Alkoholické ochorenie pečene

Alkoholické poškodenie pečene (alkoholické ochorenie pečene) - rôzne poruchy štruktúry a funkčnej kapacity pečene spôsobené dlhodobou systematickou konzumáciou alkoholických nápojov.

Alkohol spôsobuje celý rad poškodení pečene, ktoré môžu viesť od stukovatenia pečene až po alkoholickú hepatitídu (často považovanú za prechodné štádium) a cirhózu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Epidemiológia

Vo väčšine západných krajín je spotreba alkoholu vysoká. V Spojených štátoch sa ročná spotreba alkoholu na obyvateľa odhaduje na 10 litrov čistého etanolu; 15 miliónov ľudí zneužíva alebo je od alkoholu závislých. Pomer mužov a žien je 11:4.

Podiel alkoholických lézií na celkovej štruktúre ochorení pečene v niektorých krajinách dosahuje 30 – 40 %.

Nie u všetkých ľudí, ktorí zneužívajú alkohol, sa vyvinie poškodenie pečene; údaje z pitvy ukazujú, že prevalencia cirhózy pečene medzi alkoholikmi je približne 10 – 15 %. Nie je známe, čo spôsobuje zjavnú predispozíciu k alkoholickej cirhóze, ktorá existuje u niektorých ľudí.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Príčiny alkoholické ochorenie pečene

Hlavnými etiologickými faktormi pri vzniku alkoholického ochorenia pečene sú množstvo konzumovaného alkoholu, trvanie zneužívania alkoholu (zvyčajne viac ako 8 rokov), strava a genetické a metabolické charakteristiky. U citlivých jedincov existuje lineárna korelácia medzi množstvom a trvaním konzumácie alkoholu a rozvojom ochorenia. Napríklad malé množstvo alkoholu (20 g u žien a 60 g u mužov) konzumované denne počas niekoľkých rokov môže spôsobiť vážne poškodenie pečene.

Konzumácia viac ako 60 g denne počas 2 – 4 týždňov vedie k stukovateniu pečene aj u zdravých mužov; pitie 80 g denne môže viesť k alkoholickej hepatitíde a 160 g denne počas 10 rokov môže viesť k cirhóze pečene. Obsah alkoholu sa odhaduje vynásobením objemu nápoja (v ml) percentom alkoholu. Napríklad 40 ml nápoja s obsahom 80 % obsahuje približne 16 ml čistého alkoholu (40 % alkoholický nápoj). Každý mililiter alkoholu obsahuje približne 0,79 g. Hoci sa hladiny môžu líšiť, percento alkoholu je približne 2 – 7 % pre väčšinu pív a 10 – 15 % pre väčšinu vín.

Iba u 10 – 20 % pacientov závislých od alkoholu sa vyvinie cirhóza pečene. Ženy sú náchylnejšie ako muži (aj keď vezmeme do úvahy ich menšiu telesnú veľkosť), pravdepodobne preto, že majú nižšie hladiny alkoholdehydrogenázy v žalúdočnej sliznici, čo znižuje množstvo oxidácie alkoholu počas prvého prechodu.

Alkoholické ochorenie pečene sa často vyskytuje v rodinách s genetickými predisponujúcimi faktormi (napr. deficit cytoplazmatických enzýmov, ktoré eliminujú alkohol). Podvýživa, najmä nedostatok bielkovín produkujúcich energiu, zvyšuje náchylnosť na ochorenie. Medzi ďalšie rizikové faktory patrí strava s vysokým obsahom nenasýtených tukov, ukladanie železa v pečeni a koinfekcia vírusom hepatitídy C.

Závažnosť prejavov a frekvencia alkoholického poškodenia pečene závisí od množstva a trvania konzumovaného alkoholu. Existujú rôzne názory na kvantitatívne hranice bezpečných a rizikových zón konzumácie alkoholu.

V roku 1793 Matthew Bailey informoval o súvislosti medzi cirhózou pečene a konzumáciou alkoholu. Za posledných 20 rokov bola konzumácia alkoholu prepojená s úmrtnosťou na cirhózu. V Spojených štátoch je cirhóza štvrtou najčastejšou príčinou úmrtí u dospelých mužov. Prevalencia alkoholického ochorenia pečene do značnej miery závisí od náboženských a iných tradícií, ako aj od pomeru ceny alkoholu k zárobkom: čím nižšia je cena alkoholu, tým viac sú postihnuté nižšie socioekonomické skupiny.

Spotreba alkoholu sa zvýšila takmer vo všetkých krajinách. Vo Francúzsku však za posledných 20 rokov klesla, čo je pravdepodobne spôsobené vládnou propagandou proti alkoholu. V Spojených štátoch sa spotreba alkoholu, najmä silných nápojov, tiež znížila, pravdepodobne v dôsledku zmien životného štýlu.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Rizikové faktory

Priemerná denná konzumácia alkoholu vo veľkej skupine mužov s alkoholickou cirhózou bola 160 g/deň počas 8 rokov. Alkoholická hepatitída, precirhotická lézia, bola zistená u 40 % tých, ktorí pili menej ako 160 g/deň. Pre väčšinu ľudí je nebezpečná dávka alkoholu viac ako 80 g/deň. Dôležitú úlohu zohráva trvanie konzumácie alkoholu. Pacienti, ktorí konzumovali v priemere 160 g/deň menej ako 5 rokov, nemali cirhózu ani alkoholickú hepatitídu, zatiaľ čo u 50 % z 50 pacientov, ktorí konzumovali veľké množstvo alkoholu približne 21 rokov, sa cirhóza vyvinula.

Poškodenie pečene nezávisí od druhu konzumovaného alkoholického nápoja a súvisí iba s jeho obsahom alkoholu. Nealkoholické zložky nápoja vo všeobecnosti nie sú hepatotoxické.

Dlhodobá denná konzumácia alkoholu je nebezpečnejšia ako občasné užívanie, ktoré umožňuje regeneráciu pečene. Treba sa vyhýbať aspoň 2 dňom v týždni.

Alkoholické ochorenie pečene sa vyvíja u ľudí s nízkym stupňom závislosti od alkoholu. Takíto ľudia zvyčajne nemajú výrazné abstinenčné príznaky; sú schopní konzumovať veľké dávky alkoholu po mnoho rokov, a preto sú vystavení zvýšenému riziku vzniku poškodenia pečene.

Hranice bezpečnej konzumácie alkoholu

Hranice bezpečnosti Konzumácia alkoholu		Expertná skupina
Muži	Ženy
38 – 60 g/deň	16 – 38 g/deň	Národná akadémia medicíny Francúzska (1995)
až 24 g/deň	až 16 g/deň	Ministerstvo zdravotníctva a školstva (1991) Americká rada pre vedu a zdravie (1995)
20 – 40 g/deň (140 – 280 r/týždeň)	až 20 g/deň (až 140 g/týždeň)	WHO (Kodaň, 1995)

10 g alkoholu sa rovná 25 ml vodky, 100 ml vína, 200 ml piva.

