Mesangioproliferatívna glomerulonefritída

Mesangioproliferativní glomerulonefritída je charakterizovaná proliferáciou mesangiálních buniek, mesangiální expanzie, ukladaním imunitných komplexov v mesangiu a endotelom.

Mesangioproliferativní glomerulonefritída - postačujú morfologický typ glomerulonefritída náboja (na rozdiel od predchádzajúcich prevedení) všetky kritériá, ako je glomerulonefritída imunitných ochorení. Hlavné príznaky mesangioproliferatívnej glomerulonefritídy: proteinúria, hematúria, v niektorých prípadoch nefrotický syndróm, arteriálna hypertenzia. Priebeh mesangioproliferatívnej glomerulonefritídy je relatívne priaznivý. V našich skorých pozorovaniach bolo 10-ročné prežitie (pred terminálnym zlyhaním obličiek) 81%. V súčasnosti existuje tendencia identifikovať rôzne klinické a morfologické možnosti v závislosti od triedy imunoglobulínov, ktoré prevažujú v glomerulárnych depozitoch.

[1], [2], [3], [4], [5]

Príčiny a patogenéza IgA nefropatie

Príčiny a patogenéza IgA nefropatie sa intenzívne skúma. Jedna hypotéza naznačuje abnormálnu glykozyláciu IgA, ktorá vedie k jej ukladaniu do glomerulov a spôsobuje aktiváciu leukocytov a kaskády zápalu.

Ako možné etiologické faktory, vírusové (a iné infekčné), potravinové a endogénne antigény sa diskutujú. Medzi vírusmi sa skúma možná úloha respiračných vírusov, cytomegalovírusu a vírusu Epstein-Barr. UHF ožarovanie mandlí (pravdepodobne stimulujúce ARVI) spôsobuje zhoršenie testov moču, najmä u pacientov, ktorí mali v anamnéze makrohematúru.

Existujú správy o etiologickej úlohe mykotoxínu. Predpokladá sa, že mykotoxín, ktorý vstupuje do čriev a naruší imunitný systém sliznice, môže byť príčinou IgA-H u ľudí.

Medzi potravinovými antigénmi u niektorých pacientov bola dokázaná úloha gluténu. V sére pacientov s IgA-H sa titre IgA-AT zvýšili na gliadín a iné potravinové proteíny. Úloha endogénnych antigénov, vrátane proteínov hit-shock, je možná.

Genetické faktory sú tiež dôležité. Sú opísané asociácie medzi lgA-nefritídou a HLA-BW35, rovnako ako s HLA-DR4-antigénom. Rodinné prípady sú možné. Existuje dôkaz o spojitosti medzi progresiou IgA-H a polymorfizmom génu ACE.

Poškodenie obličiek je charakterizované fokálnou alebo difúznou mesangioproliferatívnou glomerulonefritídou alebo inými typmi proliferatívnej glomerulonefritídy. V súčasnosti existuje tendencia odkazovať na IgA-H a iné morfologické typy glomerulonefritídy s depozíciou IgA u obličiek. Morfologicky sa aktivita IgA-H hodnotí rovnakými znakmi ako aktivita iných morfologických typov.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12],

Symptómy IgA nefropatie

Symptómy IgA nefropatie sa vyvíjajú v mladom veku, častejšie u mužov. U 50% pacientov má opakujúce sa hematúria vyskytujúce sa v horúčkovitých ochorení dýchacích ciest v prvých niekoľkých dní alebo dokonca hodín ochorenia ( "hrubá sinfaringitnaya hematúria"), niekedy aj po iných ochorení, očkovanie alebo ťažkej fyzickej aktivity. Často sú makrohematúria sprevádzané neúčinnou tupou bolesťou v dolnej časti chrbta, prechodnou hypertenziou, niekedy horúčkou. Epizódy makrohematúry môžu byť s prechodným oligurickým akútnym zlyhaním obličiek, pravdepodobne spôsobené preťažením tubulov erytrocytovými valcami.

Vo väčšine prípadov tieto epizódy prechádzajú bez stopy, ale u pacientov, u ktorých po akútnom zlyhaní obličiek nefungovala funkcia obličiek úplne obnovená.

U iných pacientov je IgA nefritída latentná, s mikrohematúriou, často s malou proteinúriou. U 15-50% pacientov (zvyčajne starších a / alebo s mikrohematúriou) v neskorších štádiách sa môže spojiť nefrotický syndróm (v našich pozorovaniach u 25% pacientov), u 30-35% - arteriálnej hypertenzie. Medzi našimi pacientmi s mikrohematúriou boli často zaznamenané systémové príznaky: artralgia, myalgia, Raynaudov syndróm, polyneuropatia, hyperurikémia.

