá sa, že vakcinácia proti hepatitíde A je účinná už od útleho veku, najčastejšie sa však vykonáva od troch rokov. Očkovanie sa tiež zobrazuje dospelým, ktorí nie sú chorí s HAV, osoby patriace do skupín potenciálnych infekcií (rizikové skupiny).

Kategórie osôb, ktorým hrozí riziko kontrahovania hepatitídy A:

• Lekársky personál nemocničných liečebných zariadení, ktorí sú v kontakte so skupinami pacientov, ako aj pracovníci infekčných nemocníc.
• Všetci bez výnimky zamestnanci detských škôl a predškolských zariadení.
• Zamestnanci pracujúci v zariadeniach verejného stravovania, ako aj osoby pracujúce vo vodovodnom systéme.
• Ľudia, ktorí majú v minulosti ochorenie pečene.
• Ľudia, ktorí plánujú cestovať do krajín s vysokou epidemiologickou úrovňou infekcie hepatitídou.
• Osoby v kontakte s pacientmi / nosičmi hepatitídy A (členovia rodiny, príbuzní).
• Osoby, ktoré vstupujú do sexuálneho kontaktu s infikovanými partnermi.

Tiež, očkovanie proti hepatitíde A, je žiaduce a tí, ktorí drogy injekčne, preferuje homosexuálne sex.

Doposiaľ farmaceutický priemysel začal vyrábať očkovacie látky, ktoré sa dajú použiť pre deti staršie ako jeden rok.

[35]

Predpoveď

Spomedzi všetkých typov hepatitídy sa HAV považuje za relatívne bezpečnú pre pečeň, v skutočnosti sa choroba môže vyriešiť vlastnými 5-6 týždňami po nástupe infekcie, najmä v akútnych formách hepatitídy. V tomto zmysle je prognóza hepatitídy A priaznivá a závažné komplikácie sa považujú skôr za výnimku ako za typický následok. Transformácia HAVv fulminantná (rýchla) forma, končiaca smrťou pacienta, sa zaznamená veľmi zriedkavo.

Tieto prípady sú diagnostikované u pacientov s anamnézou hepatitídy B a C. Letalitu u týchto pacientov je vzhľadom k celkovej telesnej intoxikácie, akútne zlyhanie pečene a rozsiahle nekróze tkaniva pečene. Riziko nepriaznivého výsledku ochorenia je nízke a je:

• Deti do 10 rokov - 0,1%.
• Deti od 10 do 15 rokov - 0,3%.
• Dospelí mladší ako 40 rokov - 0,3%.
• Osoby vo veku nad 40 rokov - 2,1-2,2%.

Okrem toho prognóza hepatitídy A závisí od regionálnej epidemiologickej špecifity, stavu imunitného systému a funkcií ľudskej pečene v čase infekcie vírusom. Avšak HAV vo väčšine prípadov končí v úplnom zotavení.

[36], [37], [38], [39],