Embólia plodovou vodou

Embólia plodovou vodou (AFE, anafylaktoidný syndróm tehotenstva) je jednou z katastrofických komplikácií tehotenstva, pri ktorej sa plodová voda, fetálne bunky, vlasy alebo iné úlomky dostanú do pľúcneho obehu matky, čo spôsobuje náhly kardiorespiračný kolaps a syndróm diseminovanej intravaskulárnej koagulácie (DIC syndróm).

Embólia plodovou vodou sa líši od priamej embólie alebo samotnej prítomnosti plodovej vody.[ 1 ],[ 2 ]

Pôvodný popis AFE pochádza z roku 1941, keď Steiner a Lushbaugh našli fetálne bunky v pľúcnom obehu žien, ktoré zomreli počas pôrodu.[ 3 ] Údaje z Národného registra embólie plodovou vodou naznačujú, že tento stav sa skôr podobá anafylaxii než typickej embólii. Je potrebné poznamenať, že zložky fetálneho tkaniva alebo plodovej vody nie sú vždy detekované u žien so znakmi a príznakmi AFE. Tradične sa diagnóza embólie plodovou vodou stanovovala po smrti na základe prítomnosti fetálnych dlaždicových buniek v krvi pľúcnej artérie matky.[ 4 ] Keďže sa však fetálne dlaždicové bunky nachádzajú aj v obehu rodiacich žien, u ktorých sa AFE nevyvinie, diagnóza je vylučujúca a založená na klinickom obraze po vylúčení iných príčin hemodynamickej nestability.

Epidemiológia

Odhadovaný výskyt EOI sa pohybuje od 1,9 do 6,1 na 100 000 pôrodov, hoci presná prevalencia zostáva neistá kvôli nepresnej diagnóze a nedostatočnému hláseniu nefatálnych prípadov.[ 5 ],[ 6 ] Je pozoruhodné, že EOI bola v roku 2011 hlavnou príčinou úmrtí počas pôrodu v Nemecku a v Japonsku predstavuje 24,3 % úmrtnosti matiek. V Austrálii je EOI uznávaná ako hlavná priama príčina úmrtnosti matiek, postihuje 1 z 8 000 až 1 z 80 000 pôrodov. Výskyt v Spojenom kráľovstve sa odhaduje na 2 na 100 000 pôrodov, zatiaľ čo v Spojených štátoch je výskyt EOI približne 7,7 na 100 000 pôrodov.

Prevažná väčšina prípadov EOV, približne 70 %, sa prejaví počas pôrodu, pričom približne 19 % sa vyskytuje počas cisárskeho rezu a 11 % po vaginálnom pôrode. Je pozoruhodné, že EOV sa môže vyskytnúť až 48 hodín po pôrode. Zriedkavé prípady EOV boli hlásené po ukončení tehotenstva, amniocentéze, injekcii hypertonického soľného roztoku do maternice na vyvolanie potratu a v prvom alebo druhom trimestri tehotenstva.[ 7 ]

Príčiny embólia plodovou vodou

Embólia plodovou vodou zostáva nepredvídateľná a má neznámy pôvod. Jej rozvoj je podporovaný rôznymi faktormi vrátane veku matky (najmä nad 35 – 40 rokov), mužského plodu, skorého tehotenstva, dozrievania krčka maternice, polyhydramniónu, viacpočetných tehotenstiev, gestačného diabetu, manuálneho odstránenia placenty, ázijskej a čiernej rasy, astmy, užívania nelegálnych látok a traumy. Vyvolanie pôrodu a stavy, ako sú cievne mozgové príhody a srdcové ochorenia, zvyšujú riziko abnormálnej embólie plodovou vodou, pričom sa pozoruje silná súvislosť s placenta previa, eklampsiou, ruptúrou maternice, retardáciou rastuplodu, úmrtím plodu, odlúčením placenty, ochorením obličiek matky, kardiomyopatiou a popôrodným krvácaním.

Existujú protichodné údaje o rizikových faktoroch pre EOV. Mnohé skoršie štúdie dospeli k záveru, že cisársky rez, najmä s klasickým rezom maternice, zvyšuje riziko EOV. Táto koncepcia bola odvtedy upravená: zistilo sa, že cisársky rez akéhokoľvek typu nesúvisí s týmto ochorením. Podobne sa kedysi predpokladalo, že amniotómia zvyšuje riziko EOV, ale teraz sa považuje za nesúvisiacu. Jedna populačná kohortová štúdia sa zamerala na 149 prípadov EOV, z ktorých 80 bolo smrteľných. Uviedli, že spontánny vaginálny pôrod mal 12-krát vyššie riziko EOV ako cisársky rez a inštrumentálny vaginálny pôrod mal takmer 3-krát vyššie riziko cisárskeho rezu. Dospeli k záveru, že cisársky rez bol ochranným faktorom v prípade fatálneho EOV. Amnioinfúzia koreluje s 3-násobne zvýšeným rizikom AEPO, pravdepodobne v dôsledku zvýšeného roztiahnutia maternice.[ 8 ] Je pozoruhodné, že 66 % pacientok s AEPO uviedlo predchádzajúcu alergiu, čo je v súlade so sekundárnym názvom tohto stavu „anafylaktoidný syndróm tehotenstva“, čo prevyšuje mieru atopie v bežnej populácii. Okrem toho 8 % tehotenstiev postihnutých AEPO je výsledkom oplodnenia in vitro, čo prevyšuje základnú mieru IVF.

