Mezangiokapilárna (membranoproliferatívna) glomerulonefritída

Mezangiokapilárna (membranoproliferatívna) glomerulonefritída je veľmi zriedkavý variant glomerulonefritídy s progresívnym priebehom.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiológia

Morfologicky je charakteristická proliferácia mezangiálnych buniek, ktorá vytvára lobularitu glomerulov („lobulárna nefritída“) a zhrubnutie alebo dvojitý obrys kapilárnej steny - v dôsledku prenikania (interpozície) mezangiálnych buniek do nich. Podľa umiestnenia a charakteru elektrónovo-hustých depozitov sa rozlišujú tri (niekedy štyri) typy mezangiokapilárnej nefritídy, ktoré sú klinicky identické a mierne sa líšia v laboratórnych údajoch a výsledkoch transplantácie. Častejšie sa vyskytujú typy I a II. Pri type I sú imunitné depozity lokalizované pod endotelom a v mezangiálnej oblasti glomerulov (subendotelová alebo klasická mezangiokapilárna glomerulonefritída), pri type II („ochorenia hustých depozitov“) sa vo vnútri bazálnej membrány nachádzajú špeciálne osmiofilné elektrónovo-husté depozity nejasnej povahy.

Výskyt iných typov glomerulonefritídy v 70. rokoch 20. storočia bol 10 – 20 %; v posledných rokoch sa mezangiokapilárna glomerulonefritída v Európe a Severnej Amerike stala menej častou (5 – 6 %).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Príčiny mezangiokapilárna (membranoproliferatívna) glomerulonefritída

Príčiny mezangiokapilárnej glomerulonefritídy sa delia na vírusové a bakteriálne infekcie. Mesangiokapilárna glomerulonefritída typu I sa často vyvíja pri infekcii HBV, ale v poslednej dobe sa osobitná pozornosť venuje vzťahu mezangiokapilárnej glomerulonefritídy typu I s HCV. Kryoglobulíny sa detegujú u 50 – 60 % pacientov s mezangiokapilárnou glomerulonefritídou typu I infikovaných HCV. Boli opísané prípady spojené so streptokokovou infekciou, infekčnou endokarditídou, ako aj s rozvojom mezangiokapilárnej glomerulonefritídy pri schistosomiáze, pľúcnej tuberkulóze a malárii.

Spolu s idiopatickou formou sa mezangiokapilárna glomerulonefritída zisťuje pri systémovom lupus erythematosus, zmiešanej kryoglobulinémii, Sjögrenovom syndróme, nešpecifickej ulceróznej kolitíde, sarkoidóze, lymfómoch, neoplazmoch atď.

Genetické faktory môžu zohrávať úlohu vo vývoji mezangiokapilárnej glomerulonefritídy. Boli opísané familiárne prípady ochorenia u súrodencov a v niekoľkých generáciách.

Charakteristickým znakom mezangiokapilárnej glomerulonefritídy je hypokomplementémia so zníženou hladinou zložiek C3 a/alebo C4, ktorá sa obzvlášť často zisťuje pri type II. Hypokomplementémia je spôsobená porušením syntézy a katabolizmu komplementu, ako aj prítomnosťou špeciálneho imunoglobulínu - C3-nefritického faktora, namiereného proti C3-konvertáze, v krvnom sére.

Mesangiokapilárna glomerulonefritída (zvyčajne typu II) sa niekedy kombinuje s čiastočnou lipodystrofiou (ochorenie, ktoré sa vyskytuje aj pri hypokomplementémii).

Mladí muži a deti (mladší vek pre typ I) majú o niečo vyššiu pravdepodobnosť ochorenia. U starších ľudí je zriedkavé.

