Hemoragická cystitída

Aký je rozdiel medzi hemoragickou cystitídou a bežným zápalom močového mechúra? Hlavným rozdielom je hematúria – výskyt krvi v moči počas močenia. A to naznačuje značnú hĺbku poškodenia viacvrstvového epitelu (urotelu) sliznice vnútorných stien močového mechúra, ako aj šírenie deštruktívneho procesu na endotel kapilár jeho mikrocirkulácie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiológia

Infekcie močového mechúra a močových ciest postihujú každý rok približne 150 miliónov ľudí.

Podľa výskumu sa infekčná hemoragická cystitída vyskytuje oveľa častejšie u žien ako u mužov. Najmä u žien počas menopauzy, pretože ochranné vlastnosti vaginálnej flóry sú znížené v dôsledku poklesu hladiny estrogénu.

V dvoch tretinách prípadov je hemoragická cystitída u novorodencov spojená s prítomnosťou neliečených urogenitálnych infekcií u matky.

Hemoragická cystitída sa tiež vyvíja u takmer 6 % pacientov, ktorí podstúpili transplantáciu kostnej drene a dostávajú vysoké dávky cyklofosfamidu alebo ifosfamidu.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Príčiny hemoragická cystitída

Dnes sú príčiny hemoragickej cystitídy, ktoré určujú jej typy, rozdelené na infekčné a neinfekčné.

Vo väčšine prípadov sa bakteriálna akútna hemoragická cystitída vyskytuje v dôsledku infekcie močového mechúra uropatogénnymi kmeňmi Escherichia coli (UPEC), Proteus vulgaris, oportúnnymi baktériami Klebsiella oxytoca a saprofytickým stafylokokom (Staphylococcus saprophyticus).

Patogenéza lézií UPEC je spojená so schopnosťou Escherichia coli (reprezentujúcej synantropnú črevnú flóru, ale nachádzajúcej sa v močových cestách) pôsobiť ako oportúnne intracelulárne patogény. Pomocou adhéznych organel baktérie prenikajú do buniek a kolonizujú sliznicu močovej rúry a močového mechúra; tu sa živia zlúčeninami železa extrahovanými z buniek a produkujú toxíny - hemolyzín, ktorý ničí erytrocyty, a cytotoxický nekrotizujúci faktor 1 (CNF1), ktorý katalyzuje receptorom sprostredkovanú endocytózu, ktorá spôsobuje odpoveď uroteliálnych efektorových buniek a zápalové reakcie.

Infekčnú hemoragickú cystitídu u žien často vyvolávajú ureaplazmy, mykoplazmy, chlamýdie, gardnerely, gonokoky a trichomonázy. Primárna plesňová cystitída je však zriedkavá a spravidla je spojená s liečbou bakteriálnej cystitídy: potlačenie komenzálnej vaginálnej mikroflóry antibiotikami umožňuje nerušené rozmnožovanie húb Candida a laktobacilov.

Na pozadí zápalu prostaty sa u starších mužov môže vyvinúť hemoragická cystitída. Často ju vyvoláva neúspešná katetrizácia močového mechúra a následná infekcia.

Vírusová hemoragická cystitída u detí, ako aj hemoragická cystitída u novorodencov, je najčastejšie spojená s adenovírusom - sérotypy 11 a 21 podskupiny B. Hoci toto ochorenie môže byť výsledkom aktivácie latentného polyomavírusu BK (ľudský polyomavírus 1). Podľa najnovšieho vydania Virus Taxonómie vírus BK infikuje väčšinu ľudí a v detstve iniciuje respiračné ochorenia a akútnu cystitídu. Mimochodom, tento vírus pretrváva v latentnej forme počas celého života (v tkanivách urogenitálnych orgánov a hltanových mandlí).

Reaktivácia „spiaceho“ polyomavírusu BK nastáva v dôsledku jednej alebo druhej formy imunosupresie: v starobe, s vrodenou imunodeficienciou u detí, syndrómom získanej imunodeficiencie (AIDS) u dospelých, u žien - počas tehotenstva, čo môže byť spojené s hemoragickou cystitídou počas tehotenstva. Vírus sa aktivuje aj počas transplantácie kostnej drene a alogénnych kmeňových buniek, keď sa používajú lieky na potlačenie imunitného systému. Štúdie ukázali, že po transplantácii kostnej drene je najčastejšou komplikáciou vírusom vyvolaná hemoragická cystitída u detí a dospievajúcich.

