Pretrhnutá oblička

Porušenie anatomickej integrity – ruptúra obličiek – s čiastočnou alebo úplnou dysfunkciou tohto životne dôležitého vnútorného orgánu je život ohrozujúcim stavom.

Epidemiológia

Podľa štatistík sa poškodenie obličiek vyskytuje najmenej u 10 % všetkých významných poranení brucha a prevalencia ruptúry obličiek je 3 – 3,25 %. V 90 – 95 % prípadov je poranenie obličiek uzavreté tupé a jeho najčastejšou príčinou (viac ako 60 %) je dopravná nehoda.

Nasleduje ruptúra obličiek v dôsledku katatraumy (43 %) a v dôsledku rôznych športových zranení (11 %).

Podľa zahraničných zdrojov sa ruptúra obličiek u detí vyskytuje v 30 % prípadov v dôsledku dopravných nehôd (v 13 % – ako chodci); v 28 % – v dôsledku tupého úrazu pri páde počas jazdy na bicykli; v 8 % – v dôsledku pádov a pomliaždenín na detských ihriskách a športoviskách.

Príčiny prasknutie obličky

Najčastejšie príčiny poranenia obličiek vedúce k ruptúre súvisia s uzavretou traumou vrátane športovej traumy: oblička môže prasknúť v dôsledku úderu (priameho tupého úderu) do hornej časti brucha, bočnej, strednej alebo dolnej časti chrbta, dolnej časti hrudníka; v dôsledku úderu pri katatraume (páde z výšky); v dôsledku hyperkompresie pri dopravnej nehode atď.

Trauma môže byť penetračná bodnou alebo strelnou ranou s nadmerným krvácaním, ktorá môže spôsobiť smrť v dôsledku prasknutia obličiek alebo poškodenia iných parenchymatóznych orgánov nezlučiteľných so životom. [ 1 ]

Medzi iatrogénne príčiny patria komplikácie chirurgických zákrokov a postupov, najmä biopsie obličiek a litotripsie rázovou vlnou (rozbíjanie obličkových kameňov).

Atraumatická spontánna alebo mimovoľná ruptúra obličiek je zriedkavá a, ako poznamenávajú odborníci, môže byť vyvolaná ruptúrou akéhokoľvek novotvaru v obličkách, napríklad progresívneho malígneho hypernefrómu, renálneho angiolipómu (benígneho mezenchymálneho nádoru) [ 2 ], ako aj hemoragickej ruptúry renálnej cysty [3 ].

Rizikové faktory

Medzi faktory, ktoré čiastočne určujú zvýšené riziko ruptúry obličiek, patria:

• detstvo (kvôli nižšej polohe obličiek vzhľadom na rebrá a malému objemu tukového tkaniva obklopujúceho obličku);
• anomálie vývoja obličiek;
• narušenie polohy orgánu - nefroptóza (prolaps obličiek);
• prítomnosť novotvarov v obličkách;
• patologické zmeny spojené s veľkou solitárnou cystou a polycystickým ochorením obličiek; [ 4 ], [ 5 ]
• celá škála ochorení a vrodených syndrómov s komplikáciami vo forme hydronefrózy obličiek;
• urolitiáza vedúca k obštrukcii močových ciest;
• aneuryzma renálnej artérie;
• autoimunitné ochorenia spojivového tkaniva. [ 6 ]

Patogenézy

Rebrá, brušné a chrbtové svaly, ako aj podporný fasciálny systém a okolité tukové tkanivo, dobre chránia obličky. Ich spodné póly sa však nachádzajú pod 12. rebrami a to je najzraniteľnejšia oblasť obličiek v prípade nárazu alebo pádu.

Patofyziológia ruptúry pri takýchto poraneniach spočíva v kompresii a posunutí orgánu, ako aj v silách spomalenia a zrýchlenia. Pôsobia rôznymi spôsobmi, napríklad sily zrýchlenia môžu spôsobiť posunutie obličky a jej „zrážku“ s rebrami alebo priečnymi výbežkami stavcov (T12-L3). Kompresný účinok počas kompresie obličky je spôsobený prudkým zvýšením tlaku – intraluminálneho a v systéme akumulácie moču. [ 7 ]

V prípade nádoru, cysty, kameňov alebo hydronefrózy sa pozoruje čiastočná atrofia kôry a deštruktívne zmeny v obličkovom parenchýme, stenčenie stien obličkovej kapsuly a jej rozťahovanie.

Príznaky prasknutie obličky

Prvými príznakmi prasknutia obličky sú hematúria (krv v moči) a neustála bolesť chrbta - v bedrovej oblasti - s napätím bedrových svalov. Bolesť je lokalizovaná vpravo, ak sa praskla pravá oblička, vľavo - ak sa praskla ľavá oblička. A jej intenzita závisí od stupňa poškodenia integrity orgánu.

Okrem toho sa príznaky objavujú vo forme progresívneho edému (opuchu) v bedrovej oblasti (v dôsledku perirenálneho krvácania a hematómu v retroperitoneálnom priestore); zníženého krvného tlaku; celkovej slabosti a závratov; studeného potu a bledej pokožky; nevoľnosti a vracania; horúčky; zníženého alebo úplného zastavenia močenia. [ 8 ]

Kam smeruje moč pri prasknutí obličky? V dôsledku narušenia integrity obličkovej panvičky a/alebo kalichov dochádza k úniku (extravazácii) moču mimo obličky a hromadí sa v priľahlej oblasti (v perirenálnych tkanivách) a v retroperitoneálnom priestore. Moč vstupujúci do perirenálneho tukového tkaniva vedie k jeho zápalu s odumieraním buniek (lipolýza) a ich nahradením fibróznym tkanivom. Vzniká zapuzdrený útvar vo forme perirenálnej pseudocysty - urinómu, ktorý môže tiež spôsobovať bolesť a pocit tlaku.

