Gastrointestinálne krvácanie

Gastrointestinálne krvácanie sa môže vyvinúť na akejkoľvek úrovni od ústnej dutiny až po konečník a môže byť zjavné alebo skryté. Existuje mnoho možných príčin, ktoré rozdeľujú krvácanie z krvácania z hornej časti (nad spojením tŕňa) a dolného gastrointestinálneho traktu.

[1], [2], [3], [4]

Čo spôsobuje gastrointestinálne krvácanie?

Krvácanie z akejkoľvek príčiny je viac pravdepodobné, a potenciálne nebezpečné u pacientov s chronickým ochorením pečene alebo dedičných porúch zrážavosti, rovnako ako u pacientov užívajúcich potenciálne škodlivé látky. Lieky, ktoré môžu spôsobiť krvácanie z gastrointestinálneho traktu patrí antikoagulanty (heparín, warfarín), ktoré ovplyvňujú funkciu krvných doštičiek (napr. Aspirín, niektoré nesteroidné protizápalové lieky, klopidogrel, selektívne inhibítory sérotonínové receptory), a vplyv na ochrannú funkciu sliznice (napr., nesteroidné protizápalové lieky).

Bežné príčiny gastrointestinálneho krvácania

Horný GIT

• Duodenálny vred (20 - 30%)
• Erosy žalúdka alebo dvanástnika (20-30%)
• Kŕčové žily v pažeráku (15-20%)
• Žalúdočný vred (10-20%)
• Syndróm Mallory-Weiss (5-10%)
• Erozívna ezofagitída (5-10%)
• Diafragmatická kýla
• Angióm (5-10%)
• Arteriovenózne malformácie (<5%)

Nižšia GIT

• Análne trhliny
• Angiodysplázia (vaskulárna ektázia)
• Kolitída: ožarovanie, ischemická choroba
• Rakovina hrubého čreva
• Polypóza hrubého čreva
• Divertikulárna choroba (divertikulóza)
• Zápalové ochorenia čriev: ulceratívna proktitída / kolitída, Crohnova choroba, infekčná kolitída

Choroby tenkého čreva (zriedkavo)

• angióm
• Arteriovenózne malformácie
• divertikuly Mekkelya
• nádory

[5], [6], [7], [8]

Symptómy gastrointestinálneho krvácania

Príznaky gastrointestinálneho krvácania závisia od umiestnenia zdroja a od stupňa krvácania.

Hematóza je zvracanie čerstvej krvi a naznačuje krvácanie z horného gastrointestinálneho traktu, zvyčajne z arteriálneho zdroja alebo kŕčových žíl. Zvracanie typu "káva" naznačuje zastavené alebo oneskorené krvácanie a je spojené s konverziou hemoglobínu na hematín kyseliny chlórovodíkovej, ktorý má hnedú farbu pod vplyvom kyseliny chlorovodíkovej.

Krvavá stolica predstavuje výber "špinavého" krv z konečníka a zvyčajne indikuje krvácanie z dolného GI, ale môže byť dôsledkom masívneho krvácania z horného gastrointestinálneho krvi rýchlemu priechodu črevom.

Melena je čierna, dechtová stolica a rozhodne naznačuje krvácanie z horného zažívacieho traktu, ale zdroj krvácania môže byť tiež umiestnený v tenkej alebo pravom polčase hrubého čreva. Približne 100-200 ml krvi z horného gastrointestinálneho traktu spôsobuje melénu, ktorá môže pretrvávať niekoľko dní po krvácaní. Čierne stolice, ktoré neobsahujú okultnú krv, môžu byť výsledkom prípravy prípravkov na báze železa alebo bizmutu alebo čierneho obsahu čreva potravín a mali by byť diferencované s melenou.

Chronické latentné krvácanie sa môže vyvinúť v akejkoľvek časti gastrointestinálneho traktu a je odhalené chemickou štúdiou stolice.

Ťažké krvácanie sa môže vyskytnúť u pacientov s príznakmi šoku (napr. Tachykardia, tachypénia, bledosť, potenie, oligúria, zmätenosť). Pacienti so sprievodnou ischemickou chorobou srdca môžu spôsobiť angínu alebo infarkt myokardu v dôsledku hypoperfúzie.

U pacientov s menej závažným krvácaním sa môže vyskytnúť iba mierna tachykardia (HR> 100). Ortostatické zmeny pulzu (nárast o viac ako 10 úderov za minútu) alebo krvný tlak (pokles tlaku o 10 mm Hg) sa často objavujú po akútnej strate 2 jednotiek krvi. Indikátory však meranie ortostatickej nepraktické u pacientov so závažným krvácaním (môže vyvolať mdloby) a nespoľahlivá ako metóda určenia intravaskulárneho objemu u pacientov so stredne ťažkou krvácanie, najmä u starších pacientov.