Toxické a nízkotoxické dávky alkoholu pre pečeň

Dávky	Množstvo alkoholu/vodky	Časové obdobie
Relatívne bezpečné dávky	210 ml alkoholu (530 ml vodky) alebo 30 ml alkoholu (76 ml vodky)	Týždeň Deň
Nebezpečné dávky	80 – 160 ml alkoholu (200 – 400 ml vodky)	Deň
Veľmi nebezpečné dávky	Viac ako 160 ml alkoholu (viac ako 400 ml vodky)	Deň

Poznámka: Dávky sú uvedené pre mužov, dávky pre ženy predstavujú 2/3 uvedených dávok.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Poschodie

V súčasnosti dochádza k nárastu alkoholizmu u žien. Je to spôsobené tolerantnejším postojom spoločnosti k konzumácii alkoholických nápojov a ich väčšou dostupnosťou. U žien je menej pravdepodobné, že budú podozrievané z alkoholizmu; k lekárovi prichádzajú v neskoršom štádiu ochorenia, sú náchylnejšie na poškodenie pečene a po liečbe je u nich vyššia pravdepodobnosť relapsu. Vyšší obsah alkoholu v krvi po užití štandardnej dávky u žien môže byť spôsobený menším distribučným objemom alkoholu. Na pozadí alkoholickej hepatitídy sa u nich častejšie vyvíja cirhóza pečene, a to aj v prípade, že prestanú piť alkohol.

Okrem toho majú ženy znížené hladiny alkoholdehydrogenázy (AlkDG), ktorá sa podieľa na metabolizme alkoholu, v žalúdočnej sliznici.

[ 17 ], [ 18 ]

Genetika

Vzorce konzumácie alkoholu sú dedičné, ale nezistil sa žiadny genetický marker, ktorý by bol spojený s náchylnosťou na ochorenie pečene vyvolané alkoholom. Rýchlosť eliminácie alkoholu sa u jednotlivcov líši najmenej trojnásobne. Výskyt alkoholizmu je vyšší u monozygotných dvojčiat ako u dizygotných, čo naznačuje dedičnú vadu.

Moderný výskum nám neumožňuje vyvodiť jasný záver o súvislosti medzi génmi hlavného histokompatibilného komplexu a alkoholickým ochorením pečene.

Rozdiely v stupni eliminácie alkoholu môžu byť spôsobené genetickým polymorfizmom enzýmových systémov. AlkDH je určený piatimi rôznymi génmi nachádzajúcimi sa na chromozóme 4. Ľudia s rôznymi izoenzýmami AlkDH sa líšia v stupni eliminácie alkoholu. Polymorfizmus najaktívnejších foriem tohto enzýmu – AlkDH2 a AlkDH3 – môže mať ochranný účinok, pretože rýchla akumulácia acetaldehydu vedie k nižšej tolerancii voči alkoholu. Ak však takáto osoba pije alkohol, tvorí sa viac acetaldehydu, čo vedie k zvýšenému riziku ochorenia pečene.

Okrem toho je alkohol metabolizovaný mikrozomálnym cytochrómom P450-II-E1. Gén, ktorý ho kóduje, bol klonovaný a sekvenovaný, ale úloha rôznych variantov tohto génu vo vývoji alkoholického ochorenia pečene nebola študovaná.

Acetaldehyd sa premieňa na acetát aldehyddehydrogenázou (AldDH). Tento enzým sa nachádza na štyroch rôznych miestach na štyroch rôznych chromozómoch. Hlavný mitochondriálny enzým, AldDH2, je zodpovedný za väčšinu oxidácie aldehydu. Neaktívna forma AldDH2 sa nachádza u 50 % Číňanov a Japoncov, čo vysvetľuje, prečo po požití alkoholu často pociťujú znepokojujúcu „zábleskovú“ reakciu acetaldehydu. Tento jav odrádza obyvateľov Orientu od pitia alkoholu a znižuje ich riziko vzniku alkoholického ochorenia pečene. Heterozygoti pre gén kódujúci AldDH2 však majú zhoršený metabolizmus acetaldehydu a považujú sa za osoby s vysokým rizikom vzniku alkoholického ochorenia pečene.

Polymorfizmy v génoch kódujúcich enzýmy zapojené do tvorby fibrózy môžu byť dôležité pri určovaní individuálnej náchylnosti na stimulačný účinok alkoholu na fibrogenézu.

Je pravdepodobné, že náchylnosť na alkoholické ochorenie pečene nie je spôsobená jednou genetickou chybou, ale kombinovanou interakciou mnohých génov. Alkoholizmus a alkoholické ochorenie pečene sú polygénne ochorenia.

Výživa

U stabilných pacientov s alkoholickou cirhózou pečene dochádza k poklesu obsahu bielkovín, ktorý je spojený so závažnosťou ochorenia pečene. Závažnosť podvýživy u ľudí zneužívajúcich alkohol závisí od ich životných podmienok: v ťažkej sociálno-ekonomickej situácii často predchádza poškodeniu pečene zníženie príjmu bielkovín a zníženie energetickej hodnoty, zatiaľ čo v priaznivej sociálnej situácii a primeranej výžive poškodenie pečene zjavne nesúvisí s výživou. Zároveň sa u zvierat odhaľujú druhovo špecifické rozdiely. U potkanov, ktoré dostávajú alkohol, sa poškodenie pečene vyvíja iba pri zníženej výžive, zatiaľ čo u paviánov sa cirhóza vyvíja aj pri normálnej výžive. U makakov rézus možno rozvoju alkoholického ochorenia pečene zabrániť zvýšením obsahu cholínu a bielkovín v strave. Ukázalo sa, že u pacientov s dekompenzovaným ochorením pečene, ktorí dostávajú kompletnú stravu obsahujúcu alkohol v množstve pokrývajúcom tretinu dennej kalorickej potreby, sa stav postupne zlepšuje. Zároveň abstinencia od alkoholu, ale s nízkym obsahom bielkovín v strave, nezlepšuje funkciu pečene. Podvýživa a hepatotoxicita môžu pôsobiť synergicky.

Alkohol môže zvýšiť minimálnu dennú potrebu cholínu, folátu a ďalších živín. Nedostatky v strave, najmä bielkovín, vedú k zníženým hladinám aminokyselín a pečeňových enzýmov, a preto môžu prispievať k alkoholovej toxicite.

Predpokladá sa, že alkohol aj nesprávna výživa zohrávajú úlohu pri rozvoji hepatotoxických účinkov, pričom alkohol je dôležitejší. Je pravdepodobné, že pri optimálnej výžive je možné konzumovať určité množstvo alkoholu bez poškodenia pečene. Je však tiež možné, že existuje prahová toxická koncentrácia alkoholu, nad ktorou zmeny v stravovaní nemusia mať ochranný účinok.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Patogenézy

Alkohol sa ľahko vstrebáva zo žalúdka a tenkého čreva. Alkohol sa neukladá; viac ako 90 % sa metabolizuje oxidáciou. Prvý produkt rozkladu, acetaldehyd, vzniká v dôsledku troch enzymatických reakcií: alkoholdehydrogenáza (zodpovedná za približne 80 % metabolizmu), cytochróm P-450 2E1 (CYP2E1) a kataláza.

