Zranenia a poškodenie obličiek

Obličky v súvislosti s ich anatomickou polohou sú do istej miery chránené pred vonkajším vplyvom. Často sú však poškodené v prípadoch poranenia brucha, bedier a brucha a až 70-80% ich zranení sa kombinuje s poškodením iných orgánov a systémov. V urológii je hlavne izolovaná trauma a poškodenie obličiek.

Obete s kombinovaným zranením sú častejšie odvolávané na všeobecné chirurgické oddelenia.

[1], [2], [3],

Epidemiológia traumy obličiek

Strelné zranenia (zranenia) obličiek sa nachádzajú hlavne vo vojne. Podľa skúseností Veľkej vlasteneckej vojny predstavovali 12,1% zo všetkých zranení močovodných orgánov. V následných vojenských konfliktoch došlo k nárastu počtu zranení obličiek o 2-3 krát, čo je zjavne spojené so zmenou povahy strelných zbraní. Hlavnou črtou moderných streľných lézií je vytvorenie dutiny pozdĺž ranného kanála, ktoré výrazne presahuje priemer strely zranenia s rozsiahlou zónou ničenia a nekrózy a frekvencia kombinovaných poškodení presahuje 90%.

U pacientov s urologickými mierovými nemocnicami je podiel pacientov s uzavretým poškodením obličiek 0,2-0,3%.

[4], [5], [6], [7], [8], [9],

Čo spôsobuje traumu obličiek?

Uzavreté poškodenie obličiek

Mechanizmus poškodenia obličiek môže byť odlišná. Jedno silu a smer nárazu, miesto aplikácie, anatomickú polohu v obličkách a jeho topografického vzťah XI a XII rebier, chrbtice, fyzikálne vlastnosti obličiek, vývoj svalov, podkožný tuk a perirenálního tuku, stupeň čriev plniace množstvo intraperitoneálnej a retroperitoneálna tlak a atď. Zlyhanie obličiek dochádza buď v dôsledku priamej trauma (kontúzia chrbta, klesajúca tvrdým predmetom, kompresného tela) alebo nepriamymi účinkami (pádu z výšky, celé telo modriny, skákanie). Interakcie týchto faktorov môže spôsobiť obličiek stláčanie medzi rebrami a priečnymi procesy bedrových stavcov a hydrodynamického efektu zvýšením tlaku tekutiny (krv, moč) v obličkách.

V prítomnosti poranenia predchádzajúceho patologické zmeny v obličkách (hydro- a pyonephrosis abnormality obličiek) sa vyskytuje poškodenie orgánov s malými hrbole sily - tzv pretrhnutiu spontánny obličiek, často je v dôsledku poranenia brucha alebo bedrovej oblasti.

Pre špeciálny druh uzavretého poškodenia obličiek patrí náhodné poškodenie je behom prístrojová vyšetrenia horných ciest močových: perforácia obličkovej panvičky, penetračné pohár močovodu katétra, závesy a ďalšie nástroje v parenchýme obličiek, perirenálne tuk: slzy sliznice pohár v forniksov dôsledku zavedenia panvy prebytočná kvapalina poschodie vysoký tlak pri retrográdna pielouretrografii.

Vývoj a zavedenie nových technológií do klinickej urologickej praxe viedlo k vzniku špeciálneho typu uzavretého poškodenia obličiek, ku ktorému patrí aj rádioterapia šokových vĺn.

Mechanizmus poranenia je spôsobený krátkodobou expozíciou vysoko pozitívnej (nad 1000 atm) obličiek a nízkym negatívnym tlakom (-50 atm.). V závislosti od počiatočného stavu obličiek (akútna pyelonefritída, scvrknuté obličky, znížená funkcia obličiek a ďalšie znaky) môže dôjsť k poškodeniu orgánov dokonca aj pri nízkych energiách šokových vĺn. Keď sa používa vysoká energia, závažnosť poškodenia je priamo úmerná množstvu impulzov nárazovej vlny na obličkách. Pri použití optimálnych parametrov DLT sa dá prirovnať k závažnosti poranenia poškodenia obličiek bez poškodenia kapsuly a bunkových štruktúr obličiek. Zároveň sa môže vyskytnúť intrakraniálna anestézia za určitých podmienok (rozptýlenie elektród v jednom zameraní, scvrknuté obličky, akútna pyelonefritída a iné). Subkapsulárnych a paranefalických hematómov. čo naznačuje vážne traumatické poranenie. Patologická anatómia

Anatomické zmeny poškodených obličiek môžu byť spôsobené menším krvácaním v parenchýme až do úplného zničenia. Keď sa fibrózna kapsula rozbije, krv sa naleje do perikardiálneho tkaniva, zhltne ju a potom sa vytvorí hematóm. V takých prípadoch, keď roztrhnutie a praskliny renálneho parenchýmu dosiahnu kalich a panvu, vzniká urohematóm. Tiež sa vyvíja, keď sa poškodí parenchým a vláknitá kapsula bez poškodenia kalichu obličiek alebo panvy.

Rozdelenie poškodenia obličiek do vyššie uvedených skupín nevyčerpáva všetky možné varianty.

V praxi sa pozoruje relatívne ľahké poškodenie. Zriedkavé rozdrvenie obličiek je zriedkavé; poškodenie cievneho pedikúla obličiek s uzavretým traumou je veľmi zriedkavé klinické pozorovanie. Izolovaná trauma obličiek, podľa NG. Zaitseva (1966). Spôsobilo to 77,6% obetí. Zvyšok zaznamenal kombináciu poškodenia obličiek s poškodením iných orgánov: rebier, priečnych procesov stavcov, brušných orgánov a hrudníka.

Traumatické poškodenie obličiek môže byť tiež bez zjavného porušenia integrity orgánu. V týchto prípadoch histologické vyšetrenie odhaľuje morfologické príznaky porúch obehu a dystrofických zmien v parenchýme. Funkčné poruchy s takýmto poškodením obličiek môžu byť vyjadrené dokonca viac ako so zjavnými výbuchmi.

Otvorené poškodenie obličiek

Príčiny a podmienky pre vznik otvoreného poškodenia obličiek sú odlišné. Obzvlášť ťažké zranenia obličiek sú pozorované, keď sú zranené modernými strelnými zbraňami. Je to spôsobené komplexnou štruktúrou kanálu rany, rozsiahlou zónou tkanivovej lézie v blízkosti ranového kanála, častými kombinovanými léziami niekoľkých priľahlých oblastí a často mnohými léziami (až do 90%). Takéto rany sú často komplikované traumatickým šokom (asi 60%) a masívnou stratou krvi. Zvýšená kinetická energia zranených škrupín, najmä z banečných výbušných zbraní, viedla k zvýšeniu frekvencie nepriameho poškodenia obličiek pri zranení blízkych orgánov.

V štúdii zameranej na poškodenie obličiek vo vojenských konfliktoch s moderné zbrane definovaná frekvencia rôznych typov rán: perforačné rany - 31,8% Crush Poranenia obličky - 27%, modriny - 23% zranenia stopka - 9,5%, tangenciálny rán - 16, 8%, slepé rany - 0,8%

Patologická anatómia. S strelnými zraneniami obličiek s modernou zbraňou okolo kanálu rany, ktorého šírka výrazne presahuje priemer strely, zónu krvácania, malé trhliny a rozsiahlu formu nekrózy. Dutina kanálu rany je naplnená detritom rany, krvnými zrazeninami a cudzími telesami. Väčšina streľných zranení obličiek s dobrým dôvodom môže byť pripísaná ťažkým. Často (27%) dochádza k úplnému rozdrveniu orgánu alebo k závažnej tvorbe podliatin obličiek (23%). Zvlášť závažné sú rany z brokovnice. Ak je kalicový systém poškodený, krv a moč prechádzajú cez kanál rany do okolitých tkanív, brušnej a (zriedkavo) hrudnej dutiny a tiež von. Odstránenie obličiek z cievneho pedikúl nie vždy vedie k fatálnemu krvácaniu, pretože vnútorný obal tepny je zaskrutkovaný do dutiny cievy.

Nočné rany sú často lineárne rezy, ktoré môžu byť umiestnené tak radiálne, ako aj priečne vzhľadom na obličkové cievy. Posledná uvedená okolnosť má určitú hodnotu pre výber rozsahu a charakteru chirurgickej intervencie. Čím je rana bližšie k obličkovému pedunku, tým väčšie je riziko poškodenia veľkých ciev a väčšia zóna infarktu, po ktorej nasleduje jej hnisanie a topenie. V prípade poškodenia panvy, kalich, močovod v nesúlade s prevádzkovými výhodami prichádza urecchysis s vývojom celulitída retroperitoneálne tuk, a rany, ktoré prenikajú do dutiny brušnej - zápal pobrušnice. S priaznivým kurzu, a to najmä po operácii vykonávať včas, v najbližších 4-5 dňoch je už jasne vidieť vymedzenie oblastí nekrózy, je šírenie mezenchymálnych buniek a rozvíja mladé spojivové tkanivo. Zretie druhej vedie k vzniku vláknitých jaziev. V niektorých prípadoch sa tvorí močová píšťalka, ktorá, pri absencii prekážok odtoku moču, sa môže prirodzene časom uzavrieť.

