Alkoholická cirhóza

Chronická intoxikácia alkoholom spôsobuje 50% celkovej cirhózy pečene.

Choroba sa vyvíja u 10 - 30% pacientov s cirhózou pečene 10 - 20 rokov po nástupe zneužívania alkoholu.

[1], [2]

Príznaky alkoholická cirhóza

Alkoholická cirhóza je charakterizovaná nasledujúcimi charakteristickými znakmi:

• V počiatočných štádiách, alkoholická cirhóza, spravidla mikronodulárne, histologické vyšetrenie vzoriek pečeňovej biopsie často odhaľuje mastnú hepatózu a príznaky akútnej alkoholickej hepatitídy (nekróza hepatocytov, alkoholický hyalín, neutrofilná infiltrácia);
• v neskorších štádiách sa vyvinú makronodulárne a zmiešané varianty cirhózy, účinky mastnej hepatózy sa znížia;
• príznaky portálnej hypertenzie prevládajú v klinickom obraze v porovnaní so symptómami hepatocelulárnej nedostatočnosti;
• epizódy akútnej alkoholickej hepatitídy, ktoré sa obnovujú s pokračujúcim zneužívaním alkoholu, sú zvyčajne základom exacerbácie cirhózy pečene;
• zlepšenie celkového stavu a klinickej laboratórnej remisie po ukončení užívania alkoholu je mimoriadne charakteristické;
• omnoho skôr ako pri vírusovej cirhóze sú výrazné príznaky nedostatku proteínov a vitamínov;
• existujú systémové prejavy chronickej intoxikácie alkoholom (periférna polyneuropatia; atrofia svalov; kardiovaskulárne lézie s hyperdynamickým syndrómom - tachykardia, dýchavičnosť; chronická pankreatitída; návaly tváre dilatovanými kožnými kapilárami, najmä v oblasti nosa atď.).

Klasická "alkoholická cirhóza" je malý uzol. Súčasne nie je možné identifikovať normálnu zonálnu architektúru v pečeni a v zóne 3 je obtiažne detekovať venulky. Tvorba uzlín je často oneskorená, zrejme v dôsledku inhibičného účinku alkoholu na regeneráciu pečene. V pečeni sa môžu ukladať rôzne množstvá tuku; v prípade cirhózy pečene možno pozorovať akútnu alkoholickú hepatitídu. S pokračujúcou nekrózou a fibrózou, ktorá ho nahrádza, môže cirhóza prechádzať z malého na veľký uzol, spravidla je však sprevádzaná poklesom steatózy. V terminálnom štádiu, na základe histologického obrazu, je ťažké potvrdiť alkoholickú etiológiu cirhózy.

Cirhóza sa môže vyvinúť na pozadí pericelulárnej fibrózy bez zrejmej nekrózy buniek a zápalu. V reťazci udalostí vedúcich k vzniku alkoholickej cirhózy môžu byť prvé viditeľné zmeny proliferácia myofibroblastov a ukladanie kolagénu v zóne 3.

Zvýšený obsah železa v pečeni môže byť spôsobený zvýšenou absorpciou železa, prítomnosťou železa v nápojoch (najmä vo vínach), hemolýzou a posunom portocavalu; zatiaľ čo v tele sa obsah železa v depe zvyšuje len mierne.

[3], [4], [5], [6]

Liečba alkoholická cirhóza

Cirhóza je nezvratný stav, takže liečba by mala byť zameraná na nápravu komplikácií. Medzi ne patrí portálna hypertenzia, encefalopatia a ascites. Dochádza k porušeniu metabolizmu liekov, najmä sedatívnych liekov, čo si vyžaduje zvýšenú opatrnosť. Zdá sa, že najbezpečnejší liek je diazepam.

Orálne pridanie čistených sójových bôbov, polynenasýtených mastných kyselín, lecitínového extraktu, obsahujúceho 94-98% fosfatidylcholínu (hlavná účinná zložka lieku Essentiale), zabránilo vzniku septálnej fibrózy a cirhózy u paviánov, ktorí dostávali alkohol po dlhú dobu. Mechanizmus tohto účinku nie je známy, je však možné, že je spojený so stimuláciou lipogenovej kolagenázy.

