Rakovina semenníkov

Rakovina semenníkov je najčastejšou pevnou rakovinou mužov vo veku 15 až 35 rokov.

Incidencia je 2,5 až 20 krát vyššia u pacientov s kryptorchidizmom, dokonca aj vtedy, keď bola chirurgicky vynechaná semenník. Rakovina sa tiež môže vyvinúť v normálne zníženom semenníku. Príčina rakoviny semenníkov nie je známa.

Epidemiológia

Rakovina semenníkov predstavuje 0,5% všetkých malignít u mužov, najčastejšie sa vyskytuje medzi 15-44 rokom a hlavnou príčinou smrti u malígnych novotvarov v tejto vekovej skupine.

Približne 90 až 95% primárnych nádorov semenníkov účtu pre klíčkov (neseminomnyh a Seminoe) nádorov, 5-10% - na negerminogennye (leydigoma, sertolioma, gonadoblastom et al.). Rakovina semenníka, podobne ako kryptorchizmus, sa objavuje častejšie v pravom semenníku. Primárne testikulárne nádory sú bilaterálne v 1-2% prípadov. Približne 50% pacientov má v minulosti jednorazovú alebo obojstrannú kryptorchizmus. Primárne bilaterálne nádory sa môžu vyskytovať synchronne aj metachrónne, ale spravidla patria do rovnakého histologického typu. Pri primárnych nádoroch semenníka sú bilaterálne zvyčajne semenné, sekundárneho - lymfómu.

V súčasnosti dochádza k stálemu nárastu výskytu rakoviny semenníkov. Za posledných 5 rokov sa podľa svetových štatistík zvýšila v priemere o 30%.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Príčiny rakoviny semenníkov

Faktory nejakým spôsobom vedie k atrofii semenníka ( kryptorchizmus, chemických faktorov, zranenia, idiopatickou atrofiu semenníkov a rôznych infekčných chorôb), môžu tiež spôsobiť rakovinu semenníkov. U mužov s testikulárnou hypotrofiou existuje zvýšené riziko rozvoja rakoviny semenníkov.

V normálne fungujúcich bunkách sa proteín p53 prakticky nedeteguje. Je to dôležitý faktor ovplyvňujúci proliferáciu buniek a apoptózu. U mnohých malígnych nádorov sa deteguje mutácia génu p53. Spravidla detekcia mutantného funkčne neaktívneho p53 je indikátorom zlej prognózy a rezistencie na liečbu. Pri germicogénnych testikulárnych nádoroch sa pozoruje zvýšená tvorba normálneho proteínu p53. čo snáď vysvetľuje jedinečnú citlivosť týchto nádorov na chemoterapiu a rádioterapiu.

Vo väčšine prípadov dochádza k rakovine semenníkov v primárnych zárodočných bunkách. Nádory zárodočných buniek sú charakterizované ako seminomy (40%) alebo neseminom (nádory obsahujúce akékoľvek nepodstatné prvky). Neseminomas zahŕňajú teratómy, rakoviny plodu, endodermálne sínusové nádory (nádory žltej vaky) a chorické karcinómy. Histologické kombinácie sú bežné; napríklad teratokarcinóm môže zahŕňať teratómy a embryonálne rakoviny. Funkčné intersticiálne rakoviny sú zriedkavé.

Aj u pacientov s zjavne lokalizovanými nádormi môžu existovať latentné regionálne alebo viscerálne metastázy. Riziko metastázy je najvyššie pri choriokarcinóme a najnižšie pri teratóme.

Nádory, ktoré sa vyskytujú u epididymis, epididymis a spermií, sú zvyčajne benígne fibroidy, fibroadenómy, adenomatózne nádory a lipómy. Sarkómy, častejšie rabdomyosarkómy, sú zriedkavé, bežnejšie u detí.

[8], [9], [10], [11]

Rizikové faktory

• Cryptorchidizmus je hlavným rizikovým faktorom rozvoja rakoviny semenníkov. Ak varlata neklesne na miešku, riziko ochorenia sa zvýši o 5 krát v porovnaní s celkovou populáciou. Riziko je výrazne vyššie (viac ako 10-krát) u mužov s bilaterálnym kryptorchidizmom. Na pozadí kryptorchizmu existuje 7-10% testikulárnych nádorov, najčastejšie semenoidov. Avšak v 5-10% prípadov sa nádor objavuje v normálne zníženom semenníku na opačnej strane.
• Toxikóza tehotných žien znášaná matkou kvôli hypersekrécii estrogénu alebo predĺženým príjmom estrogénov počas tehotenstva zvyšuje riziko rakoviny semenníkov u synov.
• Nadbytočné estrogény v prostredí spôsobené kontamináciou pesticídmi (dioxín, polychlórované bifenyly, fytoestrogény) tiež vedú k zvýšeniu výskytu rakoviny semenníkov.
• Genetické rizikové faktory. Štúdium familiárnych prípadov rakoviny semenníkov potvrdzuje ich význam v etiológii novotvarov. S rodinnou anamnézou ochorenia je riziko vzniku rakoviny semenníkov pre otcov a synov pacientov zvýšené 2 až 4 krát a pre chorých bratov - 8-10 krát v porovnaní so všeobecnou mužskou populáciou. Tiež sa zvažovala možnosť recesívneho dedičstva rakoviny semenníkov.
• Klinefelterov syndróm.
• Kontakt s olovom.
• Neplodnosť.

[12]

Patogenézy

Faktory nejakým spôsobom viesť k atrofii semenníka (kryptorchizmus, chemických faktorov, zranenia, idiopatickou atrofiu semenníkov a rôznych infekčných chorôb) môže tiež viesť k vývoju rakoviny semenníkov. U mužov s testikulárnou hypotrofiou existuje zvýšené riziko rozvoja rakoviny semenníkov.