Oxidácia alkoholu v pečeni prebieha v dvoch fázach:

• oxidácia na acetaldehyd s uvoľnením vodíka;
• oxidáciou acetaldehydu na kyselinu octovú, ktorá sa následne premieňa na acetylkoenzým A.

Metabolizmus etanolu sa uskutočňuje v hepatocytoch tromi enzymatickými systémami.

1. Alkoholdehydrogenázový systém (ADH). ADH je lokalizovaný v cytozole, tekutej časti cytoplazmy hepatocytov. Pomocou tohto enzýmu sa etanol oxiduje na acetaldehyd. Táto reakcia vyžaduje prítomnosť nikotínamidadeníndinukleotidu (NAD+). Keď sa etanol oxiduje na acetaldehyd, vodík etanolu sa prenáša na NAD+, ktorý sa redukuje na NADH, čím sa mení oxidačno-redukčný potenciál hepatocytu.
2. Mikrozomálny systém závislý od cytochrómu P-450 (CDMSS). Enzýmy tohto systému sa nachádzajú v mikrozómoch hladkého cytoplazmatického retikula hepatocytov. CDMSS metabolizuje etanol na acetaldehyd a detoxikuje lieky. Pri zneužívaní alkoholu dochádza k proliferácii hladkého cytoplazmatického retikula.
3. Katalázový systém metabolizmu etanolu sa nachádza v cytoplazmatických peroxizómoch a mitochondriách. Pomocou enzýmu NADFH oxidáza v prítomnosti NADF-H a kyslíka sa vytvára peroxid vodíka a potom sa pomocou komplexu peroxid vodíka-H2O2- kataláza _{etanoloxiduje} na acetaldehyd. Pri zneužívaní alkoholu sa pozoruje zvýšenie počtu peroxizómov v hepatocytoch.

Všetky vyššie uvedené systémy najprv oxidujú etanol na acetaldehyd, ktorý sa mitochondriálnym enzýmom acetaldehyddehydrogenázou premieňa na acetylkoenzým A. Následne acetylkoenzým A vstupuje do Krebsovho cyklu a oxiduje sa na CO2 _a H2O. Pri nízkych koncentráciách alkoholu v krvi sa jeho metabolizmus uskutočňuje predovšetkým systémom alkoholdehydrogenázy a pri vysokých koncentráciách predovšetkým systémom MES a katalázy.

Acetaldehyd sa premieňa na acetát mitochondriálnou aldehyddehydrogenázou. Chronická konzumácia alkoholu zvyšuje tvorbu acetátu. Tieto procesy vedú k tvorbe vodíka, ktorý premieňa adenín-nikotínamiddinukleotid (NAD) na jeho redukovanú formu (NADP), čím sa zvyšuje oxidačno-redukčný potenciál v pečeni. To nahrádza mastné kyseliny ako zdroj energie, znižuje oxidáciu mastných kyselín a podporuje akumuláciu triglyceridov, čo spôsobuje tukovú hepatózu a hyperlipidémiu. Pri nadbytku vodíka sa pyruvát tiež premieňa na laktát, čo znižuje tvorbu glukózy (v dôsledku hypoglykémie), čo spôsobuje renálnu acidózu, znížené vylučovanie solí kyseliny močovej, hyperurikémiu a v dôsledku toho aj rozvoj dny.

Metabolizmus alkoholu môže tiež viesť k hypermetabolizmu v pečeni, čo spôsobuje hypoxiu a poškodenie uvoľňovaním voľných radikálov počas peroxidácie lipidov. Alkohol a zlá výživa spôsobujú nedostatok antioxidantov, ako je glutatión a vitamíny A a E, čo predisponuje k takémuto poškodeniu.

Zápal a fibróza pri alkoholickej hepatitíde sú z veľkej časti spôsobené acetaldehydom. Podporuje transformáciu hviezdicových buniek (Ito) vystieľajúcich krvné kanáliky pečene (sinusoidy) na fibroblasty, ktoré produkujú myokontraktilné prvky a aktívne syntetizujú kolagén. Sinusoidy sa zužujú a vyprázdňujú, čo obmedzuje transport a prietok krvi. Črevné endotoxíny, ktoré spôsobujú poškodenie, už nie sú detoxikované pečeňou, čo stimuluje tvorbu prozápalových cytokínov. Stimuláciou leukocytov spôsobujú acetaldehyd a produkty peroxidácie ešte vyššiu produkciu prozápalových cytokínov. Vzniká začarovaný kruh zápalu, ktorý končí fibrózou a smrťou hepatocytov.

Tuk sa ukladá v hepatocytoch v dôsledku zhoršeného ukladania v periférnom tukovom tkanive, zvýšenej syntézy triglyceridov, zníženej oxidácie lipidov a zníženej produkcie lipoproteínov, ktoré narúšajú export tukov z pečene.

Patogenéza alkoholického ochorenia pečene

1. Hyperfunkcia alkoholdehydrogenázového systému spôsobuje:

• zvýšená produkcia laktátu v pečeni a hyperlaktatémia;
• zvýšená syntéza mastných kyselín v pečeni a znížená beta-oxidácia v mitochondriách hepatocytov; stukovatenie pečene;
• zvýšená tvorba ketónových teliesok, ketonémia a ketonúria;
• hypoxia pečene a zvýšenie jej spotreby kyslíka; centrálna perivenulárna zóna pečeňového laloku je najcitlivejšia na hypoxiu;
• inhibícia syntézy bielkovín v pečeni.

2. Hyperfunkcia MES pod vplyvom veľkého množstva alkoholu je sprevádzaná proliferáciou hladkého endoplazmatického retikula, zväčšením pečene, zvýšením sekrécie lipoproteínov, hyperlipidémiou a stukovatením pečene.
3. Chronická konzumácia etanolu vedie k zníženiu schopnosti mitochondrií oxidovať acetaldehyd a zvyšuje sa nerovnováha medzi jeho tvorbou a degradáciou. Acetaldehyd je 30-krát toxickejší ako samotný etanol. Toxický účinok acetaldehydu na pečeň je nasledovný:

• stimulácia peroxidácie lipidov a tvorba voľných radikálov, ktoré poškodzujú hepatocyty a ich štruktúry;
• väzba acetaldehydu na cysteín a glutatión spôsobuje narušenie tvorby redukovaného glutatiónu, čo následne prispieva k akumulácii voľných radikálov; redukovaný glutatión v mitochondriách hrá dôležitú úlohu pri udržiavaní integrity organely;
• funkčné poruchy enzýmov spojených s membránami hepatocytov a priame poškodenie membránovej štruktúry;
• inhibícia pečeňovej sekrécie a zvýšená intrahepatálna cholestáza v dôsledku väzby acetaldehydu na pečeňový tubulín;
• aktivácia imunitných mechanizmov (acetaldehyd je súčasťou imunitných komplexov, ktoré sa podieľajú na tvorbe alkoholického ochorenia pečene).

