Chronická endometritída

Dlhotrvajúci zápal vnútornej sliznice maternice, endometria, sa definuje ako chronická endometritída.

Epidemiológia

Pri pokročilom zápale krčka maternice (cervicitíde) sa chronická endometritída zistí biopsiou endometria u takmer 40 % žien; sprievodná endometritída sa môže vyskytnúť v 70 – 90 % hlásených prípadov zápalu vajíčkovodov.

Podľa klinických štatistík sa chronická endometritída vyskytuje u 3 – 10 % žien, ktoré podstúpili biopsiu endometria kvôli abnormálnemu krvácaniu z maternice; pacientky s gonokokovými alebo chlamýdiovými infekciami majú chronickú endometritídu v 2 7 – 35 % prípadov. Štúdie ukázali, že prevalencia chronickej endometritídy je približne 10 % až 11 % na základe biopsií pacientok, ktoré podstúpili hysterektómiu kvôli benígnemu gynekologickému ochoreniu. [ 1 ], [ 2 ]

Prevalencia chronického zápalu endometria u neplodných žien sa odhaduje na 45 %; u žien s habituálnym spontánnym potratom na 60 %; u žien, ktoré podstúpili opakované potraty, na 68 %; a u žien s opakovaným zlyhaním IVF ( oplodnenia in vitro ) na 42 %. [ 3 ], [ 4 ]

Po cisárskom reze – v porovnaní s vaginálnym pôrodom – sa toto ochorenie vyskytuje 15-krát častejšie.

Príčiny chronická endometritída

Hlavnými príčinami väčšiny zápalových ochorení maternice, vrátane akútnej alebo chronickej endometritídy, sú infekcie. Pri chronickej endometritíde môžu byť infekčné lézie sliznice maternice spôsobené streptokokmi skupiny A a B, baktériami rodu Staphylococcus; Escherichia coli, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycobacterium tuberculosis, Mycoplasma genitalium a Ureaplasma urealyticum; protozoálne infekcie - bičíkaté prvoky Trichomonas vaginalis (trichomonády), intracelulárne parazity Toxoplasma gondii (toxoplazma) a vírus Herpes simplex.

Gynekológovia pripisujú zápalové ochorenia panvy u žien ascendentnej infekcii ženského pohlavného traktu spôsobenej šírením baktérií - vaginálnej a endocervikálnej kontaminácie pri pohlavne prenosných chorobách (STD), bakteriálnej vaginóze alebo kolpitíde a cez endocervikálny kanál (cervikálny kanál) pri jeho zápale, takže chronická endometritída a cervicitída ( zápal krčka maternice ) sú etiologicky súvisiace. [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Podobne súvisí aj zápal maternicových príveskov (salpingooforitída) alebo chronická adnexitída a endometritída. V mnohých prípadoch neexistuje izolovaný patogén a infekcia sa považuje za polymikrobiálnu.

Okrem toho sa pri dlhotrvajúcej práci a po cisárskom reze môže vyskytnúť pôrodnícka alebo popôrodná endometritída - chronická endometritída po pôrode. Chronická endometritída po hysteroskopii (diagnostickej alebo operačnej) sa môže vyskytnúť ako infekčná komplikácia.

Rizikové faktory

Chronická endometritída môže byť spojená s množstvom spúšťacích faktorov, vrátane pretrvávajúcich infekcií (najmä pohlavne prenosných chorôb), častých sprejov, prítomnosti vnútromaternicového telieska, opakovaných potratov a pohlavného styku počas menštruácie.

Patogenézy

Zdravé endometrium, ktoré počas aktívnej reprodukčnej fázy života ženy neustále prechádza zmenami, obsahuje množstvo imunokompetentných buniek vrátane makrofágov, zabíjačských buniek (NK bunky alebo granulované lymfocyty), subpopulácií B-lymfocytov a T-lymfocytov (T-pomocné bunky). Počas cyklu, keď sa funkčná endometriálna vrstva počas menštruácie odlupuje, sa zloženie a hustota týchto obranných buniek endometria periodicky mení. [ 8 ]

Pri chronickej forme endometritídy sa patogenéza vysvetľuje chronickou zápalovou reakciou na bakteriálnu kolonizáciu vnútornej sliznice maternice a narušením jej integrity – so sekréciou prozápalových cytokínov (vrátane interleukínov IL-6 a IL-1β); expresiou chemotaktických cytokínov a extracelulárnych adhéznych molekúl; aktiváciou makrofágov a prítokom neutrofilov (polymorfonukleárnych leukocytov, ktoré môžu priamo prenikať do tkanív a ničiť napadajúce baktérie); a zvýšenou sekréciou imunoglobulínov (protilátok). [ 9 ], [ 10 ]

Chronická endometritída spojená s infekčnými a zápalovými ochoreniami panvy sa považuje za plazmatickú endometritídu s akumuláciou lymfocytových plazmocytov, plazmatických buniek, ktoré hrajú dôležitú úlohu v adaptívnej imunitnej odpovedi, pretože sú schopné vylučovať imunoglobulíny, v postihnutom endometriu.

