Chronická glomerulonefritída u detí

Chronická glomerulonefritída u detí je skupina ochorení obličiek s prevažujúcou léziou glomerulov s rôznou etiológiou, patogenézou, klinickými a morfologickými prejavmi, priebehom a výsledkom.

Hlavné klinické typy glomerulonefritídy (akútne, chronické a rýchlo progresívne) sú nezávislé nosologické formy, ale ich charakteristické črty sa môžu vyskytnúť aj pri mnohých systémových ochoreniach.

[1], [2], [3], [4], [5]

Epidemiológia

Výskyt glomerulonefritídy je v priemere 33 z 10 000 detí. Každý rok v Spojených štátoch identifikujú 2 nových pacientov s primárnym nefrotickým syndrómom na 100 000 detí. V posledných rokoch došlo tendencia k zvýšeniu frekvencie steroid-rezistentné nefrotický syndróm (SRNS) u detí i dospelých, a to predovšetkým v dôsledku fokálnej segmentová glomeruloskleróza (FSGS).

FSSS u detí s nefrotickým syndrómom sa zistila u 7 až 10% všetkých biopsií obličiek produkovaných v súvislosti s proteinúriou. Nefrotický syndróm je v Ázii bežnejší ako v Európe.

Membránová nefropatia je jednou z najčastejších variant chronickej glomerulonefritídy u dospelých pacientov a v priemere 20-40% v štruktúre všetkých glomerulonefritíd. U detí sa vyskytuje membránová nefropatia s nefrotickým syndrómom v menej ako 1% prípadov.

IGNA je u detí pomerne zriedkavá - iba 1-3% všetkých biopsií.

Najčastejšie je glomerulonefritída u detí vo veku 5 až 16 rokov. Zjavenie idiopatického nefrotického syndrómu sa vo väčšine prípadov vyskytuje v období 2-7 rokov. Choroba u chlapcov sa vyskytuje dvakrát častejšie ako u dievčat.

IgA nefropatia je jednou z najbežnejších foriem primárnych glomerulopatií na svete: jeho prevalencia sa pohybuje od 10-15% v USA až po 50% v Ázii. IgA nefropatia sa častejšie deteguje u mužov v pomere 2: 1 (v Japonsku) a 6: 1 (v severnej Európe a Spojených štátoch). Rodinné prípady sa pozorujú u 10-50% pacientov v závislosti od regiónu bydliska.

Frekvencia PGNN nebola doteraz stanovená, čo je spôsobené vzácnosťou patológie, najmä u detí. Väčšina štúdií BNGN je opisná a uskutočňuje sa u malých skupín pacientov.

Príčiny chronická glomerulonefritída

Príčiny chronickej glomerulonefritídy u detí zostávajú zväčša nevysvetliteľné, etiologický faktor sa dá stanoviť iba v 5 až 10% prípadov.

Niekedy dochádza k pretrvávaniu vírusov (hepatitída B, C, herpes, vírus Epstein-Barr). Zhoršenie procesu môže byť spôsobené prenesenými interkurentnými ochoreniami (ARVI, exacerbácia tonzilitídy, infekcie detstva). Avšak geneticky určená imunitná odpoveď tohto jedinca na antigénový účinok hrá významnú úlohu pri vývoji chronického procesu.

Progresia glomerulonefritídy je charakterizovaná bunkovou proliferáciou, akumuláciou extracelulárnej matrice s následnou sklerózou a zmršťovaním obličiek. Neimunitné mechanizmy zohrávajú v tejto oblasti vedúcu úlohu, ako je systémová a intra-cerebrálna arteriálna hypertenzia, predĺžená proteinúria a hyperlipidémia. Tieto faktory vedú k stimulácii systémové a miestne zvýšenie množstva angiotenzínu II (AT II), čo je silný stimul k proliferácii mesangiálních buniek s následným rozvojom fibrózy a sklerózy.

Podľa morfológie:

• proliferatívnej GN: mesangioproliferativní GN (MzPGN) mesangiocapillary alebo membránoproliferativní GN (MPGN), extracapillary crescentic (BPGN);
• neproliferatívne GN: minimálne zmeny (NSME), membránové GN, fokálna segmentálna glomeruloskleróza (FSGS).