4. Pri významnom príjme etanolu dochádza k nadbytku acetyl-CoA, ktorý vstupuje do metabolických reakcií za vzniku nadbytočných lipidov. Okrem toho etanol priamo zvyšuje esterifikáciu voľných mastných kyselín na triglyceridy (neutrálny tuk), čo prispieva k stukovateniu pečene a blokuje odstraňovanie lipidov z pečene vo forme lipoproteínov.

Etanol znižuje syntézu DNA v hepatocytoch a spôsobuje zníženie syntézy albumínu a štrukturálnych proteínov v pečeni.

Pod vplyvom etanolu sa v pečeni tvorí alkoholický hyalín, ktorý imunitný systém vníma ako cudzí. V reakcii na to sa vyvíjajú autoimunitné reakcie, ktoré sú zhoršené acetaldehydom. Bola stanovená hlavná patogenetická úloha prozápalových cytokínov (hyperprodukcia faktora nekrózy nádorov Kupfferovými bunkami, ako aj IL1, IL6, IL8) vo vývoji autoimunitných reakcií. Tieto cytokíny zvyšujú uvoľňovanie proteolytických enzýmov z lyzozómov a podporujú progresiu imunitných reakcií. Etanol stimuluje fibrózne procesy v pečeni, čím ďalej podporuje rozvoj cirhózy pečene. Etanol má nekrobiotický účinok na pečeň prostredníctvom nadmernej tvorby acetaldehydu a výrazných autoimunitných reakcií vyvolaných tvorbou alkoholického hyalínu.

Mechanizmy poškodenia pečene

Vzťah s alkoholom a jeho metabolitmi

Hlodavce, ktorým sa podáva alkohol, si vyvinú iba stukovatenie pečene. Nie sú však porovnateľné v množstve konzumovaného alkoholu s ľuďmi, ktorí dokážu pokryť 50 % svojej dennej kalorickej potreby alkoholom. Túto úroveň je možné dosiahnuť u paviánov, u ktorých sa po 2 – 5 rokoch alkoholizácie vyvinie cirhóza pečene. Údaje naznačujúce priamy hepatotoxický účinok alkoholu, nezávislý od zmien v strave, boli získané u dobrovoľníkov (zdravých ľudí a alkoholikov), u ktorých sa po pití 300 – 600 ml 86 % alkoholu denne počas 8 – 10 dní vyvinuli stukovatenie pečene a štrukturálne abnormality pečene, ktoré boli odhalené elektrónovou mikroskopiou biopsií pečene.

Acetaldehyd

Acetaldehyd sa tvorí za účasti AlkDG aj MEOS. U pacientov s alkoholizmom sa hladina acetaldehydu v krvi zvyšuje, ale pečeň opúšťa len veľmi malá časť.

Acetaldehyd je toxická látka, ktorá spôsobuje mnohé príznaky akútnej alkoholickej hepatitídy. Acetaldehyd je extrémne toxický a reaktívny; viaže sa na fosfolipidy, aminokyselinové zvyšky a sulfhydrylové skupiny, čím poškodzuje plazmatické membrány depolymerizáciou proteínov a spôsobuje zmeny v povrchových antigénoch. To vedie k zvýšenej peroxidácii lipidov. Acetaldehyd sa viaže na tubulín, a tým poškodzuje mikrotubuly cytoskeletu.

Acetaldehyd interaguje so serotonínom, dopamínom a norepinefrínom, čím vytvára farmakologicky aktívne zlúčeniny a tiež stimuluje syntézu prokolagénu typu I a fibronektínu bunkami Ito.

Predpokladané hepatotoxické účinky acetaldehydu

• Posilnenie POL
• Väzba na bunkové membrány
• Porucha mitochondriálneho reťazca transportu elektrónov
• Inhibícia jadrovej opravy
• Dysfunkcia mikrotubulov
• Tvorba komplexov s proteínmi
• Aktivácia komplementu
• Stimulácia tvorby superoxidu neutrofilmi
• Zvýšená syntéza kolagénu

Zmeny intracelulárneho oxidačno-redukčného potenciálu

V hepatocytoch, ktoré aktívne oxidujú produkty rozkladu alkoholu, dochádza k významnej zmene pomeru NADH/NAD, čo vedie k závažným metabolickým poruchám. Napríklad oxidačno-redukčný pomer medzi laktátom a pyruvátom sa výrazne zvyšuje, čo vedie k laktátovej acidóze. Takáto acidóza v kombinácii s ketózou narúša vylučovanie urátov a vedie k rozvoju dny. Zmeny oxidačno-redukčného potenciálu zohrávajú úlohu aj v patogenéze stukovatenia pečene, tvorby kolagénu, narušenia metabolizmu steroidov a spomalenia glukoneogenézy.

Mitochondrie

V hepatocytoch sa zisťuje opuch mitochondrií a zmeny v ich kristách, čo je pravdepodobne spôsobené pôsobením acetaldehydu. Mitochondriálne funkcie sú narušené: oxidácia mastných kyselín a acetaldehydu je potlačená, aktivita cytochróm oxidázy, reťazec respiračného enzýmu je znížený a oxidačná fosforylácia je inhibovaná.

Retencia vody a bielkovín v hepatocytoch

U potkanov alkohol potlačil sekréciu novo syntetizovaných glykoproteínov a albumínu hepatocytmi. To môže byť spôsobené tým, že acetaldehyd sa viaže na tubulín, čím poškodzuje mikrotubuly, od ktorých závisí vylučovanie bielkovín z bunky. U potkanov, ktorým bol podaný alkohol, sa zvýšil obsah bielkovín viažucich mastné kyseliny v hepatocytoch, čo čiastočne vysvetľuje celkové zvýšenie cytozolických bielkovín.

V dôsledku toho akumulácia bielkovín spôsobuje zadržiavanie vody, čo vedie k opuchu hepatocytov, čo je hlavnou príčinou hepatomegálie u pacientov s alkoholizmom.

Hypermetabolický stav

Chronická konzumácia alkoholu zvyšuje spotrebu kyslíka, najmä v dôsledku zvýšenej oxidácie NADH. Zvýšená spotreba kyslíka v pečeni vytvára nadmerne vysoký kyslíkový gradient pozdĺž sinusoidov, čo vedie k nekróze hepatocytov v zóne 3 (centrilobulárnej). Nekróza v tejto oblasti môže byť spôsobená hypoxiou. Zóna 3 obsahuje najvyššiu koncentráciu P450-II-E1 a táto oblasť tiež vykazuje najvýznamnejšie zmeny v oxidačno-redukčnom potenciáli.

Zvýšený obsah tuku v pečeni

Zvýšenie množstva tuku v pečeni môže byť spôsobené jeho príjmom s jedlom, prenikaním voľných mastných kyselín z tukového tkaniva do pečene alebo syntézou tukov v samotnej pečeni. V každom prípade príčina závisí od dávky konzumovaného alkoholu a obsahu tuku v potrave. Po jednorazovom, rýchlom požití veľkej dávky alkoholu sa v pečeni nachádzajú mastné kyseliny, ktoré pochádzajú z tukového tkaniva. Naproti tomu pri chronickej konzumácii alkoholu sa pozoruje zvýšenie syntézy a zníženie rozkladu mastných kyselín v pečeni.

