Zápal pohrudnice - prehľad informácií

Pleuritída je zápal pleurálnych listov s tvorbou fibrínu na ich povrchu ( suchá, fibrinózna pleuritída ) alebo hromadením exsudátu rôznych typov v pleurálnej dutine ( exudatívna pleuritída ).

Pleurálny syndróm je komplex symptómov, ktorý sa vyvíja pri podráždení pleury rôznymi patologickými procesmi. Hlavné ložisko môže byť v pľúcach s prechodom do pleury, v samotnej pleurálnej dutine, v hrudnej stene s prechodom do pleury. Môžu sa vyskytnúť bez kompresie pľúc alebo s rozvojom syndrómu kompresie pľúc. Pri kompresii pľúc sa navyše vytvárajú hypoxické syndrómy a syndrómy respiračného zlyhania.

Pleurálny syndróm možno hodnotiť ako prejav nejakého patologického procesu alebo komplikáciu nejakého ochorenia. Napríklad pri hemopneumotoraxe - ako prejav poškodenia pľúc a ako komplikácia traumy hrudníka; pri pneumotoraxe - ako prejav porušenia hermetičnosti pľúc a ako komplikácia bulózneho ochorenia pľúc.

Pleura, ktorá je spojená s pľúcnym obehom a lymfatickým systémom, má veľký funkčný význam pri regulácii prietoku krvi v pľúcnom obehu. Je bohato inervovaná, preto vyvoláva syndróm bolesti s projekciou na hrudnú stenu (samotné pľúca, aj pri ťažkom zápale, netvoria bolestivú reakciu). Viscerálny chlopňa pokrývajúca pľúca a parietálny chlopňa pokrývajúca hrudnú stenu tvoria pleurálnu dutinu. Funkčný význam chlopní je rôzny: viscerálny chlopňa vylučuje pleurálnu tekutinu, ktorá slúži ako premývacia voda a mazivo pre pľúca, a parietálny chlopňa ju resorbuje. Normálne sa udržiava rovnováha medzi exsudáciou a resorpciou; dysfunkcia jedného z chlopní vedie k nerovnováhe, ktorá vedie k hromadeniu tekutiny.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Pleurálny syndróm a pleuritída

Pleuritída - zápal pleurálnej dutiny - nie je nezávislým ochorením, ale komplikuje priebeh iných patológií: pľúc, srdca, mediastina; menej často - hrudnej steny a subdiafragmatického priestoru a ešte menej často sa tvorí s pleurálnym mezoepiteliómom.

Ako sa prejavuje pleuritída?

Klinický obraz pozostáva z: zhoršenia základného ochorenia a rozvoja syndrómu kompresie pľúc, s hnisavým syndrómom sa navyše vytvára syndróm intoxikácie. Pri akumulácii serózneho alebo hemoragického exsudátu do 200 ml nie sú takmer žiadne klinické prejavy. Pri konvenčnej RTG hrudníka v stoji sa takýto výpotok nezistil, ale pri použití Leuckovho fenoménu (počas röntgenového vyšetrenia pacienta na trochoskope sa preloží zo stojacej do ležiacej polohy: zaznamená sa rovnomerné zníženie priehľadnosti pľúcneho poľa). Pri akumulácii exsudátu do 500 ml sú lokálne zmeny slabo vyjadrené: pocit tiaže, mierna bolesť pri hlbokom dýchaní a kašli; perkusia - tuposť zvuku; auskultácia - oslabenie dýchania. Na röntgenových snímkach sa zistí homogénne, intenzívne stmavnutie podľa akumulácie tekutiny (počas fluoroskopie môže rádiológ načrtnúť optimálny bod pre punkciu).

Iba akumulácia veľkého objemu exsudátu vedie k rozvoju syndrómu kompresie pľúc: dýchavičnosť, cyanóza tváre a hornej polovice tela, akrocyanóza, tachykardia a ďalšie zjavné príznaky akumulácie exsudátu. Röntgenové snímky odhaľujú homogénne intenzívne stmavnutie, ak je kompresia intenzívna (vzduch alebo exsudát), odhalí sa posun mediastina na stranu opačnú k stmavnutiu. Vyvíja sa srdcové a respiračné zlyhanie.

Podľa klinického obrazu existujú 3 hlavné syndrómy pleuritídy:

• Suchá pleuritída, ktorá sa morfologicky vyznačuje zhrubnutím pleurálnych plátov a ukladaním fibrínu na stenách (potom sa na tomto mieste tvoria vlákna spojivového tkaniva, filmy, tuberkulózy alebo sa pleurálne pláty zrastajú - pleurodéza).

Pacient sa sťažuje na akútnu bolesť na hrudníku, najčastejšie v bazálnych častiach, zhoršujúcu sa kašľom a hlbokým dýchaním. Pri vyšetrení je poloha vynútená, na bolestivej strane, hrudník je pri pohyboch šetrený, v stoji je naklonený k pleuritíde (Schepelmanov príznak). Dýchanie je plytké, rýchle až 24 za minútu, bez dýchavičnosti. Teplota je subfebrilná. Palpácia hrudníka je bolestivá, je zaznamenaný krepitus.

Palpácia odhaľuje bolesť v trapézových svaloch (Sternbergov príznak) a medzirebrových svaloch (Pottengerov príznak). Pri apikálnej lokalizácii sa môže vyvinúť Bernard-Hornerov príznak (enoftalmus, pseudoptóza, mióza). Zmeny perkusie sa nezaznamenávajú. Auskultácia odhaľuje šum pleurálneho trenia, ktorý je počuť na diaľku (Ščukarevov príznak). Proces trvá 2-3 týždne; skoršia úľava od bolesti naznačuje hromadenie tekutiny.