Placentárna anomália (PAS) je stav, ktorý je najviac spojený s PE a nesie 10-násobne zvýšené riziko.[ 9 ] Závažnosť PAS koreluje s vyšším výskytom PE. Zavedenie plodovej vody a fetálnych zložiek do materského obehu spôsobuje intenzívnu pľúcnu vazokonstrikciu a bronchokonstrikciu. Tieto účinky sa nevyskytujú len v dôsledku fyzickej obštrukcie, ale predovšetkým v dôsledku uvoľňovania zápalových cytokínov, ktoré reagujú na cudzí materiál. Tieto mediátory aktivujú koagulačné a fibrinolytické dráhy, čo vedie k rozvoju DIC.

Patogenézy

Embólia plodovou vodou je charakterizovaná narušením placentárno-amniotického rozhrania, čo vedie k vstupu plodovej vody a fetálnych prvkov, ako sú vlasy, mekónium, kožné bunky a črevný hlien, do materského obehu. Je dôležité poznamenať, že prítomnosť plochých buniek v pľúcnom obehu už nie je jediným diagnostickým znakom EFE, pretože rozhodujúcu úlohu zohráva klinický obraz. [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Vstup amniotických a fetálnych látok sprevádzajú tkanivové faktory s prokoagulačnými vlastnosťami. Aktivácia histamínu, endotelínu a leukotriénov vedie k fyziologickým zmenám, ktoré vedú ku kardiovaskulárnemu kolapsu. [ 13 ] Medzi potenciálne vstupné brány patrí placentárna oblasť, krčné žily alebo chirurgické rezy maternice. Po vstupe do pľúcneho arteriálneho stromu spúšťa patologickú materskú anafylaktoidnú imunitnú odpoveď, ktorá uvoľňuje zápalové mediátory.

Počiatočná fáza zahŕňa intenzívnu a prechodnú pľúcnu vazokonstrikciu, pravdepodobne spojenú s bronchospazmom. To vedie k akútnej obštrukcii pľúcnej artérie, dilatácii pravej komory a pravej predsiene a významnej trikuspidálnej regurgitácii. Následne sa vyskytuje hypoxia a zlyhanie pravej komory. Bol hlásený menej častý typ EOV, ktorý sa prejavuje iba krvácavou zložkou a DIC bez hemodynamickej nestability matky.

Po zväčšení pravej komory je funkcia ľavej komory významne znížená v dôsledku ischémie myokardu spôsobenej hypoxiou alebo spazmom koronárnych artérií. Toto zväčšenie komory vedie k vyčnievaniu intraventrikulárneho septa do ľavej komory, čo vedie k obštrukcii a systolickej dysfunkcii. V dôsledku toho sa zvyšuje tlak v pľúcnej artérii a znižuje sa srdcový výdaj. Boli hlásené súvisiace arytmie, ako je fibrilácia komôr, asystólia a nedostatok pulzu. Preto môžu pacienti, ktorí prekonajú tento kritický stav, utrpieť hypoxické poškodenie mozgu alebo zlyhanie viacerých orgánov.[ 14 ]

Náhly kardiovaskulárny kolaps je vyvolaný hypoxémiou a hypotenziou. Zavedenie plodovej vody a fetálnych elementov spúšťa aktivitu zápalových mediátorov vrátane faktora aktivujúceho krvné doštičky, tkanivového nekrotizujúceho faktora alfa (TNF-alfa), interleukínu 6, interleukínu 1, fosfolipázy A2, endotelínu, aktivátorov plazminogénu, tromboplastínov a faktorov komplementu. Táto aktivácia iniciuje koagulačnú kaskádu a fibrinolytický systém, čo vedie k fibrinolytickej forme DIC. Plodová voda v materskom krvnom obehu aktivuje krvný doštičkový faktor III, čo vedie k agregácii krvných doštičiek a aktivácii koagulačného faktora Xa. Plodová voda a fetálne elementy môžu preniknúť do maternice, čo spôsobuje závažnú atóniu maternice a zhoršujúce krvácanie. Superponovaná abnormálna aktivácia koagulačných a fibrinolytických dráh vedie k závažnej koagulopatii, ktorá sa pozoruje u približne 80 % pacientok s koncovým okamihom krvácania (EOV). Znížené koagulačné faktory sa môžu vyskytnúť buď okamžite v čase kardiopulmonálneho kolapsu, alebo oneskorene. Krvácanie môže byť závažné, pretrvávajúce a smrteľné.