Príznaky poškodenia obličiek

Uzavreté poškodenie obličiek - príznaky

Pri škodách močových orgánov sa vyznačuje silným stave postihnutého ťažké krvácanie, silné bolesti, často močí do okolitého tkaniva, dyzúria a porušenia funkcie vnútorných orgánov, ktoré často prispieva k rozvoju oboch skorých a neskorých komplikácií.

Klinické prejavy poškodenia obličiek sú rôzne a závisia od typu a závažnosti. Na poškodenie obličiek je charakteristická trojica klinických príznakov: bolesť v bedrovej oblasti, jej opuch, hematúria.

Bolesť v bedrovej oblasti zaznamenáva 95% pacientov s izolovanými léziami a všetci, ktorí trpia kombinovaným traumou. Výsledky bolesť z poranenia do tkanív a orgánov obklopujúcich obličky, preťahovanie vláknité kapsule obličiek, ischémia jeho parenchýmu tlaku na parietálnych peritoneum zvýšenie hematóm, ureterální upchatie krvných zrazenín. Z povahy bolesti môže byť tupý, ostrý, krivý s ožiarením do slabín. Nevoľnosť, zvracanie, nadúvanie, príznaky podráždenia peritonea, zvýšenie telesnej teploty často spôsobuje diagnostickú chybu.

Opuch v bedrovej oblasti, alebo podrobernoy kvôli hromadeniu krvi (hematóm) alebo krv v moči (urogematoma) v perirenálního alebo retroperitoneálny tuk sa zvyčajne vyskytuje v nie viac ako 10% obetí. Avšak, niektoré klinickí lekári uviesť prítomnosť opuchy v bedrovej oblasti, pozorovalo 43,3% pacientov. Veľké hematómy alebo urogematomy môže siahať od bránice k panve retroperitoneanoy tkaniva, a po 2-3 týždňoch môžu byť identifikované ani v miešku a stehien.

Najvýznamnejšou, charakteristickou a častou známkou poškodenia obličiek je hematúria.

Veľká hematúria bola zaznamenaná s uzavretým poškodením obličiek počas Veľkej vlasteneckej vojny v 50-80% prípadov, v moderných vojenských konfliktoch sa v 74% prípadov vyskytla hematúria. Mikrotemúria je detegovaná poštou u všetkých pacientov: môže byť chýbajúca pri miernom zranení a naopak pri extrémne závažných, obzvlášť obličkách z ciev a močovodu. Dĺžka hematúrie a jej intenzita môžu byť odlišné. Zvyčajne trvá 4-5 dní av niektorých prípadoch až 2-3 týždne a viac. Sekundárna hematúria, pozorovaná u 2-3% pacientov a vyskytujúca sa po 1-2 týždňoch alebo dlhších po traume, je spôsobená hnisavým rozkladom krvných zrazenín a odmietnutím infarktu myokardu.

Okrem týchto príznakov, poškodené obličky možno vidieť nezvyčajné, ale dôležité pre zvýšenie značenie Diagnostika: dyzúria až do úplného retencia moču v dôsledku tamponády močového mechúra krvných zrazenín, bolesť brucha, príznaky podráždenia pobrušnice, poruchy funkcie gastrointestinálneho traktu, znamenie vnútorného krvácania, horúčka v výsledkom vývoja posttraumatickej pyelonefritídy a hnisajúce urogematomy.

Intenzita klinických prejavov uzavretých poranení obličiek im umožňuje rozdeliť na 3 stupne závažnosti, čo je dôležité pre vypracovanie správneho plánu na vyšetrenie a liečbu.

Závažnosť morfologických a funkčných porúch parenchýmu obličiek po uzavretých poranení a strelných rán sa určuje podľa vonkajších podmienok v okamihu ich výroby (povahe boja, prírodné podmienky), vzhľad a energie zraňovať projektilu, načasovanie a objemu starostlivosti. Stupeň dysfunkcie poškodené obličky zodpovedá závažnosti morfologických zmien počas post-traumatické obdobie. Morfologické a funkčné zmeny v obličkách sú dokončené po 4-6 mesiacoch post-traumatické obdobie. Ak dôjde k poškodeniu miernej regenerácii poškodených štruktúr obličiek s 1 až 15% straty funkčného parenchýmu. Poškodenie až stredne ťažkou znamená stratu až 30% funkčne aktívny parenchýmu. Ťažká stupeň poškodenia obličiek je sprevádzaná nezvratnými degeneratívnych-dystrofické zmeny na 65% parenchýmu.

Pre mierne poškodenie obličiek by mal byť klasifikovaný ako celkový stav obete je porušený nestačí, sú mierne bolesti, menšie krátkodobé makro alebo mikroskopická hematúria, perirenálne hematóm chýba, neexistujú žiadne známky peritoneálnu dialýzu dráždenie. Tento druh poškodenia sa označuje ako poranenie obličiek.

Je ťažšie klinicky izolovať poškodenie obličiek strednej závažnosti. U pacientov s priemernou závažnosťou závažnosti sa všeobecný stav uspokojivého pomerne rýchlo mení na stav miernej závažnosti.

V tomto prípade sa pulz stáva častejším, klesá krvný tlak, hematúria sa prejavuje a naďalej sa zvyšuje. Akumulácia krvných zrazenín v močovom mechúre môže narušiť akt močenia až do jeho akútneho oneskorenia.

Pod kožou v miestach oderu je časť pacientov zjavne hematóm. Bolesť v mieste zranenia je zanedbateľná, väčšina obetí ožaruje do dolnej časti brucha, slabín, pohlavných orgánov. Obturácia močovodu s krvnými zrazeninami môže spôsobiť renálnu koliku na strane lézie. Poškodenie brucha a obličiek, hematóm vedľajšieho obtoku (urogematóm) spôsobuje ochranné svalové napätie v prednej brušnej stene, príznaky podráždenia peritonea, črevná flatulencia, príznaky.

V najbližších 1 až 3 dňoch sa objaví jasný obraz vývoja ochorenia smerom k zlepšeniu, zhoršeniu alebo relatívne stabilnému priebehu. Na zlepšenie je charakteristická zmena celkového stavu miernej závažnosti na uspokojivú. Obnovenie stabilný srdcovej frekvencie a krvného tlaku, progresívny pokles hematúria, perirenálne hematóm nezvyšuje vo veľkosti, nadúvanie zmizol a príznaky podráždenia peritonea. Ak sa klinický priebeh zhorší, objavia sa symptómy, ktoré sú charakteristické pre poškodenie obličiek v závažnej miere.

Vážne poškodenie popredia kolaps a šok, existuje silná bolesť, bohatú dlhú hrubý hematúria; urogematoma v bedrovej oblasti vnútorného krvácania a príznaky sa zvyčajne nahromadenie, nie sú neobvyklé kombinácie poškodenie obličiek s orgánov brucha a hrudníka dutiny, kostra (Zlomeniny rebier, chrbtice, panvy).

[10], [11], [12]

Otvorené poškodenie obličiek - príznaky

Otvorené poranenia (poranenia) obličiek v dôsledku klinických prejavov, princípy diagnózy a liečby sú v mnohých ohľadoch podobné uzavretým. Hlavnými príznakmi zranení obličiek sú bolesť v oblasti rany, hematúria, urogematóm, lokalizácia rany a smer ranného kanála, výtok moču z rany. Posledný príznak, hoci najspoľahlivejší, je zriedkavý v počiatočných etapách po poranení (v 2,2% prípadov). Ak máte podozrenie na poranenie obličiek, môžete použiť Nesslerovu reagenciu na stanovenie moču v krvavom vyprázdnení z rany. Urohematóm s poraneniami obličiek sa pozoruje menej často, pretože pri kombinovaných ranách vstupuje krv a moč do brušnej a pleurálnej dutiny.

Bolesť v bedrovej oblasti je rôznej intenzity a závisí od stavu ranených a stupňa poškodenia nielen obličiek, ale aj iných orgánov. Bolesť určuje ochranné napätie brušných svalov a čím skôr sa objavuje a tým výraznejšie, tým viac dôvodov je podozrenie na súčasné poškodenie brušných orgánov.

Hematúria, ako aj uzavreté zranenia, je hlavným a najčastejším príznakom poškodenia obličiek. Podľa rôznych autorov sa to ukazuje. V 78,6-94,0% prípadov. Krv v moči sa objavuje pomerne rýchlo po tom, čo bola zranená; už pri prvom močení alebo s močovým mechúrom katetrizácia v moči obsahuje veľké množstvo krvných zrazenín, čo môže viesť k tamponáde močového mechúra a retencii moču. Podľa stupňa hematúrie nie je možné posúdiť typ a objem zničenia zranených obličiek. Naopak najviac ťažko zranených Hilar región nemusí byť sprevádzaná výskytom krvi v moči v dôsledku prasknutia ciev obličiek stopky a malé slzy v parenchýme obličiek niekedy viesť k hojnej hematúria.