Neinfekčné príčiny hemoragickej cystitídy

Podľa urológov sa chronická hemoragická cystitída nebakteriálnej etiológie môže vyvinúť v dôsledku prítomnosti kameňov v močovom mechúre - najmä urátových kameňov pri diatéze kyseliny močovej - pri poranení sliznice močového mechúra a poškodenie sa prehlbuje vplyvom nadmerne kyslého moču. Mnoho domácich špecialistov túto hemoragickú cystitídu nazýva ulceróznou.

Taktiež nie sú spojené s infekciou také typy hemoragickej cystitídy, ako je ožarovanie (žiarenie) alebo chemicky indukovaná cystitída. Radiačný hemoragický zápal sliznice močového mechúra sa vyvíja po liečbe malígnych novotvarov lokalizovaných v malej panve. V tomto prípade je patogenéza spôsobená tým, že ožarovanie spôsobuje prerušenia reťazcov DNA, čo vedie k aktivácii génov pre opravu poškodenia DNA a apoptózu. Okrem toho ožarovanie preniká do hlbších vrstiev svalov močového mechúra, čo znižuje nepriepustnosť cievnych stien.

Chemicky indukovaná hemoragická cystitída je výsledkom intravenózneho podávania protirakovinových cytostatík, najmä ifosfamidu (Holoxan), cyklofosfamidu (Cytoforsfan, Endoxan, Claphen atď.) a v menšej miere bleomycínu a doxorubicínu.

Metabolizmus cyklofosfamidu v pečeni teda vedie k tvorbe akroleínu, čo je toxín a ničí tkanivá steny močového mechúra. Závažný zápal močového mechúra, ktorý sa vyskytuje ako komplikácia chemoterapie u pacientov s rakovinou, sa nazýva refraktérna (ťažko liečiteľná) hemoragická cystitída.

Hemoragická cystitída u žien – najmä chemická – sa môže vyvinúť, keď sa intravaginálne látky dostanú do močového mechúra cez močovú rúru. Stáva sa to pri výplachu vagíny antiseptickou metylvioletou (genciánovou violetou) na liečbu vaginálnej kandidózy alebo spermicídnymi látkami, ako je Nonoxynol.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Rizikové faktory

Hlavné rizikové faktory pre rozvoj hemoragickej cystitídy sú spojené so znížením imunitnej obranyschopnosti tela; prítomnosťou latentných urogenitálnych infekcií a onkologických ochorení; stázou moču a urolitiázou; trombocytopéniou (nízkymi hladinami krvných doštičiek v krvi); zlou hygienou urogenitálnych orgánov a nedodržiavaním aseptických štandardov počas gynekologických a urologických manipulácií.

Riziko infekcie močových ciest a močového mechúra u detí je spojené s vezikoureterálnym refluxom (abnormálnym pohybom moču) a zápchou.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Príznaky hemoragická cystitída

Zvyčajne sa prvé príznaky hemoragickej cystitídy prejavujú polakizúriou - častejším močením so súčasným poklesom objemu vylúčeného moču. Takmer súčasne sa pridáva taký charakteristický znak počiatočného štádia zápalu, ako sú viacnásobné falošné nutkania na vyprázdnenie močového mechúra (vrátane noci), ako aj pálenie a akútna bolesť na konci močenia.

Okrem toho sa zaznamenávajú nasledujúce klinické príznaky hemoragickej cystitídy: nepríjemné pocity v oblasti ohanbia; bolesť v panve vyžarujúca do dolnej časti chrbta a slabín; zakalenie moču, zmena jeho farby (z ružovej na všetky odtiene červenej) a zápachu. Často sa stráca kontrola nad močovým mechúrom (môže sa vyskytnúť močová inkontinencia).

Celkový zdravotný stav sa zhoršuje - slabosťou, stratou chuti do jedla, zvýšenou teplotou a horúčkou.

Ak má pacient v určitom štádiu ochorenia ťažkosti s močením, naznačuje to, že výtok z močového mechúra je zablokovaný krvnými zrazeninami (tamponáda).

