Chronická endometritída

Predĺžená zápal vnútornej sliznice maternice, endometrium, je definovaná ako chronická endometritída.

Epidemiológia

Pri pokročilom zápalu krčka maternice (cervicitída) sa chronická endometritída deteguje biopsiou endometria u takmer 40% žien; Súbežná endometritída sa môže vyskytnúť u 70-90% hlásených prípadov zápalu vajcovodov (vajcovodov).

Podľa klinickej štatistiky sa chronická endometritída vyskytuje u 3-10% žien, ktoré podliehajú biopsii endometria pre abnormálne krvácanie z maternice; Pacienti s gonokokovými alebo chlamýdskymi infekciami majú chronickú endometritídu v 2735% prípadov. Štúdiá ukázali, že prevalencia chronickej endometritídy je približne 10% až 11% na základe biopsií pacientov, ktorí majú poddanú hystrerektomiu v dôsledku benígnej gynekologickej choroby. [1], [2]

Prevalencia chronického zápalu endometria u neplodných žien sa odhaduje na 45%; u žien so zvyčajným spontánnym potratom, 60%; u žien, ktoré mali opakované potraty, 68%; A u žien s opakujúcim sa zlyhaním IVF (In vitro ), 42%. [3], [4]

Po cisárskom reze - v porovnaní s vaginálnym dodaním - sa toto ochorenie vyskytuje 15-krát častejšie.

Príčiny Chronická endometritída

Hlavné príčiny väčšiny zápalové choroby maternice, vrátane akútneho alebo chronického endometritídy, sú infekcie. Pri chronickej endometritíde môžu byť infekčné lézie sliznice maternice spôsobené streptokokmi skupiny A a B, baktérie rodu Staphylococcus; Escherichia coli, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycobacterium tuberculosis, Mycoplasma Genitalium a Ureaplazma urealyticum; Protozoálna infekcia - bičíka protozoa trichomonas vaginalis (Trichomonads), intracelulárne parazity toxoplazma gondii (toxoplasma) a vírus herpes simplex.

Gynekológovia pripisujú zápalové choroby panvy u žien na stúpajúcu infekciu ženských genitálnych traktov spôsobených šírením baktérií-vaginálnej a endocervikálnej kontaminácie v STD (sexuálne prenosné choroby), baktérium, ak sa dostane do baktérií, ak je to zapáchanie, ak je ITS, ak je ITSPLIVE ITSPLIVE, ITS. Chronická endometritída a cervicitída (Zápal krčka maternice ) sú etiologicky príbuzné. [5], [6], [7]

Podobne zápal príveskov na maternicu (salpingooforitída) alebo chronická adnexitída a endometritída súvisí. V mnohých prípadoch neexistuje izolovaný patogén a infekcia sa považuje za polymikrobiálnu.

Okrem toho pôrodnica alebo po pôrode endometritída -Chronická endometritída po pôrode sa môže vyskytnúť pri dlhodobej pôrode a po pôrode cesarean. Ako infekčná komplikácia sa môže vyskytnúť chronická endometritída po hysteroskopii (diagnostický alebo operatívny).

Rizikové faktory

Chronická endometritída môže byť spojená s množstvom spúšťacích faktorov, vrátane pretrvávajúcich infekcií (najmä STD), častých sprejov, prítomnosti IUD, opakovaných potratov a pohlavného styku počas menštruácie.

Patogenézy

Zdravé endometrium, ktoré neustále prechádza zmenami počas aktívnej reprodukčnej fázy života ženy, obsahuje množstvo imunokompetentných buniek, vrátane makrofágov, zabíjacích buniek (NK bunky alebo granulárnych lymfocytov), subpopulácie B-lymfocytov a T-lymfocytov (T-helperové bunky). Počas cyklu, keď sa funkčná vrstva endometria odlupuje počas menštruácie, zloženie a hustota týchto endometriálnych obranných buniek sa pravidelne mení. [8]

V chronickej forme endometritídy sa patogenéza vysvetľuje chronickou zápalovou odpoveďou na bakteriálnu kolonizáciu vnútornej sliznice maternice a narušenie jej integrity-s sekréciou prozápalových cytokínov (vrátane interleukínov IL-6 a IL-lp); expresia chemotaktických cytokínov a molekúl extracelulárnej adhézie; aktivácia makrofágov a prítok neutrofilov (polymorfonukleárne leukocyty, ktoré môžu priamo preniknúť do tkanív, aby sa zničil invázny baktérie); a zvýšená sekrécia imunoglobulínov (protilátky). [9], [10]

Chronická endometritída spojená s panvovými infekčnými a zápalovými chorobami sa považuje za endometritídu v plazmatických bunkách s akumuláciou lymfocytových plazmacátov, plazmatických buniek, ktoré hrajú dôležitú úlohu v adaptívnej imunitnej reakcii, pretože sú schopné vylučovať imunoglobulíny v ovplyvnenom endometrii.

