Akútne zápalové ochorenia vnútorných pohlavných orgánov

Zápalové procesy panvových orgánov (maternice, prídavných látok, pobrušnice) sú najčastejšími gynekologickými ochoreniami. Viac ako polovica žien, ktoré vyhľadávajú pomoc v ženskej konzultácii, trpí zápalom vnútorných pohlavných orgánov a približne 50 % z nich vyžaduje hospitalizáciu. V štruktúre ochorení gynekologickej nemocnice špecializovanej na poskytovanie neodkladnej lekárskej starostlivosti tvorí táto patológia 17,8 % až 28 %, podľa našich údajov - 21,6 %.

Praktizujúci lekári, ktorí sa vo svojej práci neustále stretávajú s takýmito pacientmi, musia mať jasnú predstavu o tom, že v súčasnosti sa vďaka vývoju nových diagnostických metód rozšírilo chápanie pôvodcov zápalu, stavu reaktivity makroorganizmu a následne aj charakteristík priebehu a účinnosti liečby ochorenia.

Spektrum mikrobiálnej flóry spôsobujúcej zápalové procesy v ženskom reprodukčnom systéme je pomerne rozmanité. Gonokoková infekcia nestratila svoj význam. Podľa zahraničných autorov bol v rôznych regiónoch sveta gonokok izolovaný u 5 – 65 % žien trpiacich akútnou salpingitídou.

Úloha stafylokokov a E. coli je stále významná. Stafylokoky možno izolovať z brušnej dutiny v 14,8 % prípadov, E. coli v 8,9 %. V posledných rokoch sa výrazne zvýšil podiel anaeróbnej flóry netvoriacej spóry: frekvencia detekcie takejto flóry presahuje 40 %. Výsledky štúdií zahraničných autorov naznačujú nepochybnú úlohu chlamýdiovej infekcie pri výskyte nielen chronických, ale aj akútnych foriem zápalových ochorení vnútorných pohlavných orgánov žien: kultivačné alebo sérologické štúdie potvrdzujú prítomnosť C. trachomatis v 18 – 46 % prípadov. Zápalové ochorenia panvových orgánov môžu byť spôsobené Mycoplasma hominis a Ureaplasma urealyticum. Podiel mykoplazmových zápalov je 10 – 15 %.

Poskytnuté informácie nevyčerpávajú všetky možné etiologické agensy, ktoré vedú k zápalovým ochoreniam vnútorných pohlavných orgánov. Prípady protozoálnych a vírusových infekcií nie sú až také zriedkavé, vyskytujú sa aj prípady aktinomykózy príveskov. Endometritídu a salpingitídu najčastejšie spôsobujú nasledujúce typy mikroorganizmov: gonokoky, chlamýdie, aeróbne a anaeróbne streptokoky a stafylokoky, mykoplazmy, Escherichia coli, enterokoky, Proteus, bakteroidy, Mycobacterium tuberculosis a aktinomycéty.

Domáci aj zahraniční autori jednomyseľne zdôrazňujú, že v moderných podmienkach je rozvoj zápalových procesov často spôsobený zmiešanou flórou vrátane asociácií aeróbov a anaeróbov, ako aj gonokokov, ktoré sa často kombinujú s chlamýdiovou infekciou.

K prenikaniu infekcie do horných častí genitálneho aparátu najčastejšie dochádza vzostupným spôsobom z vagíny a krčka maternice. Podobným spôsobom sa šíria aj exogénne pohlavne prenosné infekcie (tzv. prenosné choroby): kvapavka, chlamýdie, mykoplazmóza, vírusové a protozoálne infekcie. Zástupcovia endogénnej mikroflóry vegetujúcej vo vagíne môžu rovnakým spôsobom preniknúť do maternice a jej prídavných orgánov.

Podľa moderných koncepcií sa vaginálna mikroflóra chorých a zdravých sexuálne aktívnych žien vyznačuje veľkou rozmanitosťou, ktorá sa líši iba kvantitatívnymi a kvalitatívnymi ukazovateľmi. Zastúpujú ju aeróby, grampozitívne (laktobacily, korynebaktérie, difteroidy, rôzne druhy streptokokov a stafylokokov) aj gramnegatívne (E. coli, Klebsiella, emterobaktérie, Proteus). Okrem toho sa z vagíny žien izoluje aj anaeróbna flóra, ktorej prevládajúcimi druhmi sú peptokoky, peptostreptokoky, bakteroidy, fusobaktérie, laktobacily atď. Zároveň anaeróbna flóra netvoriaca spóry výrazne prevažuje nad aeróbnou flórou.

Hoci je mikroflóra dolného genitálneho traktu zdravých žien relatívne stabilná, v jej zložení dochádza k zmenám súvisiacim s menštruačným cyklom a ďalšími charakteristikami makroorganizmu. V prvej fáze menštruačného cyklu sa teda E. coli a Bacteroides fragilis izolujú častejšie ako v druhej fáze; intenzita rastu mikroflóry sa počas menštruácie zvyšuje.