Príznaky chronická endometritída

Hoci chronická endometritída môže spôsobiť abnormálne krvácanie z maternice a intermenštruačné krvácanie, v takmer tretine prípadov pacientky nemajú žiadne príznaky. [ 11 ]

Prvé nepriame príznaky chronickej endometritídy môžu tiež chýbať alebo sa prejavovať všeobecným nepohodlím v panve a zhoršením pohody, na ktoré sa pacienti nezameriavajú.

Toto ochorenie môže spôsobiť nadúvanie brucha, dyspareuniu (bolestivé pocity počas pohlavného styku).

Výtok pri chronickej endometritíde vo forme leucorrhea (biele tečie), v závažných prípadoch hnisavý vaginálny výtok. A bolesť pri chronickej endometritíde ťahajúcej alebo bolestivej povahy v podbrušku alebo panve.

Ak dôjde k exacerbácii chronickej endometritídy, symptomatológia sa stáva výraznejšou: môže sa vyskytnúť zvýšenie teploty vo forme horúčky, zvýšenej bolesti a výtoku (ktorý môže byť serózno-hnisavý).

Intenzita zápalového procesu sa môže líšiť a jeho stupne (stanovené endoskopickou diagnózou alebo histologickým vyšetrením vzorky poraneného tkaniva) sú opísané nasledovne:

• Chronická inaktívna endometritída;
• Minimálna chronická endometritída;
• Chronická endometritída so slabou aktivitou, pomalá alebo chronická slabá endometritída;
• Stredne aktívna chronická endometritída;
• Chronická aktívna endometritída alebo závažná chronická endometritída.

Chronická endometritída a tehotenstvo

Podľa odborníkov je problematické vynosiť dieťa s chronickou endometritídou, pretože toto ochorenie vedie k nechcenému tehotenstvu. Je to spôsobené tým, že schopnosť imunitného systému materského tela prijať zygotu a embryo je znížená, pretože pri chronickom zápale endometria v jeho sliznicovom epiteli je narušená rovnováha NK buniek (prirodzených zabíjačských buniek): na pozadí poklesu CD56 lymfocytov produkujúcich imunoregulačné cytokíny dochádza k zvýšeniu cytotoxických CD16 lymfocytov. Ďalším faktorom sú morfologické zmeny v štruktúre endometria, v dôsledku ktorých sú narušené mechanizmy zavedenia oplodneného vajíčka do neho.

Tehotenstvo po chronickej endometritíde – teda po jej účinnej liečbe – je možné a ak sa v procese pregravidárnej prípravy ženy obnoví normálna reprodukčná funkcia endometria, dochádza k pôrodu.

Mimochodom, chronická endometritída sa musí liečiť pred IVF: neliečené zápalové ochorenie maternice znižuje pravdepodobnosť úspechu tohto postupu a môže tiež viesť k vnútromaternicovým infekciám plodu a predčasnému pôrodu. [ 12 ]

Formuláre

Hoci neexistuje jednotná klasifikácia tohto zápalového ochorenia maternice, gynekológovia rozlišujú niekoľko typov chronického zápalu endometria.

Podľa stupňa postihnutia vnútornej sliznice maternice zápalovým procesom sa rozlišuje fokálna chronická endometritída (obmedzená alebo lokalizovaná) a rozšírená alebo chronická difúzna endometritída.

Keď pôvodca ochorenia spôsobuje mierny zápal a väčšina pacientok nemá významné príznaky alebo má nešpecifické klinické prejavy, definuje sa chronická nešpecifická endometritída.

Zvýšené delenie plazmatických buniek so zvýšením ich počtu je charakterizované chronickou proliferatívnou endometritidou. Ale v dôsledku zápalového procesu je proliferujúce endometrium pri chronickej endometritide poškodené. Proliferatívne endometrium sa nazýva, keď sa zdravá vnútorná sliznica maternice v určitom období menštruačného cyklu pripravuje na uchytenie oplodneného vajíčka. Pri endometritide je proliferačná funkcia endometria narušená, čo má za následok krvácanie a narušenie podmienok, za ktorých môže dôjsť k otehotneniu.

