Infarkt myokardu pravej komory

Zameranie nekrózy svalového tkaniva v hrúbke steny pravej komory srdca - jej myokardu - sa definuje ako infarkt myokardu pravej komory.

Akútny infarkt myokardu postihujúci iba pravú komoru je oveľa menej častý ako infarkt myokardu ľavej komory, pretože steny pravej komory sú tenšie a tlak v nej je nižší. [ 1 ]

Epidemiológia

Oklúzia pravej koronárnej artérie je zriedkavá, takže infarkt postihujúci iba myokard pravej komory predstavuje približne 4 % prípadov. V 30 % klinických prípadov sa u pacientov s inferiorným zadno- transmurálnym infarktom myokardu ľavej komory pozoruje fokálna nekróza myokardu pravej komory a v 10 – 50 % prípadov je kombinovaná s dysfunkciou myokardu dolnej steny ľavej komory.

Relatívne nízky výskyt infarktu myokardu pravej komory možno vysvetliť niekoľkými faktormi: nižšou spotrebou kyslíka pravej komory v dôsledku nižšej svalovej hmoty a pracovného zaťaženia; zvýšeným prietokom krvi počas diastoly a systoly; rozsiahlejšou kolateralizáciou pravej komory, prevažne z ľavej koronárnej strany; a difúziou kyslíka z intrakamerálnej krvi cez tenkú stenu PV do žíl fyziky. [ 2 ], [ 3 ]

Príčiny infarkt myokardu pravej komory

Hlavnou príčinou infarktu myokardu pravej komory je akútna koronárna insuficiencia, ktorá vzniká v dôsledku zastavenia prísunu krvi do tkaniva steny pravej komory v dôsledku aterosklerotickej oklúzie proximálneho segmentu vyživujúcej cievy - dominantnej pravej koronárnej artérie, ktorá sa rozvetvuje z pravého aortálneho sínusu (nad pravým cípom aortálnej chlopne), alebo ľavej prednej zostupnej artérie (ľavá predná interventrikulárna artéria).

Úplné upchatie lúmenu pravej koronárnej artérie od jej začiatku až po stred špicatého vonkajšieho okraja pravej komory trombózou alebo embóliou môže spôsobiť infarkt myokardu nielen pravej komory, ale aj dolnej steny ľavej komory, často kombinovanú nekrózu srdcového svalu v oboch komorách. Vysvetľuje sa to tým, že pravá koronárna artéria srdca - okrem zásobovania pravej komory krvou - zásobuje krvou 25-30 % ľavej komory.

Viac informácií:

• Infarkt myokardu: príčiny
• Ateroskleróza srdcových ciev

Rizikové faktory

Medzi faktory, ktoré zvyšujú riziko infarktu myokardu pravej komory, patria:

• Angína pectoris (stabilná a nestabilná);
• Ischemická choroba srdca;
• Vysoký krvný tlak (arteriálna hypertenzia);
• Zvýšená hladina cholesterolu v krvi (hyperlipidémia) vedúca k ateroskleróze srdcových ciev;
• Hypodynamia (nedostatok fyzickej aktivity);
• Nadváha a fajčenie.

Patogenézy

Mechanizmus zmeny buniek myokardu (kardiomyocytov) je spôsobený zastavením ich prekrvenia, teda prísunu kyslíka, ktorý je nevyhnutný pre intracelulárny metabolizmus.

V dôsledku toho dochádza v zóne ischémie k nekrotickej smrti srdcových myocytov - v dôsledku nedostatku kyslíka a základných živín - s tvorbou granulačného tkaniva myofibroblastmi a jazvového tkaniva myokardiálnymi fibroblastmi s akumuláciou fibrilárneho kolagénu na poškodenej oblasti myokardu.

Príznaky infarkt myokardu pravej komory

Pri infarkte myokardu pravej komory sa prvé príznaky prejavujú intenzívnou bolesťou na hrudníku (vyžarujúcou do ramena a lopatky), dýchavičnosťou, periférnym edémom a studeným potom.

Pozri:

• Infarkt myokardu: príznaky
• Príznaky infarktu myokardu

Aj infarkt tejto lokalizácie je charakterizovaný takými príznakmi, ako sú

• Zníženie krvného tlaku vo forme nekontrolovateľnej hypotenzie;
• Opuch jugulárnej žily v dôsledku zvýšeného inspiračného krvného tlaku v pravej predsieni a spätného toku krvi (regurgitácia) cez trikuspidálnu aortálnu chlopňu - Kussmaulov príznak.

Intenzita príznakov a stav pacientov závisí od štádia infarktu: akútne (prvé dve hodiny od začiatku infarktu), akútne (prvých desať dní), subakútne (od desiateho dňa do dvoch mesiacov) alebo zjazvenie (ktoré začína koncom druhého mesiaca od začiatku infarktu a trvá až šesť mesiacov).

V závislosti od hĺbky poškodenia myokardu sa rozlišujú typy infarktu pravej komory:

• Subepikardiálny (s ložiskom nekrózy vo vonkajšej vrstve, pod epikardom);
• Subendokardiálne (s poškodením vnútornej vrstvy - pod endokardom, ktorý lemuje vnútro srdca);
• Intramurálne (s lokalizáciou nekróznej zóny v hrúbke komorovej steny),
• Transmurálne (s poškodením myokardu v celej hrúbke myokardu).

Komplikácie a následky

Komplikácie infarktu myokardu pravej komory siahajú od ťažkej arteriálnej hypotenzie a fibrilácie komôr až po kardiogénny šok. Medzi následky patria:

• Postinfarktová kardioskleróza;
• Akinéza myokardu;
• Poškodenie medzikomorovej priehradky vedúce k jej ruptúre;
• Aneuryzma pravej komory;
• Dysfunkcia alebo ruptúra papilárnych svalov v stene komory;
• Pravostranné srdcové zlyhanie s dýchavičnosťou a edémom;
• Vývoj atrioventrikulárneho bloku II-III stupňa.

