Bolesť pri tuberkulóze

Pri infekcii Mycobacterium tuberculosis sa vyvíja primárna tuberkulóza - počiatočné, zvyčajne asymptomatické štádium ochorenia. Pri slabom imunitnom systéme sa ochorenie môže aktivovať a potom sa časom objavuje bolesť pri tuberkulóze rôznych lokalizácií.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Príčiny bolesť pri tuberkulóze

Hlavnými príčinami bolesti pri tuberkulóze sú zápal a deštrukcia tkanivových oblastí určitých orgánov s tvorbou nekróznych zón. Podľa ftizeológov sa primárna pľúcna tuberkulóza u nedávno infikovanej osoby môže prejaviť príznakmi podobnými chrípke. Bacily M. tuberculosis sa pomaly množia v alveolárnych makrofágoch pľúc a migrujú do intratorakálnych lymfatických uzlín, kde vznikajú patologické útvary - tuberkulózne granulómy. Obsahujú produkty kazeóznej nekrózy proteínov mykobaktérií, ako aj epiteloidné a obrovské bunky, lymfocyty a životaschopné mykobaktérie.

Infekcia sa môže šíriť po celom tkanive a tvoriť ešte viac granulómov; baktérie môžu infikovať nielen pľúca lymfatickou alebo hematogénnou cestou: extrapulmonálna tuberkulóza postihuje lymfatický, urogenitálny, centrálny nervový systém, viscerálne orgány, kostné tkanivo a kĺby. Napríklad mykobaktérie sa šíria krvným obehom a usadzujú sa v kostiach, zvyčajne v blízkosti epifyzeálnej chrupavky – v tesnej blízkosti synoviálnej membrány. A tvorba granulómov poškodzuje štruktúru kostného tkaniva, čo spôsobuje zápal a bolesť.

Periodická paroxysmálna alebo konštantná bolesť v bruchu - rôznej intenzity a so širokou škálou tráviacich a črevných porúch - sa vyskytuje v dôsledku poškodenia intraperitoneálnych (mezenterických) a retroperitoneálnych lymfatických uzlín, ako aj pri viacerých tuberkulóznych granulómoch peritonea a črevnej tuberkulóze.

V dôsledku rozvoja tuberkulóznej infekcie v ženských reprodukčných orgánoch (vaječníky, vajcovody, maternica) a v prostate môžu muži pociťovať bolesť v panvovej oblasti.

[ 6 ], [ 7 ]

Rizikové faktory

Hlavnými rizikovými faktormi pre rozvoj aktívnej tuberkulózy sú: kontakt s ľuďmi s tuberkulózou; HIV/AIDS; rané detstvo (najmä so zlými životnými podmienkami a podvýživou); závislosť od alkoholu a drog; ochorenie obličiek; onkológia; rádioterapia; chemoterapia imunosupresívnymi liekmi; tehotenstvo; dlhodobé užívanie steroidov.

U približne 5 % ľudí imunitný systém nedokáže bojovať s infekciou a ochorenie postupuje: jednotlivé granulómy sa spájajú a vytvárajú dutiny (kaverny) naplnené baktériami a odumretými bunkami; okolité tkanivá opuchajú a zapália sa, dochádza k zhoršeniu lokálneho krvného obehu a funkcie orgánov a objavuje sa bolesť.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Patogenézy

Pri tuberkulóze sa patogenéza syndrómu bolesti vysvetľuje rôznymi spôsobmi. V prípadoch difúzneho granulomatózneho zápalu tkanív a ich fibrínovej exsudácie môže bolesť vzniknúť bežným spôsobom: v dôsledku zápalovej reakcie sú zakončenia nociceptívnych aferentných nervov aktivované senzorickými neuropeptidmi, kinínmi, leukotriénmi a prostaglandínmi uvoľňovanými bunkami zapáleného tkaniva.

A periférna neuralgická bolesť, najmä bolesť pod lopatkou pri tuberkulóze (pri tuberkulóznych léziách hrotu pľúc sa bolesť vyžaruje sem), ako aj neuralgická bolesť v chrbte pri tuberkulóze chrbtice - dôsledok poškodenia senzorických neurónov, axónov alebo ganglií vagusových, torakoabdominálnych, bránicových alebo miechových nervov.