V normálne fungujúcich bunkách sa proteín p53 prakticky nedeteguje. Je to dôležitý faktor ovplyvňujúci proliferáciu buniek a apoptózu. U mnohých malígnych nádorov sa deteguje mutácia génu p53. Spravidla detekcia mutantného funkčne neaktívneho p53 je indikátorom zlej prognózy a rezistencie na liečbu. Pri germicogénnych testikulárnych nádoroch je zaznamenaná zvýšená tvorba normálneho proteínu p53, čo môže vysvetliť jedinečnú citlivosť týchto nádorov na chemoterapiu a rádioterapiu.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Príznaky rakoviny semenníkov

Väčšina pacientov je liecená volumetrickou tvorbou scrotalu, ktorá je bezbolestná alebo niekedy sprevádzaná miernou bolesťou. U niekoľkých pacientov môže krvácanie do nádoru spôsobiť akútnu lokálnu bolesť. Mnohí z nich nájdu rakovinu semenníkov samostatne, s vlastným vyšetrením alebo po menšej traume.

Symptómy rakoviny semenníkov pozostávajú zo symptómov v dôsledku primárneho nádoru a metastáz. Najčastejšie príznaky rakoviny semenníkov: nárast semenníka, pocit ťažkosti v miešaní, hmatný nádor v zodpovedajúcej časti miešku.

Približne 10% pacientov pôjde lekárovi na akútnu bolesť v semenníku. Zvyčajne je spôsobené krvácaním alebo infarktom. Bolesť sa zriedkavo vyskytuje v počiatočných štádiách ochorenia a objavuje sa s výrazným zvýšením intravenózneho tlaku, klíčením šterka alebo spermií, čo zodpovedá bežným formám choroby.

Približne 10% pacientov ísť k lekárovi so sťažnosťami spôsobených metastázami (najčastejšie tejto bolesti chrbta v dôsledku kompresie miechové nervové korene v bedrovej metastatických lymfatických uzlín). Porušenie odtoku moču močom môže viesť k vzniku sťažností spojených s vývojom zlyhania obličiek. Okrem toho môžu byť kašeľ a dýchavičnosť metastáz v pľúcach, strata chuti do jedla, nevoľnosť a vracanie metastázy v lymfatických uzlinách sa nachádzajú za dvanástnika, bolesti kostí, sťažnosti týkajúce sa črevnej obštrukcie, a opuchy dolných končatín pri stlačení dolnej dutej žily ,

Zriedka je prvým príznakom testikulárneho nádoru hemospermia. Približne 10% pacientov má asymptomatické ochorenie. V tomto prípade nádor obvykle zistí samotní pacienti, sexuálny partner alebo vyšetrenie poškodenia semenníkov.

Pri nemermogénnych nádoroch semenníka môžu byť príznaky rakoviny semenníkov spojené s hormonálnymi poruchami. Pri týchto novotvaroch je približne v každom treťom prípade gynekomastia spôsobená produkciou významného množstva chorionického hormónu nádorovým tkanivom.

Okrem toho u dospelých môže pokles libida, impotencia a feminizácia spôsobil giperestrogeniey a deti - maskulinizácia (makrogenitosomiya, pubické ochlpenie, zmeny hlasu, hirzutizmus, predčasné vývoj kostí a svalový systém, časté erekcie) v dôsledku zvýšenej produkcie androgénov nádoru.

Formuláre

Histologická klasifikácia nádorov semenníkov

• Germinogénne nádory (vyvíjajú sa zo semenného epitelu).
  • Nádory jednej histologickej štruktúry:
    • Seminoe;
    • spermocytárny seminóm;
    • rakovina plodu;
    • nádor žĺtového vaku (embryonálny karcinóm infantilného typu, nádor endodermálneho sínusu):
    • poliembrioma;
    • choriokarcinóm;
    • teratóm (dospelý, nezrelý, s malígnou transformáciou).
  • Nádory s viac ako jedným histologickým typom:
    • teratokarcinóm (rakovina plodu a teratóm);
    • choriokarcinóm;
    • iné kombinácie.
• Nádory stromy pohlavného traktu.
  • Dobre diferencované formy:
    • leydigoma;
    • sertolioma;
    • granulosceleálneho tumoru.
  • Zmiešané formy.
  • Nie úplne diferencované nádory
• Nádory a nádorové lézie obsahujúce zárodočné bunky a bunky stromy pohlavného traktu.
  • Gonadoblastom.
  • Ostatné.
• Rôzne nádory
  • Karcinoid.
• Nádory lymfatického a hematopoetického tkaniva.
• Sekundárne nádory.
• Nádory priamych tubulov, siete semenníka, epididymis, spermatickej šnúry, kapsuly. Nosné konštrukcie, základné prvky.
  • Adenomatózny nádor.
  • Mezotelióm.
  • Adenóm.
  • Cancer.
  • Melanotický neuroektodermálny nádor.
  • Brennerov nádor.
  • Nádory mäkkých tkanív:
    • embryonálny rabdomyosarkóm;
    • Ostatné.
• Neklasifikované nádory.
• Tumorovité lézie.
  • Epidermálna (epidermoidná) cysta.
  • Nešpecifická orchitída.
  • Nešpecifická granulomatózna orchitída.
  • Špecifická orchitída.
  • Malakoplakiya.
  • Fibrómová perioritída.
  • Spermatocytický granulóm.
  • Lypohranulёma.
  • Nadbytok nadobličiek.
• Ostatné.