Pacienti s chronickým krvácaním môžu mať príznaky a prejavy anémie (napr. Slabosť, mierna únava, bledosť, bolesť na hrudníku, závrat). Gastrointestinálne krvácanie môže urýchliť vývoj hepatálnej encefalopatie alebo hepatorenálneho syndrómu (sekundárne zlyhanie obličiek pri zlyhaní pečene).

Diagnóza gastrointestinálneho krvácania

Stabilizácia stavu pacienta intravenóznou transfúziou tekutín, krvi a inej terapie je potrebná pred a počas diagnózy. Okrem anamnézy a fyzického vyšetrenia je potrebné laboratórne a inštrumentálne vyšetrenie.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Histórie

Anamnéza umožňuje diagnostiku u približne 50% pacientov, ale vyžaduje potvrdenie výskumom. Bolesť v epigastrickej oblasti, ktorá klesá po požití alebo antacidami, naznačuje peptický vred. Avšak u mnohých pacientov s krvácaním vredov v anamnéze neexistuje indikácia bolestivého syndrómu. Strata hmotnosti a anorexia naznačujú GI trakt. Cirhóza pečene alebo chronická hepatitída v anamnéze je spojená s kŕčovými žilkami pažeráka. Dysfágia zahŕňa rakovinu pažeráka alebo striktúru. Nevoľnosť a zvracanie pred začiatkom krvácania naznačujú syndróm Malloryho-Weissovho syndrómu, hoci približne 50% pacientov s Mallory-Weissovým syndrómom nemá žiadne príznaky.

História krvácanie (napr., Purpura, ekchymóza, hematúria) môžu indikovať hemoragickú diatéza (napr., Hemofília, pečeňové zlyhanie). Krvavá hnačka, horúčka a bolesti brucha naznačujú, zápalového ochorenia čriev (ulcerózna kolitída, Crohnova choroba), alebo infekčné kolitídy (napr., Shigella, Salmonella, Campylobacter, amebiasis). Krvavé stolice naznačujú divertikulózu alebo angiodyspláziu. Čerstvá krv len na toaletnom papieri alebo na povrchu ozdobenej stolice naznačuje interné hemoroidy, zatiaľ čo krv zmiešaná s stoličkou naznačuje bližší zdroj krvácania.

Analýza informácií o používaní liekov môže preukázať použitie liekov, ktoré porušujú ochrannú bariéru a poškodzujú žalúdočnú sliznicu (napr. Aspirín, nesteroidné protizápalové lieky, alkohol).

[16], [17]

Fyzikálne vyšetrenie

Krv v nosovej dutine alebo prúdenie do hltana naznačuje zdroj nachádzajúci sa v nazofarynxe. Cievne hviezdičky, hepatosplenomegália alebo ascites sú spojené s chronickými ochoreniami pečene a v dôsledku toho môžu byť zdrojom kŕčové žily v pažeráku. Arteriovenózne malformácie, najmä sliznice, naznačujú dedičnú hemoragickú telangiektáziu (Rendu-Osler-Weberov syndróm). Teleangiektázia nechtového lôžka a gastrointestinálne krvácanie môže naznačovať systémovú sklerodermiu alebo zmiešané ochorenie spojivového tkaniva.

Rektálne vyšetrenie prstom je nevyhnutné na posúdenie farby stolice, čo odhaľuje objemné konečné formácie, trhliny a hemoroidy. Štúdium stolice pre skrytú krv dokončuje vyšetrenie. Skrytá krv v stolici môže byť prvým znakom rakoviny hrubého čreva alebo polypózy, najmä u pacientov starších ako 45 rokov.

študovať

Pacienti s pozitívnym výsledkom analýzy okultného krvácania v stolici je nutné vykonať kompletné krvný obraz. Krvácanie štúdie tiež vyžadujú koagulácie (počet krvných doštičiek, protrombínového času, aktivovaný parciálny tromboplastínový čas ) a pečeňové testy ( bilirubín, alkalická fosfatáza, albumín, ACT, ALT ). Ak sa objavia známky pokračujúci krvácania, je nutné určiť typ krvi, Rh faktor. U pacientov so závažným krvácaním hemoglobínu a hematokritu mala byť stanovená každých 6 hodín. Okrem toho sa má vykonať potrebná sada diagnostických testov.