Rozsiahla deštrukcia orgánov, významná krvná strata vedie k ťažkým (31%) a extrémne ťažkým (38%) zraneným ľuďom s vývojom šoku (81,4%).

Distribúcia zranených podľa stupňa závažnosti lézií je iná než u uzavretých poranení obličiek: závažná a stredná závažnosť poškodenia obličiek je približne 90%.

Komplikácie rôznych poškodení obličiek

Klinické prejavy závisia od závažnosti poškodenia a od charakteru pozorovaných komplikácií, ktoré sa pozorujú u polovice pacientov v tejto skupine.

Všetky komplikácie poškodenia obličiek sú rozdelené na skoré a neskoro, pričom časový interval je medzi nimi 1 mesiac

Skoré komplikácie zahŕňajú šok, vnútorné krvácanie, vrátane sekundárnej, retroperitoneálne hematóm, močového pruhy, perirenálne absces a iných infekčných procesov peritonitídy (primárna alebo skoré), zápal pľúc, sepsa, močové fistuly, arteriálna hypertenzia, moč.

Močový Zátoky tvorili uzavretý poškodenie obličiek pri retroperitoneálna priestor komunikuje s močovým traktom. V miestach, porušeniu celistvosti moču hornej časti močových ciest s krvou (urogematoma) preniká do alebo peri perirenálne tukové tkanivo a hromadí sa v týchto častiach tvoriacich dutiny rôznych rozmerov. Ak je poškodenie pyelocaliceal systému a obličiek tkanív perirenálne urogematoma môže nastať relatívne rýchlo a dosahuje značnej veľkosti. Menšie poškodenie krvných ciev, čo vedie k hojnej krv impregnácia perirenálne tukového tkaniva a tvorbu hematómov. Impregnované moč a krv retroperitoneálny tukového tkaniva v následnom abscesy často, čo vedie k rozvoju septického ložísk izolované (zriedka), alebo významné nekrózy a topenia tuku - močovej flegmóna, zápal pobrušnice (sekundárne), Pyelonefritída (častejšie).

Medzi neskorším komplikáciám pozoruhodné, infekcie, sekundárne krvácanie, tvorba arteriovenózna fistuly, hydronefróza, hypertenzia, traumatické a pielo- paranephritis, obličkovej močových fistuly, kamene močového traktu, stláčanie močovod, obličkových cýst a traumatické pyonephrosis.

Zlyhanie obličiek ohrozujúce komplikácie poškodenie obličiek, môže vyvinúť obaja začiatku a na konci obdobia po zranení. Jej príčinou môže byť poškodený nielen obe obličky, ale aj audio (vrátane len jeden) obličiek, upchatie či stlačenie vonkajšej močovodov, akútne bilaterálne pyelonefritídy a jednostranným pyelonefritídy, komplikovaný bakteriemicheskogo šoku, hlboké a rozsiahle Pyo-zápalové procesy v retroperitoneálna tuk ,

Pravdepodobnosť výskytu urologických komplikácií pri rôznych stupňoch závažnosti poškodenia obličiek je nasledovná: ľahký stupeň - 0-15%, priemerný -38-43% a ťažký-100%.

Incidencia arteriálnej hypertenzie po poškodení obličiek je 5-12%. V počiatočných štádiách hypertenzie je dôsledkom perinálneho hematómu, ktorý komprimuje renálny parenchým. Zvyčajne sa arteriálna hypertenzia vyvíja 2-3 dni po traume a nezávisle prechádza počas 7 až 50 dní (v priemere 29 dní). V prípade, že po niekoľkých mesiacoch neprechádza hypertenzia, je jej príčinou zjavne prítomnosť miesta pretrvávajúceho ischemickej parenchýmu

Neskôr môže byť príčinou hypertenzie arteriovenózna fistula. Sekundárne krvácanie z obličiek sa zvyčajne pozoruje do 21 dní po traume.

[13], [14], [15], [16]

Klasifikácia traumy obličiek

Výsledky liečby poranení močových orgánov vo veľkej miere určujú účinnosť včasnej diagnostiky a správnych metód liečby. Pri poskytovaní pomoci obetiam s poraneniami obličiek je dôležité mať jednotné chápanie podstaty patologického procesu, ktorý sa objavil, spoločnú taktiku pri výbere spôsobu liečby a spôsobov jej realizácie. V mnohých ohľadoch realizácia tejto jednoty pomáha klasifikácia poškodenia obličiek.

Mechanické poškodenie obličiek podľa typu je rozdelené do dvoch skupín: zatvorené (tupé alebo subkutánne) a otvorené (prenikajúce alebo zranené). Medzi nimi je náboj, fragmentácia, prepichnutie, rezanie atď. V závislosti od povahy poškodenia môžu byť izolované alebo kombinované a od počtu poškodení - jeden alebo viac. Oblička je spárovaný orgán, takže keď dôjde k traume, je potrebné rozlíšiť stranu lézie: ľavostranná, pravostranná a bilaterálna. Je tiež potrebné uviesť oblasť poškodenia obličiek, horný alebo dolný segment, telo, cievny pedikul. Poškodenie, v závislosti od závažnosti, môže byť mierne, stredne ťažké alebo ťažké, s komplikáciami a bez nich.

Podľa druhu poškodenia obličiek sú zatvorené poranenia rozdelené na modriny bez porušenia vláknitej kapsuly; roztrhnutie parenchýmu obličiek, nedosiahnutie pohárov a renálnej panvy; roztrhnutie parenchýmu obličiek, prenikanie do kalicha a obličkovej panvy; drvenie obličiek; poškodenie cievneho pedikúla alebo obličiek z ciev a močovodu.

Medzi lekármi je klasifikácia HA Lopatkin (1986) najbežnejšia. Uzavreté poškodenie obličiek rozdeľuje do 7 skupín v závislosti od povahy a traumatických zmien obličiek a okolitého paranefrínu.

Do prvej skupiny patria špeciálny druh poškodenia dochádza pomerne často - poškodenie obličiek, na ktorom mieste viac krvácanie v parenchýme obličiek v neprítomnosti makroskopické odtrh a subkapsulárna hematóm.

Druhá skupina je charakterizovaná poškodením okolitých obličiek mastného tkaniva a ruptúry vláknitej kapsuly, ktoré môžu byť sprevádzané malými slzami z obličkovej kôry. V paranefrálnom tkanive sa nachádza hematóm vo forme krvnej imbibície.

Treťou skupinou lézií je subkapsulárna ruptúra parenchýmu, ktorá nepreniká do panvy a kalicha. Obvykle existuje veľký subkapsulárny hematóm. V blízkosti miesta prasknutia v parenchýme sa objavujú viaceré krvácania a mikroinfarkácie.

Štvrtá skupina pozostáva zo závažnejších poranení, ktoré sú charakterizované roztrhnutím vláknitej kapsuly a parenchýmom obličiek s rozšírením na panvu alebo kalich. Takéto masívne poškodenie vedie k krvácaniu a potenie moču do paranefrického vlákna s tvorbou urohematemata. Klinicky sa tieto lézie vyznačujú bohatou hematúriou.

Piata skupina lézií obličiek je mimoriadne vážne zranenie, ktoré sa vyznačuje rozdrvením orgánu, v ktorom sú často poškodzované iné orgány, najmä brušné orgány.

Šiesta skupina zahŕňajú izoláciu z obličiek obličiek stopky a izolované renálne vaskulárne poškodenie pri zachovaní intaktné najviac obličky, ktorá je sprevádzaná intenzívnym krvácanie a môže viesť k smrti obete.

Siedma skupina pozostáva z kontúcií obličiek, ktoré vznikajú z EBT a iných typov zranení.

[17], [18], [19]

Klasifikácia otvorených lézií (rán)

• Podľa typu zranenia strely:
  • streľba (guľka, fragmentácia, poškodenie obličiek v prípade výbuchu mín);
  • neognestrelnye.
• Počas priebehu rany:
  • blind:
  • prostredníctvom;
  • tangenta.
• Z povahy škody:
  • pomliaždeniny;
  • hojenie;
  • drvenie obličiek;
  • rany cievneho pedikúla.

Výbor pre klasifikáciu poškodenia tela americkej asociácie chirurgických zákrokov v roku 1993 navrhol klasifikáciu poškodenia obličiek, podľa ktorého sa zranenia delia na 5 stupňov.

Táto klasifikácia je založená na CT alebo priamom vyšetrení orgánu počas operácie. V zahraničných výskumoch a publikáciách posledných rokov sa táto klasifikácia považuje za základ. Jeho výhodou je schopnosť presnejšie stanoviť potrebu chirurgického zákroku (nefrektómia alebo rekonštrukcia).