Najbežnejšie formy testikulárnych nádorov

• Seminoe. Seminóm predstavuje 35% germigénnych nádorov semenníkov. Sú opísané tri histologické varianty, hoci prognóza nádorov rovnakého štádia z histologického variantu nezávisí. Klasický seminóm sa zistí v 85% zo všetkých prípadov seminomu. Často sa vyskytuje vo veku 30-40 rokov. Seminóm v 10 až 15% prípadov odhalil sekréciu chorionického gonadotropínu. Anaplastický seminóm je menej diferencovaný v porovnaní s klasickým seminómom a je 5-10% seminóm. Avšak, ako už bolo uvedené, prognóza pre anaplastický alebo klasický seminóm tej istej fázy je rovnaká. V 5-10% prípadov sa diagnostikuje kukurica. Vo viac ako 50% prípadov dochádza k spermatocytickému seminómu vo veku nad 50 rokov.
• Embryonálna rakovina semenníkov predstavuje takmer 20% testikulárnych nádorov zárodočných buniek. Vyjadrený polymorfizmus buniek a fuzzy hranice medzi nimi sú charakteristické. Často sú mitózy a obrovské bunky. Môžu byť umiestnené vo vrstvách alebo tvoriť acinárne, tubulárne alebo papilárne štruktúry. Môžu byť rozsiahle oblasti krvácania a nekrózy.
• Teratóm. Podiel teratómu je 5% germicogénnych testikulárnych nádorov. Môže sa vyskytnúť tak u detí, ako aj u dospelých, je zrelý a nezrelý. Tento nádor pozostáva z derivátov dvoch alebo troch embryonálnych listov. Makroskopicky má dutiny rôznych veľkostí, naplnené želatínovým alebo slizovitým obsahom. V semenníku je mimoriadne zriedkavé vidieť zrelé cystické teratómy (dermoidné cysty), typické pre vaječníky.
• Choriokarcinóm semenníkov. V čistej forme sa zriedka deteguje choriokarcinóm (menej ako 1% prípadov). Tento nádor je spravidla malý a nachádza sa v hrdle semenníka. Rez v strede nádoru často vykazuje krvácanie. Choriokarcinóm je agresívny nádor náchylný na skoré hematogénne metastázy. Rozsiahle rozširovanie je možné aj pri malom primárnom nádore.
• Nádor na žĺtkový vak je niekedy nazývaný endodermálnym sínusovým nádorom alebo nezrelým typom embryonálnej rakoviny. Toto je najbežnejší nádor zárodočných buniek u detí. U dospelých sa zvyčajne zisťuje v zmiešaných germinogénnych nádoroch. Nádor vylučuje AFP
• Polyembryóm je ďalším veľmi zriedkavým testikulárnym nádorom. Obsahuje embryoidné telá, ktoré sa podobajú na dvojtýždňové embryo.
• Zmiešané nádory zárodočných buniek predstavujú 40% germinogénnych nádorov semenníkov. Vo väčšine prípadov (25% germinogénnych testikulárnych nádorov) predstavujú kombináciu teratómu a rakoviny embryí (teratokarcinóm). Až 6% germicogénnych nádorov semenníka sú zmiešané nádory obsahujúce prvky seminomu. Tieto nádory sa liečia ako non-seminóm.
• Intracanilulárne nádory zárodočných buniek. V jednej štúdii u pacientov s jednostranným germinogénnym testikulárnym nádorom sa v 5% prípadov zistili intracanulárne nádory zárodočných buniek (rakovina in situ) na ďalšom semenníkovi. To je viac ako dvojnásobok frekvencie bilaterálnych lézií pri primárnych semenách nádorov. Klinický priebeh nádorov intrakranulárnych zárodočných buniek semenníka nebol študovaný. Niektorí pacienti vyvíjajú invazívne nádory zárodočných buniek.

Klinicky je najdôležitejšie oddelenie všetkých germicogénnych testikulárnych nádorov do seminómov a ne-seminómov, čo významne ovplyvňuje výber prístupu k liečbe. Ďalšie rozčlenenie semenníkov testikulárnych nádorov nehrá významnú úlohu.

Klasifikácia WHO (1977), sa domnieva, detailne rôzne histologické varianty testikulárnych zárodočných buniek tumorov, nevykázali jednotu ich pôvodu a možnosťou ďalšej diferenciácii do inej morfologické typy v procese karcinogenézy.

Nová histologická klasifikácia, navrhnutá v roku 1992, vychádza z pojmu jediného pôvodu všetkých germicogénnych nádorov semenníkov z karcinómu in situ. Všetky germinogénne nádory, s výnimkou spermocytómu, sa nazývajú gonocytomy. Tie sú rozdelené na seminóm (klasický a anaplastický, charakterizovaný agresívnejším priebehom), teratogénny gonocyt a anaplastický germinogénny nádor. S príznakmi seminómového a teratogénneho gonocytómu.

Kmeňové bunky gonotsitomy plyuropotentna teratogénny a môžu diferencovať do rôznych typov teratomů (zrelých i nezrelých), epiblastu (v starom klasifikácia - embryonálny karcinóm) a extraembryonálních prvkov, medzi ktoré patrí žĺtkového vaku nádoru a choriokarcinómu.

[20], [21]

Klasifikácia medzinárodnej skupiny pre štúdium hermetických nádorov

[22], [23]

Neseminomnye germinogennye nádor

• Dobrá predpoveď (ak sú všetky znaky):
  • hladina AFP v krvnom sére je menšia ako 1000 ng / ml;
  • hladina chorionického gonadotropínu v sére je menšia ako 5000 mIU / ml;
  • LDH aktivita v sére je menšia ako 675 U / l;
  • absencia extragonadálneho mediastinálneho nádoru;
  • absencia metastáz v pečeni, kostiach, mozgu.
• Stredná predpoveď (ak existujú znaky):
  • sérová hladina AFP 1000-10 000 ng / ml;
  • hladina chorionického gonadotropínu v krvnom sére je 5000 až 50 000 mIU / ml;
  • Aktivita LDH v krvnom sére 675 - 4500 U / l;
  • absencia extragonadálneho mediastinálneho nádoru;
  • absencia metastáz v pečeni, kostiach, mozgu.
• Zlá prognóza (ak existuje aspoň jedna funkcia):
  • sérové hladiny AFP vyššie ako 10 000 ng / ml;
  • hladina beta choriového gonadotropínu v sére je viac ako 50 000 mIU / ml;
  • aktivita LDH v krvnom sére je vyššia ako 4500 U / l;
  • prítomnosť extragonadálneho mediastinálneho nádoru;
  • prítomnosť metastáz v pečeni, kostiach, mozgu.