Pitvy žien, ktoré zomreli na EOV, odhalili pľúcny edém, embóliu plodovou vodou do pľúc a alveolárne krvácanie. Ďalšie nálezy môžu zahŕňať infarkt myokardu, akútne zlyhanie obličiek v dôsledku akútnej tubulárnej nekrózy a mozgové infarkty.

Histopatológia

Prevalencia pľúcneho edému

• Pľúcny edém je bežným znakom u 70 % posmrtných vyšetrení ľudí, ktorí zomreli na EOV.
• Tento stav predstavuje hlavný patologický znak, ktorý podčiarkuje jeho význam v prípadoch EOV.

Mikroskopická prítomnosť látok z plodovej vody

• Hoci sa v pľúcach nachádzajú látky z plodovej vody, ich mikroskopická identifikácia môže byť kvôli ich malej veľkosti náročná.
• Histologické vyšetrenia nemusia vždy odhaliť tieto drobné častice, čo môže viesť k ich nedostatočnému rozpoznaniu.[ 15 ]

Alveolárne krvácanie

• V súvislosti s pľúcnym edémom je alveolárne krvácanie častým histologickým nálezom v pľúcach jedincov postihnutých AFE.
• Pozorovanie alveolárneho krvácania pridáva ďalšiu vrstvu k patologickým zmenám spojeným s týmto stavom.

Tieto klinické perly vrhajú svetlo na komplexné patologické aspekty EOV a zdôrazňujú dôležitosť zohľadnenia makroskopických a mikroskopických nálezov pri diagnostike a pochopení tejto náročnej pôrodníckej pohotovosti.

Príznaky embólia plodovou vodou

Anamnéza alebo aktuálne zdravotné údaje pacientky s EOV môžu odhaliť faktory, ako je pokročilý vek matky, viacpočetné tehotenstvo, problémy s placentou (placenta accreta, placenta abruptio, placenta previa), preeklampsia, gestačný diabetes, polyhydramnión, amniocentéza, použitie amnioinfúzie, amniotómia, lacerácie krčka maternice alebo akýkoľvek chirurgický zákrok na tehotnej maternici. V klasickom scenári sa u žien v neskorom pôrode náhle vyvinie akútna dýchavičnosť sprevádzaná hypotenziou. Ďalším príznakom môžu predchádzať príznaky agitácie, úzkosti, zmeneného duševného stavu alebo pocitu blížiacej sa skazy. Môžu sa vyskytnúť záchvaty, ktoré vedú k zástave srdca, po ktorých nasleduje masívne krvácanie spojené s DIC, ktoré nakoniec spôsobí smrť, často do hodiny od nástupu. Štatistiky ukazujú, že 53 % žien s EOV sa objaví počas pôrodu alebo tesne pred ním, pričom zvyšok sa objaví v priemere 19 minút po pôrode.

Embólia plodovou vodou sa zvyčajne prejavuje zástavou srdca, ale medzi ďalšie prejavy patrí respiračný kolaps a diseminovaná intravaskulárna koagulácia. Mnoho pacientov stráca vedomie a niektorí môžu mať záchvaty (10 % až 50 %), pravdepodobne v dôsledku mozgovej hypoxie. Fyzikálne vyšetrenie zvyčajne odhalí, že pacient je v kardiovaskulárnom kolapse charakterizovanom ťažkou hypoxémiou, hypotenziou a cyanózou. Klasická triáda embólie plodovou vodou pozostáva z hypoxie, hypotenzie a koagulopatie s normálnou telesnou teplotou. Vyšetrenie očného pozadia môže odhaliť drobné bublinky v sietnicových artériách. Môže byť prítomná tachypnoe, často sprevádzaná charakteristickým holosystolickým vysokým šelestom trikuspidálnej regurgitácie. Tento šelest je najhlasnejší na ľavom dolnom okraji hrudnej kosti a vyžaruje do pravého okraja hrudnej kosti. Krvácanie sa môže pohybovať od masívneho až po minimálne a atónia maternice (83 %) krvácanie zhoršuje. Počiatočné krvácanie sa zvyčajne vyskytuje z vagíny, ale môže sa vyskytnúť aj pri chirurgických rezoch. Úplne rozvinutá DIC sa vyskytuje u približne 83 % pacientok. Kardiovaskulárnemu kolapsu môžu predchádzať varovné príznaky, ako je dýchavičnosť alebo nepokoj.[ 16 ]