Čo spôsobuje chronickú glomerulonefritídu?

[6], [7], [8]

Príznaky chronická glomerulonefritída

Chronická glomerulonefritída je ochorenie, zvyčajne s progresívnym priebehom vedúcim k vzniku chronickej glomerulonefritídy vo väčšine morfologických variantov už v detstve. V pediatrickej nefrológii je chronická glomerulonefritída druhou v štruktúre príčin chronického zlyhania obličiek po skupine vrodených a dedičných nefropatií.

Priebeh chronickej glomerulonefritídy u detí môže byť opakujúci, pretrvávajúci a progresívny. Opakovaný priebeh je charakterizovaný liekom alebo spontánnou remisťou rôzneho trvania. Pretrvávajúci variant sa vyznačuje nepretržitou aktivitou procesu so zachovanou funkciou obličiek v počiatočných štádiách. Avšak po niekoľkých rokoch dochádza k vzniku CRF. S progresívnym priebehom je zaznamenaný rýchlejší vývoj chronickej glomerulonefritídy u detí - po 2-5 rokoch od nástupu ochorenia. Prognóza chronickej glomerulonefritídy závisí od klinického a morfologického variantu a od včasnej adekvátnej liečby.

Nefrotická forma chronickej glomerulonefritídy alebo idiopatického nefrotického syndrómu.

Choré deti vo veku od 3 do 7 rokov, v anamnéze - predtým akútna akútna prvá epizóda. Následné exacerbácie s náležitým sledovaním pacientov sú zriedkavo sprevádzané významným edémom. Exacerbácia procesu sa zvyčajne (60-70%) vyvíja po interkurentných ochoreniach (akútne respiračné infekcie, infekcie detí) alebo na pozadí úplného zdravia (30-40%). Rodičia si všimnú malej pastosity očných viečok. Pri analýze moču sa určí zvýšenie obsahu proteínu. V zriedkavých prípadoch sa pri nesprávnom pozorovaní vytvára výrazný edém. Na laboratórnych výskumoch nájdite všetky odchýlky typické pre Ns.

Najčastejším (85-90%) morfologickým variantom je ochorenie minimálnych zmien (NSME). Tento termín je spôsobený skutočnosťou, že pri svetelnej mikroskopii sa glomerulá nezmenia. Pomocou elektrónovej mikroskopie je možné vidieť "topenie" malých nohy podocytov. Väčšina pacientov v tejto skupine hlási vysokú citlivosť na liečbu glukokortikoidmi. Focálna segmentálna glomeruloskleróza (FSGS) sa vyskytuje menej často (10-15%). So svetelnou mikroskopiou glomeruli vyzerajú nezmenené alebo je vidieť malá proliferácia mezangiálnych buniek. Pri elektronovej mikroskopii sa zistilo zahustenie podocytov, ale charakteristickým rysom je prítomnosť segmentálnej mezangiálnej sklerózy v časti glomerulov. Existuje tiež atrofia tubulárneho epitelu, infiltrácia a fibrózna interstitída.

Pre klinický obraz ochorenia v FSHS charakterizovaný adherenciou k nefrotickému syndrómu hypertenzie a hematúrie, ako aj k rozvoju hormonálnej rezistencie. V tomto prípade je potrebné vykonať biopsiu obličiek, aby sa objasnil morfologický obraz choroby, aby sa rozhodla otázka taktiky ďalšej liečby.

Existuje niekoľko variantov priebehu chronickej glomerulonefritídy s nefritickým syndrómom:

• často opakujúci sa priebeh (najmenej 4 relapsy ročne alebo 2 relapsy za 6 mesiacov);
• zriedkavo opakujúci sa priebeh (menej ako dve relapsy za 6 mesiacov). Prognóza u väčšiny pacientov s NSME je priaznivá.

Relapsy HC sa znižujú po 5 rokoch od nástupu ochorenia. Progresia ochorenia v hlavnej skupine s NSMI sa nevyskytuje, funkcia obličiek nie je narušená. Malá skupina môže pokračovať v recidíve exacerbácií, zvyčajne sa prejavuje iba proteinúriou. Ak je NS reprezentovaný morfologickým variantom - FSSS, prognóza je nepriaznivá. Väčšina pacientov je rezistentná na liečbu, má postupný pokles funkcie obličiek, progresiu hypertenzie a vývoj CRF po dobu 1 až 20 rokov.