Imunitné ochorenie pečene

Imunitné mechanizmy môžu vysvetľovať zriedkavé prípady progresie ochorenia pečene napriek vysadeniu alkoholu. Nadmerná konzumácia alkoholu však zriedkavo vedie k vzniku histologického obrazu chronickej aktívnej hepatitídy s poruchami imunity. Vírusové markery hepatitídy B a C by mali byť neprítomné.

Pri alkoholickom ochorení pečene sa zistí porušenie humorálnej imunity, ktoré sa prejavuje zvýšením hladiny sérových imunoglobulínov a ukladaním IgA pozdĺž steny pečeňových sinusoidov.

Poškodenie pečene v dôsledku zhoršenej bunkovej imunity bolo preukázané pomocou protilátkovej odpovede na membránové antigény v alkoholom poškodených králičích hepatocytoch. U pacientov s alkoholickou hepatitídou majú cirkulujúce lymfocyty priamy cytotoxický účinok na rôzne cieľové bunky. V aktívnom štádiu alkoholickej hepatitídy infiltrát obsahuje prevažne neutrofily, ktoré sú čoskoro nahradené lymfocytmi. Distribúcia a perzistencia lymfocytov exprimujúcich antigény CD4 a CD8 pri aktívne progredujúcej alkoholickej hepatitíde so zvýšenou expresiou hlavného histokompatibilného komplexu na hepatocytoch, ako aj ich asociácia s alkoholickým hyalínom a nekrózou, podporujú predpoklad, že cytotoxické interakcie medzi T lymfocytmi a hepatocytmi zohrávajú úlohu pri vzniku a konsolidácii alkoholického poškodenia pečene.

Povaha stimulátora antigénu nie je známa. Takáto úloha sa pripisovala Malloryho alkoholickému hyalínu, ale tieto údaje neboli potvrdené. Je nepravdepodobné, že by takýmto antigénom bol alkohol alebo jeho metabolity vzhľadom na malú veľkosť ich molekúl, ale môžu pôsobiť ako haptény. Komplexy acetaldehydu a kolagénu boli nájdené vo vzorkách biopsie pečene pacientov s alkoholickým ochorením pečene. Ich množstvo korelovalo s parametrami aktivity ochorenia. Je možné, že porucha bunkovej imunity je sekundárna, teda ide o reakciu tela na systémové ochorenie.

Fibróza

U pacientov s alkoholizmom sa cirhóza môže vyvinúť na pozadí fibrózy bez medzištádia vo forme alkoholickej hepatitídy. Mechanizmus vzniku fibrózy nebol stanovený. Kyselina mliečna, ktorá zvyšuje fibrogenézu, sa zrejme podieľa na patogenéze akéhokoľvek závažného poškodenia pečene.

Fibróza je výsledkom transformácie buniek ukladajúcich tuk Ito na fibroblasty a myofibroblasty. Prokolagén typu III sa nachádza v presinusoidálnych kolagénových depozitoch (obr. 20-5). AlkDG možno detegovať v bunkách Ito z pečene potkanov.

Hlavným stimulom pre tvorbu kolagénu je nekróza buniek, ale sú možné aj iné príčiny. Hypoxia zóny 3 môže byť takýmto stimulom. Okrem toho môže tvorbu kolagénu stimulovať aj zvýšenie intracelulárneho tlaku spôsobené zvýšením počtu hepatocytov.

Produkty rozpadu vznikajúce počas peroxidácie lipidov aktivujú Ito bunky a stimulujú syntézu kolagénu.

Cytokíny

Endotoxíny sa často nachádzajú v periférnej krvi a ascitickej tekutine ťažko chorých pacientov s cirhózou pečene. Výskyt týchto látok, tvorených v čreve, je spojený so zhoršenou detoxikáciou endotoxínov v retikuloendoteliálnom systéme a zvýšenou priepustnosťou črevnej steny. Endotoxíny uvoľňujú cytochrómy, interleukíny (IL) IL-1, IL-2 a faktor nekrózy nádorov (TNF) z neparenchymatóznych buniek. U pacientov, ktorí neustále zneužívajú alkohol, je zvýšená koncentrácia TNF, IL-1 a IL-6 v krvi. Pri alkoholickej hepatitíde sa zvyšuje tvorba TNF monocytmi, zvyšuje sa hladina IL-8, chemotaktického faktora neutrofilov, v plazme, čo môže súvisieť s neutrofíliou a infiltráciou pečene neutrofilmi. Je tiež možné, že tvorba cytokínov je stimulovaná hepatocytmi aktivovanými alebo poškodenými alkoholom.

Existuje výrazná paralela medzi biologickým účinkom niektorých cytokínov a klinickými prejavmi akútneho alkoholického ochorenia pečene. Patria sem anorexia, svalová slabosť, horúčka, neutrofília a znížená syntéza albumínu. Cytokíny stimulujú proliferáciu fibroblastov. Transformujúci rastový faktor beta (TGF-beta) stimuluje tvorbu kolagénu lipocytmi. TNF-a môže inhibovať metabolizmus liekov prostredníctvom cytochrómu P450, indukovať expresiu komplexných HLA antigénov na povrchu buniek a spôsobiť hepatotoxicitu. Plazmatické hladiny týchto látok korelujú so závažnosťou poškodenia pečene.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Patomorfológia alkoholického ochorenia pečene

Mastné ochorenie pečene, alkoholická hepatitída a cirhóza sa často považujú za samostatné formy alkoholického ochorenia pečene. Ich charakteristické znaky sa však často kombinujú.

Mastné ochorenie pečene (steatóza) je počiatočným a najčastejším prejavom nadmernej konzumácie alkoholu. Je to potenciálne reverzibilný stav. Mastné ochorenie pečene je založené na hromadení makrovezikulárneho tuku vo forme veľkých kvapôčok triglyceridov, ktoré vytláčajú jadro hepatocytov. Menej často sa tuk objavuje v mikrovezikulárnej forme vo forme malých kvapôčok, ktoré nevytláčajú bunkové jadro. Mikrovezikulárny tuk prispieva k poškodeniu mitochondrií. Pečeň sa zväčšuje a jej povrch žltne.

Alkoholická hepatitída (steatohepatitída) je kombináciou stukovatenia pečene, difúzneho zápalu pečene a nekrózy pečene (často fokálnej) rôznej závažnosti. Môže byť prítomná aj cirhóza pečene. Poškodený hepatocyt sa javí ako opuchnutý s granulovanou cytoplazmou (balónovitý) alebo obsahuje vláknitý proteín v cytoplazme (alkoholické alebo hyalínne Malloryho telieska). Ťažko poškodené hepatocyty podliehajú nekróze. Akumulácia kolagénu a fibróza terminálnych pečeňových venúl predstavujú hrozbu pre perfúziu pečene a prispievajú k rozvoju portálnej hypertenzie. Medzi charakteristické histologické znaky, ktoré naznačujú progresiu a rozvoj cirhózy pečene, patrí perivenulárna fibróza, mikrovezikulárna akumulácia tuku a obrovské mitochondrie.

