Prasknutá oblička

Porušenie anatomickej integrity - prasknutie obličky - s čiastočnou alebo úplnou dysfunkciou tohto najdôležitejšieho vnútorného orgánu je život ohrozujúcim stavom.

Epidemiológia

Podľa štatistík je poškodenie obličiek sprevádzané najmenej 10% všetkých významných poranení brucha a prevalencia ich prasknutia je 3-3,25%. V 90-95% prípadov je poranenie obličiek tupé a jeho najčastejšou príčinou (nad 60%) je dopravná nehoda.

Nasleduje prasknutie obličky pri katatraume (43%) a v dôsledku rôznych športových úrazov (11%).

Podľa zahraničných zdrojov k prasknutiu obličky u detí v 30% prípadov dôjde v dôsledku úrazu (u 13% - ako chodci); v 28% - v dôsledku tupej traumy pri páde pri jazde na bicykli; v 8% - na pády a pomliaždeniny na ihriskách a športoviskách.

Príčiny prasknutá oblička

Najbežnejšie príčiny poškodenia obličiek vedúce k jeho prasknutiu sú spojené s uzavretým poranením vrátane športu: prasknutie obličky môže nastať úderom (priamym tupom) do hornej časti brucha, bočnej, strednej alebo dolnej časti chrbta, dolnej časti hrudníka; pred nárazom počas katatraumy (pád z výšky); z hyperkompresie pri nehode a pod.

Trauma môže preniknúť z bodného alebo strelného poranenia s veľkým krvácaním, ktoré môže spôsobiť smrť prasknutím obličky alebo smrteľné poškodenie ďalších parenchýmových orgánov.[1]

Iatrogénne príčiny zahŕňajú komplikácie z chirurgického zákroku a postupov, ako je biopsia obličky a litotrypsia rázovou vlnou (drvenie obličkových kameňov).

Atraumatická spontánna alebo spontánna ruptúra obličky je zriedkavá a, ako hovoria odborníci, môže ju vyvolať ruptúra ľubovoľného novotvaru v obličke, napríklad progresívny malígny hypernefróm,  renálny angiolipóm  (benígny mezenchymálny nádor),  [2]ako aj ruptúra cysta obličky sprevádzaná krvácaním  . [3]

Rizikové faktory

Faktory, ktoré sú čiastočne zodpovedné za zvýšené riziko prasknutia obličky, sú:

• detstvo (kvôli nižšiemu umiestneniu obličiek vo vzťahu k rebrám a malému objemu tukového tkaniva obklopujúceho obličky);
• abnormality vo vývoji obličiek ;
• porušenie polohy orgánu -  nefroptóza (prolaps obličky) ;
• prítomnosť novotvarov v obličkách;
• patologické zmeny spojené s veľkou jednou cystou a  polycystickým ochorením obličiek ; [4], [5]
• množstvo chorôb a vrodených syndrómov s komplikáciami vo forme  hydronefrózy obličiek ;
• urolitiáza vedúca k upchatiu močových ciest;
• aneuryzma tepien obličiek;
• autoimunitné choroby spojivového tkaniva. [6]

Patogenézy

Rebrá, brušné a chrbtové svaly, ako aj podporný systém fascie a okolité tukové tkanivo dobre chránia obličky. Ale zároveň sú ich dolné póly umiestnené pod rebrami XII, a to je najzraniteľnejšia oblasť obličiek, keď dôjde k úderu alebo pádu.

Patofyziológia trhacieho pôsobenia pri takýchto poraneniach spočíva v stlačení a posunutí orgánu, ako aj v silách spomalenia a zrýchlenia. Pôsobia rôznymi spôsobmi, napríklad sily pri zrýchlení môžu spôsobiť pohyb obličky a „kolíziu“ s rebrami alebo priečne výbežky stavcov (T12-L3). Kompresný účinok, keď sú obličky stlačené, je dôsledkom prudkého zvýšenia tlaku - intraluminálne a v systéme akumulácie moču. [7]

A s nádorom, cystou, kameňmi alebo hydronefrózou je zaznamenaná čiastočná atrofia kôry a deštruktívne zmeny v obličkovom parenchýme, zriedenie stien obličkovej kapsuly a jej roztiahnutie.

Príznaky prasknutá oblička

Prvé príznaky prasknutia obličky sa prejavujú  hematúriou  (prítomnosť krvi v moči) a neustálymi bolesťami chrbta - v krížovej oblasti - s napätím v bedrových svaloch. Bolesť je lokalizovaná vpravo, ak dôjde k prasknutiu pravej obličky, vľavo - pretrhnutie ľavej obličky. A jeho intenzita závisí od stupňa porušenia celistvosti orgánu.

Okrem toho sa príznaky objavujú vo forme progresívneho edému (opuchu) v bedrovej oblasti (v dôsledku perirenálneho krvácania a hematómu v retroperitoneálnom priestore); zníženie krvného tlaku; všeobecná slabosť a závrat; studený pot a bledosť pokožky; nevoľnosť a zvracanie; horúčka; zníženie alebo úplné zastavenie vylučovania moču. [8]

Kam smeruje moč pri prasknutí obličky? V dôsledku porušenia integrity obličkovej panvičky a / alebo kalíškov vyteká moč (extravazácia) z obličky a hromadí sa v priľahlej oblasti (v perirenálnych tkanivách) a v retroperitoneálnom priestore. Vnikanie moču do perirenálneho tukového tkaniva vedie k jeho zápalu so smrťou buniek (lipolýza) a ich nahradeniu vláknitým tkanivom. Zapuzdrená formácia sa vytvára vo forme perirenálnej pseudocysty - urinómu, ktorá môže tiež spôsobovať bolesť a pocit tlaku.