Chronická hyperplastická endometritída je sprevádzaná hyperpláziou endometria v polypóznej forme a hypertrofickou - prerastaním slizničného epitelu vnútornej výstelky maternice. Chronický zápal endometria spôsobený Mycobacterium tuberculosis sa nazýva chronická granulomatózna endometritída.

Vzhľadom na to, že príčina chronickej endometritídy zostáva v takmer 15 % prípadov neidentifikovaná, je rozpoznaná aj chronická autoimunitná endometritída, ktorá môže byť výsledkom transformácie chronického zápalu na autoimunitné ochorenie. Jedna verzia tejto transformácie je založená na skutočnosti, že zápalové reakcie sprostredkované T-lymfocytmi hrajú dôležitú úlohu vo vývoji autoimunitných ochorení prostredníctvom reakcií T-pomocných (Th) buniek adaptívneho imunitného systému, medzi ktoré patria Th1, Th2 a Th17 lymfocyty.

Komplikácie a následky

Chronická endometritída a neplodnosť sú vážnym problémom: zápal vedie nielen k zmenám v štruktúre endometria, ale aj k jeho endokrinnej dysfunkcii, ktorá negatívne ovplyvňuje implantáciu embrya a môže byť príčinou neplodnosti alebo habituálneho neplodnosti. [ 13 ]

Medzi komplikácie chronického zápalu endometria patria aj: poruchy krvného obehu v maternicových cievach a panvovom cievnom bazéne, menštruačné poruchy, chronická panvová bolesť, zápal vaječníkov a vajíčkovodov, rozvoj slizničnej fibrózy a tvorba intrauterinných synechií (zrastov).

V závažných prípadoch sa môže vyskytnúť panvová peritonitída (generalizovaná infekcia panvových orgánov), tvorba maternicového alebo panvového abscesu a sepsa.

Diagnostika chronická endometritída

Laboratórne testy v diagnostike chronického zápalu endometria zahŕňajú krvné testy (celkové, na C-reaktívny proteín, na protilátky), bakteriologické vyšetrenie vaginálneho ster a mikroskopické vyšetrenie vaginálneho výtoku. Hoci overenie vzostupných patogénov sa považuje za problematické kvôli významnému množstvu vaginálnych mikroorganizmov.

Štandardom diagnostiky je biopsia endometria: histologické vyšetrenie bioptického vzorku určuje hrúbku vnútornej sliznice maternice v určitej fáze ovariálno-menštruačného cyklu a odhaľuje nepriame príznaky jej zápalu vo forme prítomnosti aspoň jednej plazmatickej bunky (diferencovaného leukocytového B-lymfocytu) a viac ako piatich neutrofilov v zornom poli v povrchovom epiteli endometria. [ 14 ]

Vykonáva sa aj imunohistochemická diagnostika chronickej endometritídy, ktorá sa v rámci reprodukčnej medicíny definuje ako IHC vyšetrenie chronickej endometritídy. Táto metóda umožňuje detegovať špecifické imunohistochemické markery chronickej endometritídy: prítomnosť plazmatických buniek CD 138 a prirodzených zabíjačských buniek – NK-buniek CD 56 v sliznici maternice. [ 15 ], [ 16 ]

Inštrumentálna diagnostika je nevyhnutná. Chronickú endometritídu je ťažké diagnostikovať na ultrazvuku panvy a maternice, ako aj na transvaginálnom ultrazvuku, hoci odborníci zaznamenávajú takéto echogénne príznaky chronickej endometritídy, ako sú: hyperechogénne endometriálne škvrny, zníženie hrúbky povrchového slizničného epitelu alebo asynchrónne zhrubnutie endometria s fázou menštruačného cyklu, Ashermanov syndróm - intrauterinné synechie (zrasty), prítomnosť exsudátu a hromadenia krvi v dutine maternice.

V proliferatívnej fáze menštruačného cyklu sa vykonáva diagnostická hysteroskopia, ktorá umožňuje odhaliť morfologické príznaky chronickej endometritídy: povrchové edematózne zmeny endometria; fokálna hyperémia; endometriom pokryté jednotlivé alebo difúzne vaskularizované slizničné vydutiny (ktoré sa nazývajú mikropolypy) - s akumuláciou zápalových buniek (lymfocyty, plazmatické bunky, eozinofily); zvýšená hustota stromu s vretenovito tvarovanými bunkami a zápalová infiltrácia plazmocytmi. [ 17 ], [ 18 ] Aj v porovnaní s histologickou diagnózou chronickej endometritídy, kvapalinná hysteroskopia preukázala veľmi vysokú diagnostickú presnosť (93,4 %). [ 19 ], [ 20 ]

Diferenciálna diagnóza rozlišuje medzi:

• Hyperplázia endometria a chronická endometritída;
• Endometriálny polyp a chronická endometritída;
• Adenomyóza maternice a chronická endometritída;
• Chronická endometritída a endometrióza (endometrioidné ochorenie).