Cirhóza pečene je progresívne ochorenie pečene charakterizované rozsiahlou fibrózou, ktorá narúša normálnu architektúru pečene. Množstvo tukových usadenín sa môže líšiť. Súbežne sa môže vyvinúť aj alkoholická hepatitída. Kompenzačná regenerácia pečene spočíva vo výskyte malých uzlín (mikronodulárna cirhóza pečene). Postupom času, aj pri úplnej abstinencii od alkoholu, môže ochorenie prejsť do makronodulárnej cirhózy pečene.

K hromadeniu železa v pečeni dochádza u 10 % jedincov, ktorí zneužívajú alkohol, s normálnou pečeňou, s tukovým ochorením pečene alebo cirhózou. Hromadenie železa nesúvisí s príjmom železa ani so zásobami železa v tele.

Príznaky alkoholické ochorenie pečene

Príznaky zodpovedajú štádiu a závažnosti ochorenia. Príznaky sa u pacientov zvyčajne prejavia po 30 rokoch od začiatku ochorenia.

Mastné ochorenie pečene je zvyčajne asymptomatické. U jednej tretiny pacientov je pečeň zväčšená, hladká a niekedy bolestivá.

Alkoholická hepatitída sa môže vyskytovať v mnohých formách, od mierneho, reverzibilného ochorenia až po život ohrozujúcu patológiu. Pri stredne závažnom ochorení majú pacienti zvyčajne nedostatočnú výživu, sťažujú sa na únavu a môžu mať horúčku, žltačku, bolesti v pravom hornom kvadrante brucha, hepatomegáliu a citlivosť a niekedy aj pečeňový šep. Ich stav sa často zhoršuje počas prvých týždňov po hospitalizácii. Závažné prípady môžu byť sprevádzané žltačkou, ascitom, hypoglykémiou, poruchami elektrolytov, zlyhaním pečene s koagulopatiou alebo portosystémovou encefalopatiou alebo inými prejavmi cirhózy. Ak sa pozoruje závažná hyperbilirubinémia >20 mg/dl (>360 μmol/l), zvýšené PT alebo INR (žiadny účinok po subkutánnom podaní vitamínu K) a encefalopatia, riziko úmrtia je 20 – 50 % a riziko vzniku cirhózy pečene je 50 %.

Cirhóza pečene sa môže prejavovať minimálnymi príznakmi alkoholickej hepatitídy alebo príznakmi komplikácií konečného štádia ochorenia. Bežne sa pozoruje portálna hypertenzia (často s pažerákovými varixmi a gastrointestinálnym krvácaním, ascitom, portosystémovou encefalopatiou), hepatorenálny syndróm alebo dokonca rozvoj hepatocelulárneho karcinómu.

Chronické alkoholické ochorenie pečene sa môže prejavovať Dupuytrenovou kontraktúrou, pavúčími angiómami, periférnou neuropatiou, Wernickeho encefalopatiou, Korsakoffovou psychózou a znakmi hypogonadizmu a feminizácie u mužov (napr. hladká pokožka, absencia mužskej plešatosti, gynekomastia, atrofia semenníkov). Tieto znaky s väčšou pravdepodobnosťou odrážajú účinky alkoholizmu ako ochorenie pečene. Podvýživa môže spôsobiť zväčšenie príušných žliaz. Infekcia vírusom hepatitídy C sa vyskytuje približne u 25 % alkoholikov, čo je kombinácia, ktorá významne zhoršuje progresiu ochorenia pečene.

Alkoholické ochorenie pečene má nasledujúce formy:

• Alkoholická adaptívna hepatopatia
• Alkoholické stukovatenie pečene
• Alkoholická fibróza pečene
• Akútna alkoholická hepatitída
• Chronická alkoholická hepatitída
• Alkoholická cirhóza pečene
• Hepatocelulárny karcinóm

A. F. Bluger a IN. Novitsky (1984) považujú tieto formy alkoholického poškodenia pečene za po sebe nasledujúce štádiá jedného patologického procesu.

Alkoholické ochorenie pečene môže byť diagnostikované počas bežných testov, napríklad pri životnom poistení alebo iných zdravotných problémoch, keď sa zistí hepatomegália, zvýšené sérové transaminázy, GGT alebo makrocytóza.

[ 30 ], [ 31 ]

Diagnostika alkoholické ochorenie pečene

Alkohol sa považuje za príčinu ochorenia pečene u každého pacienta, ktorý konzumuje viac ako 80 g alkoholu denne. Ak existuje podozrenie na diagnózu, vykonajú sa pečeňové testy, kompletný krvný obraz a sérologické testy na hepatitídu. Neexistujú žiadne špecifické testy na potvrdenie alkoholického ochorenia pečene.

Mierne zvýšenie hladín aminotransferáz (< 300 IU/l) neodráža stupeň poškodenia pečene. Neskôr hladiny AST prekročia ALT a ich pomer je väčší ako 2. Príčinou poklesu ALT je nedostatok pyridoxínfosfátu (vitamín B6 ₎, ktorý je nevyhnutný pre funkciu enzýmu. Jeho vplyv na AST je menej výrazný. Hladiny sérovej gama-glutamyltranspeptidázy (GGT) sa zvyšujú v dôsledku stimulácie enzýmu indukovanej etanolom. Makrocytóza (priemerný objem krviniek väčší ako 100) odráža priamy účinok alkoholu na kostnú dreň, ako aj rozvoj makrocytárnej anémie v dôsledku nedostatku folátu, ktorá je charakteristická pre podvýživu pri alkoholizme. Index závažnosti ochorenia pečene je určený obsahom bilirubínu v sére (sekrečná funkcia), PT alebo INR (syntetická kapacita pečene). Trombocytopénia môže byť dôsledkom priameho toxického účinku alkoholu na kostnú dreň alebo hypersplenizmu, ktorý sa pozoruje pri portálnej hypertenzii.

Inštrumentálne vyšetrenie zvyčajne nie je na stanovenie diagnózy potrebné. Ak sa vykonáva z iných dôvodov, ultrazvuk brucha alebo počítačová tomografia môžu potvrdiť stukovatenie pečene alebo preukázať splenomegáliu, portálnu hypertenziu alebo ascites.

Pacienti s abnormalitami naznačujúcimi alkoholické ochorenie pečene by mali byť vyšetrení na iné ochorenia pečene, ktoré vyžadujú liečbu, najmä na vírusovú hepatitídu. Keďže príznaky stukovatenia pečene, alkoholickej hepatitídy a cirhózy často koexistujú, presná charakterizácia nálezov je dôležitejšia ako nariadenie biopsie pečene. Biopsia pečene sa vykonáva na určenie závažnosti ochorenia pečene. Ak sa zistí ukladanie železa, kvantitatívne stanovenie železa a genetické testovanie môžu pomôcť vylúčiť dedičnú hemochromatózu ako príčinu.

