Memembnóza Glomerulonefritída (membránová nefropatia)

Membránové glomerulonefritídy (membranózna nefropatia) je charakterizovaný tým, difúzna zhrubnutie glomerulárnej kapilárnej steny, spojené s difúznou subepiteliální ukladanie imunokomplexov, štiepenie a zdvojenie GBM. Neexistuje žiadna proliferácia buniek alebo je minimálna. Antigén zodpovedný za tvorbu imunitných komplexov pri primárnej membránovej nefropatii nie je známy.

[1], [2]

Epidemiológia

Frekvencia membránovej nefropatie u všetkých morfologických typov nefritídy je podľa rôznych autorov 3-15%. Podľa P. Zucchelliho a S. Pasqualiho (1998) bolo medzi 4060 biopsiami uskutočnenými počas 25 rokov membránová nefropatia zistená v 319 prípadoch (7,8%).

Membránová glomerulonefritída (membránová nefropatia) sa vyvinie v akomkoľvek veku, častejšie u dospelých (najmä vo veku 30-50 rokov) ako u detí. Muži sú viac pravdepodobné ako ženy a je to ťažšie. U dospelých je najčastejšou príčinou nefrotického syndrómu (20-40% prípadov), u detí s nefrotickým syndrómom je u membránovej nefropatie menej ako 1% prípadov.

U väčšiny pacientov sú hlavnými príznakmi membránovej glomerulonefritídy (membránová nefropatia) nefrotický syndróm, menej často proteinúria bez nefrotického syndrómu. U 25-40% pacientov je možná mikroemutia. Makrogematúria a hypertenzia na začiatku ochorenia sú zriedkavé, v budúcnosti sa hypertenzia vyvíja u 20-50% pacientov. Obsah sérového komplementu je takmer vždy normálny, zriedkavo sa znižuje (napríklad v prípadoch etiologicky spojených s vírusovou hepatitídou B alebo so systémovým lupus erythematosus).

V tomto type nefritu často (u 30-35% pacientov) je možné nadviazať spojenie so známymi antigénmi - HBV, nádorom, liekmi.

V súvislosti s tým v klinickej praxi by sa pacienti s membránovou nefropatiou mali osobitne dôkladne vyšetriť na prípadnú detekciu primárne nádoru (najmä pľúc, obličiek), infekcie vírusmi hepatitídy atď.

Ďalším spoločným rysom je spojenie s rôznymi systému a ďalších chorôb:  systémový lupus erythematosus, autoimunitné tyreoiditida, Sjögrenov syndróm, diabetes mellitus, psoriázu, a ďalšie.

U pacientov s membránovou nefropatiou s nefrotickým syndrómom sa trombotické komplikácie vyskytujú častejšie ako u iných morfologických variantov glomerulonefritídy.

RC Atkins a R. Bellomo (1993), na základe ich pozorovania a údaje z literatúry poskytnúť nasledujúce údaje rýchlosti trombózy u pacientov s membranózna nefropatia: renálna žilová trombóza - v 29%, pľúcna embólia - 17%, a hlbokej žilovej trombózy končatiny - na 17%.

[3], [4], [5]

Príčiny membránová glomerulonefritída (membránové nefropatie)

Infekcie	Nádory	Lieky
Hepatitída B, C Malárie Tuberkulóza Schistosomiáza Filyarioz Syfilis Echinococcus	Rakovina obličiek, pľúc, čriev Limfomы Chronická lymfatická leukémia	D-penicilamín Prípravky zo zlata Kaptopril NSAID

Priebeh membránovej glomerulonefritídy (membránovej nefropatie) je relatívne priaznivý (hlavne u žien), sú možné spontánne remisie. Renálna insuficiencia sa vyvíja iba u 50% pacientov. S. Hogan a kol. (1995), založený na metaanalýze mnohých publikovaných správ, nasledujúca frekvencia re-vývoja konečného výsledku zlyhania obličiek: 14% za 5 rokov, 35% za 10 rokov a 41% za 15 rokov. Faktory, ktoré nepriaznivo ovplyvňujú prognózu, sú: mužský pohlavie; vek nad 50 rokov; výrazný nefrotický syndróm; proteinúria viac ako 10 g / deň; arteriálna hypertenzia; skoré zvýšenie sérového kreatinínu (v prvých 3-5 rokoch); výrazné tubulointersticiálne zmeny; žiadne remisie (spontánne alebo po liečbe).