IgA nefropatia

Hlavný medzi prevedeniach mesangioproliferativní glomerulonefritída zaberajú glomerulonefritídy s ukladaním v glomerulov IgA - IgA nefritídu, IgA nefropatia (IgA-H), Berger choroby. Bolo opísané v J. Berger et al. V roku 1967 ako opakujúca sa benígna hematúria. V nasledujúcich rokoch sa pri dlhodobom sledovaní zistilo, že u dospelých pacientov sa funkcia obličiek v priebehu času zhoršuje. Teraz sa považuje za pretrvávajúce alebo pomaly progresívne ochorenie.

V súčasnosti sa rámec IgA-H výrazne rozširuje. V tejto skupine celá rada vedcov a zahŕňať aj iné typy nefritídy, v ktorom glomerulov detekciu IgA. V rovnakej dobe, výrazy «IgA nefritídu" alebo viac «IgA nefropatia" začína postupne nahradiť termín, mesangioproliferativní glomerulonefritídy ', aj keď je uvedené, že IgA-H odkazuje na veľkej skupine mesangioproliferativní nefritídy, ktorý zahŕňa a glomerulonefritídy s ložísk C3 a IgG, a glomerulonefritída s depozitmi IgM.

Problém je komplikovaný vzťahom neurčitosti IgA-H s hemoragickú vaskulitída (purpura Johann Lukas Schönleinova-Henoch), pričom tiež zvýšil IgA v sére a obličky sú IgA ložiská, a preto sa predpokladá, že IgA-H je monoorgannoy forma hemoragickej vaskulitída.

Výskyt IgA nefritídy u iných typov glomerulonefritídy je približne 30% v Ázii a 10-12% v Európe a Austrálii. V niektorých krajinách (Japonsko) prevládala IgA nefritída (25-50%) medzi všetkými prípadmi chronickej glomerulonefritídy. Podľa našej kliniky bola zistená 12,7% z 1218 morfologicky potvrdených prípadov glomerulonefritídy (8,5% zo všetkých biopsií).

Diagnóza IgA-nefropatie

V sére krvi u 35-60% pacientov sa zvyšuje obsah IgA, prevažujú jeho polymérne formy. Stupeň zvýšenia IgA neodráža klinický priebeh ochorenia a neovplyvňuje prognózu. Sérum tiež odhaľuje vysoké titre imunitných komplexov obsahujúcich IgA, ktoré v niektorých prípadoch obsahujú protilátky proti bakteriálnym, vírusovým a potravinovým antigénom. Doplnená srvátka je zvyčajne normálna.

Diferenciálna diagnostika IgA nefropatia sa vykonáva s urolitiázy, nádorov obličiek, s IgA-nefritídy hemoragickej vaskulitídy a chronický alkoholizmus, Alportova syndrómu, tenké ochorenia bazálnej membrány.

Ochorenie tenkých bazálnych membrán (benígna familiárna hematúria) je choroba s dobrou prognózou, ktorá prebieha s mikrohematúriou; zvyčajne zdedené autosomálnym dominantným typom; nie sú žiadne ložiská IgA v obličkách; na konečné potvrdenie diagnózy je potrebné merať hrúbku GBM pri elektrónovej mikroskopii, čo je 191 nm pre tenké membránové ochorenie a 326 nm pre IgA-H.

Priebeh IgA-H je relatívne priaznivý, najmä u pacientov s makrogemúriou. Renálna insuficiencia sa objavuje v priebehu 10-15 rokov u 15-30% pacientov, postupuje pomaly.

Faktory zhoršujúce prognózu IgA-nefropatie:

• výrazná mikrohematúra;
• výrazná proteinúria;
• arteriálna hypertenzia;
• zlyhanie obličiek;
• závažnosť morfologických zmien (skleróza glomerulov, interstitum);
• ukladanie IgA do stien periférnych ciev;
• mužský pohlavie;
• starší vek na začiatku ochorenia.

L. Frimat a kol. (1997) v prospektívnej štúdii identifikovali 3 hlavné klinické faktory zlej prognózy: muži, denná hladina proteinúrie nad 1 g a hladina kreatinínu v sére vyššia ako 150 mmol / l.

IgA-H sa často vyskytuje v transplantácii u 50% príjemcov - do 2 rokov. Avšak pri transplantácii kadaverickej obličky je prežitie štepu lepšie ako u iných ochorení obličiek. Neodporúča sa transplantácia zo súrodenských súrodencov HLA.

[13], [14], [15]

Liečba mesangioproliferatívnej glomerulonefritídy a lgA-nefropatie

V súčasnosti sa liečba mesangioproliferatívnej glomerulonefritídy a IgA nefropatie nevyvinula. To možno čiastočne vysvetliť veľkou variabilitou klinických výsledkov (konečného zlyhanie obličiek sa vyvíja len u niektorých pacientov, a s rôznymi rýchlosťami), a že je ťažké predvídať prognózu každého jednotlivého pacienta, a to aj s už usadenými klinických a morfologických prognostických faktorov. Väčšina štúdií, ktoré k dnešnému dňu dospeli k záveru, že proteinúria sa znížila alebo stabilizovala v dôsledku liečby, je založená buď na individuálnych pozorovaniach, alebo na retrospektívnej analýze údajov.