Mechanizmus prenikania patogénov z dolných genitálnych ciest do vajíčkovodov nebol doteraz dostatočne preskúmaný. L. Keith a kol. (1983) naznačujú existenciu troch typov penetrácie: s trichomonádami, so spermiami a pasívnym transportom v dôsledku sacieho účinku brušnej dutiny.

Gonokoky so zvýšenou virulenciou pomerne ľahko prenikajú cez neporušený ochranný systém krčka maternice. Pre inváziu hnisavej nešpecifickej infekcie je potrebná „vstupná brána“, teda poškodenie tkaniva. Tieto podmienky sa vytvárajú počas pôrodu, potratov, inštrumentálnych zákrokov, ako je hysterosalpingografia, hysteroskopia, hydrotubácia. Zvláštny význam sa prikladá vnútromaternicovej antikoncepcii. Vnútromaternicové teliesko vedie k erózii povrchu endometria, lokálnemu zvýšeniu fibrinolytickej aktivity a produkcii prostaglandínov, ktoré uľahčujú šírenie infekcie.

V súčasnosti mnohí autori upozorňujú na zvýšenú pravdepodobnosť aktinomykózy pri používaní vnútromaternicového telieska. Frekvencia detekcie Actinomyces israelii je ovplyvnená typom antikoncepcie a dĺžkou jej pobytu v maternici. Prítomnosť medi v vnútromaternicovom teliesku pomáha potláčať faktory, ktoré zvyšujú rast týchto anaeróbnych mikroorganizmov.

Šanca na vznik aktinomykózy sa zvyšuje u žien, ktoré používajú vnútromaternicové teliesko dlhšie ako 2 roky.

Vyššie bolo uvedené, že infekcia horných častí reprodukčného systému vrátane vajíčkovodov, vaječníkov a panvového peritonea prebieha vzostupným spôsobom. Infekcia sa však môže šíriť lymfatickými a venóznymi cievami maternice alebo hlavným krvným obehom, ako aj zo susedných orgánov panvy alebo brušnej dutiny. Treba poznamenať, že šírenie infekcie hematogénnou a lymfogénnou cestou je obmedzené v podmienkach včasnej antibakteriálnej liečby.

V dôsledku pôsobenia škodlivého agensu telo reaguje, a to ako priamo - v mieste zavedenia, tak aj všeobecne - zahŕňajúc rôzne systémy a orgány. V lézii sa vyvíja zápalový proces, ktorý sa prejavuje deštrukciou parenchýmu s uvoľňovaním biologicky aktívnych látok, vaskulárnymi reakciami s exsudáciou, fagocytózou, fyzikálno-chemickými zmenami a paralelným zvýšením proliferačných procesov. Povaha mikrobiálnej flóry ovplyvňuje charakter patogenetických zmien v lézii. Zápal príveskov spôsobený anaeróbnou infekciou teda prebieha s rozsiahlou deštrukciou tkaniva a tvorbou abscesov. Chlamýdiová infekcia vedie k zvýšeným infiltračným a proliferačným procesom, čo prispieva k rozvoju rozsiahleho adhézneho procesu. Celková reakcia ženského tela na zavedenie infekčného agensu zahŕňa zmeny vo funkciách periférneho a centrálneho nervového systému, hormonálnej homeostázy, regionálnej a celkovej hemodynamiky a hemoreológie. Zápalové zmeny v ženských pohlavných orgánoch významne menia imunitné a nešpecifické ochranné vlastnosti tela. Ako je známe, stav imunity sa hodnotí počtom a funkčnou aktivitou T- a B-lymfocytov. Pri akútnych zápalových procesoch vnútorných pohlavných orgánov, na pozadí relatívneho poklesu počtu periférnych krvných lymfocytov, dochádza k miernemu poklesu obsahu T-lymfocytov a výraznému nárastu B-lymfocytov. Akútny zápal sa vyznačuje znížením funkčnej aktivity T-lymfocytov, čo sa prejavuje znížením schopnosti lymfocytov k blastovej transformácii, najmä počas exacerbácie dlhodobého chronického zápalového procesu, najmä u žien nad 35 rokov, ako aj na pozadí leukocytózy periférnej krvi presahujúcej 10 • 10⁻⁴ ^g /l. Pri akútnom priebehu zápalových ochorení vnútorných pohlavných orgánov sa obsah všetkých hlavných typov imunoglobulínov v krvnom sére výrazne zvyšuje: IgA, IgM a IgG. Primárny akútny zápal sa vyznačuje výraznejším zvýšením hladiny IgM a so zvyšujúcim sa trvaním procesu sa zvyšuje aj obsah IgG.

Príznaky zápalových ochorení panvy a taktika liečebných prístupov k nim závisia nielen od povahy infekčného agensu, veku a predchádzajúceho zdravotného stavu ženy, možných invazívnych diagnostických, terapeutických a iných zásahov do reprodukčného systému, ale aj od lokalizácie lézie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]