Seminoe

• Dobrá prognóza: chýbajúce metastázy v pečeni, kostiach, mozgu.
• Stredná prognóza: prítomnosť metastáz v pečeni, kostiach, mozgu.

Vďaka objaveniu sa nových cytostatik a vývoju nových režimov polychémie bola štatisticky významne zvýšená prežitie testikulárnych nádorov. Päťročná miera prežitia sa zvýšila z 78% v rokoch 1974-1976 na 91% v rokoch 1990-1995.

Diagnostika rakoviny semenníkov

Pri vyšetrení sa často stanovuje asymetria šrotu. Niekedy nie je druhá varlata viditeľná z dôvodu prudkého nárastu v druhom, postihnutom nádorom. Pri inguinálnej retencii vykazuje testikulárny nádor hustý alebo guľovitý výčnelok v inguinálnej oblasti. Typicky sú nádory definované ako husté útvary s hladkým, nerovným povrchom.

V sekundárnom hydrocefálnom nádore má mäkko-elastická konzistencia. Musíte tiež cítiť spermatickú šnúru, niekedy môžete určiť prechod nádoru zo semenníka do spermatického kábla. Často sú nádory semenníkov bezbolestné pri palpácii.

Laboratórna diagnostika rakoviny semenníkov

V súčasnosti existujú tri hlavné ukazovatele v diagnostike testikulárnych nádorov zárodočných buniek: AFP, beta-hCG a LDH.

Určenie hladiny nádorových markerov nám umožňuje predpokladať histologickú štruktúru germinogénneho nádoru.

Skupiny testikulárnych novotvarov v závislosti od koncentrácie markerov.

• Skupina nádorov, ktoré nevytvárajú AFP a beta-podjednotku hCG. Patria sem seminomy, zrelé teratómy a embryonálne karcinómy čistého typu. Medzi bunkami embryonálneho rakoviny môžu byť obsiahnuté obrovské bunky syncytiotrofoblastu, ktoré produkujú zanedbateľné množstvo hCG.
• Skupina nádorov produkujúcich marker. Patrí k nim o 80% zárodočné bunky nádoru (tumor žĺtkového vaku, výrobu AFP, choriokarcinóm sekretující hCG, zmiešané nádory produkujúce AFP a / alebo hCG).

Vzhľadom na zásadné rozdiely v terapeutickom prístupe k semenným a ne-semenným testikulárnym nádorom má stanovenie hladiny AFP a hCG veľký praktický význam. Často nádorové markery sú viac odhaľujúce ako rutinné histologické vyšetrenie nádoru.

Zvýšenie sérovej hladiny AFP u pacienta so seminómom bez metastáz do pečene by sa malo považovať za znak prítomnosti prvkov žĺtkového vaku v nádore. Zvýšenie koncentrácie hCG sa zistilo u 15% pacientov so seminómom v dôsledku prítomnosti ne-seminómových prvkov v nádore alebo, zriedkavejšie, prítomnosti obrovských buniek syncytiotrofoblastu.

Ak hladina hCG nepresahuje hornú hranicu normy v štádiu I-II seminómu, terapeutický prístup by sa nemal meniť. Avšak, v prípade zvýšenia sérového hCG v primárnych nádoroch malej veľkosti alebo neporovnateľné s jeho úroveň Syncytiotrofoblast počtu obrích buniek v nádoru, je potrebné považovať za nádorového ochorenia zmiešané štruktúry a k zmene liečebného režimu.

Navyše zvýšenie hladín AFP a hCG v prítomnosti nezmenených semenníkov umožňuje v prvých štádiách podozrenie na extragonadálny germogénny nádor.

Stanovenie koncentrácie nádorových markerov krvného séra pred a po 5 až 6 dňoch po odstránení primárneho nádoru nám umožňuje objasniť klinicky stanovený stupeň ochorenia, čo nám umožňuje znížiť chybovosť o 35%.

Úroveň nádorových markerov sa stanovuje u všetkých pacientov s germinogénnymi nádormi počas liečby a pozorovania v určitých intervaloch v závislosti od stupňa prevalencie ochorenia. Po radikálnom odstránení nádoru by mala hladina markerov klesnúť na normálne hodnoty v závislosti od ich polčasov (AFP menej ako 5 dní, hCG 1-2 dni).

Pri zachovaní zvýšenej koncentrácii AFP a hCG a zvýšenie polčasu markery po odstránení primárneho nádoru aj bez rádiografického dôkazy o šírení procese, je potrebné uvažovať o prítomnosti vzdialených metastáz a vykonávať zodpovedajúcu liečbu.

Zvýšenie koncentrácie AFP a hCG môže indikovať progresiu ochorenia 1 až 6 mesiacov pred klinickým výskytom relapsu a slúži ako základ pre začatie liečby. Diagnostická senzitivita AFP a hCG pri relapsoch germicídnych nádorov je 86% so špecificitou 100%.

Normálna úroveň markerov neumožňuje vylúčiť progresiu ochorenia jednoznačne. Opakujúci sa nádor je schopný získať nové biologické vlastnosti, napríklad sa stáva marker-negatívnym. Falošné negatívne výsledky štúdie o koncentrácii nádorových markerov v krvnom sére sa môžu získať s malou veľkosťou nádoru alebo s prítomnosťou zrelého teratómu.