Klasifikácia poškodenia obličiek Americkou asociáciou chirurgických zákrokov

stupeň	Druh poškodenia	Opis patologických zmien
ja	otras mozgu	Mikroskopická alebo závažná hematúria, údaje o normálnom urologickom vyšetrení
	hematóm	Podskapsulárne, bez zvyšovania, nedochádza k prasknutiu parenchýmu
II	hematóm	Obmedzený na retroperitoneálny priestor
	medzera	Roztrhnutie kortikálnej vrstvy parenchýmu je menej ako 1 cm bez extravazácie moču
III	medzera	Rupture bez komunikácie so zberným systémom obličiek a / alebo prasknutia> 1 cm bez extravazácie moču
IV	medzera	Corticomedulárna ruptúra parenchýmu, komunikácia so zberným systémom
	cievne	Segmentálna porucha artérie alebo žily s obmedzeným hematómom, ruptúra renálnej vaskulárnej trombózy
V	medzera	Úplne rozbité obličky
	cievne	Oddelenie renálneho pedikúl alebo deevaskularizácia obličiek

Je potrebné zistiť prítomnosť premorbidných ochorení (nefrolitiázu hydronefrózy, ochorenia cystických a nádorových obličiek), pri ktorých dochádza k ľahšiemu poškodeniu obličiek a je ťažšie. Dobre známy experiment, keď vzali kadaverickú obličku a hodili ju z výšky 1,5 m a nič sa nestalo. Ak bola panva naplnená kvapalinou, močovod bol zviazaný a oblička bola vyhodená z rovnakej výšky - pozorovali sa viaceré roztrhnutia parenchýmu. Tento experiment jasne ukazuje väčšiu náchylnosť na poškodenie hydrochemicky zmenených obličiek.

[20], [21]

Diagnóza traumy obličiek

Laboratórne testy by mali obsahovať definíciu hematokritu a celkovú analýzu moču. Vzhľadom k tomu, závažnosť hematúria nekoreluje so závažnosťou poškodenia obličiek, často na určenie stupňa poškodenia obličiek a súčasnú detekciu a komplikácií vnútri zranenia, vrátane močového retroperitoneálny hematómov a pruhy, s použitím CT zvýšenie kontrastu. U pacientov s tupým s mikroskopickú hematúriou zranenia možné obličkami alebo minimálnymi medzerami, ale takmer nikdy nevyžadujú vizualizáciu a chirurgickú liečbu. Vykonanie CT je povinné v nasledujúcich prípadoch:

• spadajúce z výšky;
• avtotravma;
• makrogematuriya;
• mikrohematúria s arteriálnou hypotenziou;
• hematóm laterálneho brucha.

V prípade prenikavej traumy sa CT ukáže všetkým pacientom s hematúriou, bez ohľadu na ich stupeň. V niektorých prípadoch je angiografia indikovaná na posúdenie pretrvávajúceho alebo dlhotrvajúceho krvácania s prípadnou selektívnou arteriálnou embolizáciou.

[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]

Uzavreté poškodenie obličiek - diagnostika

Na základe sťažností pacientov, anamnézy a klinických príznakov sa zvyčajne zistí poškodenie obličiek. Zároveň definícia typu a povahy poškodenia často predstavuje známe ťažkosti a je možná až po podrobnom urologickom vyšetrení. V každom prípade sa používajú rôzne metódy vyšetrenia pacienta v závislosti od indikácií a špecifických možností zdravotníckeho zariadenia.

[29], [30],

Otvorené poškodenie obličiek - diagnostika

Všeobecné zásady vyšetrenia pacienta s podozrením na zranenie obličiek sú rovnaké ako pri uzavretých úrazoch tohto orgánu.

Je len potrebné mať na pamäti, že závažnosť zranený neumožňuje mnoho diagnostických metód: IVP vo všetkých svojich variantoch, cystochromoscopy. Rádioizotopové metódy sú zranené v šokovom stave zle informatívne. Každá transuretrálna diagnóza je v takom stave kontraindikovaná.

Klinická diagnostika traumy obličiek

Rovnako ako u všetkých ostatných traumatických poranení, je najprv potrebné určiť hemodynamické parametre. V prípadoch, keď je hemodynamika nestabilná. Operatívny zásah. So stabilnými hemodynamickými parametrami je možné kompletné vyšetrenie pacienta.

Prítomnosť poškodených obličiek by mohlo naznačovať, hematúria (makro- a mikroskopická), pri bolestiach chrbta, strany brucha a dolnej časti hrudníka, opuch (klasické triády) a krvácanie, a napätie brušných svalov, Zlomeniny rebier, kombinovaných poranenia dutiny brušnej, prítomnosť strelných alebo bodných rán v dolnej časti hrudníka, hornej časti brucha alebo dolnej časti chrbta, zlomeniny tŕňových procesov stavcov.

[31], [32], [33], [34], [35], [36]

Laboratórna diagnostika traumy obličiek

Pri poškodení obličiek strednej závažnosti je hematuria zistená v 98% prípadov. Avšak aj pri ťažkých zraneniach v 4% prípadov môže byť chýba, a pri 25% môže byť hematúria mikroskopická. Preto pri absencii viditeľnej hematúrie je potrebné vykonať mikroskopickú alebo rýchlu analýzu moču na detekciu mikrohematúrie (prítomnosť 5 alebo viacerých červených krviniek v zornom poli pri vysokom zväčšení).

Stanovenie hladiny kreatinínu v sére počas prvých hodín po traume neposkytuje žiadnu informáciu o prítomnosti poškodení, ale jeho zvýšené hladiny môže indikovať prítomnosť premorbid ochorenia obličiek.

Kontrola indexov hematokritu v dynamike umožňuje detegovať latentné krvácanie. Pri znížení hematokritu je potrebné vylúčiť iné zdroje krvnej straty, najmä ak existuje podozrenie na kombinované trauma.

Po DLT kde možný vplyv traumatický šok vlna na kostrovom svale a pečene, počas prvých 24 hodín po postupe môže zvýšiť hladiny bilirubínu, laktátdehydrogenázy, sérový glutamyl transamináz a kreatínfosfokinázy. Zníženie týchto parametrov sa pozoruje po 3 až 7 dňoch a úplná normalizácia - po 3 mesiacoch. Inštrumentálne metódy

Všetci pacienti s uzavretými brušnými, bedrovými alebo hrudnými poraneniami, ktorí majú v kombinácii s hypotenziou makrogematúriu alebo mikrohematúru, sú indikovaní radiačnou diagnostikou. U dospelých pacientov s hypotenziou mikrohematúriou bez poškodenia obličiek pravdepodobnosti výskytu stredne ťažkou až ťažkou zanedbateľné (0,2%), a preto použitie rádiodiagnostike metód nepraktické.

Toto tvrdenie sa nevzťahuje na detské deti s prechodnými zraneniami, ako aj s podozrením na spoločnú traumu. V týchto prípadoch sa prieskum uskutočňuje pomocou metód lúčov. V prípade poškodenia. Získané v dôsledku pádu z výšky, ak zvážime len prítomnosť makrohematúrie alebo šoku ako indikáciu na vyšetrenie ožarovacími metódami, je možné vynechať až 29% poškodenia stredných a ťažkých obličiek. Preto je v takýchto prípadoch ďalším dôvodom pre takéto štúdie prítomnosť mikroemukárie a / alebo hemoragie v bedrovej oblasti.

Vylučujúca urografia

Špeciálne štúdie sa zvyčajne začínajú s prehľadným rentgenom oblasti obličiek a vylučujúcou urografiu s indikáciami - pri vysokých dávkach a pri infúznych modifikáciách. Okrem obvyklých röntgenových snímok je po 7, 15 a 25 minútach od vstreknutia kontrastnej látky do žily tiež užitočné urobiť oneskorené zásahy pri absencii funkcie poškodenej obličky (po 1,3,6 alebo viac hodín).

V súčasnosti sa názor výskumníkov o používaní vylučujúcej urografie na účely diagnostiky poškodenia obličiek výrazne odlišuje. Diagnóza poškodenia obličiek znamená presnú definíciu závažnosti poranenia podľa klasifikácie Americkej asociácie pre chirurgickú liečbu traumy, čo je najlepšie vidieť u CT s kontrastom, čo je možné u pacientov so stabilnou hemodynamikou. Vylučujúca urografia často neposkytuje príležitosť určiť stupeň poškodenia a informácie o ich kombináciách. Vylučujúca urografia môže poskytnúť falošný obraz o neprítomnosti funkcií obličiek ("mute kidney"), aj keď nie je poškodenie obličkových ciev. Trvalo veľa času na vykonanie vylučujúcej urografie. Existuje názor, že vylučujúca urografia je viac informatívna v diagnostike ťažkých zranení. Existujú však aj údaje, ktoré to hovoria. že pri penetrujúcich léziách môže táto štúdia v 20% prípadov poskytnúť falošne pozitívne informácie a v 80% - neumožňuje stanoviť správnu diagnózu. Z tohto dôvodu sa vylučujúca urografia nemôže považovať za úplnú diagnostickú metódu a pri rozhodovaní o potrebe operácie nezáleží na tom.