Príznaky Chronická endometritída

Aj keď chronická endometritída môže spôsobiť abnormálne krvácanie z maternice a intermenštruačné krvácanie, takmer v jednej tretine prípadov pacienti nemajú žiadne príznaky. [11]

Prvé nepriame príznaky chronickej endometritídy môžu byť tiež neprítomné alebo prejavené všeobecným nepohodlím v panve a zhoršením pohody, na ktoré sa pacienti nezameriavajú.

Toto ochorenie môže spôsobiť nadúvanie brucha, dyspareunia (bolestivé pocity počas pohlavného styku).

Výtok pri chronickej endometritíde vo forme leucorea (biely), v závažných prípadoch hnisavosti vaginálneho výboja. A bolesť pri chronickej endometritíde ťahovej alebo boľavej povahy v dolnom bruchu alebo panve.

Ak dôjde k exacerbácii chronickej endometritídy, symptomatológia sa stáva výraznejšou: môže dôjsť k zvýšeniu teploty vo forme horúčky, zvýšenej bolesti a výtoku (ktoré môžu byť serózne čistiace).

Intenzita zápalového procesu sa môže meniť a jeho stupne (stanovené endoskopickou diagnózou alebo histologickým vyšetrením vzorky poškodeného tkaniva) sú opísané nasledovne:

• Chronická neaktívna endometritída;
• Minimálna chronická endometritída;
• Chronická endometritída slabej aktivity, pomalú alebo chronickú slabú endometritídu;
• Mierne aktívna chronická endometritída;
• Chronická aktívna endometritída alebo závažná chronická endometritída.

Chronická endometritída a tehotenstvo

Podľa odborníkov je problematické znášať dieťa s chronickou endometritídou, pretože toto ochorenie vedie k neúmyselnému tehotenstvu. Je to spôsobené skutočnosťou, že schopnosť imunitného systému materského tela akceptovať zygotu a embryo sa znižuje, pretože s chronickým zápalom endometrium v jeho slizničnom epiteli sa rovnováha NK-buniek (prírodné zabíjačky) narúša: proti a proti cytónici CD56-lymfocytes produkujú CD16-lymfocyty. Ďalším faktorom sú morfologické zmeny v štruktúre endometria, v dôsledku čoho sú narušené mechanizmy zavedenia oplodneného vajíčka.

Tehotenstvo po chronickej endometritíde - to znamená po jej účinnej liečbe - a ak sa obnoví normálna reprodukčná funkcia endometria v procese prípravy žien pred gravidárom, vedie k pôrodu.

Mimochodom, chronická endometritída sa musí liečiť pred IVF: neošetrené zápalové ochorenie maternice znižuje pravdepodobnosť úspechu tohto postupu a môže tiež viesť k vnútromaterinným infekciám plodu a predčasnej práce. [12]

Formuláre

Aj keď neexistuje jediná klasifikácia tohto zápalového ochorenia maternice, gynekológovia rozlišujú niekoľko typov chronického zápalu endometria.

Podľa stupňa zapojenia vnútornej sliznice maternice do zápalového procesu rozlišujú fokálnu chronickú endometritídu (obmedzenú alebo lokalizovanú) a rozšírenú alebo chronickú difúznu endometritídu.

Ak príčinná látka spôsobí menší zápal a väčšina pacientov nemá významné príznaky alebo nemá nešpecifické klinické prejavy, je definovaná chronická nešpecifická endometritída.

Zvýšené rozdelenie plazmatických buniek so zvýšením ich počtu sa vyznačuje chronickou proliferatívnou endometritídou. Ale v dôsledku proliferatívneho endometria zápalového procesu pri chronickej endometritíde je poškodený. Proliferatívne endometria sa nazýva, keď sa zdravá vnútorná sliznica maternice v určitom období menštruačného cyklu pripravuje na pripojenie oplodneného vajíčka. Pri endometritíde je proliferatívna funkcia endometria narušená, čo vedie k krvácaniu a narušeniu stavov, za ktorých môže dôjsť k tehotenstvu.