U pacientov s alkoholizmom je posunutie portocavalu, vrátane transjugulárneho intrahepatického posunu so stentmi, sprevádzané poklesom krvácania z kŕčových žíl, avšak v 30% prípadov sa vyvíja hepatálna encefalopatia a prežitie sa mierne zvyšuje. Výsledky získané pri selektívnom splenorenálnom bypassu sú horšie u pacientov s alkoholizmom ako u pacientov, ktorí nepijú alkohol. Vo všeobecnosti pacienti s alkoholizmom, najmä ak naďalej konzumujú alkohol, netolerujú žiadny chirurgický zákrok.

Transplantácia pečene pri alkoholickej cirhóze

V Spojených štátoch zomrie každý rok 20 000 pacientov na zlyhanie pečene ako na terminálne štádium alkoholického ochorenia pečene. Včasná úmrtnosť pri transplantácii pečene u pacientov s alkoholickým ochorením pečene je rovnaká ako u pacientov s inými ochoreniami pečene. Výber pacientov na transplantáciu je ťažký.

Pacienti so samotným alkoholizmom sú vinní z vývoja cirhózy pečene. Po transplantácii môže pacient opäť začať konzumovať alkohol, čo komplikuje výkon imunosupresívnej liečby. Ak pacienti s alkoholom súťažia s inými pacientmi, ak je počet darcovských orgánov obmedzený? Pacienti vybraní na transplantáciu pečene by mali mať stabilný duševný stav a potrebné sociálno-ekonomické predpoklady, prácu, po ktorej sa môžu vrátiť po operácii, a nemali by mať extrahepatické, napríklad mozgové, alkoholické lézie. Najmenej 6 mesiacov by sa mali zdržať pitia alkoholu, čo je najvýznamnejší prediktor recidívy po transplantácii. Pacient musí byť poučený psychiatrom, musí podpísať „zmluvu proti alkoholu“, v ktorej sa zaväzuje vzdať sa konzumácie alkoholu a podstúpiť rehabilitačný kurz pred a po operácii. Čím dlhšie je katamnéza, tým ťažšie sú relapsy. Alkoholická hepatitída sa môže rýchlo vyvinúť v „novej“ pečeni. Z 23 pacientov, ktorí podstúpili transplantáciu pečene, ktorí pokračovali v nadmernom požívaní alkoholu, sa u 22 zistili príznaky alkoholickej hepatitídy v biopsii pečene u 22 pacientov v priebehu 177-711 dní a cirhóza u 4 pacientov.

Výber pacienta je mimoriadne dôležitý. Pacienti, ktorým boli odmietnuté transplantácie, by mali byť naďalej sledovaní na základe toho, že ich stav je stále veľmi dobrý, pretože sa neskôr môžu zhoršiť. Pacienti, u ktorých sa transplantácia pečene neuskutočnila kvôli príliš ťažkému stavu alebo nestabilnému mentálnemu stavu, žijú významne menej ako pacienti po transplantácii. Je omnoho ťažšie odôvodniť transplantáciu pečene u pacienta s akútnou alkoholickou hepatitídou, v ktorej je obdobie triezvosti pred operáciou menej pravdepodobné ako u pacienta v terminálnom štádiu alkoholickej cirhózy, ktorý sa angažuje v liečbe. Pri akútnej alkoholickej hepatitíde by sa transplantácia pečene nemala vykonávať dovtedy, kým nie sú k dispozícii spoľahlivé metódy na predpovedanie recidívy a najmä možné obnovenie alkoholizmu. Štúdium týchto otázok si vyžaduje dobre navrhnuté kontrolované štúdie.

Výberové kritériá pre pacientov s alkoholickým ochorením pečene na transplantáciu pečene

• Abstinencia z alkoholu počas 6 mesiacov
• Skupina C podľa dieťaťa
• Stabilná sociálno-ekonomická situácia
• Práca, na ktorú sa pacient po operácii vráti
• Nedostatok poškodenia alkoholu inými orgánmi

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Predpoveď

Pri alkoholickej cirhóze je prognóza oveľa lepšia ako u iných foriem cirhózy a závisí do veľkej miery od toho, či je pacient schopný prekonať závislosť od alkoholu. Závisí to od podpory rodiny, finančných príležitostí a sociálno-ekonomického postavenia. Veľká skupina pracovníkov trpiacich alkoholickou cirhózou pečene, z ktorých mnohí žili v slumoch, bola študovaná v Bostone. Priemerná dĺžka života v tejto skupine bola 33 mesiacov od diagnózy, na rozdiel od skupiny pacientov s nealkoholickou cirhózou, v ktorej bolo 16 mesiacov. Štúdia vykonaná na Yale zahŕňala pacientov z vyššej socioekonomickej skupiny, ktorí trpeli cirhózou, komplikovaným ascites, žltačkou a vracaním. Viac ako 50% prípadov ich dĺžka života presiahla 60 mesiacov. Ak pacienti naďalej konzumujú alkohol, tento ukazovateľ sa znížil na 4 0%, zatiaľ čo pri odmietnutí konzumácie alkoholu sa zvýšil na 60%. Podobné údaje boli získané v Anglicku. Pokračujúce ťažké pitie v kombinácii so zlým prežitím.