Komplikácie a následky

Pacientky, ktoré prežili embóliu z plodovej vody, môžu mať množstvo závažných komplikácií vrátane:

• Zlyhanie obličiek.
• Srdcové zlyhanie.
• Dlhodobé respiračné zlyhanie vedúce k respiračnej insuficiencii u dospelých.
• Infarkt myokardu.
• Arytmie.
• Kardiomyopatia.
• Chronické srdcové zlyhanie.
• Systolická dysfunkcia ľavej komory.
• Dlhodobá koagulopatia.
• Respiračné zlyhanie (dlhodobé).
• Dlhotrvajúci bronchospazmus.
• Zlyhanie pečene.
• Kardiogénny pľúcny edém.
• Kŕče.
• Anoxická encefalopatia.
• Rôzne kognitívne alebo neurologické poruchy.

Dojčatá narodené v núdzových situáciách počas materskej AFE sú vystavené zvýšenému riziku vzniku hypoxicko-ischemickej encefalopatie (HIE). To často vedie k významnému kognitívnemu poškodeniu u dieťaťa, ktoré sa môže prejaviť ako chronická epilepsia, poruchy pohybu a vývojové oneskorenia.[ 17 ]

Diagnostika embólia plodovou vodou

Diagnóza embólie plodovou vodou je založená na vylučovacích kritériách po výskyte klinického scenára, ktorý zodpovedá jeho charakteristikám.[ 18 ] V podstate ide o klinickú diagnózu, pretože neexistuje spoľahlivý a definitívny test na amniotickú embóliu (AFE). Podozrenie na AFE vzniká, keď sa po popôrodných udalostiach, ako je aktívny pôrod, ruptúra plodovej vody, vaginálny pôrod alebo cisársky rez, vyskytne náhla dýchavičnosť, dysfória, hypotenzia, kardiovaskulárny kolaps a koagulopatia. AFE sa pozorovala aj počas alebo po plánovanom ukončení tehotenstva, indukovanom aj chirurgickom. Počiatočné vyšetrenie sa zvyčajne vykonáva počas agresívnej kardiopulmonálnej resuscitácie s dôrazom na dve hlavné systémové zlyhania: hemodynamické a hematologické.

Transtorakálna echokardiografia (TTE) alebo transezofageálna echokardiografia (TEE) zohráva kľúčovú úlohu v diagnostike, ak je k dispozícii. TEE sa uprednostňuje, ak je pacient stabilný. Medzi významné echokardiografické nálezy pri TTE patrí dilatácia pravej komory, hypokinéza, napätie, trikuspidálna regurgitácia a zväčšenie pravej predsiene. Včasné srdcové tromby možno pozorovať vo zväčšenej pravej komore alebo pravej predsieni. Charakteristickým znakom spojeným s TTE je odchýlka intraventrikulárneho septa do ľavej komory, čo vedie k obštrukcii ľavej komory a systolickej dysfunkcii pripomínajúcej tvar „D“.

Okamžitý odber krvi je potrebný na urgentné určenie typizácie a krížového porovnávania, kompletný krvný obraz, komplexný metabolický panel a kompletný koagulačný panel vrátane krvných doštičiek, protrombínového času, parciálneho tromboplastínového času, času krvácania, fibrinogénu, D-diméru a produktov degradácie fibrínu (FDP). Medzinárodná spoločnosť pre trombózu a hemostázu (ISTH) poskytuje formálny systém hodnotenia na určenie prítomnosti DIC v tehotenstve na základe počtu krvných doštičiek, medzinárodného neutralizačného pomeru (INR) a hladiny fibrinogénu. Skóre > 3 naznačuje prítomnosť DIC v tehotenstve. [ 19 ]

Stanovenie presných kritérií na diagnostikovanie AFE bolo náročné kvôli absencii jediného definitívneho testu. Na definovanie AFE bolo stanovených niekoľko medzinárodných štandardov: Americká spoločnosť pre matersko-fetálnu medicínu (SMFM) stanovila objektívne kritériá po konsenzuálnom sympóziu s Nadáciou pre embóliu plodovou vodou v roku 2016. Kritériá zahŕňajú prítomnosť nasledujúcich stavov:

1. Náhly kardiopulmonálny kolaps alebo hypotenzia (systolický krvný tlak < 90 mmHg) s hypoxiou (SpO2 < 90 %).
2. Závažné krvácanie alebo DIC podľa ISTH.
3. Príznaky sa vyskytujú buď počas pôrodu, alebo po odlúčení placenty (alebo až 30 minút neskôr).
4. Absencia horúčky alebo iné vysvetlenie pozorovaných zistení.[ 20 ]

SMFM uznáva, že môžu existovať prípady, ktoré nespadajú do týchto parametrov, napríklad počas ukončenia tehotenstva. Vysvetľuje, že ich primárnym cieľom je stanoviť štandardizované kritériá pre hlásenie štúdií. Hoci uznávajú, že ich štandardy môžu zahŕňať mnoho výnimočných prípadov, dúfajú, že ich počet minimalizujú. Medzi kritické klinické nálezy spojené s EOV patrí koagulopatia, pľúcna hypertenzia a neurologické symptómy. Niektorí autori navrhli upravenú verziu vyššie uvedenej definície, ktorá by zahŕňala varovné signály, ako sú záchvaty, agitácia, úzkosť, pocit blížiacej sa smrti, zmätenosť a synkopa. Odporúča sa, aby sa diagnostické kritériá navrhnuté SMFM ďalej validovali v budúcich rozsiahlych prospektívnych kohortových štúdiách.