Endometritídu treba rozlišovať aj od myometritídy a endomyometritídy (šírenie zápalu do svalovej vrstvy steny maternice); endoparametritídy - infekčného zápalu postihujúceho okolité tkanivá maternice; prekanceróznej hyperplastickej polypózy maternice. [ 21 ]

Liečba chronická endometritída

Antibiotiká na chronickú endometritídu sú hlavnými liekmi na liečbu infekčných lézií sliznice maternice. [ 22 ]

Terapeutický režim alebo protokol na liečbu chronickej endometritídy zahŕňa pomerne dlhodobé užívanie rôznych typov antibakteriálnych liekov vo vhodných dávkach.

Liečba prvej línie: užívanie antibiotika zo skupiny tetracyklínov (doxycyklín – 0,1 g dvakrát denne počas dvoch týždňov). [ 23 ]

V druhej línii liečby, ktorej priebeh trvá 14 dní, kombinujte antibiotikum zo skupiny fluorochinolónov Ofloxacín (dvakrát denne po 0,4 g) a nitroimidazolové antibiotikum Metronidazol (perorálne po 0,5 g dvakrát denne).

Ak tieto lieky nedávajú očakávaný výsledok, potom sa na základe bakteriologického vyšetrenia vzorky endometriálneho tkaniva s relatívnym antibiogramom použijú:

• Pri detekcii gramnegatívnych baktérií - fluorochinolónové antibiotikum Ciprofloxacín ( C-floxacín ) 0,5 g dvakrát denne počas 10 dní; cefalosporínové antibiotiká ceftriaxón (cefotaxím, cefaxón, ceruroxím) 0,25 g intramuskulárne jedenkrát + doxycyklín (0,1 g dvakrát denne počas 14 dní);
• Pre grampozitívne baktérie - Amoxiclav (počas 8 dní, 1 g dvakrát denne);
• Pri mykoplazme a ureaplazme - antibiotikum makrolidovej skupiny Josamycín alebo Vilprafen (dvakrát denne, 1 g počas 12 dní).

Dobrý účinok majú intrauterinné instilácie pri chronickej endometritíde - zavedenie roztoku ciprofloxacínu do dutiny maternice (v koncentrácii 200 mg/100 ml každé 3 dni, 10 procedúr) alebo roztoku chlorofylínu.

V prípadoch chronickej granulomatóznej endometritídy sa vykonáva antituberkulózna liečba: izoniazid + rifampicín + etambutol + pyrazínamid.

Ak sú prítomné zrasty maternice, odporúčajú sa vaginálne čapíky Longidase.

Okrem toho sa môže vykonať systémová enzymoterapia s liekmi Vobenzym alebo Flogenzym; môžu sa predpísať aj imunomodulačné látky, ako napríklad Inflamafertin alebo Pyrogenal.

Syntetický progesterón, teda prostriedok hormonálnej substitučnej terapie - liek Duphaston pri chronickej endometritíde sa môže použiť iba v prípadoch hyperplázie endometria.

Počas remisie sa môže použiť fyzioterapia pri chronickej endometritíde: UHF, elektroforéza, diadynamická terapia a magnetoterapia, ktoré zlepšujú vaskulárnu hemodynamiku v panvovej oblasti a môžu zmierniť zápal. Môže sa vykonať kavitácia maternice pri chronickej endometritíde - vystavenie nízkofrekvenčným ultrazvukovým vlnám v kombinácii s roztokmi liekov.

Chirurgická liečba zahŕňa kyretáž (zoškrabanie) dutiny maternice a odstránenie vnútromaternicových synechií.

Prevencia

Aby sa predišlo infekčným léziám sliznice maternice, je potrebné chrániť sa pred pohlavne prenosnými chorobami používaním bariérovej antikoncepcie; čo najskôr liečiť pohlavne prenosné infekcie, ako aj choroby orgánov ženského reprodukčného systému.

Predpoveď

Vo väčšine prípadov (60 % až 99 %) sa chronická endometritída vylieči antibiotikami, ale ak je zápal endometria dlhotrvajúci, nemožno vylúčiť možnosť malignity. Cisársky rez vedie k 25-násobnému zvýšeniu úmrtnosti súvisiacej s endometritídou. [ 24 ]