Chronická hyperplastická endometritída je sprevádzaná hyperpláziou endometriu polypóza a hypertrofickým nadmerným rastom mukózneho epitelu vnútornej maternicovej podšívky. Chronický zápal endometria spôsobený mykobakterium tuberkulózou sa nazýva chronická granulomatózna endometritída.

Vzhľadom na skutočnosť, že príčina chronickej endometritídy zostáva neidentifikovaná v takmer 15% prípadov, je tiež rozpoznávaná chronická autoimunitná endometritída, ktorá môže byť výsledkom transformácie chronického zápalu na autoimunitné ochorenie. Jedna verzia tejto transformácie je založená na skutočnosti, že zápalové reakcie sprostredkované T-lymfocytmi hrajú dôležitú úlohu pri vývoji autoimunitných chorôb prostredníctvom reakcií T-helperových (TH) buniek adaptívneho imunitného systému, ktoré zahŕňajú TH1, TH2 a TH17 lymfocyty.

Komplikácie a následky

Chronická endometritída a neplodnosť sú závažným problémom: zápal vedie nielen k zmenám v štruktúre endometria, ale aj k jeho endokrinnej dysfunkcii, ktorá negatívne ovplyvňuje implantáciu embrya a môže byť príčinou neplodnosti alebo [13]

Medzi komplikácie chronického zápalu endometria sú tiež zaznamenané: obehové poruchy v maternicových nádobách a panvový vaskulárny bazén, menštruačné poruchy, chronická panvová bolesť, zápal vaječníkov (adzózie vajcovodov), vývoj mukóznej fibrózy a tvorba intrauterínovej synechiaie).

V závažných prípadoch panvová peritonitída (zovšeobecnená infekcia panvových orgánov), tvorba maternice alebo panvového abscesu, septikémia.

Diagnostika Chronická endometritída

Laboratórne testy v diagnostike chronického zápalu endometria zahŕňajú krvné testy (celkový počet c-reaktívnych proteínu, pre protilátky) bakteriologická analýza vaginálneho náteru a mikroskopické vyšetrenie vaginálneho výtoku. Aj keď overovanie stúpajúcich patogénov sa považuje za problematické z dôvodu významnej hmotnosti vaginálnych mikroorganizmov.

Štandard diagnózy je endometria biopsia: Histológia biopsickej vzorky určuje hrúbku vnútornej maternicovej sliznice v určitej fáze jednej plazovej bunky s ovariálnym menštruátorom a odhaľuje nepriame príznaky jeho zápalu vo forme prítomnosti aspoň jednej plazmatickej bunky (diferencovaný lekokymfokyt) a viac ako päťyfokymfocyt) a viac ako päťyfokymfokyt) a viac postihnutej leukokymfokytu) a viac ako päťkyfokymfokyt) a viac ako päťkyfokyfokyfokyt) a viac ako päťyfokymfokyt) a viac päťyfokytového hovna Neutrofily v oblasti pohľadu v povrchovom epiteli endometria. [14]

Uskutočňuje sa aj imunohistochemická diagnostika chronickej endometritídy, ktorá je v rámci reprodukčnej medicíny definovaná ako IHC vyšetrenie chronickej endometritídy. Táto metóda umožňuje detegovať špecifické imunohistochemické markery chronickej endometritídy: prítomnosť plazmatických buniek CD 138 a prírodných zabíjacích buniek - NK-buniek CD 56 v maternicovej sliznici. [15], [16]

Je potrebná inštrumentálna diagnostika. Je ťažké diagnostikovať chronickú endometritídu na panvic a uterík ultrazvuk, ako aj s transvaginálnym ultrazvukom, hoci experti poznamenávajú, že takéto ECHO príznaky chronickej endometria ako: hyperechogénny endometriálny škvrny, poklesom hrúbky povrchovej pramennej fázy alebo mlčanlivosti s mikónom alebo melódiou Zhruženie cyklu endometria, Ashermanov syndróm - intrauterinná synechia (adhézie), prítomnosť exsudátu a akumulácie krvi v dutine maternice.

V proliferatívnej fáze menštruačného cyklu diagnostická hysteroskopia, ktorá umožňuje detegovať morfologické príznaky chronickej endometritídy: povrchové edematé zmeny endometria; Fokálna hyperémia; Endometria pokryté jedno alebo difúznymi vaskularizovanými mukozálnymi hrčami (ktoré sa nazývajú mikropolypy) - s akumuláciou zápalových buniek (lymfocyty, plazmatické bunky. Eozinofily); Zvýšená stromálna hustota s bunkami v tvare vretena a zápalová infiltrácia plazmacytmi. [17], [18] Dokonca aj v porovnaní s histologickou diagnostikou chronickej endometritídy, tekutá hysteroskopia vykazovala veľmi vysokú diagnostickú presnosť (93,4%). [19], [20]

Diferenciálna diagnóza sa rozlišuje medzi:

• Endometriálna hyperplázia a chronická endometritída;
• Endometria polyp a chronická endometritída;
• Adenomyóza maternice a chronická endometritída;
• Chronická endometritída a endometrióza (endometrioidná choroba).