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika EOV zahŕňa pôrodnícke, nepôrodnícke a anesteziologické etiológie.

• Anafylaxia.
• Disekcia aorty.
• Cholesterolová embólia.
• Infarkt myokardu.
• Pľúcna embólia.
• Septický šok.
• Vzduchová embólia.
• Eklamptické kŕče a kóma.
• Kŕče spôsobené toxickou reakciou na lokálne anestetiká.
• Aspirácia žalúdočného obsahu.
• Hemoragický šok u pôrodníckej pacientky.

Diferenciálna diagnostika embólie plodovou vodou a tromboembólie malých vetiev pľúcnej tepny

Príznaky	Embólia plodovou vodou	PE malých pobočiek
Tachykardia	Krátkodobé	Dlhotrvajúci
Znížená saturácia	Krátkodobé	Dlhotrvajúci
Dýchavičnosť	Krátkodobé	Dlhotrvajúci
Zvýšený tlak v dýchacích cestách	Krátkodobé	Dlhotrvajúci
Čas zrážania	Rozšírené	Skrátené
Elektrokardiografické príznaky preťaženia pravého srdca	Krátkodobé	Dlhotrvajúci
Zvýšený centrálny venózny tlak	Krátkodobé	Dlhotrvajúci

Liečba embólia plodovou vodou

Aby sa predišlo EOV, je potrebné sa vyhnúť traume maternice počas zákrokov, ako je zavedenie katétra pod tlakom alebo pretrhnutie membrán. Ak je to možné, je potrebné sa vyhnúť aj rezu placenty počas cisárskeho rezu. Keďže za jeden z najčastejších predisponujúcich faktorov sa považuje prudký pôrod, ktorý môže nastať prirodzene, nadmerne silné a časté kontrakcie maternice by sa mali zastaviť intravenóznymi β-adrenergnými liekmi alebo síranom horečnatým. Okrem toho by sa mali správne a uvážene používať oxytocídne lieky, ktoré môžu vyvolať nadmerné tetanické kontrakcie maternice.

Kľúčovými faktormi pri liečbe EOV sú včasné rozpoznanie, okamžitá resuscitácia a pôrod plodu. Včasné rozpoznanie EOV je rozhodujúce pre úspešný výsledok. Liečba je primárne podporná a resuscitačná.

Všeobecné [ 21 ]

• Udržiavanie vitálnych funkcií. Počiatočným cieľom je rýchla korekcia hemodynamickej nestability matky, ktorá zahŕňa korekciu hypoxie a hypotenzie, aby sa zabránilo ďalšej hypoxii a následnému zlyhaniu cieľových orgánov.
• Oxygenácia a kontrola dýchacích ciest tracheálnou intubáciou a podávaním 100 % O2 _s ventiláciou s pozitívnym tlakom by sa mali dosiahnuť čo najskôr.
• Na potlačenie hypotenzie a hemodynamickej nestability je nevyhnutná fluidná terapia. Liečba hypotenzie zahŕňa optimalizáciu predzáťaže rýchlou objemovou infúziou izotonických kryštaloidov a koloidov. Hoci obe látky dokážu obnoviť objem krvi počas prebiehajúceho krvácania, na obnovenie kapacity prenosu kyslíka je nevyhnutná transfúzia červených krviniek.
• Transtorakálna alebo transezofageálna echokardiografia môže pomôcť pri navádzaní fluidnej terapie s posúdením plnenia ľavej komory. Arteriálny katéter a pľúcny katéter môžu tiež pomôcť pri navádzaní terapie. Pri refraktérnej hypotenzii je indikovaná vazopresorická liečba.
• Korekcia koagulopatie. Krv a krvné produkty vrátane čerstvo zmrazenej plazmy (FFP), krvných doštičiek a kryoprecipitátu by mali byť k dispozícii a podávané v ranom štádiu resuscitácie pri AFE. Ak sú krvné doštičky < 20 000/μl alebo ak dôjde ku krvácaniu a počet krvných doštičiek je 20 000 – 50 000/μl, transfúzia krvných doštičiek sa uskutoční v dávke 1 – 3 U/10 kg/deň.
• Podávanie FFP na normalizáciu PT.
• Ak je hladina fibrinogénu < 100 mg/dl, podajte kryoprecipitát. Každá jednotka kryoprecipitátu zvyšuje hladinu fibrinogénu o 10 mg/dl.
• Mala by sa zvážiť aj arteriálna katetrizácia na presné monitorovanie krvného tlaku a časté odbery krvi.