[ 13 ]

Epidemiológia

Extrapulmonálna tuberkulóza sa stala bežnejšou s príchodom vírusu ľudskej imunodeficiencie a nárastom transplantácií orgánov, čo tiež vedie k imunosupresii u tisícov ľudí. V Afrike, kde je prevalencia HIV vyššia ako v iných častiach sveta, je až tretina dospelých s osteoartikulárnou tuberkulózou HIV pozitívna.

Podľa Medzinárodného časopisu pre tuberkulózu a pľúcne ochorenia je každý rok približne 10 % svetovej populácie infikovaných M. tuberculosis. Približne v jednom zo štyroch prípadov tuberkulóza postihuje lymfatické uzliny; urogenitálna tuberkulóza predstavuje približne 27 % prípadov, renálna tuberkulóza – 15 – 20 % a tuberkulóza kostí a kĺbov – takmer 8 %, pričom najpravdepodobnejšie ložiská infekcie sú v chrbtici, bedrových a kolenných kĺboch.

Tuberkulóza pohybového aparátu je častejšia u detí, dospievajúcich a mladých dospelých. Podľa britských odborníkov predstavuje tuberkulóza kostí a kĺbov 2,4 % všetkých prípadov tuberkulózy u detí v Spojenom kráľovstve.

Navyše, ako ukazujú štúdie španielskych ftizeológov, u pacientov s kostnou tuberkulózou je sprievodné poškodenie pľúc diagnostikované v priemere v 18,6 % prípadov.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Príznaky

Medzi skoré príznaky alebo prvé prejavy aktívnej pľúcnej tuberkulózy môže patriť horúčka, nočný hyperhidróza, úbytok hmotnosti, ale bolesť pri pľúcnej tuberkulóze sa objavuje neskôr - pri kašli, hlbokom nádychu, pri náhlych pohyboch - ak sa zápal rozšíri na pľúcnu membránu (pohrudnicu). V závislosti od umiestnenia lézie sa môže v ramene a krku (na strane lézie) prejaviť tupá bolesť na hrudníku, ako aj pod rebrami a v oblasti srdca.

Bolesť pri pľúcnej tuberkulóze

Akútna bolesť na hrudníku je charakteristická pre pľúcnu tuberkulózu komplikovanú exsudatívnym zápalom pohrudnice, ako aj pri vstupe vzduchu do pleurálnej dutiny (pneumotorax).

Periodická tupá bolesť v tejto lokalizácii sa však môže vyskytnúť nielen pri pľúcnej forme tuberkulózy, ale aj pri tuberkulóze intratorakálnych lymfatických uzlín, ako aj v prípade tuberkulóznej perikarditídy.

Bolesť hrdla pri tuberkulóze

Približne 2 % pacientov s aktívnou pľúcnou tuberkulózou má tuberkulóznu infiltráciu hrtana alebo tuberkulózu horných dýchacích ciest, priedušnice a priedušiek.

Chrapot a bolesť hrdla pri tuberkulóze sa môžu vyskytnúť u pacientov s poškodením mandlí bez aktívnej pľúcnej tuberkulózy, hoci takéto klinické prípady sú zriedkavé. Postihnuté však môžu byť akékoľvek orofaryngeálne štruktúry: jazyk, sliznica líc, podnebie, mandle, hltan.

V prítomnosti aktívnej pľúcnej tuberkulózy a jej progresie sa bolesť hrdla a angína najčastejšie spájajú s tuberkulózou hltana, ktorá sa vyznačuje miliárnymi, t. j. prosovitými granulomatóznymi vyrážkami na slizniciach, horúčkou, ptyalizmom (zvýšené vylučovanie slín) a dysfágiou (ťažkosti s prehĺtaním).

Bolesti hlavy pri tuberkulóze

Ftiziatria klasifikujú pretrvávajúce bolesti hlavy spojené s tuberkulózou ako príznaky hematogénneho šírenia M. tuberculosis mozgových blán, čo vedie k rozvoju život ohrozujúceho stavu známeho ako meningeálna tuberkulóza alebo tuberkulózna meningitída.

Prvými príznakmi tohto typu tuberkulózy sú zhoršenie zdravotného stavu, horúčka, bolesti hlavy; po niekoľkých týždňoch sa objavuje nevoľnosť a vracanie, bolesť hlavy sa zosilňuje, môže sa vyskytnúť fotosenzitivita a napätie v krčných svaloch.

V dôsledku zvýšenia tlaku mozgovomiechového moku a hromadenia exsudátu medzi mozgovými membránami sa pozorujú zmeny v duševnom stave: zmätenosť, záchvaty podráždenosti, ospalosť, mdloby so stratou vedomia až po kómu.