• Exsudatívna (reaktívna) pleuritída sa tvorí najmä pri pľúcnej hypertenzii, ktorá môže byť spôsobená srdcovým zlyhaním (kardiogénny výpotok), patológiou v pľúcach alebo pohrudnici (pľúcna kontúzia, mezoepitelóm, zápalový proces v pľúcach) - pneumonický výpotok, patologický proces v hrudnej stene, subbránicovom priestore, mediastíne. Takáto pleuritída sa vyvíja rýchlo a je akútna.

Klinický obraz je typický. Bolesť na hrudníku je mierna, je pocit tiaže, ktorý sa zvyšuje pri kašli a hlbokom dýchaní. Dýchacia frekvencia je 24-28 za minútu s dýchavičnosťou a kŕčovými žilami na krku. Poloha je vynútená, na postihnutej strane, aby sa znížil tlak na mediastinum. Pleť je fialová, cyanóza pier a jazyka, akrocyanóza - zvyšuje sa pri kašli. Postihnutá polovica hrudníka zaostáva v akte dýchania, je zväčšená v objeme, niekedy dochádza k posunu xiphoidného výbežku na stranu opačnú k výpotku (Pitresov príznak). Koža v dolnej polovici hrudníka je v porovnaní s opačnou stranou edematózna, kožný záhyb je hrubší (Wintrichov príznak). Po niekoľkých hlbokých nádychoch sa objavujú zášklby hornej časti priameho brušného svalu (Schmidtov príznak).

Počas kašľania sa medzirebrové priestory vyklenú nad výpotok a je počuť špliechanie (Hippokratov príznak).

Pri tlaku na tieto miesta v medzirebrových priestoroch sa objavuje pocit pohybu tekutiny a bolesť (Kulekampfov príznak). Perkusia odhalí tupý zvuk nad tekutinou, ale nad zónou tuposti perkusie sa odhalí príliš zjavná tympanitída (Skodov príznak); pri zmene polohy sa mení tonalita tupého zvuku (Birmerov príznak). Zvyšuje sa hlasový tremor a bronchofónia (Bachelliho príznak). Auskultácia odhalí oslabenie dýchania, počuť špliechanie, najmä pri kašli. Pri veľkom nahromadení exsudátu je možné vykonať tracheálne dýchanie. Sipot je počuť iba v prípade patológie pľúc.

Prítomnosť výpotku sa potvrdzuje rádiografiou alebo fluoroskopiou - odhalí sa homogénne, intenzívne stmavnutie. Pri voľnom výpotku má horizontálny okraj (pri hydrotoraxe a seróznom exsudáte môže byť aj pozdĺž Demoiseauovej línie) s lokalizáciou v dutinách, najčastejšie v rebrových dutinách. Pri obmedzenom výpotku je poloha a tvar stmavnutia odlišný. V pochybných prípadoch je možné vykonať ultrazvukové vyšetrenie na potvrdenie prítomnosti voľnej tekutiny. Na určenie povahy výpotku a vykonanie cytologického vyšetrenia sa vykoná punkcia pleurálnej dutiny (nezabudnite, že zapuzdrené výpotky môže punkovať iba hrudný chirurg a potom pod röntgenovou kontrolou).

• Hnisavá pleuritída s výpotkom. Existuje mnoho dôvodov jej vzniku, najčastejšie je dôsledkom prieniku hnisu z pľúc, subdiafragmatických a mediastinálnych priestorov, abscesov steny rudy, zlyhania bronchiálneho pahýľa po operáciách pľúc atď. Táto pleuritída má rovnaké lokálne prejavy ako reaktívna pleuritída, ale je sprevádzaná rozvojom intoxikačného syndrómu s rýchlym a závažným priebehom. Pri punkcii pleurálnej dutiny sa získa zjavný hnis alebo zakalený exsudát s vysokou neutrofíliou, obsahom bielkovín a špecifickou hmotnosťou (transudát).

Aké typy pleuritídy existujú?

• Podľa etiológie sa pleuritída delí na infekčnú a reaktívnu. Infekčná pleuritída sa v závislosti od mikroflóry delí na nešpecifickú pleuritídu spôsobenú hnisavou a hnilobnou mikroflórou a špecifickú pleuritídu spôsobenú tuberkulózou, parazitárnou a hubovou mikroflórou.
• Reaktívna pleuritída sa často vyvíja pri pľúcnej hypertenzii, nádoroch pleury a pľúc, subdiafragmatických abscesoch atď. Môže sa pripojiť aj infekcia.
• V závislosti od povahy zmien tkaniva sa rozlišuje suchá (fibrinózna) a exsudatívna pleuritída.
• Podľa klinického priebehu môže byť pleuritída akútna, subakútna a chronická.
• Exsudatívna pleuritída sa podľa povahy výpotku delí na: seróznu, serózno-fibrinóznu, serózno-hemoragickú (hemopleuritída), hemoragickú, hnisavú, hnilobnú pleuritídu.
• Podľa prevalencie môže byť exsudatívna pleuritída obmedzená (zapuzdrená), difúzna a rozptýlená.
• Podľa lokalizácie sa enkapsulovaná pleuritída delí na apikálnu, parietálnu, interlobárnu, kostodiafragmatickú a mediastinálnu.
• Hnisavá pleuritída sa definuje podľa trvania jej priebehu: prvé 3 týždne - ako akútna hnisavá pleuritída; od 3 týždňov do 3 mesiacov - ako akútny pleurálny empyém; viac ako tri mesiace - ako chronický pleurálny empyém.