Absolútne iné informácie o exkréčnej urografii s bolusovou injekciou kontrastnej látky v množstve 2 ml / kg. Ktorý sa používa u pacientov s nestabilnou hemodynamikou alebo počas chirurgického zákroku pri iných úrazoch. Vykoná sa jeden výstrel IVP. U väčšiny obetí to umožňuje identifikovať "veľké" poškodenie obličiek, najmä pri poraneniach pri projekcii obličiek a / alebo makrohematúrie. Pri závažnom poškodení obličiek môže vylučovaciu urografiu zistiť zmeny v 90% prípadov.

[37], [38], [39], [40], [41], [42], [43]

Ultrazvuková diagnostika traumy obličiek

V súčasnej dobe väčšina klinické vyšetrenie pacienta s podozrením na poškodenie obličiek začína ultrazvuk a oceniť získané výsledky, rad autorov nepovažuje úplné diagnostické ultrazvukové metódy na posúdenie poškodenia obličiek, rovnako ako normálne ultrazvuk údaje nevylučujú prítomnosť poškodenia. Z tohto dôvodu by mal byť ultrazvuk doplnený o ďalšie metódy vyšetrovania. Ultrazvuk sa zvyčajne používa pre počiatočné vyhodnocovanie pacientov s mnohopočetným traumou, čo umožňuje detekovať tekutiny v bruchu alebo retroperitonea, obličky subkapsulárna hematómu. Ultrazvuk účinnejšie diagnostikovať zranenie stredne ťažké a ťažké, kde došlo k zmene zistené v 60% prípadov tiež použiť ultrazvuk v zotavujúcich sa pacientov pre dynamické monitorovanie. Sonograficky zistiteľné hematómy po relácii DLT sú pozorované v 0,6% prípadov.

V niektorých prípadoch a najmä pri diagnostike traumatických aneuryziem a neúplných poranení hlavných ciev je užitočná Dopplerovská štúdia s farebným mapovaním.

Napriek uvedeným skutočnostiam existuje v literatúre dôkaz, že ultrazvuk dokáže stanoviť správnu diagnózu u 80%. Vylučovaciu urografiu - v 72% prípadov a so spoločnou aplikáciou je možná správna diagnóza s 98% senzitivitou a 99% špecifickosťou. Preto ak existuje podozrenie na poškodenie obličiek, ultrazvuk je primárny skríningový test, ktorý je doplnený vylučovaním urografie s hematúriou.

Ak tieto štúdie nepomáhajú pri diagnostike, používa sa chromocystoskopia. Podľa indikácií sa používa rádioizotopová renografia alebo dynamická nefroskinografia, CT, MRI, ak je to potrebné, na renálnu angiografiu ako najinformatívnejšiu metódu.

Počítačová tomografia

V súčasnosti je CT diagnóza poškodenia obličiek u pacientov so stabilnými hemodynamickými parametrami uznávaným "zlatým štandardom". Musí sa vykonať s vylepšením kontrastu v nefrografických aj urografických fázach. Na odhalenie prehltnutia moču sa odporúča intravenózna injekcia 100 ml kontrastnej látky s dávkou 2 ml / ok. Skenovanie sa vykonáva 60 sekúnd po zavedení kontrastu. CT vyšetrenie umožňuje určiť závažnosť lézie v 95,6-100% prípadov.

Pomocou CT angio-stroke môžete zistiť cievne lézie s frekvenciou až 93. Zobrazenie pomocou magnetického rezonancie. MRI je alternatívna metóda CT skenovania. V porovnaní s CT je citlivejšia na detekciu ruptúry obličiek, jej neživotaschopného fragmentu a tiež hematómu rôznych miest, ale nie je vhodná na detekciu extravazácie moču.

[44], [45], [46]

MRI - diagnostika traumy obličiek

MRI sa používa ako zálohová štúdia, ak nie je CT možné, alebo ak existuje precitlivenosť na kontrastné látky. Bezprostredne po ukončení sedenia DLT v obličkách av okolitom tkanive sa môžu vyvinúť krvácanie a edém. Pri použití lithotriptorov prvej generácie boli v 63-85% prípadov zistené rôzne formy poškodenia obličiek pri MRI a rádionuklidovom skenovaní.

Angiografia

Aplikoval na diagnostiku poškodenia segmentových alebo veľkých plavidiel, ak na základe iných štúdií vzniklo toto podozrenie. Angiografia umožňuje detekciu takejto škody vznikajú súčasne dočasné selektívne alebo superselektivní embolizácia poškodené arteriálnej vetvy krvácanie loď na zastavenie krvácania, ale s neúplnou ruptúrou hlavnej nádoby - endovaskulárne stentu. Ak CT s kontrastným kontrastom nepreukazuje žiadny kontrast obličiek, ukazuje sa angiografia na objasnenie prítomnosti vaskulárneho poškodenia. Toto je obzvlášť dôležité, ak je poškodenie spôsobené mechanizmom "náhleho brzdenia" a / alebo v krvných bránach je hematóm. Angiografia je tiež indikovaná, keď je detekovaný pulzujúci hematóm pri detekcii Dopplerovho ultrazvuku.

Katetrizácia močovodov si zachováva svoju diagnostickú hodnotu retrográdnou pyeloureterografiou. Táto metóda sa používa najčastejšie v záverečnej fáze diagnostiky a pri ťažkých poraneniach bezprostredne pred operáciou.

Ak je teda povaha poškodenia obličiek po vykonaní ultrazvuku a exkrétorovej urografie nejasná, malo by sa uprednostniť CT MRT rádioizotopovými vyšetrovacími metódami a v niektorých prípadoch aj angiografiou. Pri dlhých neliečivých pooperačných renálnych fistulách je zobrazená fistulografia.

Najviac charakteristické röntgenové známky poškodenia obličiek: preskúmať röntgenové snímky a testy - homogénna fuzzy hranice tieňa a absencia obrysu bedrového svalu na strane údajnej škody, zakrivenie chrbtice v dôsledku ochranného svalové kontrakcie; na intravenóznu urograms - slabé a neskoré plnenie kontrastnej látky z obličkovej panvičky a močovodu, subkapsulárna a extrarenálnou zátokou kontrastného činidlá vážne poškodenie - nedostatok funkcie postihnutej obličky. Tieto príznaky sú jasnejšie detekované vysoké infúziou objemových alebo urografia, ako aj spätný pieloureterogrammah.

Pre podozrenie iatrogénnou poškodenie obličiek pri manipulácii nástroja o zavedení kontrastného média ureterální stent katétra, alebo katétra slučka detekuje lokalizáciu a distribúciu poškodenia zatokov ktorá uľahčuje včasnej diagnózy takéhoto poškodenia a správne zabezpečenie dostatočnej podpory.

Všetky inštrumentálne štúdie sa vykonávajú na pozadí antibiotickej terapie. Antibiotiká sa môžu podávať ako parenterálne, tak spoločne s kontrastným činidlom.

Objasnenie a mechanizmus poranenia, hodnotenie pacienta, výsledky fyzikálnych, laboratóriá, inštrumentálne, radiačnej a ďalšie typy prieskumov umožňuje spoľahlivo stanoviť smer poškodenia a na povahe a umiestnení poškodenie obličiek alebo močovodu, funkčné schopnosti obličiek, povaha močových fistuly a dôvody, ktoré ich podporujú, potom vypracovať plán na liečbu pacienta.

[47], [48], [49]

Otvorené poškodenie

Závažnosť všeobecného stavu ranených a potreba naliehavých chirurgických zákrokov minimalizuje počet štúdií potrebných na stanovenie presnej diagnózy. Avšak predtým, než operácia vždy nasleduje odhadnutie množstvo straty krvi, ak je to možné, vykonávať prostý film a vylučovacie renálnej urogram (s výhodou viac pohľad) pre simultánny detekciu poškodenia kosti, na detekciu cudzích telies a ich lokalizácia. Objasnenie typu poškodenia obličiek sa vykonáva už na operačnom stole.

Ak to stav zranených umožňuje, je potrebné vykonať ultrazvukový a rádioizotopový výskum, v niektorých prípadoch renálnu arteriografiu. Renálna selektívna angiografia sa považuje za najlepšiu metódu diagnostiky poškodenia obličiek, a to aj u pacientov, ktorí sú v šoku, keď iné metódy výskumu sú zle informatívne. Embolizácia poškodených tepien po angiografii zaisťuje zastavenie krvácania, umožňuje úspešnejšie zvládnutie šoku, podrobnejšie vyšetrenie ranených a začatie operácie za optimálnych podmienok.

Liečba traumy obličiek

Pacient je hospitalizovaný v najbližšom chirurgickom oddelení lekárskej inštitúcie. Bez extrémnej potreby preložiť ju do urologickej nemocnice by nemalo byť zabezpečenie mieru a eliminovanie nebezpečenstva dlhodobej prepravy. Pri konzultácii alebo účasti na operácii sa odporúča pozvať urologa.