Odstránenie ložísk infekcie, tonzilektómia

Účinnosť iných opatrení zameraných na prevenciu exacerbácií infekcie, a to odstránenie nákaz infekcie (tonzilektómia) a predĺženej liečby antibiotikami, sa stále diskutuje. Tonsilektómia znižuje počet epizód makrogematúrie a niekedy aj proteinúriu a sérový IgA. Existuje dôkaz možného inhibičného účinku tonzilektómie na progresiu obličkového procesu. V súvislosti s tým môže byť odporúčaná tonzilektómia u pacientov s častými exacerbáciami tonzilitídy.

Niektorí autori sa domnievajú, že krátkodobá liečba antibiotikami akútnych respiračných alebo gastrointestinálnych infekcií je oprávnená, najmä ak infekcia vyvoláva epizódy makrohematúrie.

[16], [17], [18], [19]

Glukokortikosteroidy a cytotoxické látky

Dôkaz o významnom účinku imunosupresív (glukokortikoidov alebo ich kombinácie s cytostatikami) na priebeh pomaly progresívnych foriem ochorenia nie je.

Veľká multicentrická talianska štúdia hodnotila účinnosť glukokortikoidov (režim striedavé) u pacientov s vysokým rizikom progresie - úrovne proteinúrie 1-3,5 g / deň, potvrdili pokles proteinúria a stabilizáciu funkcie obličiek.

V našich pozorovaniach bola cytostatická terapia účinná u 59% pacientov s mesangioproliferatívnou glomerulonefritídou. V randomizovanej prospektívnej štúdii bola účinnosť impulznej terapie s cyklofosfamidom rovnaká ako pri perorálnom podaní, ale došlo k významne nižším vedľajším účinkom.

Cyklofosfamid, dipyridamol, warfarín (fenyl)

Táto trojzložková metóda (cyklofosfamid počas 6 mesiacov, zvyšné 2 lieky počas 3 rokov) v kontrolovanej štúdii zo Singapuru znížila proteinúriu a stabilizovala funkciu obličiek. Päťročné následné posúdenie pacientov v štúdii v Singapure však neodhalilo žiadny rozdiel v rýchlosti progresie renálneho zlyhania u liečených a neliečených pacientov.

Cyklosporín v dávke 5 mg / kghs) v randomizovanej štúdii znížil proteinúriu, koncentráciu IgA v sére a expresiu receptorov interleukínu-2 na T-bunkách. V. Chabova a kol. (1997) liečených cyklosporínom A 6 pacientov s IgA nefropatiou s proteinúriou viac ako 3,5 g / deň (priemerne 4,66 g / deň) a hladinou kreatinínu menej ako 200 μmol / l; proteinúria klesla po 1 mesiaci na 1,48 a po 12 mesiacoch na 0,59 g / deň. Komplikácie: hypertenzia (4 pacienti), hypertrichóza (2 pacienti), vracanie (1 pacient). V našich štúdiách cyklosporín A spôsobil remisiu u 4 zo 6 pacientov s rezistentným alebo steroidne závislým MSGN s nefrotickým syndrómom.

Rybí olej obsahujúci omega-3 polynenasýtené mastné kyseliny (potláčajúce produkciu zápalových prostaglandínov) ukázali ako neúčinné u pacientov s IgA-nefritídy v troch kontrolovaných štúdiách a spomalil progresiu ochorenia obličiek v kontrolovanej štúdii u pacientov so stredne ťažkým poškodením funkcie (kreatinín <3 mg %), ktorí dostali rybí olej za 12 g / deň počas 2 rokov.

Na základe závažnosti prognózy rôznych variant IgA nefropatie sa preto môžu odporučiť nasledujúce terapeutické prístupy:

• pacienti s izolovanou hematúria (najmä s epizódy sinfaringitnoy hrubou hematúria), proteinúria malé (<1 g / deň) a normálnou funkciou obličiek agresívne terapie sú neprístupné. ACE inhibítory (na nefroprotektívne účely), dipyridamol môže byť predpísaný;
• môžu byť predpísané pacienti s rizikom progresie (proteinúria> 1 g počas 24 hodín, hypertenzia, normálna alebo stredne znížená funkcia obličiek alebo morfologické znaky aktivity ochorenia)
  • ACE inhibítory: dlhodobé používanie aj pri normálnom arteriálnom tlaku;
  • olej z tresčej pečene: 12 g / deň počas 2 rokov (účinnosť je stále pochybná);
  • kortikosteroidy: užívanie prednizolónu perorálne každý druhý deň začínajúce od 60 mg / deň počas 3 mesiacov s postupným znižovaním dávky;
• Pacienti so závažnou proteinúriou (> 3 g / d), alebo nefrotický syndróm ukazuje účinnú terapiu - glukokortikoidy, cytostatiká (vrátane ako DSC-pulzný terapia).

[20], [21], [22], [23]