Endometritída by sa mala diferencovať aj myometritídou a endomyometritídou (šírenie zápalu do svalovej vrstvy maternicovej steny); endoparametritída - infekčný zápal zahŕňajúci okolité tkanivá maternice; Prekancerózna hyperplastická polypóza maternice. [21]

Liečba Chronická endometritída

Antibiotiká na chronickú endometritídu sú hlavnými liekmi na liečbu infekčných lézií sliznice maternice. [22]

Terapeutický režim alebo protokol na liečbu chronickej endometritídy zahŕňa pomerne dlhodobé používanie rôznych typov antibakteriálnych liekov vo vhodných dávkach.

Terapia prvej línie: užívanie antibiotikum tetracyklínovej skupiny doxycyklín - 0,1 g dvakrát denne počas dvoch týždňov). [23]

Pri liečbe druhej línie, ktorej priebeh trvá 14 dní, kombinujte antibiotikum fluórchinolónovej skupiny Ofloxacín (dvakrát denne počas 0,4 g) a antibiotického metronidazolu nitroimidazolu (orálne počas 0,5 g dvakrát denne).

Ak tieto lieky neposkytujú očakávaný výsledok, použije sa na základe bakteriologického vyšetrenia vzorky endometria tkaniva relatívnym antibigramom:

• Pri detekcii gramnegatívnych baktérií-fluórchinolónového antibiotického ciprofloxacínu (C-flox ) 0,5 g dvakrát denne počas 10 dní; Cefalosporínové antibiotiká ceftriaxón (cefotaxime, cefaxón, cereroxím) 0,25 g intramuskulárne raz + doxycyklín (0,1 g dvakrát denne počas 14 dní);
• Pre grampozitívne baktérie - amoxiclav (8 dní, 1 g dvakrát denne);
• Pre mykoplazmu a ureplazmu - antibiotikum makrolidovej skupiny josamycín alebo vilprafen (dvakrát denne, 1 g počas 12 dní).

Dobrý účinok sa podáva intrauterínskymi instiláciami pri chronickej endometritíde-zavedenie roztoku ciprofloxacínu do dutiny maternice (v koncentrácii 200 mg/100 ml každé 3 dni, 10 postupov) alebo roztoku chlorofylín.

V prípade chronickej granulomatóznej endometritídy sa vykonáva liečba antituberkulózou: izoniazid + rifampicín + ethambutol + pyrazinamid.

Ak sú prítomné adhézie maternice, odporúčajú sa vaginálne čapíky longidáza.

Okrem toho sa môže vykonať systémová enzýmová terapia vobenzýmom alebo flogenzýmom; Môžu sa predpísať aj imunomodulačné látky, ako je inflamafertín alebo pyrogén.

Syntetický progesterón, to znamená prostriedok hormonálnej substitučnej terapie - liek Duphaston pri chronickej endometritíde sa môže použiť iba v prípade hyperplázie endometria.

Počas remisie sa môže použiť fyzioterapia chronickej endometritídy: UHF, elektroforéza, diadynamická terapia a magnetoterapia, ktorá zlepšuje vaskulárnu hemodynamiku v panvovej kotline a môže znížiť zápal. Môže sa vykonať kavitácia maternice pri chronickej endometritíde - Vystavenie nízkofrekvenčným ultrazvukovým vlnym v kombinácii s roztokmi liečiv.

Chirurgické ošetrenie zahŕňa kyretáž (zoškrabanie) dutiny maternice a odstránenie intrauterinných synechie.

Prevencia

Aby sa zabránilo infekčným léziám sliznice maternice, mali by ste sa chrániť pred STD pomocou bariérovej antikoncepcie; Liečte sexuálne prenosné infekcie čo najskôr, ako aj choroby orgánov ženského reprodukčného systému.

Predpoveď

Vo väčšine prípadov (60% až 99%) je chronická endometritída vyliečená antibiotikami, ale ak je zápal endometria predĺžený, nie je možné vylúčiť možnosť malignizácie. Cesársky rez vedie k 25-násobnému zvýšeniu úmrtnosti súvisiacej s endometritídou. [24]