Všeobecné zásady dokazovania alkoholickej etiológie poškodenia pečene

1. Analýza anamnéznych údajov týkajúcich sa množstva, druhu a trvania konzumácie alkoholu. Treba vziať do úvahy, že pacienti tieto údaje často skrývajú.
2. Identifikácia markerov (stigm) chronického alkoholizmu počas vyšetrenia:

• charakteristický vzhľad: „zvráskavený vzhľad“ („vzhľad bankovky“); opuchnutá fialovomodrá tvár so sieťou rozšírených kožných kapilár v oblasti krídel nosa („červený nos alkoholika“), líc, ušných boltcov; opuch očných viečok; žilová kongescia očných buliev; výrazné potenie; stopy po predchádzajúcich zraneniach a zlomeninách kostí, popáleninách, omrzlinách;
• tremor prstov, očných viečok, jazyka;
• podváha; obezita je bežná;
• zmeny správania a emocionálneho stavu (eufória, neviazanosť, familiárnosť, často duševná depresia, emocionálna nestabilita, nespavosť);
• Dupuytrenova kontraktúra, hypertrofia príušných žliaz;
• svalová atrofia;
• výrazné príznaky hypogonadizmu u mužov (atrofia semenníkov, ženský typ rastu vlasov, nízka expresia sekundárnych pohlavných znakov, gynekomastia).

3. Identifikácia sprievodných ochorení vnútorných orgánov a nervového systému - spoločníkov chronického alkoholizmu: akútna erozívna, chronická erozívna a chronická atrofická gastritída, peptický vred; chronická pankreatitída (často kalcifikujúca); malabsorpčný syndróm; kardiopatia; polyneuropatia; encefalopatia.
4. Charakteristické laboratórne údaje:

• Kompletný krvný obraz - anémia normo-, hypo- alebo hyperchrómna, leukopénia, trombocytopénia;
• Biochemický krvný test: zvýšená aktivita aminotransferáz (alkoholické poškodenie pečene sa vyznačuje výraznejším zvýšením asparágovej aminotransferázy), gama-glutamyltranspeptidázy (aj bez zvýšenia hladiny aminotransferáz), alkalickej fosfatázy; hyperurikémia; hyperlipidémia;
• Imunologický krvný test: zvýšené hladiny imunoglobulínu A.

Charakteristické histologické údaje pri štúdii biopsií pečene:

• detekcia alkoholického hyalínu (Malloryho teliesok) v hepatocytoch;
• tuková degenerácia;
• poškodenie perivenulárnych hepatocytov;
• pericelulárna fibróza.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Včasná diagnostika

Včasná diagnóza do značnej miery závisí od bdelosti lekára. Ak má lekár podozrenie, že pacient zneužíva alkohol, mal by použiť dotazník CAGE. Každá pozitívna odpoveď má hodnotu 1 bodu. Skóre 2 body alebo viac naznačuje, že pacient má problémy súvisiace s alkoholom. Prvými prejavmi ochorenia môžu byť nešpecifické dyspeptické príznaky: anorexia, ranná nevoľnosť a grganie.

[ 39 ], [ 40 ]

Dotazník CAGE

• Už si niekedy cítil potrebu opiť sa až do mdloby?
• Podráždi vás niekedy, keď vám niekto navrhne niečo ohľadom konzumácie alkoholu?
• Cítite sa previnilo, že pijete priveľa alkoholu?
• Pijete ráno alkohol, aby ste sa vyliečili z opice?
• hnačka, neurčitá bolesť a citlivosť v pravom hornom kvadrante brucha alebo horúčka.

Pacient môže vyhľadať lekársku pomoc kvôli takým následkom alkoholizmu, ako sú sociálna neprispôsobivosť, ťažkosti pri výkone práce, nehody, nevhodné správanie, záchvaty, tras alebo depresia.

Alkoholické ochorenie pečene môže byť diagnostikované počas bežných testov, napríklad pri životnom poistení alebo iných zdravotných problémoch, keď sa zistí hepatomegália, zvýšené sérové transaminázy, GGT alebo makrocytóza.

Fyzické príznaky nemusia naznačovať patológiu, hoci zväčšená a bolestivá pečeň, výrazné cievne pavučiny a charakteristické príznaky alkoholizmu prispievajú k správnej diagnóze. Klinické údaje neodrážajú histologické zmeny v pečeni a biochemické parametre funkcie pečene môžu byť normálne.

[ 41 ], [ 42 ]

Biochemické ukazovatele

Aktivita sérových transamináz zriedka prekračuje 300 IU/l. Aktivita AST, ktorá sa uvoľňuje z mitochondrií a tkaniva hladkého svalstva poškodených alkoholom, je zvýšená vo väčšej miere ako aktivita ALT, ktorá je lokalizovaná v pečeni. Pri alkoholickom ochorení pečene pomer AST/ALT zvyčajne presahuje 2, čo je čiastočne spôsobené tým, že u pacientov sa vyvíja nedostatok pyridoxalfosfátu, biologicky aktívnej formy vitamínu B6, ktorá je nevyhnutná pre fungovanie oboch enzýmov.

Stanovenie aktivity GGT v sére sa široko používa ako skríningový test na alkoholizmus. Zvýšená aktivita GGT je primárne spôsobená indukciou enzýmov, ale môže zohrávať úlohu aj poškodenie hepatocytov a cholestáza. Tento test poskytuje mnoho falošne pozitívnych výsledkov v dôsledku iných faktorov, ako sú lieky a sprievodné ochorenia. Falošne pozitívne výsledky sa pozorujú u pacientov, ktorých aktivita GGT je na hornej hranici normálu.

Aktivita alkalickej fosfatázy v sére môže byť výrazne zvýšená (viac ako 4-krát nad normálnu hodnotu), najmä u pacientov s ťažkou cholestázou a alkoholickou hepatitídou. Sérový IgA môže byť extrémne vysoký.

Stanovenie obsahu alkoholu v krvi a moči sa môže klinicky použiť u pacientov, ktorí zneužívajú alkohol, ale popierajú to.

Pri nadmernom pití alkoholu a chronickom alkoholizme sa pozorujú nešpecifické zmeny v krvnom sére vrátane zvýšených hladín kyseliny močovej, laktátu a triglyceridov a zníženej hladiny glukózy a horčíka. Hypofosfatémia je spojená so zhoršenou funkciou renálnych tubulov nezávisle od zhoršenej funkcie pečene. Nízke hladiny trijódtyronínu (T3) v sére zrejme odrážajú zníženú premenu T4 na T3 v pečeni. Hladiny T3 sú nepriamo úmerné závažnosti alkoholického ochorenia pečene.

Kolagén typu III sa dá stanoviť pomocou hladín peptidu prokolagénu typu III v sére. Hladiny kolagénu typu IV a laminínu v sére umožňujú posúdiť zložky bazálnej membrány. Výsledky týchto troch testov korelujú so závažnosťou ochorenia, stupňom alkoholickej hepatitídy a konzumáciou alkoholu.

Iné biochemické parametre v sére viac naznačujú zneužívanie alkoholu ako alkoholické ochorenie pečene. Patrí medzi ne stanovenie aktivity glutamátdehydrogenázy v sére, mitochondriálneho izoenzýmu AST. Sérový nesacharidový transferín môže byť užitočným indikátorom nadmerného príjmu alkoholu nezávisle od ochorenia pečene, ale jeho meranie nie je dostupné vo všetkých laboratóriách.