[ 22 ], [ 23 ]

Komplikácie a následky

Hlavné dôsledky a komplikácie hemoragickej cystitídy akejkoľvek etiológie zahŕňajú:

• obštrukcia odtoku moču (v dôsledku vyššie uvedenej tamponády krvnou zrazeninou) môže viesť k urosepse, prasknutiu močového mechúra a zlyhaniu obličiek;
• narušenie integrity ciev mikrocirkulačného lôžka močového mechúra ohrozuje stratu krvi a rozvoj anémie z nedostatku železa, najmä ak majú pacienti chronickú hemoragickú cystitídu;
• poškodené oblasti urotélia sa môžu stať „vstupnými bodmi“ pre infekcie a zabezpečiť vstup baktérií do systémového krvného obehu;
• Otvorené vredy na vnútorných povrchoch močového mechúra často vedú k trvalému zjazveniu jeho výstelky a sklerotickým zmenám stien - so zmenšením veľkosti a deformáciou tvaru močového mechúra.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Diagnostika hemoragická cystitída

Diagnózu hemoragickej cystitídy vykonávajú urológovia, ale pri výskyte hemoragickej cystitídy u žien môže byť potrebná účasť gynekológov.

Vyžadujú sa nasledujúce testy:

• všeobecná analýza moču;
• mikrobiologická analýza moču (pomocou PCR sekvenovania moču – na identifikáciu typu infekčného agensu a jeho rezistencie voči antibakteriálnym liekom);
• klinický krvný test;
• krvný test na pohlavne prenosné choroby;
• vaginálny a cervikálny ster (u žien);
• ster z močovej rúry (u mužov);

Používa sa inštrumentálna diagnostika: ultrazvuk močového mechúra a všetkých panvových orgánov, cystoskopia, uretroskopia.

Na objasnenie funkčného stavu svalovej vrstvy močového mechúra pri chronickej hemoragickej cystitíde môžu špecialisti vyšetriť urodynamiku pomocou uroflowmetrie alebo elektromyografie močového mechúra.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika sa zameriava na rozlíšenie hemoragickej cystitídy od hematúrie, ktorá môže sprevádzať zápal močovej rúry (uretritídu); nádory močového mechúra alebo močových ciest; adenóm prostaty (u mužov) alebo endometriózu (u žien); pyelonefritídu, fokálnu proliferatívnu glomerulonefritídu, polycystické ochorenie obličiek atď.

Liečba hemoragická cystitída

Komplexná liečba hemoragickej cystitídy je zameraná na príčiny ochorenia, ako aj na zmiernenie jeho symptómov.

Ak je ochorenie bakteriálneho pôvodu, antibiotiká sú nevyhnutne predpísané na hemoragickú cystitídu. Najaktívnejšie sú fluorochinolóny, napríklad Norfloxacín (iné obchodné názvy: Nolitsin, Baktinor, Norbactin, Normax, Urobacil) a Ciprofloxacín (Ciprobay, Ciplox, Ciprinol, Ciproxin, Ciprolet atď.).

Norfloxacín (tablety 400 mg) sa odporúča užívať jednu tabletu dvakrát denne počas jedného až dvoch týždňov. Liek môže spôsobiť nevoľnosť, stratu chuti do jedla, hnačku a celkovú slabosť. Norfloxacín je kontraindikovaný v prípade problémov s obličkami, epilepsie, detí mladších ako 15 rokov a tehotných žien.

Baktericídny účinok ciprofloxacínu (v tabletách s hmotnosťou 0,25 – 0,5 g a vo forme infúzneho roztoku) je silnejší. Odporúčaná dávka je 0,25 – 0,5 g dvakrát denne (v závažných prípadoch sa liek podáva parenterálne). Ciprofloxacín má podobné kontraindikácie a medzi jeho vedľajšie účinky patria kožné alergie, bolesti brucha, dyspepsia, pokles leukocytov a krvných doštičiek a zvýšená citlivosť pokožky na UV žiarenie.

Fosfomycínové antibiotikum obsahujúce fosfomycín trometamol a jeho synonymá Fosforal, Fosmitsin, Urofoscin, Urofosfabol, Ecofomural alebo Monural sú tiež účinné pri hemoragickej cystitíde kvôli ich prevažnej koncentrácii v tkanive obličiek. Liek sa predpisuje v dávke 300 mg jedenkrát denne (granule sa rozpustia v 100 ml vody) - dve hodiny pred jedlom. Fosfomycín sa môže používať u detí po piatich rokoch: jedna dávka 200 mg. Vedľajšie účinky môžu byť vo forme žihľavky, pálenia záhy, nevoľnosti a hnačky.

Pozri tiež - Tablety na cystitídu

Najdôležitejšou súčasťou liečby hemoragickej cystitídy je odstránenie krvnej zrazeniny z močového mechúra. Odstraňuje sa zavedením katétra do močového mechúra a kontinuálnou instiláciou (irigáciou) dutiny močového mechúra sterilnou vodou alebo fyziologickým roztokom (urológovia poznamenávajú, že voda je vhodnejšia ako roztok chloridu sodného, pretože lepšie rozpúšťa zrazeniny).