Membránová nefropatia sa vyskytuje u transplantátu približne u 10% pacientov a môže sa vyvinúť aj v de novo transplantácii obličky.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Liečba membránová glomerulonefritída (membránové nefropatie)

Liečba membránovej glomerulonefritídy (membránovej nefropatie) bude odlišná u pacientov bez nefrotického syndrómu.

Pacienti bez nefrotického syndrómu s normálnou funkciou obličiek nevyžadujú imunosupresívnej terapii, pretože riziko rozvoja zlyhania obličiek v nich je minimálna a neexistuje riziko komplikácií spojených s nefrotickým syndrómom. Títo pacienti majú pod pravidelným dohľadom rýchlo zistiť zvýšené hladiny krvného tlaku, proteinúrie a kreatinínu.

Proteinúria viac ako 1,5-2,0 g / deň vykazuje inhibítory ACE, ktoré znižujú proteinúriu a spomaľujú povolanie choroby a so zvýšenou hladinou cholesterolu a lipidov.

U pacientov s nefrotickým syndrómom a zachovaných renálnych funkcií sú terapeutické prístupy odlišné.

Je všeobecne známe, že u pacientov s dostatočnou symptomatickú terapiu: diuretiká, ACE inhibítory - zníženie proteinúrie a pomalé professirovaniya, ak je to nutné - ďalší antihypertenzíva, znižujúce lipidy lieky, antikoagulanciá pre prevenciu trombotických príhod (pre názory Tento druhý účinok je nejasný).

Potreba imunosupresív je najkontroverznejší problém v liečbe membránovej glomerulonefritídy (membránovej nefropatie).

Rad vedcov sa domnieva, že MN má veľmi priaznivú prognózu, takže by ste nemali vystavovať pacientov nebezpečné terapie, s výnimkou situácií, keď rozvojových dysfunkcii obličiek, proteinúria (> 10 g / deň) alebo závažné prejavy Národného zhromaždenia, zhoršujúci sa stav pacienta.

Zástancovia imunosupresívnej terapie sú v prospech včasnej liečby, pretože určitý podiel pacientov sa môže vyvinúť zlyhanie obličiek a vážne komplikácie nefrotického syndrómu (najmä trombózy a ďalších kardiovaskulárnych príhod). Neskoré zahájenie liečby, keď sa objaví zlyhanie obličiek a tubulointersticiálne zmeny, je menej účinné; Okrem toho u pacientov s renálnou insuficienciou je riziko komplikácií imunosupresívnej liečby vyššie. Za aktívnu liečbu považujeme všetkých pacientov s MN s nefrotickým syndrómom.

Údaje z nedávnych veľkých štúdií naznačujú, že 10-ročné prežívanie obličiek u neliečených pacientov s MH s nefrotickým syndrómom je 60-65%. Spontánne (úplné alebo čiastočné) remisie nefrotického syndrómu sa objavujú u 38% neliečených pacientov, ale vo väčšine prípadov sa objavujú až po 2 rokoch nefrotického syndrómu a sú mimoriadne nestabilné.

Základnými faktory do určitej miery predvídať obličkovej prognózu: najväčšie riziko vzniku zlyhania obličiek majú professiruyuschey starší muži, pacienti s vysokou a pretrvávajúce proteinúrie (> 1 g / deň), počiatočné pokles funkcie obličiek, fokálna glomeruloskleróza a ťažkých tubulointersticiálna zmien. Zároveň nie je možné s istotou predpovedať, ktorý z pacientov budú rozvíjať spontánnu remisiu.

Výsledky rôznych liečby membránovej glomerulonefritídy (membránovej nefropatie)

Vzhľadom na metódy aktívnej (imunosupresívnej) terapie sú výhodné cytostatiká (alkylačné liečivá) alebo kombinácia glukokortikoidov a cytostatik.

