Akútna tubulointersticiálna nefritída

Tubulointersticiálna nefritída nie je veľmi častá, ale táto choroba je často nediagnostikovaná kvôli relatívnej nespecificite klinických príznakov akútneho zlyhania obličiek.

[1], [2], [3],

Príčiny akútna tubulointersticiálna nefritída

Akútna tubulointersticiálna nefritída vyznačuje ťažkými zápalovými zmenami štruktúry obličkovej intersticiálna infiltrácia lymfocytov prevažne (až 80% z celkového počtu buniek) a polymorfonukleárnych leukocytov zriedka vykazujú granulómy. V epiteliu tubulov sa určí edém, dystrofia buniek, ohniská nekrózy. Keď imunohistochemické štúdium ložísk imunoglobulínov v interstitide spravidla nenájdeme.

Podrobná znalosť anamnézy nám umožňuje zistiť príčinu akútnej tubulointersticiálnej nefritídy. Viac ako 60% pacientov vyvoláva ochorenie v dôsledku liečby. Prínos infekčných agens k rozvoju akútnej tubulointersticiálnej nefritídy je v súčasnosti klesajúci.

Skupina	Bežné príčiny
Lieky	Antibakteriálne lieky Deriváty penicilínu, cefalosporíny, sulfónamidy, rifampicín, ciprofloxacín, erytromycín, vankomycín Nesteroidné protizápalové lieky Diuretický Tiazidy, furosemid, triamterén, acyklovir, alopurinol, kaptopril, klofibrát, fenofibrát, H 2 -blokátory, omeprazol, interferón alfa, fenotiazínové deriváty, warfarín Ostatné
infekcie	Bakteriálne: streptokoky, brucelóza, legionelóza, mykoplazma, syfilis, tuberkulóza, rickettsióza Vírusová: spôsobená cytomegalovírusom, vírusom Epstein-Barr,  hantavírusmi, parvovírusom B19, vírusom HIV Parazitné infestácie: toxoplazmóza, leishmanióza
Systémové ochorenia	Sarkoidóza, systémový lupus erythematosus, Sjogrenova choroba a syndróm
Rôzny	Idiopaticheskiy Sú spojené s jednorazovou alebo bilaterálnou uveitídou

Akútna tubulointersticiálna nefritída sa vyvíja v reakcii na väčšinu bežne používaných liekov, ale veľa prípadov možno pripísať ťažko predvídateľnej individuálnej intolerancii. Niektoré triedy liečivých látok (antibakteriálne lieky, NSAID) spôsobujú obzvlášť často akútnu tubulointersticiálnu nefritídu.

Akútna tubulointersticiálna nefritída spôsobená príjmom NSAID sa zvyčajne vyvíja roky po konštantnom príjme týchto liekov. Rizikové skupiny sú predovšetkým starší pacienti. Mechanizmy vývoja proteinúrie, ktoré často dosahujú nefrotickú úroveň, neboli úplne študované; medzi najpravdepodobnejšie sú priame poškodenie štruktúr glomerulu.

Infekcie a parazitné infestácie, hlavná príčina akútnej tubulointersticiálnej nefritídy v detstve, hrajú významne menšiu úlohu u dospelých. Vývin infekčnej akútnej tubulointersticiálnej nefritídy sa vyskytuje v septických stavoch, v intersticií sa niekedy vytvárajú mikro-abscesy. Riziková skupina pre vývoj akútnej infekčnej tubulointersticiálnej nefritídy je infikovaná vírusom HIV, starší pacienti, pacienti s diabetes mellitus a taktiež dostávajú cytostatiká alebo imunosupresory.

Akútna tubulointersticiálna nefritída sa pozoruje u systémových ochorení: Sjogrenovej choroby a syndrómu, systémového lupus erythematosus, najmä pri sarkoidóze.

Zvláštne prevedenie akútna tubulointersticiálna nefritída, niekedy s extrémne rýchlemu zhoršovaniu funkcie obličiek, ktoré sú typické pre intrarenální arteriálnej embólie kryštálov cholesterolu oddelí od detritus lipidovej jadrom aterosklerotických plátov, lokalizované v brušnej aorte a renálnych tepien. Uvoľňovanie kryštálov cholesterolu do krvného obehu prebieha v narušeniu integrity vláknitého viečka aterosklerotického plátu pri endovaskulárnych postupov vrátane angiografia, rovnako ako trauma a predávkovanie antikoagulancií.

V prípadoch, keď príčina akútnej osteopatie-intersticiálnej nefritídy nie je stanovená, hovorí o idiopatickej forme ochorenia. Špeciálny variant idiopatickej tubulointersticiálnej nefritídy je opísaný v kombinácii s akútnou uveitídou (jednostrannou alebo obojstrannou). Choroba sa často rozvíja u mladistvých a mladých žien.

[4], [5], [6], [7], [8],

Príznaky akútna tubulointersticiálna nefritída

Symptómy akútnej tubulointersticiálnej nefritídy sú znázornené príznakmi akútneho zlyhania obličiek (predovšetkým oligo a anúria) a nešpecifickými príznakmi - horúčkou.

Liečivá akútna tubulointersticiálna nefritída

Na diagnostikovanie etiológie lieku akútnej tubulointersticiálnej nefritídy je veľmi dôležité zistiť takzvanú alergickú triádu:

• horúčka;
• makulopapulárna vyrážka;
• Artralgia.

Symptómy akútnej tubulointersticiálnej nefritídy vyvolanej liekmi závisia od lieku, ktorý spôsobil poškodenie obličiek.