[ 12 ]

Príznaky mezangiokapilárna (membranoproliferatívna) glomerulonefritída

Príznaky mezangiokapilárnej (membranoproliferatívnej) glomerulonefritídy sú rovnaké pre všetky morfologické varianty: charakteristická je hematúria (v 10-20 % prechodná makrohematúria), výrazná proteinúria a nefrotický syndróm (často s prvkami akútneho nefrotického syndrómu), znížená funkcia obličiek. Mezangiokapilárna glomerulonefritída je príčinou 10 % prípadov nefrotického syndrómu u dospelých a 5 % u detí. Arteriálna hypertenzia sa pozoruje často, niekedy je závažná.

Kombinácia nefrotického syndrómu s hematúriou a hypertenziou by mala vždy vyvolať obavy z možnosti mezangiokapilárnej nefritídy. Možná je anémia (spojená s prítomnosťou aktivovaného komplementu na povrchu červených krviniek). Pri type II je opísaná špecifická retinopatia (difúzne bilaterálne symetrické žlté lézie).

Mezangiokapilárna (membranoproliferatívna) glomerulonefritída často začína akútnym nefritickým syndrómom s náhlym rozvojom hematúrie, závažnej proteinúrie, edému a hypertenzie; v tomto prípade je akútna nefritída chybne diagnostikovaná. U takmer 1/3 pacientov sa ochorenie môže prejaviť ako rýchlo progredujúce zlyhanie obličiek s prítomnosťou „polmesiacov“ v biopsii obličiek.

Vzhľadom na častú kombináciu mezangiokapilárnej glomerulonefritídy s infekciami a systémovými ochoreniami je v každom prípade potrebné dôkladné vyhľadávanie sprievodnej patológie.

Priebeh procesu je stabilne progresívny, spontánne remisie sú zriedkavé. Mezangiokapilárna glomerulonefritída je jednou z najnepriaznivejších foriem; pri absencii liečby sa terminálne zlyhanie obličiek vyvinie po 10 rokoch u takmer 50 %, po 20 rokoch u 90 % pacientov. Podľa J.St. Camerona a kol. (1983) bolo 10-ročné prežitie pacientov s nefrotickým syndrómom 40 %, pacientov bez nefrotického syndrómu - 85 %. Zvláštnosťou priebehu mezangiokapilárnej glomerulonefritídy je „postupná“ progresia a relatívne náhle zhoršenie funkcie obličiek u niektorých pacientov. Klinicky zlými prognostickými znakmi sú prítomnosť nefrotického syndrómu, diastolická hypertenzia, znížená funkcia obličiek a detekcia sérologických znakov infekcie HCV a HBV. Hladiny komplementu nemajú prognostickú hodnotu. Mezangiokapilárna glomerulonefritída, najmä typu II, sa v transplantácii často recidivuje.

Liečba mezangiokapilárna (membranoproliferatívna) glomerulonefritída

Liečba mezangiokapilárnej glomerulonefritídy je stále nedostatočne rozvinutá. Mnohé navrhované prístupy nie sú dostatočne podložené a mnohí autori ich považujú za kontroverzné. Nepriaznivými prognostickými znakmi sú prítomnosť nefrotického syndrómu a renálnej dysfunkcie od samého začiatku ochorenia. U pacientov s nefrotickým syndrómom je 10-ročné prežitie obličiek maximálne 50 %.

Je potrebné pamätať na možnosť sekundárnych foriem mezangiokapilárnej glomerulonefritídy, ktoré si vyžadujú iné terapeutické prístupy: ide o mezangiokapilárnu glomerulonefritídu pri chronických infekciách (vrátane vírusových infekcií HBV a HCV), kryoglobulinémii a rôznych formách dyskrázií plazmatických buniek. Pri týchto ochoreniach môže byť indikovaná antibakteriálna liečba, alfa interferón, plazmaferéza alebo chemoterapia.

U zostávajúcich pacientov, ak sa potvrdí idiopatická mezangiokapilárna glomerulonefritída, sa odporúčajú nasledujúce postupy.

Liečba mezangiokapilárnej glomerulonefritídy bez nefrotického syndrómu

Pacienti s proteinúriou menej ako 3 g/deň a normálnou CF nevyžadujú aktívnu liečbu; pri arteriálnej hypertenzii je dôležitá prísna kontrola krvného tlaku, najlepšie ACE inhibítormi; v prípade vysokej proteinúrie a klesajúcej CF možno použiť prednizolón a cytostatiká alebo kombináciu aspirínu a dipyridamolu.