Zriedkavo falošne pozitívne výsledky pri stanovení hladiny AFP a hCG sú spôsobené lýzou nádorových buniek v reakcii na intenzívnu chemoterapiu. Zvýšenie koncentrácie AFP, ktoré nie je spojené s progresiou ochorenia, môže byť spôsobené aj zlyhaním pečene.

[24], [25], [26], [27]

Inštrumentálna diagnostika rakoviny semenníkov

S cieľom overiť diagnózu "rakoviny semenníkov" v komplexných diagnostických prípadoch sa vykonáva biopsia aspirujúceho s cytologickým vyšetrením bodce, hoci to prináša riziko metastáz implantácie. Ak máte pochybnosti o správnosti stanovenej diagnózy, vykonajte prieskumnú operáciu s naliehavým histologickým vyšetrením.

Medzi hlavné metódy diagnostiky metastáz testikulárnych nádorov patria röntgenové vyšetrenie hrudníka, ultrazvuk, CT brušnej dutiny, retroperitoneálny priestor a hrudník.

Pri plánovaní retroperitoneálny lymfadenektómia u pacientov s veľkým množstvom reziduálne nádorové hmoty zahŕňajúcich veľké cievy, vykonať angiografické štúdie (aortography, nižšie jedno a dvoj-projekcie venacavography).

Odlišná diagnóza

Hydrocele môže brániť diagnostike rakoviny semenníkov. Rozlíšenie hydrocele od nádoru pomáha diafanoskopiu, ultrazvuku.

Nedávno sa kladú vysoké očakávania na PET, čo umožňuje odlíšiť životaschopný nádor od sklerotizovaných tkanív s vysokým stupňom spoľahlivosti.

[28], [29], [30], [31], [32], [33]

Liečba rakoviny semenníkov

Radikálna trieslová orhekgomiya, základným kameňom liečby, predstavuje dôležitý Histopathologic informácie, najmä pokiaľ ide o podiel histologických typov a prítomnosť nitronádorové cievne alebo lymfatické invázie. Niektorí pacienti môžu byť kandidátmi na ekonomickú (čiastočnú) orchiektómiu. Informácie získané počas operácie pomáhajú plánovať ďalšiu liečbu a presne predpovedať riziko skrytých metastáz do lymfatických uzlín. Tak, to pomáha identifikovať, u ktorých pacientov s nízkym rizikom bežných rádiologických a sérologických dát, zvlášť s nonseminoma, môžu byť kandidátmi pre pozorovanie s častým detekciu sérologických markerov, röntgenu hrudníka a CT.

Seminómy sa opakujú u približne 15% týchto pacientov a zvyčajne sa môžu liečiť žiarením, ak sú malé, alebo chemoterapiou - ak je veľké. Relapsy s nonsemínom sa rýchlo liečia chemoterapiou, hoci oneskorená retroperitoneálna lymfadenektómia môže byť pre niektoré z nich adekvátnym prístupom.

Štandardná liečba seminómy po unilaterálna orhekgomii - Rádioterapia typicky 20-40 Gy (vyššia dávka sa používa u pacientov s léziami lymfatických uzlín), v para-aortálnej oblasti na membránu, ipsilaterálny triesla, bedrové oblasť nie je zvyčajne hotela. Niekedy sa ožaruje aj mediastinum a ľavá supraklavikulárna oblasť v závislosti od klinickej fázy. V prípade nonseminómov mnohí považujú za štandardnú liečbu retroperitoneálnej lymfadenektómie; pre skoré nádory ekonomické (zachovanie nervového plexu) je možné disekciu. Alternatívy zahŕňajú sledovanie nádorov I. štádia bez faktorov predvídajúcich relaps.

Počas orchiektómie má takmer 30% pacientov s neseminómom mikroskopické metastázy retroperitoneálnych lymfatických uzlín. Retroperitoneálny lymfatické uzliny môže vyžadovať stredná veľkosť retroperitoneálny lymfadenektómia a chemoterapie (napr. Bleomycin, etopozid, cisplatina), ale optimálne sekvencie nie je nastavený.

Laparoskopická disekcia lymfatických uzlín je v štádiu štúdie. Najčastejším negatívnym účinkom lymfadenektómie je porušenie ejakulácie. Ak je objem nádoru malý a ekonomická disekcia je možná, ejakulácia sa zvyčajne udržiava. Fertilita sa často zhoršuje, ale s vývojom tehotenstva nebolo zistené žiadne riziko pre plod.

Kozmetická protéza semenníkov môže byť implantovaná počas orchocheia, ale nie sú široko dostupné z dôvodu už známych problémov s silikónovými prsnými implantátmi. Bol vyvinutý implantát založený na fyziologickom roztoku.

Lymfatických uzlín väčšia ako 0,1 cm, metastázy do lymfatických uzlín nad membránou alebo viscerálny metastázy vyžadovať počiatočné kombinovaná chemoterapia na báze platiny prípravkov, za ktorým nasleduje krok pre zostávajúce lymfatických uzlín. Takáto liečba zvyčajne riadi rast nádoru dlhú dobu.

Liečba seminómových nádorov v I. Etape

Približne 15-20% pacientov so štádiom I seminómov už má metastázy, najčastejšie v retroperitoneálnom priestore, ktoré sú príčinou recidívy choroby.

