Mesangiokapilárna (membránovo-proliferatívna) glomerulonefritída

Mesangiokapilárna (membranoproliferatívna) glomerulonefritída - variantná glomerulonefritída s progresívnym priebehom je veľmi zriedkavá.

[1], [2], [3], [4], [5]

Epidemiológia

Morfologicky vyznačujúci proliferácie mesangiálních buniek, glomerulárnou vytvára lobulation ( "lobulárna nefritída"), a zosilnenie stien kapilár alebo dvojokruhové - vzhľadom k prieniku (vloženie) mesangiálních buniek. Podľa umiestnenia a povahe elektrón-malou ložísk sú tri (niekedy štyri) typ mesangiocapillary nefritída, ktoré sú rovnaké klinicky a majú mierne odlišné laboratórne údaje a výsledky transplantácie. Bežnejšie typy I a II. Typ Aj imunitný ložiska lokalizovaný v endotelu a glomerulárnou mesangiální oblasti (klasické alebo subendoteliálnych mesangiocapillary glomerulonefritída), so špeciálnou osmiophil elektrón-malou ložiská nejasného pôvodu, sú umiestnené vo vnútri bazálnej membrány typu II ( "hustý vklad ochorenie").

Frekvencia medzi ostatnými typmi glomerulonefritídy v 70-tych rokoch bola 10-20%; v posledných rokoch v Európe a Severnej Amerike sa mesangiokapilárna glomerulonefritída stala menej častou (5-6%).

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Príčiny mesangiokapilárna (membránovo-proliferatívna) glomerulonefritída

Príčiny mesangiokapilárnej glomerulonefritídy sú rozdelené na vírusové a bakteriálne infekcie. Často mesangiocapillary typ glomerulonefritída I sa vyvíja v infikované HBV, ale v poslednej dobe bola venovaná osobitná pozornosť na vzťah mesangiocapillary typu glomerulonefritída I s HCV. U 50-60% pacientov s mesangiokapilárnou glomerulonefritídou typu I infikovaných HCV sa zistili kryoglobulíny. Existujú prípady spojené s streptokokovej infekcie, infekčné endokarditídy, a s rozvojom glomerulonefritída mesangiocapillary schistosomatózy, pľúcnej tuberkulózy, malárie.

Spolu s idiopatickou formou mesangiocapillary glomerulonefritídy zisteného pri systémovom lupus erythematosus, zmiešané kryoglobulinemie, Sjögrenov syndróm, ulcerózna kolitída, sarkoidóza, lymfómov a iných nádorov.

Genetické faktory môžu hrať úlohu vo vývoji mesangiokapilárnej glomerulonefritídy. Sú popísané rodinné prípady ochorenia u súrodencov, ako aj niekoľko generácií.

Charakterom mesangiokapilárnej glomerulonefritídy je hypokomplexémia so znížením hladiny C3 a / alebo C4 zložiek, ktorá je zvlášť často zistená u typu II. Gipokomplementemiya kvôli poruchou syntézy a katabolizmu komplementu, ako aj za prítomnosti špecifické sérového imunoglobulínu krvi - C3 nefritického faktor namierenej proti C3 konvertázy.

Mesangiokapilárna glomerulonefritída (často typu II) sa niekedy spája s čiastočnou lipodystrofiou (ochorenie, ktoré sa vyskytuje aj pri hypocomplexémii).

Častejšie sú mladí ľudia chorí, ale aj deti (vek je mladší na type I). U starších pacientov je zriedkavé.

[12]

Príznaky mesangiokapilárna (membránovo-proliferatívna) glomerulonefritída

Symptómy mesangiocapillary (membránoproliferativní) glomerulonefritída rovnaké pre všetky morfologických variantoch: vyznačujúci hematúria (10-20% prechodné hrubého hematúria), proteinúria a nefrotický syndróm (často s prvkami ostronefriticheskogo), znížená funkcia obličiek. Mesangiocapillary glomerulonefritis je príčinou 10% prípadov nefrotického syndrómu u dospelých a 5% detí. Arteriálna hypertenzia  sa často pozoruje, niekedy je závažná.

Kombinácia nefrotického syndrómu s hematúriou a hypertenziou by mala byť vždy alarmujúca vzhľadom na možnosť mesangiokapilárnej nefritídy. Možná  anémia  (ktorá je spojená s prítomnosťou aktivovaného komplementu na povrchu erytrocytov). Pri type II opisuje druh retinopatie (difúzne bilaterálne symetrické lézie žltej farby).

Mesangiocapillary (Membranoproliferativní) glomerulonefritída často začína s akútnym nefritickým syndróm s náhlym rozvojom  hematúria, proteinúria, edém a hypertenzia; v tomto prípade nesprávne diagnostikovať akútnu nefritídu. Takmer u 1/3 pacientov sa ochorenie môže prejaviť ako rýchlo progresívne zlyhanie obličiek s "polmesiacom" v biopsii obličiek.

Vzhľadom k častým kombinačných mesangiocapillary glomerulonefritída infekcií a systémové ochorenie v každom prípade vyžaduje dôkladnú prehliadku komorbidity.

Priebeh procesu sa neustále vyvíja, spontánne remisie sú zriedkavé. Mesangiokapilárna glomerulonefritída je jednou z najnepriaznivejších foriem; v neprítomnosti liečby sa terminálne renálne zlyhanie vyvíja za 10 rokov v takmer 50%, za 20 rokov - u 90% pacientov. Podľa J.St. Cameron a kol. (1983) bolo 10-ročné prežívanie pacientov s nefrotickým syndrómom 40%, pacienti bez nefrotického syndrómu - 85%. Ako zvláštne rys toku mesangiocapillary glomerulonefritídy hovoriť "krok", priebeh a relatívne náhle zhoršenie funkcie obličiek u niektorých pacientov. Klinicky sú zlými prediktory prítomnosti nefrotického syndrómu, diastolického krvného tlaku, zníženie funkcie obličiek a identifikáciu sérologické známok vyvolaná HCV a HBV infekcie. Úroveň komplementu nemá prognostickú hodnotu. Mesangiokapilárna glomerulonefritída, najmä typ II, sa často vyskytuje v štepení.