Hematurická forma chronickej glomerulonefritídy u detí

Hematuric forma chronickej glomerulonefritídy, vyznačujúci sa tým, recidivujúce izolované (nie edém a hypertenzia) mikrohematúriou makro- alebo v kombinácii s proteinúria menej ako 1 g / deň alebo bez nich došlo po 2-5 dňoch akútnych ochorení dýchacích ciest. Najčastejšie je choroba založená na zvláštnej forme GB, ktorá sa nazývala Bergerova choroba alebo IgA nefropatia. V súčasnosti je Bergerova choroba považovaná za jednu z najbežnejších hematurických glomerulopatií v mnohých krajinách sveta. Takmer polovica detí s hemagurickou formou glomerulonefritídy je diagnostikovaná s Bergerovou chorobou. Táto choroba je častejšia u chlapcov a detí starších ako 10 rokov.

Etiológia je spojená s vírusovou alebo bakteriálnou infekciou horných dýchacích ciest, ako aj s transportom antigénu HB5. Častejšie však príčina zostáva nevyriešená.

V patogenéze hematurickej formy hlavnú úlohu zohrávajú imunokomplexné mechanizmy. Ak je zloženie IC IgA, potom sa táto možnosť nazýva IgA-nefropatia alebo Bergerova choroba.

Morfologicky to mesangioproliferativní glomerulonefritída, ktorý je charakterizovaný tým, proliferácie mesangiálních buniek, mesangiální expanzia matice, depozície IR v mesangiu a subendotelu.

Klinicky sa rozlišujú nasledujúce varianty kurzu:

• recidivujúca makrohematúria, ktorá vyvoláva ARVI. Trvanie epizód makromedukcie sa môže pohybovať od niekoľkých týždňov až po niekoľko rokov. Medzi epizódami môže analýza moču zostať normálna;
• jedinú epizódu makrohematúrie s následnou perzistenciou mikrohematúrie.

Priebeh ochorenia je rekurentný alebo pretrvávajúci s pomalým postupom. Prognóza sa zhoršuje adherenciou arteriálnej hypertenzie a nefrotického syndrómu.

[9], [10], [11], [12]

Zmiešaná forma chronickej glomerulonefritídy

Relatívne zriedkavé ochorenie u detí je častejšie u dospievajúcich. Nástup choroby je spojený s predchádzajúcou vírusovou infekciou, perzistenciou vírusu hepatitídy B. Vo väčšine prípadov však príčina nástupu a exacerbácie nezostáva neznáma.

Najčastejším morfologickým variantom je membránovo-proliferatívna (mesangiokapilárna) glomerulonefritída. Morfologické charakterizovaným difúzny proliferácie mesangiálních buniek a mesangiální zvýšenie matrice so svojou vzájomnou vzdialenosť medzi bazálny glomerulárnej membránou a endoteliálnych buniek, čo vedie ku zhrubnutie bazálnej membrány a obtokom.

Symptómy chronickej glomerulonefritídy u detí sa prejavujú kombináciou nefrotického syndrómu s hematúriou a / alebo hypertenziou. Diagnózu potvrdzuje biopsia obličiek.

Priebeh ochorenia je progresívny s perzistentnou AH, závažnou perzistentnou proteinúriou a skorým poškodením funkcie obličiek s rozvojom CRF počas 10 rokov od nástupu ochorenia. V niektorých prípadoch je možné dosiahnuť klinickú remisiu. Relapsu ochorenia sa môže vyvinúť aj pri transplantovanej obličke.

Formuláre

V súčasnosti neexistuje žiadna klinická klasifikácia glomerulonefritídy, ktorá by odrážala pohľad na túto chorobu ako jednotnú klinickú a morfologickú nosologickú jednotku. Základom najbežnejšej národnej klasifikácie chronickej glomerulonefritídy sú klinické a laboratórne syndrómy.