Farmakologické [ 22 ], [ 23 ]

Pri EOV sú zvyčajne v rôznej miere potrebné vazopresory a inotropná podpora. Pre infúziu vazopresorov a monitorovanie by sa mal zabezpečiť centrálny venózny prístup. Výber vazopresora závisí od klinického scenára.

• Adrenalín môže byť liekom prvej voľby, pretože sa okrem alfa-adrenergického vazokonstrikčného účinku používa aj pri iných anafylaktoidných reakciách.
• Fenylefrín, čistý agonista α-1 receptorov, je často vynikajúcou voľbou v počiatočných štádiách liečby AFE, pretože systémová vazodilatácia je v tomto bode najvýraznejším poškodením krvného obehu.
• Inotropná podpora, ako je dopamín alebo norepinefrín, môže byť ideálna kvôli ďalším β-adrenergným účinkom, ktoré zlepšujú srdcovú funkciu.
• Vazopresín sa môže použiť ako primárna liečba alebo ako doplnok k iným inotropným terapiám a má výhodu v tom, že chráni pľúcne cievy pred vazokonstrikciou, najmä pri nízkych dávkach. Pri zlyhaní pravej komory by sa mal zvážiť milrinón alebo iné inhibítory fosfodiesterázy.[ 24 ]
• Digoxín: pôsobí priamo na srdcový sval a vodivý systém. Digoxín spôsobuje zvýšenie sily a rýchlosti systolickej kontrakcie, spomalenie srdcovej frekvencie a zníženie rýchlosti vedenia vzruchov cez AV uzol.
• Hydrokortizón: Keďže EOS je viac podobná anafylaktickej reakcii, odporúčajú sa steroidy sprostredkujúce imunitnú odpoveď.
• Oxytocín: Najčastejšie používané uterotonikum. Znižuje zápal inhibíciou migrácie polymorfonukleárnych leukocytov a zvrátením zvýšenej permeability kapilár.
• Metylergónovín (Methergín): pôsobí priamo na hladký sval maternice, čo spôsobuje trvalý tetanický uterotonický účinok, ktorý znižuje krvácanie z maternice.
• Karboprost trometamín: prostaglandín podobný F2-alfa (dinoprostu), ale má dlhšie trvanie účinku a spôsobuje kontrakcie myometria, ktoré spôsobujú hemostázu v mieste placenty, čo znižuje popôrodné krvácanie.
• Bolo hlásené úspešné použitie rekombinantného faktora VIIa (rfVIIa),[ 25 ] hoci sa to spájalo aj s masívnou intravaskulárnou trombózou.
• Aprotinín je tiež účinný pri znižovaní krvácania pri EOV.
• Na liečbu pôrodníckeho krvácania a menorágie boli opísané aj iné antifibrinolytické lieky, ako je kyselina aminokaprónová a kyselina tranexámová, ktoré možno zvážiť aj počas ukončenia tehotenstva.

Posun maternice doľava je kritický pri resuscitačných úsiliach, ak plod zostáva v maternici. Bolo hlásené, že okamžitý cisársky rez zlepší neurologické zotavenie novorodenca a celkový výsledok u matky, ak sa vykoná do 5 minút od kardiovaskulárnej zástavy matky. Resuscitačné úsilie matky sa tiež zlepší uvoľnením aortokaválnej kompresie počas pôrodu.

Nedávno boli hlásené úspešné výsledky s inými novými prístupmi k liečbe AFE, vrátane výmennej transfúzie, extrakorporálnej membránovej oxygenácie (ECMO), kardiopulmonálneho bypassu, zariadenia na podporu pravej komory, embolizácie maternicovej artérie, intraaortálnej balónkovej pumpy s ECMO. Kontinuálna hemofiltrácia, záchrana buniek v kombinácii s filtráciou krvi a inhibítory sérovej proteázy sú len niektoré z ďalších odporúčaných liečebných postupov v literatúre.[ 26 ]

U pacientok s pretrvávajúcim krvácaním z maternice môže byť potrebná hysterektómia na kontrolu straty krvi. rfVII bol tiež opísaný ako liečba krvácania, ktoré sa vyskytuje pri EOV, ale mal by sa používať s opatrnosťou, pretože nedávny prehľad kazuistík ukázal horšie výsledky. Aerosólový prostacyklín aj inhalovaný oxid dusnatý (NO) pôsobia ako priame pľúcne vazodilatátory a úspešne sa používajú na liečbu akútnej pľúcnej vazokonstrikcie pri EOV.