[50], [51], [52], [53], [54], [55]

Konzervatívna liečba traumy obličiek

Uzavreté poškodenie obličiek

Väčšina urológov dodržiava konzervatívny spôsob liečenia uzavretých poranení obličiek, ktorý sa vo všeobecnosti môže vykonať v 87% prípadov.

Pri izolované uzavreté poranení obličiek mierne až stredne závažné, v prípade, že je stabilný hemodynamické parametre, a neexistujú žiadne iné indikácie na chirurgickú liečbu, je možné obmedziť dynamické pozorovanie alebo konzervatívny terapiu, a pre mierne liečbe poškodenia obličiek môže byť často obmedzená na sledovanie obete.

Najmä konzervatívna liečba izolovaných poranení obličiek sa uskutočňuje, ak je celkový stav obete uspokojivý, nie je žiadna hojná hematúria, príznaky vnútorného krvácania, príznaky zvýšeného hematómu a infiltrácia moču. Zahŕňa stanovenie prísneho odpočinku na lôžko po dobu 10-15 dní, kontrolu hemodynamiky a hematokritu, preventívne parenterálne podávanie antibiotík a uroantizépík. Aplikácia liekov proti bolesti, hemostatická, prevencia vzniku hrubých jaziev a adhézií prípravkov | hyaluronidáza (lidáza), glukokortikoidy]. Takáto liečba sa uskutočňuje až do vymiznutia hematúrie; je úspešný u 98% pacientov.

Nepretržitý lekársky dohľad vám umožňuje sledovať priebeh liečby tak, že v prípade potreby môžete okamžite vykonať otvorený chirurgický zákrok. Je potrebné pamätať na možnosť "dvojfázového" pretrhnutia obličiek.

Zároveň v poslednom desaťročí došlo k trendu smerom k operačnej aktivite so súčasným rozšírením indikácií na operácie na konzervovanie orgánov. Pri kombinovanom poškodení obličiek sú všetci urológovia jednomyseľní, že:. Zvyčajne je indikovaná chirurgická liečba.

Pri uzavretom poškodení obličiek, ku ktorému dochádza pri inštrumentálnej manipulácii, najprv vykonajte konzervatívnu liečbu. Pri perforácii steny panvy a / alebo pohár zastaviť ďalšie vyšetrenie pacienta, vedenom katétra a katétra antibiotiká roztoku bolo získané. Pacient bol predpísaný pokoj na lôžku, hemostatickej lieky, antibiotiká, za studena v bedrovej oblasti, alebo žalúdka pozdĺž močovodu, a ďalší deň - teplo. V prípade rýchleho nárastu výrony (urogematomy) v bedrovej oblasti, alebo brušnej strane poškodenie intenzívny hrubej hematúria, celkový stav Zhoršenie pacienta znázornené lumbotomy poškodené obličky sa revízie alebo inej chirurgii odhaliť retroperitonea.

Štúdie ukazujú, že pri izolovanom poškodení obličiek strednej závažnosti dochádza na začiatku konzervatívnou liečbou k zníženiu miery straty orgánov ak potrebe krvných transfúzií ako k chirurgickej liečbe. Pravdepodobnosť vzniku posttraumatickej hypertenzie je v oboch prípadoch rovnaká.

Detekovateľné CT perirenálního kolekcie tekutiny (krv), spojeného s diaľkovým litotrypse rázovou vlnou, môže zmiznúť samy priebehu niekoľkých dní a týždňov, a subkapsulárna hematóm - od 6 týždňov do 6 mesiacov. Dočasné zníženie funkcie obličiek pozorovaná u 30% prípadov po litotrypsii, je možné, aby sa zabránilo použitiu nifedipínu a alopurinol.

Otvorené poškodenie obličiek

Konzervatívna liečba je povolená iba v ojedinelých prípadoch: s izolovanými ranami so studenými zbraňami bez významnej deštrukcie tkanív, so stredne a krátkodobou hematúriou a uspokojivým stavom ranených. Liečba týchto obetí sa uskutočňuje podľa rovnakého plánu ako pri uzatvorenom poškodení obličiek.

[56], [57]

Operatívna liečba traumy obličiek

Minimálne invazívne intervencie

Perkutánne odvodnenie pararenálneho hematómu alebo urohematemie sa vykonáva za prísnych indikácií a vykonáva sa pod dohľadom ultrazvuku alebo CT.

Účelom tejto manipulácie je evakuácia hematómu, zníženie trvania liečby a zníženie rizika skorých a neskorých komplikácií.

Endoskopická drenáž obličiek pomocou vnútorného stentu sa vykonáva s miernou závažnosťou lézií, jej účelom je zníženie extravazácie moču a / alebo eliminovanie odtoku moču. Obvykle sa stent odstráni po 4 týždňoch. U pacientov so stabilnou hemodynamikou, ak je segmentálna artéria poškodená a / alebo ak intenzívna hematúria pokračuje, môže sa vykonať embolizácia krvácajúcej cievy pod angiografickou kontrolou. Najlepšie výsledky sa dosiahli použitím tejto techniky u pacientov s penetračnými ranami spôsobenými studenými zbraňami (82%). Sú opísané prípady intravaskulárneho stentovania s čiastočným poškodením renálnej artérie.

Absolútne indikácie pre chirurgickú liečbu uzavretých a otvorených lézií obličiek:

• nestabilné hemodynamické parametre;
• zvýšenie alebo pulzujúci hematóm.

Relatívne indikácie:

• Nesprávne definovaný stupeň ujmy;
• extravazácia moču vo veľkých množstvách;
• prítomnosť veľkej plochy neživého obličkového tkaniva;
• vážne poškodenie (stupeň V);
• Kombinované zranenia vyžadujúce chirurgickú liečbu;
• premorbidné alebo náhodné choroby poškodenej obličky;
• neuspokojivý účinok konzervatívnej liečby alebo minimálne invazívnej intervencie.

Uzavreté poškodenie obličiek

Operatívna liečba sa vykonáva na prevenciu komplikácií a / alebo ich elimináciu. Operatívna liečba poškodenia obličiek sa vykonáva v približne 7,7% prípadov. Frekvencia chirurgickej liečby poškodenia obličiek s rôznou závažnosťou je nasledovná: svetlo - 0-15%. Priemer je 76-78%. ťažké -93%. Pri uzavretých škodách je toto číslo 2,4%. S penetrujúcimi ranami s použitím studených zbraní - 45% a strelnými zraneniami - 76%.

Klinická prax je presvedčivá. že v niektorých prípadoch s uzavretými poraneniami obličiek by sa operatívna liečba mala použiť ako pohotovosť. Hlavné indikácie - Zvýšenie príznaky vnútorného krvácania, proliferačnej perirenálne urogematomy, intenzívne a dlhodobé hematúria ovplyvnené pri zhoršenie celkového stavu, ako aj kombináciou známky poškodenia obličiek, a vnútorných orgánov.

Pred operáciou s výraznou anemizáciou je indikovaná krvná transfúzia (hmotnosť erytrocytov) alebo infúzia krvných náhradných roztokov. Počas operácie a často aj v pooperačnom období. Veľmi dôležité masívne transfúzie krvi v kombinácii poškodenie obličiek, vnútorných orgánov a panvovej kosti, keď obeť stratí významné množstvo krvi prúdi do dutiny brušnej, retroperitoneálny priestor a panvovej tkaniva. Operujte pacientov bez zastavenia aktívnej anti-šokovej terapie.Anestézia je výhodne všeobecná.

Pri operáciách pri príležitosti traumatických poškodení obličiek sú možné rôzne prístupy. Väčšina urológov s poškodením obličiek s podozrením na súčasné poškodenie brušných orgánov produkuje laparotómiu, zvyčajne strednú, t.j. Preferujú transabdominálny prístup. Umožňuje simultánne kontrolovať orgány brušnej dutiny, pretože pravdepodobnosť kombinácie ich zranení s poškodením obličiek je vysoká. Zároveň najskôr odstrihnite peritoneálny list peritonea smerom k aorte mierne strednej k mezenterike. Po evakuácii hematómu je možné izolovať obličkové cievy a prijať ich k gumovým turniketom na účely stláčania, ak je to potrebné. Po dosiahnutí kontroly ciev sa vykoná ďalší odrez peritonea a fascia Gerota laterálne do hrubého čreva, aby sa odhalili obličky. S touto taktikou sa úroveň nefrektómie znižuje z 56% na 18%. Napriek poskytnutým údajom nie všetci autori považujú predbežné cievne monitorovanie za nevyhnutné opatrenie. Existuje dokonca názor, že takáto taktika len zvyšuje čas operácie a zvyšuje pravdepodobnosť potreby transfúzie krvi alebo jej zložiek.

Pri izolovanom pretrhnutí obličiek sa často používa lumbárny extraperitoneálny rez, najlepšie s resekciou XII a ak je to potrebné, XI rebro alebo v medzikontálnom priestore XI alebo X. Takýto prístup umožňuje rozšíriť rozsah intervencie s indikáciami pred thoracolumbolaropatómou. Po vyšetrení poškodenej obličky určuje urológ rozsah a povaha zásahu na ňom.