• Forma chronickej glomerulonefritídy.
  • Nefrotický.
  • Zmiešané.
  • Hematurický.
• Činnosť obličiek.
  • Doba exacerbácie.
  • Obdobie čiastočnej remisie.
  • Obdobie úplnej klinickej a laboratórnej remisie.
• Stav funkcie obličiek.
  • Bez porušenia.
  • S porušením.
  • Chronické zlyhanie obličiek.

V súčasnej dobe sa široko používa morfologická klasifikácia chronickej glomerulonefritídy, ktorá rozlišuje 7 základných morfologických variantov:

• • minimálne zmeny;
  • membránová glomerulonefritída;
  • membránovo-proliferatívna glomerulonefritída (IGOS);
  • mesangioproliferatívna glomerulonefritída (MOSF);
  • fokálna segmentálna glomeruloskleróza (FSGS);
  • fibroplastická glomerulonefritída;
  • rýchlo progresívna glomerulonefritída (extracapilárna s semilunárnym) (BNGN).

Samostatne sa IgA-nefropatia považuje za variant MZPGN, ktorý je charakterizovaný perzistentnou mikro- a / alebo makrohematúriou s prevládajúcou fixáciou IgA v mesangiu.

V závislosti od patogenetických mechanizmov vývoja sa rozlišuje nasledujúca glomerulonefritída:

• neimmmunnye glomerulopatií:
  • minimálne zmeny;
  • FSGS;
  • membránová nefropatia;
• imuno-zápalová proliferatívna glomerulonefritída:
  • MZPGN;
  • MPGN;
  • difúzna extrakapilárna glomerulonefritída (s polovičným mesiacom);
  • fokálna glomerulonefritída.

Nežiaduca chronická glomerulonefritída môže byť:

• opakované (spontánne alebo remisné lieky sa vyskytujú pravidelne);
• pretrvávajúca (pozorujú konštantnú aktivitu glomerulonefritídy s dlhodobým zachovaním normálnej funkcie obličiek);
• progresívna (aktivita glomerulonefritídy je konštantná, ale s postupným poklesom GFR a tvorbou chronického zlyhania obličiek);
• rýchlo sa rozvíjajúci (tvorba chronického zlyhania obličiek nastáva v priebehu niekoľkých mesiacov).

Ako variant pretrvávajúceho prietoku je možné rozlíšiť latentnú (torpiu) hetiku - s nízkou aktivitou a malosymptomatickými prejavmi chronickej glomerulonefritídy. V závislosti od citlivosti na glukokortikoidy sa rozlišujú nasledujúce varianty nefrotického syndrómu.

• Steroidné citlivý nefrotický syndróm (SCHNS) je charakterizovaná rozvojom kompletné klinické laboratórne remisii ochorenia proti prednizolón Perorálne dávky 2 mg / kg za deň (60 mg / deň) po dobu 6-8 týždňov.
• SRNS - proteinúria pretrváva po priebehu orálneho prednizolónu v dávke 2 mg / kg za deň (<60 mg / deň) po dobu  6-8  týždne a 3 následných vnútrožilová injekcia metylprednizolón v dávke 20 až 30 mg / kg, ale nie viac ako 1 g úvod.
• Často recidivujúce nefroitchesky syndróm (TRCF), vyznačujúci sa výskyt recidívy často ako štyrikrát ročne, čo je viac ako 2 krát do 6 mesiacov (samozrejme za predpokladu, terapia glukokortikoidy s odporúčaných dávkach a čase liečby).
• Nefrotický syndróm steroid-dependentný (SZNS) je charakterizovaný rozvojom relapsu pri nižších dávkach alebo prednizolónu počas 2 týždňov po jeho zrušení (s výhradou odporúčané priebehu terapie glukokortikoidmi).

Podľa ICD-10 sa môže chronická glomerulonefritída odvolávať na nasledujúce časti v závislosti od klinických prejavov a morfologického variantu kurzu.