Ak hematúria pretrváva aj po odstránení zrazeniny, je možné vykonať výplach karboprostom alebo roztokom dusičnanu strieborného. V závažných prípadoch je možné intravezikálne použiť 3-4% roztok formalínu (ktorý sa instiluje v anestézii a cystoskopickej kontrole) a následne dôkladne výplachovať dutinu močového mechúra.

Na liečbu hemoragickej cystitídy sa používajú hemostatické lieky: kyselina aminokaprónová a tranexamilová, Dicynone (perorálne), Etamsylát (parenterálne). Vitamíny sú nevyhnutne predpísané - kyselina askorbová (C) a fylochinón (K).

Prijateľnou fyzioterapeutickou liečbou radiačnej hemoragickej cystitídy je hyperbarická oxygenácia (oxygenoterapia), ktorá stimuluje bunkovú imunitu, aktivuje angiogenézu a regeneráciu tkanív výstelky močového mechúra; spôsobuje vazokonstrikciu a pomáha znižovať krvácanie.

Chirurgická liečba

Ak nie je možné zaviesť katéter do dutiny močového mechúra, používa sa endoskopické odstránenie krvnej zrazeniny (cystoskopia) - v anestézii, po ktorom nasleduje použitie antibiotík. Súčasne sa môže vykonať kauterizácia hemoragických oblastí (elektrokoagulácia alebo argónová koagulácia) - na zastavenie krvácania.

Chirurgická liečba je najčastejšie potrebná pri refraktérnej hemoragickej cystitíde. Okrem cystoskopie s elektrokoaguláciou je možná selektívna embolizácia hypogastrickej vetvy tepny. V extrémnych prípadoch (s rozsiahlym zjazvením stien močového mechúra a jeho deformáciou) je indikovaná cystektomia (odstránenie močového mechúra) s odtokom moču cez ileum (v blízkosti ileocekálnej chlopne), sigmoidálny hrubý črevo alebo perkutánnou ureterostómiou.

Podľa odborníkov cystektomia nesie značné riziko pooperačných komplikácií a úmrtnosti, keďže pacienti už podstúpili ožarovanie alebo chemoterapiu.

Ľudové prostriedky

Obmedzená ľudová liečba hemoragickej cystitídy (ktorá vo väčšine prípadov vyžaduje hospitalizáciu) sa vzťahuje na bakteriálnu formu tohto ochorenia.

Ide o liečbu bylinkami, ktoré podporujú diurézu a zmierňujú zápal. Odporúča sa užívať odvary z močopudných liečivých rastlín: trojdielny bidens, praslička roľná, túžobník poľný, kysličník poľný, ďatelina červená, pšeničná tráva plazivá, žihľava dvojdomá, medvedica lekárska, kukuričný hodváb. Odvary sa pripravujú v pomere jedna a pol polievkovej lyžice suchej trávy na 500 ml vody (varte 10-12 minút); odvar sa užíva 100 ml 3-4 krát denne.

Medzi protizápalovými liečivými rastlinami v urológii sa najčastejšie používajú borievky, medvedica lekárska, listy brusnice a hluchavkovité rastliny. Všetky rastliny môžete zmiešať v rovnakom pomere a polievkovú lyžicu zmesi zaliať tromi pohármi vriacej vody, čím si pripravíte liečivý bylinný čaj. Odporúča sa užívať 200 ml trikrát denne počas 8 – 10 dní.

Diéta pri hemoragickej cystitíde - pozri publikáciu Diéta pri cystitíde

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Prevencia

Prevencia urogenitálnych infekcií a včasné odhalenie a liečba latentných urogenitálnych infekcií, posilnenie imunitného systému a vyhýbanie sa zlým návykom pomôžu chrániť pred hemoragickou cystitídou, ale nezaručujú 100% ochranu a nechránia pred chorobami neinfekčného pôvodu.

Počas chemoterapie rakoviny je možné zabrániť vzniku hemoragickej cystitídy užívaním lieku Mesna pred začiatkom liečby. Mesna však neprekoná už rozvinutú refraktérnu hemoragickú cystitídu. Toxicitu protinádorových liekov uvedených v článku možno minimalizovať aj súčasným užívaním lieku Amifostín (Etiol).

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Predpoveď

Prognóza výsledku zápalu močového mechúra sprevádzaného hematúriou závisí od jeho príčiny, správnej diagnózy, adekvátnej liečby a celkového stavu tela.

[ 44 ]