Pri vykonávaní chirurgického zákroku je možnosť obnovenia integrity obličiek, dokonca aj pri vážnom poškodení, 88,7%.
Obnova zahŕňa Obličky jeho uvoľnenie, odstránenie devitalizovanej tkaniva, hemostázu, hermetického uzavretia zberného systému a odstránenie parenchýmu defektu za použitia bližšie okraje rany. Ak nie je možné obnoviť pretrhnutie obličiek, vykoná sa resekcia. Porucha parenchýmu môže byť pokrytá chlopňou epiploónu na stonke alebo so špeciálnymi prípravkami obsahujúcimi hemostatickú hubku.

Treba poznamenať, že po operačnom zotavení obličiek trpí zanedbateľne. Pri scintigrafii v diaľkovom pooperačnom období dosahujú v priemere 36%. Pri operatívnej liečbe poškodenia obličiek je celková komplikácia približne 9,9%. že. Ale nie je sprevádzaná stratou tela.

Po traume v mieste obličkového tkaniva vzniká benígna dystrofia.

Chirurgická liečba vaskulárneho poškodenia obličiek zahŕňa nefrektómiu alebo cievnu reparáciu. Operatívna obnova poškodenej obličkovej žily v 25% prípadov umožňuje zachrániť obličky. Avšak pri obnovení renálnej artérie sa často vyskytujú skoré alebo neskoré komplikácie. Najhoršou prognózou je tiež uzavreté ťažké poškodenie obličiek. Neskorá diagnóza (viac ako 4 hodiny po poranení) a veľká veľkosť ischemickej tkanivy tiež zhoršujú prognózu. Literatúra obsahuje nasledujúce údaje o frekvencii liečby renálnej vaskulárnej poranenia rôznymi spôsobmi: nefrektómie - 32%, revaskularizačných - 11%, konzervatívnej liečby - 57%, zatiaľ čo 6% bolo po konzervatívnej frekvenciu liečenia hypertenzie. Pri léziách miernej závažnosti s pretrhnutím vetiev obličkových ciev po revaskularizácii pri scintigrafickom vyšetrení je zhoršenie funkcií obličiek v priemere 20%. Častou komplikáciou takéhoto poškodenia obličiek je "mute kidney" bez hypertenzie. Vzhľadom na uvedené skutočnosti niektorí autori považujú za nevhodné uchovávať obličku s významným poškodením renálnej artérie, ak existuje úplná kontralaterálna oblička.

Indikácie pre skorú nefrektómiu: viacnásobné hlboké poškodenie obličiek, ktoré sa nedajú obnoviť; neživotaschopnosť väčšej časti parenchýmu, rozdrvenie obličiek; poškodenie cievneho pedikúl je všeobecný ťažký stav pacienta a prítomnosť významných kombinovaných zranení, ktoré predstavujú bezprostredné nebezpečenstvo pre život pacienta. S léziami ľahkého stupňa sa nefrektómia zvyčajne nevykonáva, s priemerom 3-16,6%. V ťažkej - 86-90,8% prípadov. V 77% prípadov sa nefrektómia vykonáva pre nereagujúce parenchymálne alebo vaskulárne lézie av 23% na základe indikácií života, aj keď existuje potenciálna možnosť obnova obličiek. Úroveň nefrektómie je vysoká v strelných ranách, najmä vo vojenských podmienkach. Celkové skóre nefrektómií na operatívne liečenie poškodenia obličiek je 11,3-35,0%.

Indikácia pre operácie na uchovanie orgánov: pretrhnutie alebo oddelenie jedného z koncov obličiek; jednotlivé praskliny a pretrhnutia obličiek, ako aj jej vláknitá kapsula; poškodenie jednej obličky; poškodenie jednej z obličiek inou patologicky zmenenou; súčasné poškodenie oboch obličiek.

Obmedzené zaobchádzanie s uchovávaním orgánov urológmi vysvetľuje strach z opakovaného krvácania a vzniku hnisavých procesov v poškodených obličkách a okolitých tkanivách.

Nasledujúce ablatívny chirurgia sa najčastejšie používa: tamponáda a šitie rán obličiek, resekcia horných a dolných segmentov alebo prekrývajúce pielo- nefrostomie. Na vykonanie takýchto operácií na obličkách je obzvlášť dôležitý problém hemostázy. V posledných rokoch, väčšina urológov tamponiruyut navinutá autotkanyu obličiek (sval, tuk, omentum) alebo krvných produktov (hemostatická huba, fibrín fólie). Švy na poškodenie obličiek je uplatňovaný v súlade s určitými pravidlami: a piercer ligatúra perirenálního tkaniva, obloženie alebo aponeurózou; katgut stehy uložiť hmatové alebo syntetické vstrebateľné nite dostatočne hlboké (s kortikálnej zabavenie alebo miechy) bez uťahovania pevne niť, aby sa zabránilo silné stlačenie parenchýmu, čo následne spôsobuje nekrózu jeho častí a výskyt sekundárnych krvácania. S plytkými ránami obličiek. Nepreniká do panvice a kalichu, po uzavretí rany v uložení pielo- a dá sa vyhnúť nefrostomie.

Zlomky panvy, ktoré boli počas operácie odhalené, sú prešité nodulárnou kožou alebo syntetickými absorbovateľnými stehmi. Operácia na obličkách je ukončená aplikáciou nefro- alebo pyelostomu.

Po operácii na poškodenie obličiek v bedrovej oblasti bez ohľadu na charakter zákroku starostlivo odsatá a zošitá. Ak sa operácia vykonáva na poškodené obličky cez brušnej dutiny, v bedrovej oblasti uložiť dostatočne široký kontrapperturu, zadný list pobrušnice nad prevádzkovanej obličiek sa prišije a dutiny brušnej zošitá pevne. V pooperačnom období pokračuje celý komplex konzervatívnych opatrení zameraných na prevenciu komplikácií.

Otvorené poškodenie obličiek

V tých prípadoch, kedy musí byť "osudu" poškodené obličky rieši v neprítomnosti ultrazvukových dát, nástroje a röntgenovom vyšetrení treba mať na pamäti, že len zriedka (0,1%) môže splniť len ranu alebo podkovy obličky. Preto pred odstránením obličiek potrebujete zabezpečiť dostupnosť a funkčnosť druhého.

Prvá pomoc pri voєnno-poľných podmienkach s poškodením obličiek trimeperilinom poskytuje analgéziu (Promedolum) alebo analóg striekačky rúrky, pričom na vnútornej širokospektrálne antibiotiká, imobilizácia v prípadoch podozrenia na zlomeninu chrbtice alebo panvy, do rany - uloženie aseptických obväzy.

Prvá lekárska pomoc opakované použitie analgetiká oprava nedostatkov dopravnej imobilizáciu v prípade zranenia - kontrolných obväzy s podbintovyvaniem, zatiaľ čo indikácia vonkajšie zastavenie krvácania (prekrytie klip, nádoba ligačního v rane), zavedenie tetanového toxoidu.

Podľa dôležitých indikácií pacientov s penetrujúcimi kavitívnymi ranami, ako aj tých, ktorí majú príznaky pretrvávajúceho vnútorného krvácania, pôsobia.

Naliehavé operácie prvého štádia zahŕňajú chirurgickú liečbu rán kontaminovaných rádioaktívnymi a jedovatými látkami alebo hojne znečistených zemou. Rovnaká skupina zahŕňa zranenia a zranenia obličiek so zastaveným krvácaním.

Prístup k chirurgickej liečbe rán a zásahov obličiek je lepšie používať typické, bez ohľadu na smer ranného kanála. Pri izolované rany použiť jeden z odrôd bedrových zárezov v kombinácii - prístup je určený povahou poškodenie orgánov brucha, hrudníka a panvy, ale majú tendenciu používať typické thoraco-, lyumbo- laparotómii a ich rôzne kombinácie. Väčšina urológov s kombinovanými zraneniami obličiek a brušných orgánov uprednostňuje strednú laparotómiu. Keď zásahy zranených orgány odporúčajú, aby určitom poradí: najskôr prijať všetky opatrenia na zastavenie ťažké krvácanie, ktorého zdrojom je najčastejšie - parenchymálnych orgánov a plavidlá okružie: vykonajte zásahy na dutých orgánov (žalúdok, tenkého a hrubého čreva), najmenej ošetrené rany močového traktu (močový mechúr, močový mechúr).