• Operatívna liečba rakoviny semenníkov. Retroperitoneálna lymfadenektómia nie je indikovaná v prvej fáze seminómu kvôli vysokému riziku (9,5%) retroperitoneálnych relapsov.
• Radiačná terapia
  • Keďže bunky seminalomu majú jedinečnú rádiosenzitívnosť, adjuvantná rádioterapia je indikovaná pre para-aortálne zóny až do 20 Gy. čo umožňuje znížiť frekvenciu opakovania až na 1-2%.
  • Po ožarovaní je možné opätovné podozrenie, predovšetkým mimo ožiarenú oblasť (v nad-diafragmatických lymfatických uzlinách alebo pľúcach). Adjuvantná rádioterapia pre para-aortálne zóny je štandardná liečba pre pacientov so štádiom I testikulárneho semenómu, ako aj T1-T3 a nesúvisiacich lymfatických uzlín. Incidencia recidívy v iliacových lymfatických uzlinách je 2% pri ožiarení iba para-aortálnej zóny. Adjuvantná rádioterapia na zóne nadmedfragmatických lymfatických uzlín nie je indikovaná v štádiu I seminomy.
  • Komplikácie strednej závažnosti GI traktu sa vyskytujú u 60% pacientov. Päťročné prežívanie bez recidívy je približne 80%. V multivariačnej analýze prognózy má veľkosť nádoru väčšia ako 4 cm, rovnako ako invázia mušlí na semená, najväčší význam vzhľadom na výskyt recidívy. Frekvencia opakovania je 15-20%. Najčastejšie dochádza k relapsu v subdiafragmatických lymfatických uzlinách. U 70% pacientov s relapsom je možné len rádioterapiu. Po ožarovaní iba 20% pacientov vyvinie relaps, ktorý vyžaduje chemoterapiu. Celková miera prežitia špecifická pre rakovinu pre seminóm štádia I je 97-100%. Hoci sa 70% relapsov vyskytlo v prvých 2 rokoch po orfunikullektómii, u 7% pacientov došlo k relapsu 6 rokov po diagnóze.
• chemoterapia
  • Medzi chemoterapiou karboplatinou a rádioterapiou nie sú významné rozdiely vo frekvencii opakovania, čase návratu a prežívaní s mediánom 3-ročného sledovania.
  • Preto adjuvantná chemoterapia s karboplatinou je alternatívou k rádioterapii pre seminóm I. štádia z hľadiska prežitia. Vykonanie dvoch cyklov karboplatiny môže znížiť frekvenciu recidívy.

Liečba seminómových nádorov v etape IIA a IIB

• Radiačná terapia je štandardná liečba pre seminóm stupňov IIA a IV (dávka ožiarenia 30 a 36 Gy, v danom poradí). V zóne ožarovania je v porovnaní so štandardom v štádiu I zahrnutá ipsilaterálna iliaca zóna. Keď IIB ožarovacie stupeň zóna zahŕňa oblasť, metastatické lymfatických uzlín s bezpečnostnou zóna 1,0-1,5 cm. Táto technika sa dosiahne 6 rokov bez relapsu prežitie 95 a 89% pre stupeň IIA a IIB, resp. Celková miera prežitia je 100%.
• chemoterapia
  • V štádiu IIB možno chemoterapiu uskutočniť podľa schémy 3. Priebehu VEP alebo 4. Priebehu EB u pacientov s dobrou prognózou ako alternatívou radiačnej terapie v prípade odmietnutia pacienta.
  • Platinové režimy "šetriacej" chemoterapie môžu byť účinné u 50% pacientov v prípade relapsu alebo necitlivosti po prvej línii chemoterapie.
  • Základné chemoterapeutické režimy:
    • 4 kurzy podľa schémy PEI VIP, ktorá zahŕňa cisplatinu, etopozid, ifosfamid.
    • 4 cykly s VelP vrátane vinblastínu, ifosfamidu, cisplatiny.

PEI schémy každé tri týždne

Liečivo	Dávkovať	Deň	Trvanie kurzu
Cisplatina	20 mg / m 2	1-5	21 dní
Etopozid	75-100 mg / m 2	1-5
Ifosfamid	1,2 g / m 2	1-5

Schémy VelP každé tri týždne

Liečivo	Dávkovať	Deň	Trvanie kurzu
Vynblastyn	0,11 mg / kg	1-2	21 dní
Ifosfamid	1,2 g / m 2	1-5
Tsisyalatin	20 mg / m 2	1-5

Ďalšie riadenie

Pacienti po chemoterapii alebo rádioterapii s testikulárnym seminalómom štádia I potrebujú ďalšie dlhodobé sledovanie.

Dynamické pozorovanie semenómu semenníkov v štádiu I po chemoterapii alebo rádioterapii

Procedúra	rok
	1	2	3	4-5
Klinické vyšetrenie	6 krát	4 krát	3 krát	Dvakrát za rok
RTG hrudníka	6 krát	4 krát	3 krát	Dvakrát za rok
Štúdia markerov	6 krát	4 krát	3 krát	Dvakrát za rok
CT abdominálnej dutiny	1 čas	1 čas	Podľa svedectva	Podľa svedectva
Ultrazvuk brušnej dutiny	1 krát *	1 krát *	1 čas	Podľa svedectva

* Možno namiesto CT brušnej dutiny

Dynamické pozorovanie semenómu semenníkov v štádiu I s taktikou starostlivého pozorovania

Procedúra	rok
	1	2	3	4-5	6-10
Klinické vyšetrenie	6 krát	4 krát	3 krát	Dvakrát za rok	1 x za rok
RTG hrudníka	6 krát	4 krát	3 krát	Dvakrát za rok	1 x za rok
Štúdia markerov	6 krát	4 krát	3 krát	Dvakrát za rok	1 x za rok
CT abdominálnej dutiny	4 krát	4 krát	Podľa svedectva	Podľa svedectva	Podľa svedectva
Ultrazvuk brušnej dutiny		1 čas	1 čas	Podľa svedectva	Podľa svedectva

Dynamické pozorovanie s seminómom štádia IIA-IIB po rádioterapii.