Ženy, ktoré trpia alkoholickou cirhózou pečene, žijú menej ako muži.

Údaje získané z biopsie pečene najlepšie naznačujú prognózu ochorenia. Fibróza zóny 3 a perivenulárna skleróza sú mimoriadne nepriaznivé prognostické príznaky. V súčasnosti sa takéto zmeny môžu detegovať len s biopsiou pečene s príslušným farbením spojivového tkaniva.

Pri alkoholickej hepatitíde je prítomnosť histologických príznakov cholestázy nepriaznivým prognostickým znakom. U pacientov, u ktorých sa vyskytla akútna alkoholická hepatitída, sa vo vzorkách pečeňovej biopsie zistí väčší počet faktorov proliferácie hepatocytov, TGF-a a rastový faktor hepatocytov.

Podľa jednej štúdie sa u 50% pacientov s alkoholickou hepatitídou vyvinie cirhóza po 10-13 rokoch. V inej štúdii sa u 23% pacientov s alkoholickým ochorením pečene, ale bez cirhózy, v priemere po 8,1 rokoch vyvinula cirhóza. Mastná pečeň pravdepodobne nie je rizikovým faktorom cirhózy pečene.

Pacienti, u ktorých sa v pečeni v neprítomnosti príznakov hepatitídy zistia len fibróza a uzliny, majú rovnakú prognózu, ktorá sa zvyčajne pozoruje u pacientov s mastnou pečeňou bez cirhózy a hepatitídy.

Nezávisle slabé prognostické znaky zahŕňajú encefalopatiu, nízku hladinu sérového albumínu, zvýšenie PV a nízku hladinu hemoglobínu. U pacientov s pretrvávajúcou žltačkou a azotémiou, ktorí sú v stave pred komatózou, je pravdepodobnosť vzniku hepatorenálneho syndrómu veľmi vysoká.

U pacientov s dekompenzáciou je zlepšenie pomalé. Zjavná žltačka a ascites po dobu 3 mesiacov a viac naznačujú ťažkú prognózu. V neskorom štádiu nie je možné očakávať, že odmietnutie používať alkohol môže ovplyvniť prognózu. Porážka je nezvratná. Najvyššia úmrtnosť u pacientov s cirhózou pečene alebo alkoholickou hepatitídou, ako aj ich kombináciou, je zaznamenaná v prvom roku pozorovania.

Detekcia obrovských mitochondrií v biopsii pečene indikuje "miernu" chorobu a vyššiu mieru prežitia.

Pacienti s alkoholickou hepatitídou sa často zhoršujú v prvých týždňoch pobytu v nemocnici. Rozlíšenie zápalového procesu môže trvať 1 až 6 mesiacov, zatiaľ čo 20 až 50% pacientov umiera. Pacienti, u ktorých je PV významne zvýšený a nereaguje na intramuskulárne podávanie vitamínu K a hladina bilirubínu v sére presahuje 340 µmol (20 mg%), majú obzvlášť zlú prognózu. Alkoholická hepatitída sa pomaly odstraňuje aj u pacientov, ktorí sa zdržali užívania alkoholu.

Podľa multicentrickej štúdie uskutočnenej Nemocnicou pre veteránov bola najhoršia prognóza pozorovaná pri kombinácii alkoholickej hepatitídy a cirhózy pečene. Prognostickými faktormi určujúcimi prežitie boli vek, množstvo konzumovaného alkoholu, pomer AST / ALT a závažnosť ochorenia podľa morfologických a klinických údajov. Vysoká pravdepodobnosť úmrtia bola pozorovaná u pacientov so zníženou výživou, ktorí hladovali krátko pred vstupom do nemocnice. Sérové hladiny bilirubínu a PV sa použili na stanovenie diskriminačnej funkcie, ktorá sa použila na vyhodnotenie prognózy alkoholickej hepatitídy.

[17], [18], [19], [20],