Len málo lekárov vyskúšalo heparín na liečbu EOV, ale jeho použitie zostáva kontroverzné. Táto kontroverzia vzniká, pretože u pacientov s EOV boli hlásené DIC aj embólia. [ 27 ] Okrem heparínu bol v niekoľkých štúdiách na zvieratách vyskúšaný aj aspirín. Profylaxia heparínom udržiavala počet krvných doštičiek, zatiaľ čo profylaxia aspirínom nie. Dospeli k záveru, že aspirín nie je účinným profylaktickým prostriedkom. [ 28 ]

Predpoveď

Prežitie po EOV sa výrazne zlepšilo vďaka včasnému rozpoznaniu syndrómu a okamžitým a včasným resuscitačným opatreniam. Predtým bolo zdokumentované, že 50 % pacientov zomiera v priebehu prvej hodiny a približne dve tretiny do 5 hodín od udalosti, s vysokým výskytom závažného a nezvratného neurologického poškodenia u preživších. Hoci sa úmrtnosť znížila, chorobnosť zostáva vysoká so závažnými následkami. Okrem neurologického poškodenia bolo hlásené akútne oligurické alebo neoligurické zlyhanie obličiek, srdcové zlyhanie s dysfunkciou ľavej komory, kardiogénny pľúcny edém, arytmie, ischémia myokardu alebo infarkt. Medzi ďalšie hlásené následky patrí respiračné zlyhanie s nekardiogénnym pľúcnym edémom a refraktérny bronchospazmus: [ 29 ], [ 30 ]

• Prognóza po EOV je veľmi zlá a väčšina žien neprežije.
• Ak pacient embóliu prežije, väčšina preživších pociťuje neurologické deficity.
• Miera prežitia dojčiat je 70 %. Neurologický stav dieťaťa priamo súvisí s časom, ktorý uplynul medzi ukončením tehotenstva a pôrodom.
• Riziko recidívy nie je známe. Boli hlásené úspešné následné tehotenstvá.

Napriek tomu, že nerozumieme patofyziologickým procesom AFE, je zrejmé, že včasná a agresívna liečba (vrátane okamžitého cisárskeho rezu) u pacientok s klinicky podozrením na AFE zlepšuje resuscitáciu plodu aj matky a zvyšuje prežitie. Je dôležité vždy zvážiť AFE v diferenciálnej diagnostike náhlej kardiopulmonálnej nestability u matky a pamätať na to, že absencia DIC a krvácania nevylučuje diagnózu AFE. Sú potrebné ďalšie štúdie sérových diagnostických testov, ako je zinočnatý koproporfyrín, STN antigén a komplement C3 a C4. Selektívne pľúcne vazodilatanciá, ako je NO, na liečbu ťažkej pľúcnej hypertenzie počas akútnej fázy AFE a rfVIIa na liečbu ťažkej DIC refraktérnej na konvenčnú liečbu, sú sľubné.[ 31 ]