Procedúra	rok
	1	2	3	4-5	6-10
Klinické vyšetrenie	6 krát	4 krát	Čas od času	Dvakrát za rok	1 x za rok
RTG hrudníka	6 krát	4 krát	Čas od času	Dvakrát za rok	1 x za rok
Štúdia markerov	6 krát	4 krát	Čas od času	Dvakrát za rok	1 x za rok
CT brušnej dutiny a panvy	Podľa svedectva	Podľa svedectva	Podľa svedectva	Podľa svedectva	Podľa svedectva
CT hrudníka	Podľa svedectva	Podľa svedectva	Podľa svedectva	Podľa svedectva	Podľa svedectva

Liečba neseminómových nádorov v I. Etape

U pacientov s neseminárnymi nádormi štádia I semenníkov existujú subklinické metastázy v 30% prípadov a relapsy sa môžu vyskytnúť po orfunikullektómii.

Pomocou viacerých prognostických znakov je možné rozdeliť pacientov podľa rizika vzniku metastáz. Hlavným indikátorom relapsu u pacientov v štádiu I je cievna invázia nádorových buniek v primárnom nádore. V skupine s nízkym rizikom sú pacienti bez vaskulárnej invázie a klíčenia nádoru do vaginálneho puzdra semenníka. U pacientov s prítomnosti vaskulárne invázie, sa z viac ako 70% proliferácie a bunkovej zloženie nádoru o viac ako 50% v embryonálnej nádorové karcinómu riziko metastatických lézií je 64% (skupina vysoké riziko).

• chemoterapia
  • Ak starostlivé sledovanie-up u pacientov s nízkym rizikom nie je možné, to je znázornené nervosberegayuschey vykonávať retroperitoneálny lymfadenektómia alebo 2 behy chemoterapia podľa schémy BEP (cisplatina, etopozid, bleomycín). Ak retroperitoneálny lymfadenektómia ukázalo metastatických uzlín, pacient 2 znázorňuje priebeh adjuvantnej chemoterapie podľa schémy BEP (cisplatina, etopozid, bleomycín).
  • Pacienti so zlou prognózou ukazujú aktívnu liečbu rakoviny semenníkov: 2 kurzy neoadjuvantnej chemoterapie podľa schémy BEP (cisplatina, etopozid, bleomycín)
• Operatívna liečba rakoviny semenníkov. Ak to nie je možné chemoterapie alebo odmietnutie pacienta zo zobrazí nervy šetriacej retroperitoneálny lymfadenektómia alebo dynamické pozorovanie s chirurgickou liečbou rakoviny semenníkov v prípade recidívy.

80% relapsov sa zistí v priebehu prvého roka pozorovania, 12%. Počas 2. Roka a 6% - počas 3. Roka. Frekvencia recidívy sa v 4. A 5. Roku zníži na 1%, príležitostne sa objaví neskôr. U tretiny pacientov s relapsom je hladina sérologických markerov normálna. V retroperitoneálnom priestore sa vyskytuje 60% relapsov.

Liečba neseminómových nádorov v štádiu II

Uvádzajú sa tri cykly chemoterapie podľa schémy BEP (cisplatina, etopozid, bleomycín).

Pacienti s neseminómovými nádormi IIA a IIB a zvýšenie hladiny sérologických markerov majú byť liečení rakovinou semenníkov v súlade s prognostickými skupinami. U pacientov zo stredne ťažkých a dobrých prognostických skupín sa preukázalo, že vykonávajú 3. Alebo 4. Priebeh neoadjuvantnej chemoterapie podľa schémy BEP, po ktorej nasleduje odstránenie reziduálneho nádoru. Približne 30% pacientov počas chemoterapie nedosiahne úplnú regresiu nádoru, takže sa preukázalo, že vykonávajú retroperitoneálnu lymfadenektómiu.

Pacienti, ktorí odmietli chemoterapiu v prvom kroku, znázorneného Nervo šetriace retroperitoneálny lymfadenektómia nasledovaný 2 kúry chemoterapie adjuvantnej schémy HI v detekcii metastatické lymfatické uzliny.

• Chemoterapia. Chemoterapia v prvej etape vykonávajú pacienti v súlade s IGCCCG, treťou alebo štvrtou prognostickou skupinou podľa schémy BEP. Tento režim je účinnejší ako PVB (cisplatina, vinblastín, bleomycín) u pacientov s pokročilými formami ochorenia. Trojdňový plán predpisovania lieku má podobnú účinnosť, ale je spojený s vyššou toxicitou.

Schéma VER každé 3 týždne

Liečivo	Dávkovať	Deň	Trvanie kurzu
Cisplatina	20 mg / m 2	1-5	21 dní
Etopozid	100 mg / m 2	1-5
Bleomycín	30 mg / m 2	8.1.15

Chemoterapia závisí od prognózy ochorenia.

• Skupina dobrých prognóz. Štandardná terapia sa považuje za 3 cykly podľa schémy BEP alebo 4 cykly PE (pre kontraindikácie pri použití bleomycínu). Lieky sa používajú každý dvadsiaty deň bez zníženia dávky. Odloženie začiatku ďalšieho chodu je možné len v prítomnosti horúčky, počet krvných neutrofilov menej ako 1000 v 1 ml. Krvných doštičiek menej ako 100 000 v 1 ml v 1. Deň príslušného kurzu. Faktor stimulujúci kolónie granulocytov nie je predpísaný na profylaktické účely. Avšak v prípade výskytu infekčných komplikácií počas chemoterapie sa odporúča profylakticky predpísať faktor stimulujúci kolónie granulocytov počas následného
• Skupina miernej prognózy. Štandardná terapia je 4 kurzy podľa schémy VER
• Skupina zlých prognóz. Priraďte 4 kurzy chemoterapie podľa schémy BEP. 4-ročná schéma PEI (cisplatina, etoposid, ifosfamid) má rovnakú účinnosť, ale výrazne vyššiu toxicitu. Päťročná miera prežitia bez rekurencie je 45-50%. Až doteraz neexistujú žiadne dôkazy o zlepšení podávania liekov vo vysokých dávkach.