Klasifikácia rôznych klinických a morfologických variantov chronickej glomerulonefritídy v súlade s ICD-10

Syndróm	Patologické znamenie	Kód ICD-10
Opakovaná a pretrvávajúca hematúria	Opakovaná a pretrvávajúca hematúria	N02
	Malé glomerulárne poruchy	N02.0
	Ohniskové a segmentové glomerulárne lézie	N02.1
	Difúzna membránová glomerulonefritída	N02.2
	Difúzna mesangiálna proliferatívna glomerulonefritída	N02.3
	Difúzna endokapilárna proliferatívna glomerulonefritída	N02.4
	Difúzna mesangiokapilárna glomerulonefritída	N02.5
Chronický nefritický syndróm	Chronický nefritický syndróm	N03
	Malé glomerulárne poruchy	N03.0
	Ohniskové a segmentové glomerulárne lézie	N03.1
	Difúzna membránová glomerulonefritída	N03.2
	Difúzna mesangiálna proliferatívna glomerulonefritída	N03.3
	Difúzna endokapilárna proliferatívna glomerulonefritída	N03.4
	Difúzna mesangiopilárna glomerulonefritída	N03.5
	ďalšie zmeny	N03.8
	Nešpecifikovaná zmena	N03.9
Nefrotický syndróm	Nefrotický syndróm	N04
	Malé glomerulárne poruchy	N04.0
	Ohniskové a segmentové glomerulárne lézie	N04.1
	Difúzna membránová glomerulonefritída	N04.2
	Difúzna mesangiálna proliferatívna glomerulonefritída	N04.3
	Difúzna endokapilárna proliferatívna glomerulonefritída	N04.4
	Difúzna mesangiokapilárna glomerulonefritída	N04.5
Izolovaná proteinúria s rafinovanou morfologickou léziou	Izolovaná proteinúria s rafinovanou morfologickou léziou	N06
	Malé glomerulárne poruchy	N06.0
	Ohniskové a segmentové glomerulárne lézie	N06.1
	Difúzna membránová glomerulonefritída	N06.2
	Difúzna mesangiálna proliferatívna glomerulonefritída	N06.3
	Difúzna endokapilárna proliferatívna glomerulonefritída	N06.4
	Difúzna mesangiokapilárna glomerulonefritída	N06.5

[13]

Diagnostika chronická glomerulonefritída

Klinická diagnóza je založená na typickom klinickom obraze (nefrotický syndróm, proteinúria, hematúria, hypertenzia), laboratórne výskum dát, ktorý môže glomerulonefritídy aktivitu a zhodnotiť funkciu obličiek. Len vykonanie histologického vyšetrenia obličkového tkaniva nám umožňuje vytvoriť morfologický variant glomerulonefritídy. Súčasne je potrebné vyhodnotiť prítomnosť indikácií na biopsiu obličiek, výsledky ktorých môžu určiť výber ďalšieho spôsobu liečby a prognózy ochorenia.

[14], [15], [16], [17]

Liečba chronická glomerulonefritída

Terapeutické liečbe chronickej glomerulonefritídy u detí patrí patogenetický kortikosteroidy a, ak je uvedené, imunosupresíva, a symptomatická liečba pomocou diuretík, antihypertenzív, korekciu komplikácií ochorenia.

Prevencia

Základom prevencie chronickej glomerulonefritídy u detí - včasná identifikácia a eliminácia ohnísk infekcie v tele, pravidelné vyšetrenia močového sedimentu po pridruženými chorôb, čo umožňuje včas odhaliť a liečiť skryté, latentné vyskytujúce formu chronickej glomerulonefritídy.

Posilnenie organizmu dieťaťa: vytvrdzovanie, fyzická kultúra, hygienické opatrenia sú tiež dôležitými preventívnymi opatreniami.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]

Predpoveď

U detí s chronickou glomerulonefritidou prognóza závisí od klinického formy ochorenia, morfologické varianty patológie funkcie obličiek a účinnosti patogenetické liečby. U detí s chronickou glomerulonefritídou, tečúcou s izolovaným hematúria ako MzPGN alebo SCHNS bez poruchy funkcie obličiek a priaznivou prognózou bez hypertenzie. Chronická glomerulonefritída so SRNS je charakterizovaná progresívnym priebehom ochorenia s rozvojom chronickej nedostatočnosti počas 5 až 10 rokov u viac ako polovice pacientov.

[26], [27], [28], [29],