Zdroje

1. Fong A, Chau CT, Pan D, Ogunyemi DA. Embólia plodovou vodou: faktory pred pôrodom, počas pôrodu a demografické faktory. J Matern Fetal Neonatal Med. 2015 máj;28(7):793-8.
2. Výbor pre bezpečnosť a kvalitu pacientov, Spoločnosť pre matersko-fetálnu medicínu. Elektronická adresa: [e-mail]. Combs CA, Montgomery DM, Toner LE, Dildy GA. Osobitné vyhlásenie Spoločnosti pre matersko-fetálnu medicínu: Kontrolný zoznam pre počiatočnú liečbu embólie plodovou vodou. Am J Obstet Gynecol. 2021 apríl;224(4):B29-B32.
3. Zhu C, Xu D, Luo Q. Fatálna embólia plodovou vodou: incidencia, rizikové faktory a vplyv na perinatálny výsledok. Arch Gynecol Obstet. 2023 apríl;307(4):1187-1194.
4. Plantzas I, Tousia A, Vlachodimitropoulos D, Piagkou M, Goutas N, Tsakotos G, Triantafyllou G, Plantzas E, Sakelliadis E. Anafylaktoidný syndróm tehotenstva: dva prípady pitvy. Cureus. september 2023;15(9):e45145.
5. Panda S, Das A, Sharma N, Das R, Jante DV. Embólia plodovou vodou po potrate v prvom trimestri. Cureus. 2022 apríl;14(4):e24490.
6. Mazza GR, Youssefzadeh AC, Klar M, Kunze M, Matsuzaki S, Mandelbaum RS, Ouzounian JG, Matsuo K. Súvislosť charakteristík tehotenstva a úmrtnosti matiek s embóliou plodovou vodou. JAMA Netw Open. 1. novembra 2022;5(11):e2242842.
7. Simard C, Yang S, Koolian M, Shear R, Rudski L, Lipes J. Úloha echokardiografie pri embólii plodovou vodou: séria prípadov a prehľad literatúry. Can J Anaesth. 2021 október;68(10):1541-1548.
8. Cavoretto PI, Rovere-Querini P, Candiani M. Smerom k hodnoteniu rizika embólie plodovej vody. JAMA Netw Open. 1. novembra 2022;5(11):e2242850.
9. Spoločnosť pre matersko-fetálnu medicínu (SMFM). Elektronická adresa: [e-mail]. Pacheco LD, Saade G, Hankins GD, Clark SL. Embólia plodovou vodou: diagnostika a liečba. Am J Obstet Gynecol. 2016 Aug;215(2):B16-24.
10. Rath WH, Hoferr S, Sinicina I. Embólia plodovou vodou: interdisciplinárna výzva: epidemiológia, diagnostika a liečba. Dtsch Arztebl Int. 2014 21. februára;111(8):126-32.
11. Stafford IA, Moaddab A, Dildy GA, Klassen M, Berra A, Watters C, Belfort MA, Romero R, Clark SL. Syndróm embólie plodovou vodou: analýza Medzinárodného registra Spojených štátov. Am J Obstet Gynecol MFM. 2020 máj;2(2):100083.
12. Cahan T, De Castro H, Kalter A, Simchen MJ. Embólia plodovou vodou – implementácia medzinárodných diagnostických kritérií a následné riziko recidívy tehotenstva. J Perinat Med. 2021 Jun 25;49(5):546-552.
13. Long M, Martin J, Biggio J. Atropín, Ondansetron a Ketorolac: Doplnková liečba embólie plodovou vodou. Ochsner J Jeseň 2022;22(3):253-257.
14. Griffin KM, Oxford-Horrey C, Bourjeily G. Pôrodnícke poruchy a kritické ochorenia. Clin Chest Med. 2022 Sep;43(3):471-488.
15. Aissi James S, Klein T, Lebreton G, Nizard J, Chommeloux J, Bréchot N, Pineton de Chambrun M, Hékimian G, Luyt CE, Levy B, Kimmoun A, Combes A, Schmidt M. Embólia plodovej vody zachránená venoarteriálnou mimotelovou membránovou oxygenáciou. Crit Care. 7. apríla 2022; 26 (1): 96.
16. Yufune S, Tanaka M, Akai R, Satoh Y, Furuya K, Terui K, Kanayama N, Kazama T. Úspešná resuscitácia embólie plodovou vodou s použitím novej stratégie klasifikácie a manažmentu. JA Clin Rep. 2015;1(1):1.
17. Alhousseini A, Romero R, Benshalom-Tirosh N, Gudicha D, Pacora P, Tirosh D, Kabiri D, Yeo L, Thachil J, Hsu CD, Hassan SS, Erez O. Neovertická diseminovaná intravaskulárna koagulácia (DIC) v tehotenstve: nový systém hodnotenia na identifikáciu pacientok s rizikom pôrodníckeho krvácania vyžadujúceho transfúziu krvných produktov. J Matern Fetal Neonatal Med. 2022 Jan;35(2):242-257.
18. Ponzio-Klijanienko A, Vincent-Rohfritsch A, Girault A, Le Ray C, Goffinet F, Bonnet MP. Hodnotenie 4 diagnostických kritérií navrhnutých SMFM a nadáciou AFE pre embóliu plodovou vodou v monocentrickej populácii. J Gynecol Obstet Hum Reprod. 2020 Nov;49(9):101821.
19. Kaur K, Bhardwaj M, Kumar P, Singhal S, Singh T, Hooda S. Embólia plodovou vodou. J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2016 apríl-jún;32(2):153-9. [Článok PMC zadarmo]
20. Pacheco LD, Clark SL, Klassen M, Hankins GDV. Embólia plodovou vodou: princípy včasného klinického manažmentu. Am J Obstet Gynecol. 2020 Jan;222(1):48-52.
21. Schröder L, Hellmund A, Gembruch U, Merz WM. Koagulopatia spojená s embóliou plodovou vodou: observačná štúdia v jednom centre. Arch Gynecol Obstet. 2020 apríl;301(4):923-929.
22. Oliver C, Freyer J, Murdoch M, De Lloyd L, Jenkins PV, Collis R, Collins PW. Opis charakteristík koagulopatie pri embólii plodovou vodou: kazuistika. Int J Obstet Anesthet. 2022 Aug;51:103573.
23. Aylamazyan, EK Pôrodníctvo. Národné vedenie. Stručné vydanie / ed. EK Aylamazyan, VN Serov, V.E. Radzinsky, G.M. Savelyeva. - Moskva: GEOTAR-Media, 2021. - 608 s.