Akútna tubulointersticiálna nefritída spojené s príjmom beta-laktámových antibiotík (najmä na meticilín, sa takmer nikdy použitá), sa vyznačuje kombináciou lieku alergické trojica s príznakmi rýchlo rastúce zhoršenie funkcie obličiek. Približne 1/3 pacientov potrebuje hemodialýzu.

Dávkovanie etiológie akútna tubulointersticiálna nefritídy, najmä ak už došlo k akútnemu zlyhaniu obličiek, potvrdzuje príjem liekov často dlhé, tesne pred nástupom ochorenia a vylúčiť iné príčiny poškodenia obličiek.

[9], [10], [11], [12], [13]

Akútna tubulointersticiálna nefritída pri systémových ochoreniach

U pacientov so  sarkoidózou  je vývoj akútneho zlyhania obličiek opísaný v prítomnosti veľkého množstva sarkoidových granulátov v tubulointertitiu obličiek. Tento variant poškodenia obličiek sa zvyčajne pozoruje pri prejave klinickej aktivity choroby.

Cholesterol embólia intrarenální tepna zaobchádzať ako so zvláštnym prevedenie ischemickej choroby obličiek. Okrem označených porúch obličiek hemodynamiky, cholesterol embóliu spôsobiť vývoj akútne tubulointersticiálna nefritída, ktoré sa vyznačujú - prevahu eozinofilov v zápalového infiltrátu. Vyznačujúci sa tým, oligo- a anúria, výrazné zvýšenie krvného tlaku,  bolesti v bedrovej oblasti. Zároveň cieľ renálnych tepien cholesterolu embóliou často objavujú dolných končatín tepny (charakterizované typické ischemické bolesti) tepien čreva a pankreasu (príznakov "brušné ropuchy" a akútnej pankreatitídy, v tomto poradí), rovnako ako koža. Cholesterolu embólia koža tepny sprevádzaný Lived reticularis a tvorbu vredy predkolenia. Zlyhanie obličiek došlo pri masívnej cholesterol kryštálu embólie, vo väčšine prípadov prakticky nezvratných.

Najcharakteristickejším klinickým znakom poruchy renálneho tubulointertitia spojeného s používaním čínskych bylín obsahujúcich kyselinu aristocholovú je zlyhanie obličiek rôznej závažnosti.

[14], [15], [16], [17]

Idiopatická akútna tubulointersticiálna nefritída

Klinickým obrazom je žízeň, polyúria, postupné spájanie príznakov poškodenia funkcie obličiek, ako aj horúčka, strata hmotnosti. Predná uveitída predchádza výskytu príznakov poškodenia obličiek alebo sa vyskytuje súčasne.

Diagnostika akútna tubulointersticiálna nefritída

Laboratórna diagnostika akútnej tubulointersticiálnej nefritídy

Označte proteinúriu; jeho hodnota spravidla nepresahuje 1-2 g / deň. Proteinúria na úrovni nefrotického indikuje spojenie akútnej tubulointersticiálnej nefritídy s príjmom NSAID. Akútna tubulointersticiálna nefritída je charakterizovaná hyperkreatininémiou, hyperkalemémiou, zvýšením koncentrácie C-reaktívneho proteínu a niekedy zvýšením ESR.

Pre liečivú tubulointersticiálnu nefritídu ako aj pre embolizáciu intrarenálnych artérií sú kryštály cholesterolu charakterizované eozinofíliou krvi a eozinofilúriou. V moči sa často nachádzajú cylindre leukocytov. Pri embolizácii je tiež zaznamenané zvýšenie ESR a koncentrácia C-reaktívneho proteínu v krvi.

Typickým znakom akútneho liečivá tubulointersticiálna nefritída indukovanú beta-laktámových antibiotík - hematúria, to je vzácne pre túto formu poškodenia obličiek inej etiológie. Okrem toho sa zistilo zvýšenie sérovej aktivity pečeňových enzýmov; často označovaná eozinofília.

Idiopatická akútna tubulointersticiálna nefritída je charakterizovaná zvýšením ESR, hypergamaglobulinémie a eozinofílie krvi.

[18], [19], [20]

Inštrumentálna diagnostika akútnej tubulointersticiálnej nefritídy

Pri ultrazvuku sú obličky normálne alebo zväčšené. Zvýšenie intenzity ultrazvukového signálu z kortikálnej látky obličiek naznačuje závažnosť intersticiálneho zápalu. Počítačová tomografia brušnej dutiny je málo informatívna.

Kožná biopsia môže potvrdiť diagnózu embolizácie s kryštálmi cholesterolu.

Liečba akútna tubulointersticiálna nefritída

Liečba akútnej tubulointersticiálnej nefritídy spočíva predovšetkým v ovplyvnení príčiny, ktorá ju spôsobila, - zrušení lieku alebo v liečbe infekcie. Nie je preukázaná vhodnosť predpisovania glukokortikoidov pri akútnej tubulointersticiálnej nefritíde. Ich vymenovanie sa považuje za odôvodnené v prípadoch, keď zlyhanie obličiek pretrváva viac ako 7 dní po ukončení liečby. Sú výhodné krátke kurzy prednizolónu vo vysokých dávkach.

Aby sa zabránilo akútnej tubulointersticiálnej nefritíde, je možné len s ohľadom na jej variant liečiv. Je potrebné predpisovať lieky, ktoré môžu spôsobiť jeho vývoj v rizikových skupinách (najmä u starších pacientov) s opatrnosťou. Dlhodobé užívanie týchto liekov, najmä vo vysokých dávkach, pacientov starších a senilných vekových skupín je nežiaduce.