Liečba mesangiokapilárna (membránovo-proliferatívna) glomerulonefritída

Liečba mesangiokapilárnej glomerulonefritídy je stále nedostatočne vyvinutá. Niekoľko navrhovaných prístupov nemá dostatočné zdôvodnenie a mnohí autori sa zdajú sporné. Nežiaduce prognostické znaky - prítomnosť nefrotického syndrómu a poškodenie funkcie obličiek od samého začiatku ochorenia. U pacientov s nefrotickým syndrómom nie je 10-ročné prežívanie obličiek väčšie ako 50%.

Mal by byť vedomý možnosti sekundárnych foriem glomerulonefritída mesangiocapillary vyžadujú ďalšie terapeutické prístupy: to mesangiocapillary glomerulonefritída v chronických infekcií (vrátane HBV a HCV vírusovej infekcie), kryoglobulinémie, rovnako ako rôzne formy plazmatických buniek dyskrázii. V týchto chorôb môžu byť zobrazené antibakteriálna terapia, alfa interferón, plazmaferéza alebo chemoterapiu.

U ostatných pacientov, ak sa potvrdí idiopatická mesangiokapilárna glomerulonefritída, odporúčajú nasledujúce prístupy.

Liečba mesangiokapilárnej glomerulonefritídy bez nefrotického syndrómu

Pacienti s proteinúriou menej ako 3 g / deň a normálny CF v aktívnej liečbe nepotrebujú; s hypertenziou je dôležitá prísna kontrola krvného tlaku, výhodne inhibítorov ACE; s veľkou proteinúriou a zníženou CF, je možné použiť prednizolón a cytostatiká alebo kombináciu aspirínu a dipyridamolu.

Liečba mesangiokapilárnej glomerulonefritídy s nefrotickým syndrómom

Kortikosteroidy / kortikosteroidy a cytotoxické látky

Pri prvom záchvate nefrotického syndrómu a normálnej funkcie obličiek je možné začať s kortikosteroidmi [1 mg / (kghsut) počas 2 mesiacov]. V tomto prípade sú výsledky lepšie u detí, ktoré majú najväčšiu skúsenosť s predĺženou liečbou steroidmi.

Keď je kombinácia kortikosteroidov s cytostatikami lepšia. R. Faedda a spol. (1994), pri liečbe 19 pacientov s glukokortikoidmi (metylprednizolónu prvý impulzy, potom ústnej prednizolónu) a cyklofosfamidu v priemere viac ako 10 rokov dobou sledovania (7,5 rokov) hlásené remisie v 15 z 19 pacientov (40% pacientov došlo gonadálne zlyhanie); časť pacientov mala relapsy, ktoré boli tiež nižšie ako súbežné terapie. V našej skupine 28 pacientov mesangiocapillary glomerulonefritída liečených cytostatikami (cyklofosfamid, azatioprin alebo hlorbutin) v kombinácii s prednizolónom, 10 rokov obličiek miera prežitia bola 71%, výrazne vyššia než obvykle pozorovaný u neošetrených nefrotikov s mesangiocapillary glomerulonefritídy. V inej štúdii, 9 kriticky chorého mesangiocapillary glomerulonefritídy liečení cyklofosfamidom impulzy, najlepších výsledkov (100% renálne prežitia po 7 rokov), fixované v 4 pacientov s vysokým indexom morfologické aktivity (4>) dostali počas 6 mesiacov pri teplote aspoň 6 g drogy. V rovnakej dobe, v 5 pacientov s rovnakým indexom aktivity, ale menej aktívne spracuje (podaná aspoň 6 g drogy), prežitie obličiek bola nižšia ako 50%.

V tejto súvislosti, ak sú vyjadrené nefrotický syndróm alebo nefrotický syndróm s klesajúcou funkciou obličiek je lepšie začať s kombináciou kortikosteroidmi a cytotoxickými liekmi (ten môže byť vo forme impulzov cyklofosfamid).

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Cytotoxické lieky, antikoagulanciá a činidlá proti krvným doštičkám

V nekontrolovaných štúdiách dosiahla kombinácia cytostatik, antikoagulancií a protidoštičkových liekov dobré výsledky. V kontrolované štúdie na vyhodnotenie dopadu cyklofosfamid, dipyridamol a warfarínu významný vplyv na proteinúria a progresiu ochorenia obličiek je detekovaný. V inej kontrolovanej štúdii u pacientov mesangiocapillary glomerulonefritídy Aj typ dipyridamol (225 mg / deň) a aspirínu (975 mg / deň) spomalila rýchlosť progresie počas prvých 4 rokov, ale do 10. Dňa, sa tieto rozdiely medzi liečenými a neliečenými pacientmi vymazané (obličky miera prežitia 49 a 41%).

[20], [21], [22], [23]

Cyklosporín

Údaje o použití cyklosporínu v mesangiokapilárnej glomerulonefritíde sú veľmi obmedzené. V nekontrolovaných štúdiách spôsobil cyklosporín [4-6 mg / (kg x 105)] v kombinácii s nízkymi dávkami prednizalónu miernym poklesom proteinúrie. Vzhľadom na potenciálnu nefrotoxicitu a zvýšenú hypertenziu však cyklosporín u pacientov s mesangiokapilárnou glomerulonefritídou v súčasnosti nie je široko používaný.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31]