Diagnostika infarkt myokardu pravej komory

Typickou triádou pozorovanou pri fyzikálnom vyšetrení je hypotenzia sprevádzaná balónikovitým zväčšením krčnej žily a čírymi pľúcami. Zachovaná funkcia ľavej komory (ĽK) potvrdzuje diagnózu. [ 4 ]. Šelest trikuspidálnej regurgitácie, Kussmaulov príznak (zvýšený centrálny venózny tlak pri nádychu, ktorý sa prejavuje distenziou krčnej žily) a paradoxný pulz sú príznakmi významných hemodynamických účinkov spôsobených ischémiou pravej komory. [ 5 ]. V niektorých prípadoch tieto príznaky pri prijatí chýbajú a neobjavia sa, kým nie sú predpísané diuretiká alebo nitráty.

Publikácia - infarkt myokardu: diagnostika je venovaná diagnostike

V prvom rade sa vykonáva inštrumentálna diagnostika: elektrokardiografia (EKG), echokardiografia, [ 6 ] koronarografia, ventrikulárna scintigrafia, koronárna angiografia.

Keďže štandardný 12-zvodový elektrokardiogram nie je dostatočný na posúdenie postihnutia pravej komory, vždy sa používajú pravé prekardiálne zvody. Medzi EKG príznaky infarktu myokardu pravej komory patrí: elevácia segmentu ST (posun smerom nahor) v dolných zvodoch (ako aj v ľavých prekardiálnych zvodoch V1-V3); široká vzostupná krivka T; a rozšírené krivky Q. [ 8 ]

Pozri tiež:

• Štúdia srdca
• EKG pri infarkte myokardu.

Krvné testy sú potrebné na stanovenie hladín srdcových enzýmov (troponínov); izoenzýmov kreatínfosfokinázy, aspartátaminotransferázy a laktátdehydrogenázy; počtu bielych krviniek; a rýchlosti sedimentácie erytrocytov (ESR).

Diferenciálna diagnostika s inými akútnymi srdcovými a kardiovaskulárnymi ochoreniami s podobnými príznakmi je potrebná: srdcová tamponáda, akútny koronárny syndróm, pľúcna embólia, konstriktívna perikarditída.

Liečba infarkt myokardu pravej komory

Liečba infarktu myokardu pravej komory sa vykonáva pomocou:

• Reperfúzna trombolýza (antiagregačná alebo trombolytická terapia) - na zničenie trombu a obnovenie prekrvenia myokardu;
• Intravenózna infúzna záťaž - intravenózna infúzia fyziologického roztoku (40 ml za minútu) s hemodynamickým monitorovaním - na úpravu predpätia pravej komory a optimalizáciu srdcového výdaja;
• Kontrola a udržiavanie srdcovej frekvencie a rytmu a atropín (0,5 – 1 mg m/v) sa používa v prípade symptomatického poklesu srdcovej frekvencie;
• Inotropná podpora kontraktility myokardu - intravenóznym podaním kardiotoník, najmä dobutamínu (2-5 mcg na kg telesnej hmotnosti za minútu so zvyšovaním dávky každých 10 minút).

Na reperfúznu trombolýzu sa intravenózne používajú lieky ako aspirín a heparín a ďalšie lieky trombolytickej skupiny: streptokináza (streptáza), tenektepláza, altepláza.

Jeden týždeň po nástupe infarktu môžu byť predpísané tabletové inhibítory agregácie krvných doštičiek: klopidogrel (Plavix) alebo tiklopidín (Ticlid).

Podávanie nitroglycerínu pri infarkte myokardu pravej komory. Uvoľnením hladkých svalových vlákien cievnych stien nitroglycerín spôsobuje ich expanziu a tiež znižuje krvný tlak. Používa sa na zmiernenie akútnych kŕčov koronárnych ciev pri angíne pectoris. Pri infarkte pravej komory - s prudkým poklesom krvného tlaku - môže tento liek spôsobiť mdloby, preto je jeho použitie kontraindikované. Okrem toho, pri zhoršenej kontrakcii myokardu a insuficiencii pravej komory môžu nitráty viesť k zhoršeniu stavu.

Prečítajte si tiež - infarkt myokardu: liečba

Prevencia

Aby sa predišlo infarktu myokardu akejkoľvek lokalizácie, je potrebné prijať opatrenia na prevenciu kardiovaskulárnych patológií, medzi ktoré patrí v prvom rade ateroskleróza a ischemická choroba srdca, ktoré sú kľúčovou príčinou poškodenia myokardu.

A na to sa musíte vzdať zlých návykov, udržiavať fyzickú aktivitu, zbaviť sa nadváhy a obmedziť konzumáciu potravín s vysokým obsahom „zlého“ cholesterolu.

Predpoveď

Iba včasná a správna liečba poskytuje priaznivú prognózu pacientom, ktorí utrpeli infarkt myokardu pravej komory. A treba mať na pamäti, že sa zhoršuje v prítomnosti komplikácií. Pozri - infarkt myokardu: prognóza a rehabilitácia

Ak pacienti nemali zlyhanie pravej komory, 30-dňová úmrtnosť v nemocnici bola 4,4 % pri trombolytickej liečbe a 3,2 % pri PCI. Toto číslo sa zvyšuje na 13 % pri trombolýze a 8,3 % pri PCI u pacientov so zlyhaním pravej komory. U pacientov s kardiogénnym šokom sa úmrtnosť zvyšuje na 100 % pri trombolýze a 44 % pri PCI. [ 9 ]