Nasogastric intubácia, ašpirácie a umývanie obsah žalúdka sa musí vykonať u všetkých pacientov s podozrením krvácania z hornej časti gastrointestinálneho traktu (napr., Gematomezis, vracanie "kávovú usadeninu", Melena, masívne krvácanie z konečníka). Ašpirácie žalúdočného krvi indikuje aktívne krvácanie z horného gastrointestinálneho traktu, ale nie je možné získať približne 10% pacientov s krvácania z horného GI krvi odsatím od nazogastrickou sondou. Obsah, ako je "káva", naznačuje pomalé alebo zastavené krvácanie. Ak indikácia, že krvácanie, a bez obsahu z žlče, nazogastrickou sondou sa odstráni; Sonda môže byť ponechaný v žalúdku pre riadenie prebiehajúceho krvácania alebo opakovanie.

Pri krvácaní z horného tráviaceho traktu sa má vykonať endoskopia s vyšetrením pažeráka, žalúdka a dvanástnika. Vzhľadom k tomu, endoskopia môže byť ako diagnostické a liečebné, by mal byť výskum rýchlo sa významné krvácanie, ale môže byť oneskorený o 24 hodín v prípade, že krvácanie zastavené alebo zanedbateľná. Röntgenové vyšetrenie s báriom horného gastrointestinálneho traktu nemá pri akútnom krvácaní žiadnu diagnostickú hodnotu. Angiografia je obmedzenú hodnotu v diagnostike krvácania z horného gastrointestinálneho traktu (najmä v diagnostike a žlčových krvácanie fistuly), aj keď to môže, v niektorých prípadoch vykonávať určité terapeutické manipulácie (napr., Embolizácie, správy vazokonstrikčné látky).

Sigmografia s flexibilným endoskopom a tuhým anoskopom sa môže uskutočniť u všetkých pacientov s akútnymi príznakmi naznačujúcimi hemoroidné krvácanie. Všetci ostatní pacienti s krvavou stoličkou potrebujú vykonať kolonoskopiu, ktorá sa môže podľa indikácií vykonať po bežnom tréningu bez prítomnosti krvácania. U takýchto pacientov často umožňuje rýchlu prípravu čriev (5-10 L roztoku polyetylénglykolu cez nasogastrickú trubicu alebo perorálne počas 3-4 hodín) často adekvátne vyšetrenie. Ak zdroj nie je nájdený počas kolonoskopie a intenzívne krvácanie pokračuje (> 0,5-1 ml / min), zdroj môže byť detegovaný angiografiou. Niektorí angiológovia na začiatku vykonajú radionuklidové skenovanie na predbežné vyhodnotenie zdroja, ale účinnosť tohto prístupu nie je preukázaná.

Diagnóza latentné krvácanie môže byť ťažké, pretože pozitívny test na okultné krvácanie, môže byť v dôsledku krvácania z akéhokoľvek GI. Endoskopia je najviac informatívny metódou na prítomnosť príznakov, určenie potrebu prioritného preskúmania hornej alebo dolnej časti gastrointestinálneho traktu. Ak nemôžete vykonať kolonoskopiu v diagnostike krvácanie z dolného gastrointestinálneho traktu, môžu byť použité iriografie s dvojitým kontrastom a sigmoidoscopy. Ak výsledky endoskopia v hornej časti gastrointestinálneho traktu a kolonoskopia sú negatívne, a vo výkaloch nerozdeleného na okultné krvácanie, by mali skúmať priechod tenkého čreva, vykonať endoskopia tenkého čreva (enteroskopie), skenovanie rádioizotopom koloid alebo "značenú" rádioizotopu "tag" červených krviniek pomocou technécia a vykonávať angiorafiyu.

Liečba gastrointestinálneho krvácania

Hematóza, krvavé stolice alebo meléna by sa mali považovať za kritický stav. Všetci pacienti s ťažkým krvácaním z gastrointestinálneho traktu sa odporúčajú konzultovať s gastroenterológom a chirurgom a dostať sa do nemocnice. Všeobecná liečba je zameraná na udržanie priechodnosti dýchacích ciest a obnovenie objemu cirkulujúcej krvi. Hemostatická liečba a iné liečby gastrointestinálneho krvácania závisia od príčiny krvácania.

Respiračný systém

Dôležitou príčinou komplikácií a úmrtnosti u pacientov s aktívnym krvácaním z horného gastrointestinálneho traktu je aspirácia krvi s následnými respiračnými poruchami. Na prevenciu ašpirácie u pacientov s poruchou gag reflex, matný alebo žiadna vedomie znázornené endotracheálnej intubácie, a to najmä v prípade, že bude musieť vykonávať endoskopiu alebo predstavovať sonda Sengstakena-Blackmore.

[18], [19], [20], [21],

BCC Recovery

Intravenóznej tekutiny ukazuje, že všetci pacienti s hypovolémiu alebo hemoragickej šoku: dospelí naleje fyziologického roztoku intravenózne od 500-1000 ml maximálne na 2 litre dokončiť vyrovnanie známky hypovolémiu (deti 20 ml / kg opätovného transfúzie). Pacienti vyžadujúci ďalšiu intenzívnu starostlivosť potrebujú transfúziu erytrocytov. Transfúzia pokračuje až do obnovenia intravaskulárneho objemu a ak je to potrebné, vykoná sa krvná náhradná liečba. Transfúzie sa môžu zastaviť v prípade stabilného hematokritu (30) a ak pacient nevyžaduje symptomatickú liečbu. Pacienti s chronickou krvácania transfúzia krvi nie je zvyčajne vykonáva, ak je hematokritu nie je menšia ako 21 alebo ak sa stretávate s príznakmi, ako je dýchavičnosť alebo koronárnej ischémie.

Je potrebná stála kontrola počtu krvných doštičiek; Potreba transfúzie krvných doštičiek sa môže vyskytnúť pri ťažkom krvácaní. Pacienti užívajúci protidoštičkové lieky (napr. Klopidogrel, aspirín) majú dysfunkciu trombocytov, čo často vedie k zvýšenému krvácaniu. Transfúzia krvných doštičiek je indikovaná v prípade závažného pokračujúceho krvácania u pacientov užívajúcich takéto lieky, hoci zvyšková cirkulujúca krv (najmä klopidogrel) môže inaktivovať transfúzne krvné doštičky.

[22], [23], [24], [25], [26]

Hemostáza

Gastrointestinálne krvácanie sa spontánne zastaví u približne 80% pacientov. Zvyšní pacienti vyžadujú určité typy intervencií. Špecifická liečba gastrointestinálneho krvácania závisí od zdroja krvácania. Včasná intervencia na zastavenie krvácania je zameraná na zníženie úmrtnosti, najmä u starších pacientov.

Pokračujúce krvácanie v peptickom vredu alebo opakované krvácanie je indikáciou pre endoskopickú koaguláciu (bipolárna elektrokoagulácia, injekčná skleroterapia, diatermia alebo laser). Na liečenie sa tiež ošetrujú cievy, ktoré sa vizualizujú v krátení vredu. V prípade neúčinnosti endoskopickej hemostázy je chirurgická intervencia zameraná na šitie zdroja krvácania. V takýchto situáciách niektorí chirurgovia vykonávajú operácie zamerané na zníženie kyslosti.

Aktívne krvácanie z kŕčových žíl vyžaduje endoskopickú stehu, injekčnú skleroterapiu alebo transureulárnu intrahepatálnu portosystémovú posunu (TIPS).

V ťažkej, pokračujúce krvácanie z dolného gastrointestinálneho traktu, krvácanie z divertikula alebo angiómy môže vzťahovať kolonoskopia elektrokauterizáciu, koagulácie s diatermia alebo obkalyvanie roztoku adrenalínu. Polypy je možné odstrániť slučkou alebo kauterizáciou. Ak sú tieto metódy neúčinné alebo nedosiahnuteľné, angiografia s embolizáciou alebo podaním vazopresínu môže byť účinná. Avšak vzhľadom na skutočnosť, že kolaterálny prietok krvi v čreve je obmedzený, angiografické metódy majú významné riziko vzniku ischémie alebo infarktu čriev. Podávanie vazopresínu je účinné v približne 80% prípadov, ale u 50% pacientov sa krvácanie opakuje. Okrem toho existuje riziko hypertenzie a koronárnej ischémie. Chirurgický zákrok môže byť použitý u pacientov s pretrvávajúcim krvácaním (potrebuje transfúziu viac ako 4 dávky krvi / 24 hodín), ale lokalizácia zdroja krvácania je veľmi dôležitá. Selektívna hemicolektómia (bez predoperačnej identifikácie zdroja krvácania) predstavuje oveľa vyššie riziko úmrtia ako cielená segmentálna resekcia. Preto by mali byť štúdie čo najrýchlejšie, aby sa zabránilo rozsiahlemu chirurgickému zásahu.

Akútne alebo chronické gastrointestinálne krvácanie s vnútornými hemoroidmi vo väčšine prípadov sa spontánne zastaví. Pacienti s nestabilným krvácaním potrebujú anoskopiu s ligáciou uzlov s latexovými krúžkami, injekčnou terapiou, koaguláciou alebo hemoroidektómii.