Pneumónia na pozadí imunodeficiencie: príčiny, príznaky, diagnostika, liečba

U pacientov s imunodeficienciami môže byť pneumónia spôsobená rôznymi patogénmi. V prípadoch poruchy humorálnej imunity (napríklad pri myelóme) je pneumónia najčastejšie spôsobená pneumokokmi, Haemophilus influenzae a Neisseria. U pacientov s AIDS sú hlavnými etiologickými faktormi pneumónie pneumocystis, toxoplazma, cytomegalovírus, herpesvírus, oportúnne huby aspergillus a kryptokoky.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Pneumónia spôsobená pneumocytmi spôsobenými pneumóniou (Pneumocystis carinii)

Pneumocystis carinii sa podľa moderných štandardov považuje za hubu a je podmienečne patogénnym patogénom. U zdravých jedincov môže byť patogén v pľúcach neaktívny, ale ak je narušená bunková imunitná funkcia, spôsobuje ťažký zápal pľúc.

Pneumocystická pneumónia je u pacientov s AIDS mimoriadne častá a často je príčinou ich smrti. Môže sa vyvinúť aj u pacientov s leukémiou.

Príznaky pneumocystických zápalov pľúc

U väčšiny pacientov začína pneumocystická pneumónia postupne. Pacientov trápi celková slabosť, horúčka, kašeľ s ťažko oddeľujúcim sa spútom (možno hemoptýza), dýchavičnosť. Objektívne vyšetrenie odhalí cyanózu, zväčšenú pečeň a slezinu, auskultácia pľúc odhalí suché a jemnobublinkové chrapoty v rôznych častiach pľúc a perkusia odhalí rozšírenie koreňov pľúc. Pomerne často môže pneumocystická pneumónia nadobudnúť závažný priebeh (výrazný intoxikačný syndróm, výrazná dýchavičnosť).

Diagnóza pneumocystických zápalov pľúc

Najprv sa v oblasti oboch koreňov pľúc určí mierna pľúcna infiltrácia, následne sa objavia fokálne infiltratívne tiene, ktoré sa môžu spájať do pomerne veľkých oblastí zhutnenia a striedať sa s oblasťami pľúcneho emfyzému. Ochorenie môže byť komplikované ruptúrou emfyzémových oblastí a rozvojom pneumotoraxu.

Laboratórne údaje: zaznamenáva sa mierna leukocytóza a pokles počtu T-pomocných lymfocytov (CD4) v krvi na úroveň pod 200 v 1 μl.

Na potvrdenie diagnózy pneumónie spôsobenej pneumocystis sa pneumocysty identifikujú v spúte, transtracheálnom aspiráte a bronchiálnych výplachoch. Pneumocysty sa detegujú farbením preparátov megenamínovým striebrom alebo Giemsovou metódou. V posledných rokoch sa používajú monoklonálne protilátky.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Liečba pneumocystických zápalov pľúc

Príprava	Dávkovanie, schéma	Možný vedľajší účinok
Baktrmm, biseptop (Trimetoprim - sulfametoxazol)	Denná dávka 15 mg/kg perorálne alebo intravenózne. Liečebný cyklus 14 – 21 dní	Nevoľnosť, vracanie, lieková vyrážka, anémia, neutropénia, hepatitída, Stevensov-Johnsonov syndróm
Trimetoprim + Dapsón	Denná dávka: trimetholrim 15 mg/kg perorálne, dalson -100 mg perorálne. Liečebný cyklus 14-21 dní	Nevoľnosť, lieková vyrážka, hemolytická anémia, methemoglobinémia
Pentamidín (Pentamidinum)	Denná dávka 3-4 mg/kg intravenózne, liečebný cyklus 14-21 dní	Hypotenzia, hypoglykémia, anémia, pankreatitída, hepatitída
Primaqin + klindamycín	Denná dávka: Primakin 15-30 mg perorálne, klindamycín 1800 mg (v troch dávkach) perorálne. Liečba trvá 14-21 dní.	Hemolytická anémia, methemoglobinémia, neutropénia, kolitída
Atovachón	Jednorazová dávka 750 mg perorálne 3-krát denne. Liečebný cyklus 14-21 dní	Lieková vyrážka, zvýšenie hladiny aminotransferáz, anémia, neutropénia
Trimetrexát	Používa sa v prípade neúčinnosti všetkých ostatných liekov. Denná dávka 45 mg/ m2 intravenózne spolu s kalciumleukovorínom. Liečebný cyklus 21 dní.	Leukopénia, lieková vyrážka

Cytomegalovírusová pneumónia

Cytomegalovírusová infekcia môže spôsobiť čisto vírusovú pneumóniu. Priebeh pneumónie je závažný, s výraznou intoxikáciou a vysokou telesnou teplotou. Respiračné zlyhanie sa rýchlo zhoršuje, prejavuje sa ťažkou dýchavičnosťou a cyanózou. Auskultácia pľúc odhalí drsné dýchanie, rozptýlené suché sipoty a jemnobublinavé sipoty. Röntgenové vyšetrenie pľúc odhalí významné a rozsiahle poškodenie intersticiálneho priestoru. Cytomegalovírusová pneumónia sa vyznačuje vysokou úmrtnosťou.

Na potvrdenie diagnózy cytomegalovírusovej pneumónie sa vykonáva cytologické vyšetrenie spúta, slín, moču a sedimentu mozgovomiechového moku. V tomto prípade sa detegujú „cytomegalo“ bunky. Priemer týchto buniek sa pohybuje od 25 do 40 µm, majú oválny alebo okrúhly tvar a v jadre sa pozoruje inklúzia obklopená svetlým okrajom („soví“ oko).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Liečba pneumónie pri neutropénii

Najčastejšími pôvodcami pneumónie sú Staphylococcus aureus, Escherichia coli a Pseudomonas.

Tikarcitín sa odporúča predpisovať v kombinácii s aminoglykozidmi (amikacín); k tejto kombinácii sa odporúča pridať vankomycín.

Ak je terapia účinná, pokračuje sa v nej 2 týždne a v prípade pretrvávajúcej neutropénie aj dlhšie.

Ak sa účinok nedostaví do 24 – 48 hodín, je opodstatnené predpísať amfotericín B v kombinácii s erytromycínom. V posledných rokoch sa najčastejšie používajú cefalosporíny a aminoglykozidy.

Liečba pneumónie spôsobenej nedostatkom T-lymfocytov

Vyžaduje podávanie cefalosporínov v kombinácii s aminoglykozidmi a parenterálne podávanie biseptolu. Ďalšie opatrenia sú rovnaké ako pri pneumónii na pozadí neutropénie.

Liečba pneumónie v súvislosti s AIDS

Pneumónia na pozadí AIDS je najčastejšie spôsobená hubami, legionelami, vírusmi (cytomegalovírusy, herpesvírusy) a pneumocystis.

V závislosti od typu patogénu sa predpisujú nasledujúce lieky:

• kandidóza: amfotericín B v dennej dávke 0,3 – 0,6 mg/kg;
• kryptokokóza: amfotericín B v dennej dávke 0,3 – 0,5 mg/kg v kombinácii s flucytozínom perorálne 150 mg/kg denne;
• pneumocystitída;
• herpesvírusy: acyklovir 5-10 mg/kg intravenózne 3-krát denne počas 7-14 dní.