Najlepšie výsledky boli získané v 10-ročnej multicentrickej Talianske štúdii: 6-mesačnej liečby mesačne striedanie metyl-prednizolón a chlorambucil (schéma C Ponticelli) v porovnaní so symptomatickú liečbu 2 krát zvýšená frekvencia remisii nefrotického syndrómu (respektíve 62% a 33%) a znížil výskyt chronického zlyhania obličiek (za 10 rokov 8% a 40%).

S výnimkou dvoch nekontrolovaných štúdií u malého počtu pacientov nie je dôkaz potvrdzujúci účinnosť azatioprinu.

Možnou alternatívou k kombinácii prednizolónu a chlórbutínu je liečba membránovej glomerulonefritídy (membránovej nefropatie) iba s kortikosteroidmi alebo cyklosporínom.

Kortikosteroidy  ako monoterapia sa používajú menej často. U 5 až 10% pacientov sa remisia môže vyvinúť v krátkom čase, ale väčšina pacientov dosiahne kortikosteroidy dlhodobo vo vysokých dávkach.

Ponúkajte prednisolón každý druhý deň (200 mg každých 48 hodín) po dobu 6-12 mesiacov.

Pulzné intravenóznej metylprednizolón (1 g počas 3 dní - 1., 3. A 5. Mesiaci) u pacientov, ktorí dostávali prednizón každý druhý deň (0,5 mg / kg telesnej hmotnosti každých 48 hodín), - ďalšie dobre tolerovaný režim, aj keď menej účinná ako kombinácia prednizolónu a chlórbutínu.

Cyklosporín v nekontrolovaných klinických štúdiách, 20% prípadov spôsobil úplné remisie nefrotického syndrómu a ďalších 25% - čiastočné, ale po zrušení cyklosporínu u väčšiny pacientov sa rýchlo vyvinula recidívy. U niektorých pacientov môže byť dlhodobá remisia v relatívne nízkych dávkach [3,0-3,5 mgDkgsut]] a pri pomalom vysadení lieku sa riziko exacerbácie výrazne zníži.

Liečba membránovej glomerulonefritídy (membránovej nefropatie) u starších pacientov

Renálna prognóza u ľudí starších ako 65 rokov je zvyčajne horšia ako u mladších pacientov. Avšak v pozorovaniach P. Passeriniho (1993) a S. Rollina (1995) sa výsledky 6-mesačnej liečby s MP a chlorbutínom u jedincov starších ako 65 rokov významne nelíšili. Zároveň boli vedľajšie účinky u starších pacientov častejšie a ťažšie, takže pri imunosupresívnej liečbe by dávky liekov mali byť u starších pacientov menej ako u mladých.

Prístupy k liečbe pacientov s renálnou insuficienciou sú rovnaké ako u pacientov s normálnou funkciou obličiek. Avšak vzhľadom na vysokú citlivosť týchto pacientov na vedľajší účinok imunosupresív, liečba by sa mala začať len s reálnymi šancami na úspech.

Metylprednizolón pulzy následným perorálnom podaní prednizolónu v miernych dávkach u niektorých pacientov s obličkovou nedostatočnosťou podporovať prechodné zníženie hladiny kreatinínu. Viac povzbudivé výsledky boli získané s dlhodobo (1-2 rokov) prijímacej cyklofosfamidom alebo 6 mesiacoch liečby s metylprednizolón a chlorambucil, ale MP dávka by mala byť znížená na 0,5 g intravenózne, a chlorambucil pre zníženie toxicity - 0,1 mg / kghsut).

Pri kontraindikáciách na aktívnu imunosupresívnu liečbu alebo ak je to neúčinná liečba inhibítormi ACE, hypolipidemikami, dipyridamolom; prípadne heparín.

Indikácie pre liečbu pacientov s membránovou nefropatiou s pomaly progresívnym zlyhaním obličiek

Indikátor	Zaobchádzať	Nešetrajte
Kreatinínu	<4,5 mg%	> 4,5 mg%
Ultrazvuk obličiek:
Veľkosť	Subnormality	Znížený
Zvýšená echogénnosť	Umiernený	Vyjadrený
Biopsia obličiek:
Mezangiálna skleróza	Umiernený	Vyjadrený
Interstitial fibrils	Umiernený	Vyjadrený
Imunitné usadeniny	Nedávny	Neexistujú žiadne