Liečba mezangiokapilárnej glomerulonefritídy s nefrotickým syndrómom

Kortikosteroidy / kortikosteroidy a cytostatiká

Pri prvom ataku nefrotického syndrómu a normálnej funkcii obličiek sa môže začať s liečbou kortikosteroidmi [1 mg/(kg x deň) počas 2 mesiacov]. Výsledky sú však lepšie u detí, ktoré majú najviac skúseností s dlhodobou liečbou steroidmi.

Pri kombinácii kortikosteroidov s cytostatikami sú výsledky lepšie. R. Faedda a kol. (1994) pri liečbe 19 pacientov glukokortikoidmi (spočiatku pulzmi metylprednizolónu, potom perorálnym prednizolónom) a cyklofosfamidom počas priemerne 10 rokov s následným pozorovaním (7,5 roka) zaznamenali remisiu u 15 z 19 pacientov (zatiaľ čo u 40 % pacientov sa vyvinulo zlyhanie gonád); niektorí pacienti mali relapsy, ktoré boli tiež horšie ako pri kombinovanej liečbe. V našej skupine 28 pacientov s mezangiokapilárnou glomerulonefritídou, ktorí dostávali cytostatiká (cyklofosfamid, chlórbutín alebo azatioprín) v kombinácii s prednizolónom, bolo 10-ročné prežitie obličiek 71 %, čo je výrazne viac, ako sa zvyčajne pozoruje u neliečených nefrotikov s mezangiokapilárnou glomerulonefritídou. V ďalšej štúdii s 9 ťažko chorými pacientmi s mezangiokapilárnou glomerulonefritídou liečenými pulznými dávkami cyklofosfamidu boli najlepšie výsledky (100 % prežitie obličiek po 7 rokoch) zaznamenané u 4 pacientov s vysokým indexom morfologickej aktivity (> 4), ktorí dostávali aspoň 6 g lieku počas 6 mesiacov. Zároveň u 5 pacientov s rovnakým indexom aktivity, ale menej aktívne liečených (ktorí dostávali menej ako 6 g lieku), bolo prežitie obličiek menšie ako 50 %.

V tomto ohľade je v prípade závažného nefrotického syndrómu alebo nefrotického syndrómu s klesajúcou funkciou obličiek lepšie okamžite začať s kombináciou kortikosteroidov a cytostatík (tie druhé môžu byť vo forme cyklofosfamidových pulzov).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Cytostatiká, antikoagulanciá a antiagregačné látky

V nekontrolovaných štúdiách priniesla kombinácia cytostatík, antikoagulancií a antiagregačných látok dobré výsledky. V kontrolovanej štúdii, ktorá hodnotila účinok cyklofosfamidu, dipyridamolu a warfarínu, sa nezistil žiadny významný vplyv na proteinúriu alebo progresiu zlyhania obličiek. V ďalšej kontrolovanej štúdii u pacientov s mezangiokapilárnou glomerulonefritídou typu I dipyridamol (225 mg/deň) a aspirín (975 mg/deň) spomalili rýchlosť progresie počas prvých 4 rokov, ale do 10. roka sa tieto rozdiely medzi liečenými a neliečenými pacientmi vymazali (prežívanie obličiek 49 a 41 %).

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Cyklosporín

Údaje o použití cyklosporínu pri mezangiokapilárnej glomerulonefritíde sú veľmi obmedzené. V nekontrolovaných štúdiách spôsobil cyklosporín [4-6 mg/(kg x deň)] v kombinácii s nízkymi dávkami prednizolónu mierny pokles proteinúrie. Avšak kvôli potenciálnej nefrotoxicite a zvýšenej hypertenzii sa cyklosporín v súčasnosti u pacientov s mezangiokapilárnou glomerulonefritídou bežne nepoužíva.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]