Operatívna liečba rakoviny semenníkov

Pri kompletnej remisie po chemoterapii nádorov neseminomnyh odstránenie reziduálneho nádoru nevykazujú prítomnosť reziduálnych hmotnosťou viac ako 1 cm v priečnom rozmere v úrovni RT-štúdium a normalizácia markerov operatívne liečbu rakoviny semenníkov. Na konci počiatočnej chemoterapie iba 10% zvyškovej hmotnosti obsahuje životaschopné nádorové bunky, 50% - zrelý teratóm a 40% - nekrotické hmoty. Odstránenie zvyškovej hmotnosti po počiatočnej chemoterapii sa preto považuje za povinné u nesefinóznych nádorov.

Po ukončení dvoch cyklov chemoterapie je potrebné prehodnotiť zistené formácie a úroveň sérologických markerov. Pri normálnej hladine markerov a stabilizácii alebo regresii nádorových prejavov sa musí dokončiť chemoterapia (3. Alebo 4. Rok v súlade s počiatočnou fázou procesu). Keď sa úroveň markerov normalizuje, progresia metastáz vyžaduje povinné odstránenie reziduálnych útvarov po zrušení počiatočnej chemoterapie. Spoľahlivá chemoterapia je indikovaná len s preukázaným zvýšením hladiny markerov po ukončení dvoch cyklov chemoterapie.

Konečná chemoterapia (2 kúry s liečivami obsahujúcimi platinu) sa ukáže po operatívnej liečbe rakoviny semenníkov v prípade detekcie životaschopných nádorových buniek alebo zrelého teratómu v plánovanej patomorfologickej štúdii.

Spoľahlivosť chemoterapie sa vykonáva v prípade rezistencie nádoru na prvú líniu terapie alebo relapsu po "záchrannej" operácii (4 kurzy podľa schémy PEI / VIP).

Ďalšie riadenie

Neprítomnosť cievnej invázie má negatívnu prediktívnu hodnotu približne 80%, čo umožňuje, aby pacienti v štádiu I zostali pod prísnym dohľadom.

Pacienti, ktorí odmietli chemoterapiu v prvom kroku, po nervy šetriaca retroperitoneálna lymfadenektómia nasledovaný 2 kúry chemoterapie adjuvantnej schémy HI v detekcii metastatických uzlín uvedené dynamické pozorovanie.

Dynamické pozorovanie v non-semenárnych testikulárnych nádoroch štádia I po retroperitoneálnej lymfadenektómii alebo adjuvantnej chemoterapii

Procedúra	Rok
	1	2	3-5	6-10
Klinické vyšetrenie	6 krát	3 krát	Dvakrát za rok	1 x za rok
RTG hrudníka	6 krát	3 krát	Dvakrát za rok	1 x za rok
Štúdia markerov	6 krát	3 krát	Dvakrát za rok	1 x za rok
CT abdominálnej dutiny	2 krát	1 čas	Podľa svedectva	Podľa svedectva
Ultrazvuk brušnej dutiny *	2 krát	2 krát	Dvakrát za rok	1 x za rok

* Možno namiesto CT brušnej dutiny.

Dynamické pozorovanie v neseminómových nádoroch štádia IIA-IIB po retroperitoneálnej lymfadenektómii alebo chemoterapii

Procedúra	Rok
	1	2	3-5	6-10
Klinické vyšetrenie	1 za 2 mesiace	4 krát	Dvakrát za rok	1 x za rok
RTG hrudníka	1 za 2 mesiace	4 krát	Dvakrát za rok	1 x za rok
Štúdia markerov	1 za 2 mesiace	4 krát	Dvakrát za rok	1 x za rok
CT abdominálnej dutiny	2 krát	2 krát	Podľa svedectva	Podľa svedectva
Ultrazvuk brušnej dutiny *	2 krát	2 krát	Podľa svedectva	Podľa svedectva

* - Možno namiesto CT brušnej dutiny.

Predpoveď

Testikulárne rakovina má inú prognózu, ktorá je závislá na histologické štruktúre a rozsahu nádoru. Miera prežitia 5 rokov, je vyššia ako 95% u pacientov s seminómy a nonseminoma lokalizované v semenníkoch alebo metastáz a nonseminoma malej veľkosti v retroperitoneálna priestore. 5-ročné prežitie u pacientov s rozsiahlym retroperitoneálny metastatic k pľúc alebo iné viscerálne metastázy - od 48% (u niektorých neseminom) na viac ako 80%, v závislosti od oblasti, objem a histologických štruktúra metastáz. Avšak aj pacienti s pokročilým ochorením, ak sa liečia, môžu byť vyliečení.

Pre prognózu a štandardizáciu liečebných prístupov existuje niekoľko klasifikácií podľa rozsahu šírenia ochorenia (Európska organizácia pre výskum a liečbu rakoviny močového mechúra atď.).

V roku 1995 navrhla novú klasifikáciu Medzinárodnej skupiny pre štúdium germentativnyh nádorov oddeľujúcich šírené zárodočných buniek nádorov semenníkov do prognostických skupín, ktoré sú uznané väčšina hlavných centier zapojených do liečbe šírených nádorov semenníkov. V klasifikácii IGCCCG sa koncentrácia nádorových markerov v sére používa ako prognostický faktor v germinogénnych testikulárnych nádoroch.

[34], [35], [36]