U niektorých pacientov s tuberkulóznou meningitídou sa vyvinie nádorovitý výrast nazývaný tuberkulóm, ktorý môže spôsobiť príznaky podobné mozgovej príhode.

Bolesť kĺbov pri tuberkulóze

Kĺbová tuberkulóza – periférna osteoartikulárna tuberkulóza – je pomaly progredujúce chronické ochorenie, ktoré predstavuje približne 1 – 3 % všetkých prípadov tuberkulózy a až 10 % prípadov jej extrapulmonálnej lokalizácie. Bolesť kĺbov pri tomto type tuberkulózy je najskorším prejavom ochorenia a horúčka a systémové príznaky zvyčajne chýbajú. Takmer vždy sa však zaznamená vývoj studeného abscesu – lokalizovanej kazeóznej nekrózy bez typických príznakov zápalu. V dôsledku jeho prieniku cez mäkké tkanivá sa vytvorí fistula.

Predpokladá sa, že tuberkulózna artritída je výsledkom šírenia primárnej infekcie kostí do kĺbu a deväť z desiatich prípadov sa týka bedrového alebo kolenného kĺbu. Predchádzajúce traumatické poranenie môže byť spúšťačom pretrvávajúcej tuberkulóznej infekcie.

Postihnuté môžu byť rebrá, sternoklavikulárne, sakroiliakálne a členkové kĺby. Niekedy je u jedného pacienta postihnutých viacero kostí a kĺbov, a vtedy hovoríme o multifokálnej skeletálnej tuberkulóze.

Bolesť chrbta pri tuberkulóze

Bolesť chrbta pri tuberkulóze je najčastejším príznakom poškodenia chrbtice – spinálnej tuberkulózy alebo tuberkulóznej spondylitídy. Postihnutie chrbtice je zvyčajne výsledkom hematogénneho šírenia M. tuberculosis do hustej cievnej siete hubovitého tela stavcov. Najprv sa bolesť objavuje v bedrovej oblasti a v hrudnej chrbtici (s typickými príznakmi alebo bez nich).

Intenzita bolesti chrbta pri spinálnej tuberkulóze sa mení a môže sa zosilniť pri pohybe a zmenách polohy tela v dôsledku nestability stavcov (spôsobenej ich patologickou subluxáciou) a mechanického stlačenia nervových koreňov. Približne 50 % pacientov s spinálnou tuberkulózou pociťuje neurologické prejavy.

Neuralgická bolesť chrbta pri tuberkulóze hrudnej a krčnej chrbtice je teda sprevádzaná slabosťou a znecitlivením horných a dolných končatín; môže viesť k úplnej paraplégii (ochrnutie oboch končatín) alebo tetraplégii (ochrnutie dolných a horných končatín). Paraplégia môže byť dôsledkom kompresie miechy retrofaryngeálnym (retrofaryngeálnym) abscesom, čo spôsobuje dysfágiu, dýchacie ťažkosti alebo pretrvávajúci chrapot.

Paralýza môže byť tiež dôsledkom deštrukcie medzistavcových platničiek; edému miechy a nekrózy oblastí jej tkaniva (myelomalácia); tuberkulóznej infiltrácie mozgových blán (tuberkulózna spinálna leptomeningitída); infekčnej trombózy alebo endarteritídy miechových ciev.

Slabosť, necitlivosť a bolesť svalov pri tuberkulóze chrbtice pociťujú pacienti s kompresiou konského chvosta (koreňov bedrových a sakrálnych nervov) v dôsledku tvorby studeného abscesu okolo stavcov bedrovej a sakrálnej oblasti.

Tuberkulóza močových ciest, najmä poškodenie močovodu, spôsobuje neustálu tupú bolesť v bedrovej oblasti. Lokalizácia bolesti je podobná u pacientov s tuberkulózou obličiek. Ak je postihnutá jedna oblička, bolesť je jednostranná. Pokročilé ochorenie s deštrukciou a nekrózou tkanív obklopujúcich tuberkulózne granulómy vedie k záchvatom akútnej bolesti.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Diagnostika bolesť pri tuberkulóze

Bolesť ako príznak nevyžaduje diagnostiku a diagnostika tuberkulózy sa vykonáva predpisovaním krvných testov (všeobecných, biochemických, na protilátky proti M. tuberculosis) a analýzy moču, čítajte - Laboratórna diagnostika tuberkulózy