V prípade, že zdroj krvácania - obličky, bez ohľadu na kontroly prístupu k prvej oblasti jeho stopky a dať na jej hebké cievne svorky. Má sa za to, že upínacie renálnych ciev až 20 minút, a v súlade s inými výskumníkmi, a 40 minút nespôsobí toľko poškodenie obličiek. Obličky odvodnenie priestoru od streamovaného krvi, určenie stupňa anatomické poškodenie tela a potom to isté. Ako pri uzatvorenom poškodení obličiek. Najčastejším (62,8%) typom zákroku s otvorenými poraneniami obličiek je nefrektómia. Indikácie pre včasné nefrektómie v prítomnosti druhej funkčnej obličky: masívny crush poranenia parenchýmu obličiek; viacnásobné a hlboké roztrhnutie a rany obličkového tela, ktoré sa dostávajú do brány orgánu; poškodenie hlavných obličkových ciev. V ostatných prípadoch sa odporúča vykonať ablatívny chirurgii, z ktorých hlavný šitie rán a obličky tamponáda autotkanyu, resekcia hornej alebo dolnej segment obličky s nefrostomie alebo pyelitis švov panvy alebo ureterokutaneo- ureteroneocystostomy a ďalšie. Pri detekcii poranení obličiek dostatočne hlboko je znázornené prekrytie nefro- alebo pielostomy, kde rúrka nie je žiaduce, aby výstup cez rany obličiek, a vedľa nej, pomocou tenkej vrstvy cez jeden z parenchýmu alebo sekundárny nižší šálky, a až potom vyrábať šijacie tamponáda a obličiek zranenia.

Požadovaný prvok operatívne výhody pri otvorení (najmä strelná) rany - debridement (rany), ktorý obsahuje, okrem zastavenie krvácania, disekcia nonviable tkanivo pitva vinutých kanál, odstránenie cudzích telies, rany čisté od nečistôt, zavedenie do nej a okolo nej roztoky antibiotík ,

Po zásahu na poškodenom obličke a chirurgickom ošetrení poskytujú rany (zranenia) spoľahlivé odvodnenie obrezokálneho alebo takmer celulárneho priestoru, a to aj pomocou superpozície kontra-obrázkov.

Pri poskytovaní špecializovanej urologickej starostlivosti sa ďalšia liečba poranení vykonáva podľa všeobecne uznávaných zásad v urológii, vykonáva sa opakované chirurgické zákroky s indikáciami - nefrektómia alebo intervencia na obličky s prvkami obnovovacej chirurgie.

[58], [59]

Kombinované zranenie obličiek

Pri uzavretých poškodeniach obličiek dochádza k kombinovaným zraneniam s frekvenciou 10,3%, s penetračnými ranami 61-94%. V prípadoch mierneho poškodenia je výskyt kombinovaných lézií približne 80%.

Bdelé čakanie na poškodenie obličiek, poškodenie v kombinácii s brušných orgánov a životaschopné tkaniva fragment obličiek vedie k významnému zvýšeniu mortality u týchto pacientov, v porovnaní s primárnou chirurgickej liečbe (v tomto poradí 85 a 23%). Počas chirurgického zákroku pri kombinovaných úrazoch a nestabilných hemodynamických parametroch sa uprednostňuje poškodenie, ktoré najviac ohrozuje život pacienta.

Kombinované zranenia parenchymálnych orgánov v brušnej dutine je možné liečiť súčasne bez zvýšenia rizika mortality. Kombinované zranenia hrubého čreva a pankreasu nemožno považovať za dôvod na odmietnutie obnovenia obličiek.

[60], [61], [62]

Predchádzajúce alebo náhodné ochorenia

Predchádzajúce ochorenia poškodenej obličky sú zriedkavé (3,5 - 19%). Kombinácia poškodenia obličiek s vrodenými malformáciami sa pozoruje u 3,5% s urolitiázou u 8,4%. S veľkými cysty obličiek - v 0,35%, nádory - v 0,15%, s anomáliami LMS - v 5,5% prípadov. Kombinované poškodenie je spojené s vyšším rizikom komplikácií. V tomto prípade dochádza k poškodeniu orgánov s menej intenzívnymi účinkami ako obvykle.

V prítomnosti premorbidných ochorení možno konzervatívnu liečbu vykonávať len s malým poškodením obličiek a chirurgická liečba by mala byť zameraná na uchovanie obličiek.

Napriek tomu, že pri poškodení ťažkých obličiek so stabilnými hemodynamickými parametrami niektorí autori opisujú prípady konzervatívnej liečby s bezpečným výsledkom, metóda výberu na liečbu takýchto lézií je funkčná.

Prítomnosť veľkého neživého segmentu obličiek

Ako vyplýva zo štúdií s poškodením obličiek, prítomnosť neživotaschopného tkaniva môže viesť k komplikáciám a potrebe oneskoreného chirurgického zákroku, najmä pri súbežných vaskulárnych poraneniach. Účelom chirurgického zákroku je odstránenie neživotaschopného tkaniva a obnova poškodenej obličky.

Liečba komplikácií pri obličkových traumách

Konzervatívna a / alebo minimálne invazívna liečba pre posttraumatické komplikácie je uprednostňovaná. Sekundárne krvácanie, arterio-venózne fistuly a falošné aneuryzmy sa môžu úspešne eliminovať metódou endovaskulárnej embolizácie. Eliminácia extravazácie moču a urinómov sa často uskutočňuje vytvorením vnútorného stentu a perkutánneho odtoku lalokového priestoru, ktorý môže byť tiež použitý na liečbu peripointálneho abscesu. Ak sú konzervatívne a minimálne invazívne opatrenia neúčinné, indikuje sa chirurgická liečba. Primárnym cieľom operácie je uchovanie obličiek. Pravdepodobnosť vzniku perzistujúcej arteriálnej hypertenzie po poškodení obličiek je nízka, je 2,3-3,8%, ale s jej rozvojom je potrebná závažná, často chirurgická liečba (rekonštrukcia cievy, nefrektómia).

Veľmi dôležitým faktorom pri rehabilitácii pacientov je po určitú dobu pooperačná liečba a pozorovanie.

Ďalšie riadenie

Opätovné vyšetrenie sa ukáže všetkým hospitalizovaným pacientom s významným poškodením obličiek po 2 až 4 dňoch po ujme. Odporúča sa aj pri rozvoji horúčky, výskytu bolesti v bedrovej oblasti alebo poklesu hematokritu.

Pred vypustením (10-12 dní po poranení) sa odporúča rádionuklidová štúdia na posúdenie funkcie obličiek.

Po závažnom poranení obličiek pokračovanie zahŕňa:

• fyzické vyšetrenie;
• rozbor moču;
• personalizovaný výskum v oblasti žiarenia;
• kontrola krvného tlaku;
• kontrola kreatinínu v krvi.

Dlhodobé pozorovanie sa stanovuje individuálne; prinajmenšom je potrebné kontrolovať krvný tlak.

Prognóza traumy obličiek

Prognóza uzavretých lézií obličiek mierneho a stredného stupňa bez vyvinutých komplikácií je priaznivá. Ťažké poranenia a závažné komplikácie môžu vyžadovať výkon nefrektómie a viesť k invalidite.

Prognóza otvorených poranení obličiek závisí od závažnosti poranenia. Povahu a typ poškodenia týchto orgánov, prítomnosť komplikácií, úrazy iných orgánov pri kombinovaných ranách, včasnosť a objem poskytovanej starostlivosti.

U pacientov, ktorí utrpeli renálne poškodenie, bez ohľadu na použité liečebné metódy (konzervatívne alebo operatívne) existuje vysoké riziko neskorých komplikácií. Dokonca aj vtedy, keď sa poškodená oblička odstráni, polovica pacientov v kontralaterálnej obličke sa po určitej dobe vyvinie rôzne ochorenia (chronická pyelonefritída, kameň, tuberkulóza). To všetko diktuje potrebu dlhodobého sledovania pacientov, ktorí utrpeli poškodenie obličiek.

V nadväznosti na uvedené je možné vyzdvihnúť nasledujúce body.

• V súčasnosti neexistuje jednotná klasifikácia poškodenia obličiek vo svete. V európskych krajinách je najrozšírenejšia klasifikácia podľa Americkej asociácie traumatológie všeobecne uznávaná, urológovia používajú klasifikáciu Lopatkin HA.
• Je známe, že diagnóza traumatických poranení obličiek má byť založená na KT údajoch a v niektorých prípadoch (vaskulárne lézie) doplnené o angiografiu. V naliehavých situáciách a / alebo u pacientov s nestabilnými hemodynamickými parametrami sa má vykonať jednorazová infúzna vylučujúca urografia (jedna šarlátová lVP).
• Určenie závažnosti poškodenia je rozhodujúce pri výbere taktickej liečby. Správna diagnóza umožňuje vo väčšine prípadov úspešne vykonať konzervatívnu liečbu aj s léziami s vysokou závažnosťou.
• Minimálne invazívne metódy liečby by mali nájsť častejšie použitie pri poškodení obličiek.
• Je potrebné dbať na zvýšenú opatrnosť pri liečbe penetračný poranení strelnou zbraňou s vysokou rýchlosťou guľky, spojí a cievne poranenia, prítomnosť rozsiahlych nonviable segmentových obličiek premorbid chorôb a zranení nesprávne uvedené závažnosti.
• Treba mať na pamäti, že vyššie uvedené okolnosti, ako aj posttraumatické komplikácie, ktoré vznikli, nemôžu byť samy osebe znakom nefrektómie a túžba urológa by mala byť vždy zachovanie orgánu.