Tachykardia, výrazná cyanóza, rozmazané videnie a zmätenosť na pozadí klesajúceho krvného tlaku naznačujú vývoj šokového stavu.

Podľa lokalizácie poškodenia odborníci identifikujú také typy prestávok, ako sú:

• prasknutie obličkovej kapsuly (capsula adiposa) - jej tenká vláknitá membrána s čiastočným poškodením kortikálnej vrstvy (a vznik perirenálneho hematómu);
• subkapsulárna ruptúra obličky - neovplyvňujúca štruktúru systému na ukladanie moču (komplex kalich-panva) ruptúra parenchýmu obličiek, to znamená jeho vnútorných tkanív;
• prasknutie parenchýmu obličky s poškodením jej pohárikov a panvy, sprevádzané trombózou časti renálnej artérie;
• rozbitá (celková) ruptúra obličky.

Komplikácie a následky

Ruptúra obličky môže mať komplikácie a následky vo forme:

• sekundárne arteriálne krvácanie v dôsledku tvorby pseudoaneuryzmy alebo arteriovenóznej fistuly;
• tvorba močovej alebo hemoragickej cysty obličiek;
• močová fistula;
• zápal perineálnych tkanív, ktorý môže viesť k abscesu a pyelosepsii;
• ložiskové zmeny v jazve (fibróza) parenchýmu s rozvojom obštrukčnej nefropatie a závažným zlyhaním obličiek;
• posttraumatická hydronefróza;
• ischémia obličiek s nefrogénnou hypertenziou;
• sekundárna pyelonefritída s  pyonefrózou ;
• tvorba kameňov.

Diagnostika prasknutá oblička

Pri traumatických aj spontánnych ruptúrach obličiek je veľmi dôležitá včasná diagnostika založená na zobrazovaní orgánov.

Preto na prvom mieste - inštrumentálna diagnostika:  röntgen obličiek  a vylučovacia urografia; Ultrazvuk obličiek  a počítačová tomografia (CT) s kontrastom. [9]

Bežná renálna ultrasonografia má určité obmedzenia, pretože jej citlivosť v takýchto prípadoch nie je vyššia ako 22% a parenchymálne lézie môžu byť izoechoické. Ruptúra obličky na ultrazvuku ukazuje heterogénnu echogenicitu v mieste poškodenia parenchýmu, hematómu a akumulácie tekutej zložky mimo obličky - v retroperitoneálnom priestore. Ultrazvuk však nedokáže presne odlíšiť krv od moču.

Ale citlivosť ultrazvuku s kontrastom pri detekcii poškodenia obličiek má citlivosť 63-69% a pomerne vysokú špecificitu (viac ako 90%).

Dnes pri akútnych poraneniach obličiek s ich prasknutím poskytuje počítačová tomografia (multispirálna) úplnejšie anatomické a fyziologické informácie.

Magnetická rezonancia (MRI) obličiek sa  robí pri viacnásobnom poranení brucha alebo pri kontraindikáciách pre podávanie kontrastnej látky s CT.

Požadované testy: analýza moču a CBC.

Odlišná diagnóza

Pomocou CT sa diferenciálna diagnostika vykonáva pri poraneniach iných orgánov brušnej dutiny, najmä sleziny, pankreasu a pečene.

Liečba prasknutá oblička

Taktika liečby prasknutej obličky sa určuje v závislosti od stupňa poškodenia orgánu a stavu pacienta vrátane hladiny  hematokritu .

Konzervatívna liečba sa vykonáva s miernym poškodením parenchýmu. Zahŕňa dodržiavanie odpočinku v posteli (dva až tri týždne) s monitorovaním vitálnych funkcií a laboratórnymi testami moču a krvi; príjem chloridu vápenatého (orálne a injekčne); IV podávanie systémových antibiotík. Pokračujúce krvácanie si vyžaduje transfúziu krvi a plazmy.

So zhoršením celkového stavu a v prípadoch dlhodobejšej hematúrie  je účinné správanie sa angioembolizácie  röntgenovou oklúziou a drenážou hematómu a s extravazáciou moču - drenážou urinómu a v prípade potreby endourologickým stentovaním. [10]

Prvotne vysoký stupeň poškodenia obličiek (určený pri prijatí pacienta), ako aj hemodynamická nestabilita a prítomnosť známok vnútorného krvácania sú náznakmi pre urgentný chirurgický zákrok: vykoná sa operácia na obnovenie funkcie obličiek (zošitím sĺz), chirurgické odstránenie neživotaschopnej časti obličky (resekcia), alebo pri neporušenej druhej obličky - nefrektómia (odstránenie), ktorej frekvencia sa podľa niektorých zdrojov pohybuje od 3,5 do 9%. [11]

Viac informácií v materiáli -  Poranenie a poškodenie obličiek

Prevencia

Za opatrenia na zabránenie prasknutia obličky možno považovať prevenciu úrazov vedúcich k porušeniu anatomickej celistvosti tohto orgánu, ako aj identifikáciu a liečbu chorôb, ktoré zvyšujú riziko poškodenia obličiek.

Predpoveď

Prognóza v každom prípade závisí od stupňa poškodenia obličiek počas jeho prasknutia a od včasného poskytnutia primeranej lekárskej starostlivosti.