Mantouxov test s tuberkulínom sa vykonáva, pozri – Tuberkulóza: detekcia Mycobacterium tuberculosis

Inštrumentálna diagnostika zahŕňa röntgen hrudníka a akéhokoľvek postihnutého orgánu. Počítačová a magnetická rezonancia tiež pomáhajú pri identifikácii ochorenia: CT je informatívnejšia pri tuberkulóznej meningitíde a pri diagnostike spinálnej tuberkulózy je MRI citlivejšia zobrazovacia technika ako röntgen a špecifickejšia ako CT. Ultrazvuk sa používa v prípadoch poškodenia obličiek a močových ciest, mediastinálnych orgánov, brušnej dutiny a panvy. Viac podrobností v publikácii - Diagnostika tuberkulózy extrapulmonálnej lokalizácie

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika by mala rozlišovať: tuberkulózu intratorakálnych lymfatických uzlín od cýst, zhubných nádorov pľúc a metastáz karcinómu; tuberkulózu obličiek od xantogranulomatóznej pyelonefritídy a dlaždicobunkového karcinómu obličiek. Osteoartikulárnu tuberkulózu by sa mala odlišovať od reumatických ochorení a tuberkulózu stavcov od onkológie alebo metastáz. V takýchto prípadoch sa vykonáva biopsia tenkou ihlou aspiračnej biopsie vrátane synoviálnej a histopatologické vyšetrenie získanej vzorky.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Liečba bolesť pri tuberkulóze

Bez ohľadu na lokalizáciu sa tuberkulóza lieči niekoľko mesiacov kombináciou antibiotík: izoniazid (iné obchodné názvy sú izoniazid, tubazid, tubetol, ditubin, eutizon), rifampicín (rifadin, rifaldin, rifampin, benemetsin, tubotsin), etambutol (ebutol, etambín, diambutol, afimocil, batacox), pyrazínamid a streptomycín, ktoré sú uznávané ako lieky prvej voľby proti tuberkulóze. Používajú sa aj amikacín, etionamid, moxifloxacín a kyselina para-aminosalicylová (para-aminosalicylát sodný). Úplné informácie v materiáli - Liečba tuberkulózy

Všetky vyššie uvedené lieky sú určené na boj proti patogénu Mycobacterium tuberculosis, ale nepomôžu zmierniť bolesť. V prípadoch spinálnej tuberkulózy s neurologickými príznakmi sa pacientovi odporúča zostať na lôžku 12-16 týždňov. V prípade bolesti kĺbov je potrebná imobilizácia pomocou fixačných obväzov a sadrových dlah.

Antituberkulózne antibiotiká znižujú terapeutický účinok kortikosteroidov a mnohých analgetík, takže liečba bolesti pri tuberkulóze má svoje vlastné charakteristiky a lekári by mali predpisovať lieky na zmiernenie bolesti, berúc do úvahy individuálne prejavy ochorenia, stav tela každého pacienta a možné riziká.

Paracetamol sa môže užívať (325 – 500 mg trikrát denne), ale jeho kombinácia s izoniazidom a rifampicínom zvyšuje riziko poškodenia pečene. A deťom je prísne zakázané užívať paracetamol počas liečby týmito antibiotikami.

Indometacín je nesteroidné protizápalové liečivo (NSAID) s výrazným analgetickým účinkom. Odporúča sa užívať 25-50 mg (po jedle) dva alebo trikrát denne; vo forme rektálnych čapíkov - jeden čapík dvakrát denne; vo forme roztoku - intramuskulárne injekcie. Tento liek, rovnako ako všetky NSAID, môže spôsobiť vedľajšie účinky vo forme bolestí hlavy a žalúdka, nevoľnosti a vracania, alergických reakcií. A v prípade žalúdočného vredu a dvanástnikového vredu a bronchiálnej astmy je jeho použitie kontraindikované.

Naproxén (Naxen, Nalixan, Nalgesin, Anaprox atď.) sa užíva jedna tableta (0,5 g) dvakrát denne. Vedľajšie účinky a kontraindikácie sú podobné ako pri indometacíne.

Pri bolestiach chrbta sa môže epidurálnou injekciou použiť svalový relaxans s analgetickým účinkom Baclofen (Baclosan), ale iba ak pacienti nemajú v anamnéze epilepsiu, Parkinsonovu chorobu alebo chronické zlyhanie obličiek. Medzi vedľajšie účinky Baclofenu môžu patriť poruchy spánku a močenia, bolesť hlavy, slabosť, kŕče, znížený krvný tlak a respiračná depresia.