Ani citlivé biochemické metódy nemusia odhaliť alkoholické ochorenie pečene, preto by sa v pochybných prípadoch mala vykonať biopsia pečene.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

Hematologické zmeny

Makrocytóza s priemerným objemom krviniek väčším ako 95 fL (95 μm3 ⁾ je pravdepodobne spôsobená priamym účinkom alkoholu na kostnú dreň. Nedostatok folátu a vitamínu B12 je spôsobený podvýživou. U 90 % pacientov s alkoholizmom sa zistí kombinácia zvýšeného priemerného objemu krviniek a zvýšenej aktivity GGT.

Biopsia pečene

Biopsia pečene potvrdzuje ochorenie pečene a zneužívanie alkoholu ako najpravdepodobnejšiu príčinu. V rozhovore s pacientom možno presvedčivejšie zdôrazniť nebezpečenstvo poškodenia pečene.

Biopsia pečene má dôležitú prognostickú hodnotu. Samotné tukové zmeny nemajú taký závažný význam ako perivenulárna skleróza, ktorá je predchodcom cirhózy. Na základe biopsie je možné potvrdiť aj diagnózu už rozvinutej cirhózy.

Nealkoholická steatohepatitída (NASH) môže byť spôsobená rôznymi dôvodmi. Na rozdiel od alkoholového poškodenia sú pri NASH zmeny lokalizovanejšie v periportálnej zóne.

Liečba alkoholické ochorenie pečene

Vyhýbanie sa alkoholu je základom liečby; môže zabrániť ďalšiemu poškodeniu pečene a tým predĺžiť život. Vynikajúce výsledky možno dosiahnuť úsilím podporných skupín, ako sú Anonymní alkoholici, za predpokladu, že pacient je pozitívne motivovaný.

Pacienti s ťažkým somatickým poškodením odmietajú alkohol častejšie ako pacienti s duševnými poruchami. Podľa údajov získaných počas dlhodobého pozorovania mužov prijatých na hepatologickú kliniku zohralo ťažké ochorenie rozhodujúcu úlohu v rozhodnutí odmietnuť konzumáciu alkoholu.

Dôležitá je aj prebiehajúca lekárska starostlivosť. Štúdia údajov o následnom sledovaní pacientov s alkoholickým ochorením pečene liečených v Kráľovskej slobodnej nemocnici v rokoch 1975 až 1990 zistila, že 50 % z nich zostalo abstinentných, 25 % pilo alkohol, ale nie v nadmernom množstve, a 25 % naďalej zneužívalo alkohol napriek liečbe. V menej závažných prípadoch môže lekár alebo zdravotná sestra obmedziť liečbu na „krátke rady“. Toto je účinné v 38 % prípadov, hoci výsledky sú často dočasné. V závažnejších prípadoch by mal byť pacient odoslaný k psychiatrovi.

Vývoj abstinenčného syndrómu (delirium tremens) sa dá predísť predpísaním chlórmetiazolu alebo chlórdiazepoxidu.

Zlepšenie stavu pacienta na pozadí abstinencie od alkoholu a pokoja na lôžku je niekedy také pôsobivé, že skutočne umožňuje diagnostikovať predchádzajúci alkoholizmus.

Počas obdobia abstinenčných príznakov od alkoholu alebo zotavovania sa z dekompenzácie pečene sa pacientom predpisujú ďalšie živiny vo forme bielkovín a vitamínov. Spočiatku by mal byť obsah bielkovín 0,5 g/kg, potom sa čo najrýchlejšie zvýši na 1 g na 1 kg telesnej hmotnosti. Encefalopatia môže byť dôvodom na obmedzenie príjmu bielkovín. Takíto pacienti majú zvyčajne nedostatočné zásoby draslíka, preto sa do stravy spravidla pridáva chlorid draselný s horčíkom a zinkom. Predpisujú sa veľké dávky vitamínov, najmä skupín B, C a K (v prípade potreby intravenózne).

Pacientom zo strednej triedy by sa samozrejme malo odporučiť, aby sa úplne zdržali alkoholu, najmä ak biopsia pečene odhalila fibrózu zóny 3. Ak nemôžu dodržiavať nealkoholický režim, odporúča sa im dodržiavať vyváženú stravu s obsahom bielkovín 1 g na 1 kg telesnej hmotnosti s energetickou hodnotou najmenej 2000 kcal. Žiaduce sú mierne vitamínové doplnky.

Symptomatická liečba zahŕňa podpornú starostlivosť. Diétna výživa a vitamíny skupiny B sú nevyhnutné, najmä počas prvých dní abstinencie od alkoholu. Tieto opatrenia však neovplyvňujú výsledok ani u hospitalizovaných pacientov s alkoholickou hepatitídou. Abstinenčné príznaky z alkoholu si vyžadujú užívanie benzodiazepínov (napr. diazepam). Nadmerná sedácia u pacientov s rozvinutým alkoholickým ochorením pečene môže urýchliť rozvoj hepatálnej encefalopatie.

Existuje len málo špecifických liečebných postupov pre alkoholické ochorenie pečene. Účinnosť glukokortikoidov pri alkoholickej hepatitíde je kontroverzná, ale sú vyhradené pre pacientov s najzávažnejším ochorením. Lieky, u ktorých sa očakáva zníženie fibrózy (napr. kolchicín, penicilamín) alebo zápalu (napr. pentoxifylín), boli neúčinné. Propyltiouracil môže mať určitý úžitok pri liečbe predpokladaného hypermetabolického stavu alkoholickej pečene, ale jeho účinnosť nebola potvrdená. Antioxidanty (napr. S-adenozyl-b-metionín, polynenasýtený fosfatidylcholín) preukázali sľubné zlepšenie pri poškodení pečene, ale vyžadujú si ďalšie štúdium. Antioxidanty, ako je silymarín (pestrec mariánsky) a vitamíny A a E, sa nepreukázali ako účinné.

Transplantácia pečene môže zvýšiť päťročné prežitie pacientov na viac ako 80 %. Keďže až 50 % pacientov po transplantácii pokračuje v konzumácii alkoholu, väčšina programov vyžaduje šesťmesačnú abstinenciu od alkoholu pred vykonaním transplantácie.

Predpoveď

Prognóza alkoholického ochorenia pečene je určená závažnosťou fibrózy a zápalu pečene. Po vysadení alkoholu sú tuková hepatóza a alkoholická hepatitída bez fibrózy reverzibilné; pri abstinencii od alkoholu dochádza k úplnému vymiznutiu tukovej hepatózy do 6 týždňov. Pri rozvoji cirhózy pečene a jej komplikácií (ascites, krvácanie) je päťročná miera prežitia približne 50 %: toto číslo môže byť vyššie pri abstinencii od alkoholu a nižšie pri pokračujúcej konzumácii alkoholu. Alkoholické ochorenie pečene, najmä v kombinácii s chronickou vírusovou hepatitídou C, predisponuje k rozvoju hepatocelulárneho karcinómu.

[ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ]