Absces sleziny

Vznik zapuzdrenej dutiny v parenchýme sleziny vyplnenej hnisavým exsudátom sa definuje ako absces sleziny (z latinčiny abscessus - pustula, absces).

Epidemiológia

Absces sleziny je zriedkavé ochorenie (jeho výskyt sa pohybuje od 0,2 % do 0,07 %); približne 70 % prípadov sa vyvinie u pacientov so sprievodnými infekciami; pri infekčnej endokarditíde u menej ako 2 % pacientov. [ 1 ]

Polymikrobiálne abscesy predstavujú viac ako 50 % prípadov a plesňové abscesy 7 % až 25 % prípadov.

U dospelých sú približne dve tretiny abscesov sleziny solitárne (jednokomorové) a jedna tretina je viacnásobná (viackomorová).

Príčiny absces sleziny

Absces sleziny, periférneho orgánu imunitného systému a extramedulárnej hematopoézy, je výsledkom zápalu jej tkanív, ktorého príčiny môžu byť:

• Prítomnosť baktérií v krvi - bakterémia (spôsobená chronickými infekciami rôznych systémov a orgánov vrátane močových ciest a gastrointestinálneho traktu);
• Septický (infekčný) infarkt sleziny s narušením jej prekrvenia, čo vedie k ischémii (hladovaniu kyslíkom) časti tkanív a ich nekróze;
• Parazitárna infekcia sleziny - s infekciou a hnisavou echinokokovou cystou sleziny (vzniknutou infekciou parazitom pásomnice Echinococcus granulosus);
• Subakútna infekčná endokarditída streptokokového alebo stafylokokového pôvodu (absces je komplikáciou u takmer 5 % pacientov s bakteriálnym zápalom vnútornej výstelky srdca);
• Brušný týfus, spôsobený baktériou Salmonella typhi;
• Systémové zoonotické infekčné ochorenie spôsobené gramnegatívnymi bacilom z čeľade Brucellaceae - brucelóza;
• Šírenie infekcie zo susedných brušných orgánov, napríklad zo zapálenej pankreasu pri akútnej pankreatitíde (etiologicky spojenej s bakteriálnou infekciou alebo parazitárnou inváziou) alebo zápalom peritoneálnej membrány pankreasu s postihnutím brány sleziny.

Absces sleziny môže byť polymikrobiálny aj plesňový, spôsobený druhmi Candida (najčastejšie Candida albicans). [ 2 ]

Rizikové faktory

Faktory, ktoré zvyšujú riziko abscesov sleziny, sú tupá trauma sleziny; diabetes mellitus a extrapulmonálne formy tuberkulózy; [ 3 ] autoimunitná hemolytická anémia a chronické hemoglobinopatie, ako je kosáčikovitá anémia (so štrukturálnymi zmenami červených krviniek); oslabenie imunity - imunosupresia [ 4 ] (vrátane HIV); Feltyho syndróm (forma reumatoidnej artritídy); amyloidóza; neoplazmy a cytostatická chemoterapia rakoviny; užívanie steroidov; intravenózne lieky. [ 5 ]

Patogenézy

Akýkoľvek absces by sa mal považovať za obrannú reakciu tkaniva, ktorá má zabrániť šíreniu infekcie.

Medzi infekcie zapojené do tvorby abscesu sleziny patria: grampozitívny β-hemolytický Streptococcus pyogenes skupiny A; Staphylococcus aureus; Staphylococcus aureus; Pseudomonas aeruginosa (modrý bacil); Escherichia coli (Escherichia coli); Salmonella (salmonella) z čeľade Enterobacteriaceae; [ 6 ] Enterococcus spp; Klebsiella spp; [ 7 ] Proteus spp; Acinetobacter baumannii; Mycobacterium tuberculosis (Mycobacterium tuberculosis); Bacteroides fragilis bacteroides. [ 8 ]

Mikroorganizmy používajú svoje enzýmy na ničenie buniek a spustenie kaskády oxidačných procesov, čo vedie k sekrécii a uvoľňovaniu prozápalových cytokínov. Cytokínmi indukovaná zápalová reakcia vedie k zvýšeniu regionálneho prietoku krvi a permeability cievneho endotelu, k náboru veľkého množstva leukocytov do infikovanej oblasti a k aktivácii buniek tkanivovej imunity – mononukleárnych fagocytov (makrofágov).

V dôsledku zápalového procesu sa tvorí hnisavý exsudát, ktorý pozostáva z tekutej časti krvi bez formačných prvkov - plazmy, aktívnych a mŕtvych neutrofilných granulocytov (ničiacich baktérie leukocyty - neutrofily), plazmatického proteínu fibrinogénu a zvyškov neživotaschopných buniek parenchýmu sleziny, ktoré prešli nekrózou.

V tomto prípade je hnis uzavretý v kapsule, ktorá je tvorená susednými zdravými bunkami, aby sa lokalizovala infekcia a čo najviac sa obmedzilo jej šírenie.

Zvláštnosťou patofyziologického mechanizmu vzniku abscesu sleziny pri hematogénnom šírení bakteriálnej infekcie sú počiatočné funkcie jej červenej drene (ktorá tvorí asi 80 % parenchýmu) – filtrácia krvi od antigénov, mikroorganizmov a chybných alebo opotrebovaných erytrocytov. Okrem toho je červená dreň sleziny rezervoárom bielych krviniek, krvných doštičiek a monocytov. A v slezine populácia monocytov (z ktorých sa tvoria makrofágy) prevyšuje ich celkový počet v cirkulujúcej krvi. Preto sa monocyty v červenej dreni veľmi rýchlo mobilizujú, aby sa vysporiadali s infekciou.

Príznaky absces sleziny

Prvými príznakmi abscesu sleziny sú febrilná horúčka (s telesnou teplotou až do +38-39 °C) a narastajúca celková slabosť.

Klinický obraz dopĺňa bolesť v ľavej subkostálnej a rebro-stavcovej oblasti (ktorá sa zhoršuje pri dýchaní). Pri palpácii ľavého horného kvadrantu brušnej dutiny sa spúšťa svalová ochrana (svalové napätie) a nadložné mäkké tkanivá sú opuchnuté. [ 9 ]

Komplikácie a následky

Absces sleziny spôsobuje komplikácie vo forme: hromadenia vzduchu v pleurálnej dutine (pneumotorax); ľavostranného pleurálneho výpotku; kolapsu pľúcneho tkaniva (atelektázy); vzniku subdiafragmatického abscesu alebo pankreatickej fistuly; perforácie žalúdka alebo tenkého čreva.

Dôsledkom spontánnej ruptúry abscesovej kapsuly je vstup hnisavého exsudátu do brušnej dutiny s rozvojom peritonitídy.

Diagnostika absces sleziny

Diagnóza abscesu sleziny sa považuje za klinickú výzvu a kľúčovú úlohu zohráva inštrumentálna diagnostika – zobrazovacie vyšetrenie pomocou ultrazvuku sleziny a/alebo počítačovej tomografie a kontrolný röntgen hrudníka. [ 10 ]

Absces sleziny na ultrazvuku zvyčajne preukazuje hypoechogénnu oblasť alebo anechogénnu oblasť (t. j. bez echogenity) a zväčšenie orgánu. [ 11 ], [ 12 ]

Spoľahlivejšou metódou je počítačová tomografia (CT) brušnej dutiny, ktorej citlivosť pri diagnostike abscesu sleziny je 94 – 95 %. Absces sleziny na CT vyzerá ako hypodenzná (nízkohustotná) zóna, ktorá zodpovedá hnisom naplnenej dutine v parenchýme orgánu.

Nevyhnutné sú všeobecné a biochemické krvné testy, analýza zápalových markerov (COE, C-reaktívny proteín), bakteriologická hemokultúra, Coombsov test (na prítomnosť antierytrocytových protilátok v krvi) atď.

Diferenciálna diagnóza musí brať do úvahy rozmanitosť bakteriálnej infekcie a tiež rozlišovať medzi inými stavmi, ktoré môžu napodobňovať absces: infarkt sleziny, hematóm, lymfangióm a lymfogranulomatóza sleziny. [ 13 ]

Liečba absces sleziny

Všetci pacienti so slezinovým abscesom vyžadujú hospitalizáciu. Liečba sa vykonáva vysokými dávkami parenterálnych širokospektrálnych antibiotík (vankomycín, ceftriaxón atď.) a transdermálnou aspiráciou hnisu pod ultrazvukovou kontrolou (ak je absces jedno- alebo dvojkomorový s dostatočne hrubou stenou) alebo otvorenou (abdominálnou intraperitoneálnou) drenážou hnisavého exsudátu. [ 14 ] Pre viac informácií pozri - liečba abscesu antibiotikami

Pacienti s plesňovými abscesmi sa liečia antimykotickými liekmi (amfotericín B) a glukokortikoidmi (kortikosteroidy).

Ak sa na antibiotiká s drenážou nedostaví žiadna odpoveď, metódou poslednej voľby je chirurgická liečba - splenektómia (odstránenie sleziny), ktorú je možné u mnohých pacientov vykonať laparoskopicky. [ 15 ]

Okrem toho by sa terapia mala zamerať na základnú príčinu abscesu, ako je bakteriálna endokarditída.

Prevencia

Nie je možné úplne sa vyhnúť vzniku abscesu sleziny, ale - aby sa znížila jeho pravdepodobnosť - je potrebné včas identifikovať a liečiť všetky infekčné choroby, ako aj posilniť imunitný systém.

Predpoveď

Nezistený a neliečený absces sleziny je takmer vždy smrteľný; úmrtnosť je vysoká (viac ako 70 % prípadov) a líši sa v závislosti od typu abscesu a imunitného stavu pacienta. Pri vhodnej liečbe však úmrtnosť nepresahuje 1 – 1,5 %. [ 16 ]