Ako prostriedok proti bolesti sa používa intramuskulárna injekcia Combilipenu, ktorá obsahuje vitamíny B1, B6, B12 a anestetikum lidokaín hydrochlorid. Liečba trvá maximálne dva týždne - dve až tri injekcie týždenne (každá 2 ml).

Fyzioterapeutická liečba na úľavu od bolesti zahŕňa sedenia UHF, ultrazvuku a laserovej terapie; elektroforézu s lidázou alebo UHF s prípravkami kyseliny izonikotínovej a analgetikami (novokaín, analgin); fonoforézu s hydrokortizónovou alebo butadionovou masťou.

Chirurgická liečba

Na odstránenie poškodeného tkaniva a zníženie bakteriálnej záťaže môže byť potrebný chirurgický zákrok. V prípade pľúcnej tuberkulózy sa v závislosti od rozsahu lézie môže odstrániť výsledná dutina, samostatný lalok pľúc alebo jeho významná časť.

Pri renálnej tuberkulóze chirurgická liečba zahŕňa kavernostómiu, čiastočnú nefrektómiu alebo jednostranné odstránenie celej obličky.

Pri osteoartikulárnej tuberkulóze môže byť potrebný chirurgický zákrok - artrodéza alebo artroplastika kĺbu. Napríklad pri tuberkulóze bedrového kĺbu, ktorá má výrazný sklon k relapsu, sa vykonáva chirurgický zákrok na odstránenie všetkého nekrotického tkaniva (kyretáž kosti).

V prípade spinálnej tuberkulózy sa vykonáva drenáž abscesu alebo stabilizácia (rekonštrukcia) chrbtice. Na rekonštrukciu chrbtice sa používajú kostné štepy a umelé materiály (oceľ, titán, uhlíkové vlákna).

Komplikácie a následky

Tuberkulóza akejkoľvek lokalizácie má vážne následky a komplikácie. Napríklad komplikácie tuberkulózy pobrušnice (v prípade progresie procesu) sú čiastočná črevná obštrukcia, kazeózno-nekrotické vredy na pobrušnici, fistuly do brušných orgánov a von - cez brušnú stenu.

Generalizovaná alebo fokálna hydronefróza, ako aj amorfná dystrofická tkanivová kalcifikácia sú komplikáciami renálnej tuberkulózy, ktoré vedú k jej dysfunkcii. Medzi možné komplikácie črevnej tuberkulózy patrí zúženie jej lúmenu, obštrukcia, perforácia ulcerovaných oblastí sliznice s krvácaním a peritonitída.

Pri tuberkulóznej artritíde je periartikulárna kosť zničená, môže sa vyvinúť fibrózna alebo kostná ankylóza a kĺb stráca pohyblivosť.

Medzi ortopedické komplikácie tuberkulózy chrbtice patrí jej deformácia (kyfóza) a nestabilita. Medzi neurologické komplikácie patrí radikulárny syndróm, syndróm pyramídovej insuficiencie, paralýza a dysfunkcia panvových orgánov. Bez liečby tuberkulóza bedrovej chrbtice progreduje, čo nakoniec vedie k paralýze dolných končatín a strate schopnosti samostatného pohybu.

Medzi následky tuberkulóznej meningitídy patrí mozgová príhoda, trvalé poškodenie mozgu a smrť.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Prevencia

Prevencia – prečítajte si publikáciu Hygienická a sociálna prevencia tuberkulózy

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Predpoveď

Prognóza závisí od mnohých faktorov a včasná detekcia a správna liečba sa považujú za kľúčové. Bez správnej liečby ochorenie postupuje a podľa špecialistov na tuberkulózu viac ako polovica ľudí s aktívnou tuberkulózou zomrie do piatich rokov.

Ak sa osteoartikulárna tuberkulóza diagnostikuje a lieči včas, u veľkej väčšiny pacientov je možné zotavenie, ale s rôznym stupňom muskuloskeletálneho postihnutia. Zároveň sa u pacientov s ťažkou deformáciou môže mesiace alebo roky po liečbe vyvinúť paraplégia.

Prognóza meningeálnej tuberkulózy závisí od závažnosti symptómov u jednotlivých pacientov a najhoršie vyhliadky sú u pacientov so zjavným poškodením mozgu.

[ 45 ]