Tachykardia, ťažká cyanóza, rozmazané videnie a zmätenosť na pozadí klesajúceho krvného tlaku naznačujú rozvoj šokového stavu.

Na základe miesta poškodenia odborníci rozlišujú tieto typy prasklín:

• ruptúra obličkovej kapsuly (capsula adiposa) – jej tenkej vláknitej membrány s čiastočným poškodením kortikálnej vrstvy (a tvorbou perirenálneho hematómu);
• subkapsulárna ruptúra obličky - ruptúra obličkového parenchýmu, teda jeho vnútorných tkanív, ktorá neovplyvňuje štruktúru systému akumulácie moču (kalichovo-panvový komplex);
• ruptúra renálneho parenchýmu s poškodením jeho pohárikov a panvičky, sprevádzaná trombózou časti renálnej artérie;
• rozdrvená (úplná) ruptúra obličky.

Komplikácie a následky

Ruptúra obličiek môže mať komplikácie a následky vo forme:

• sekundárne arteriálne krvácanie v dôsledku tvorby pseudoaneuryzmy alebo arteriovenóznej fistuly;
• tvorba močových alebo hemoragických obličkových cýst;
• močová fistula;
• zápal perirenálnych tkanív, ktorý môže viesť k abscesu a pyelosepse;
• fokálne jazvové zmeny (fibróza) parenchýmu s rozvojom obštrukčnej nefropatie a závažného zlyhania obličiek;
• posttraumatická hydronefróza;
• renálna ischémia s nefrogénnou hypertenziou;
• sekundárna pyelonefritída s pyonefrózou;
• tvorba kameňov.

Diagnostika prasknutie obličky

Pri traumatických aj spontánnych ruptúrach obličiek je veľmi dôležitá včasná diagnóza založená na vizualizácii orgánu.

Preto je na prvom mieste inštrumentálna diagnostika: röntgen obličiek a exkrečná urografia; ultrazvuk obličiek a počítačová tomografia (CT) s kontrastom. [ 9 ]

Konvenčná ultrasonografia obličiek má určité obmedzenia, pretože jej citlivosť v takýchto prípadoch nepresahuje 22 % a poškodenie parenchýmu môže byť izoechoické. Ruptúra obličiek na ultrazvuku vykazuje heterogénnu echogenicitu v mieste poškodenia parenchýmu, hematóm a akumuláciu tekutej zložky mimo obličky – v retroperitoneálnom priestore. Ultrazvuk však nedokáže presne rozlíšiť krv od moču.

Citlivosť ultrazvuku s kontrastnou látkou pri detekcii poškodenia obličiek je však 63 – 69 % a má pomerne vysokú špecificitu (viac ako 90 %).

Dnes v prípadoch akútneho poškodenia obličiek s ich ruptúrou poskytuje úplnejšie anatomické a fyziologické informácie počítačová tomografia (multispirálna).

Magnetická rezonancia (MRI) obličiek sa vykonáva, ak existuje viacero poranení brušných orgánov alebo ak existujú kontraindikácie pre zavedenie kontrastnej látky počas CT.

Potrebné testy: analýza moču a klinický krvný test.

Odlišná diagnóza

CT sa používa na vykonávanie diferenciálnej diagnostiky s poškodením iných brušných orgánov, najmä sleziny, pankreasu a pečene.

Liečba prasknutie obličky

Taktika liečby ruptúry obličiek sa určuje v závislosti od stupňa poškodenia orgánov a stavu pacienta vrátane hladiny hematokritu.

Konzervatívna liečba sa používa pri menších poškodeniach parenchymu. Zahŕňa pokoj na lôžku (počas dvoch až troch týždňov) s monitorovaním vitálnych funkcií a laboratórnymi testami moču a krvi; chlorid vápenatý (perorálne a injekčne); intravenózne podávanie systémových antibiotík. Pokračujúce krvácanie si vyžaduje transfúziu krvi a plazmy.

V prípade zhoršenia celkového stavu a v prípadoch dlhšie trvajúcej hematúrie je účinná angioembolizácia pomocou röntgenovej cievnej oklúzie a drenáže hematómu a v prípade extravazácie moču drenáž urinómu a v prípade potreby endourologické stentovanie. [ 10 ]

Počiatočne vysoký stupeň poškodenia obličiek (stanovený pri prijatí pacienta), ako aj hemodynamická nestabilita a prítomnosť príznakov vnútorného krvácania sú indikáciami pre urgentný chirurgický zákrok: vykonáva sa operácia na obnovenie obličky (zošitím ruptúr), chirurgické odstránenie neživotaschopnej časti obličky (resekcia) alebo - ak je druhá oblička neporušená - nefrektómia (odstránenie), ktorej frekvencia sa podľa niektorých údajov pohybuje od 3,5 do 9 %. [ 11 ]

Viac informácií v materiáli - Poranenia a poškodenia obličiek

Prevencia

Preventívne opatrenia pri pretrhnutí obličiek zahŕňajú prevenciu zranení, ktoré vedú k narušeniu anatomickej integrity orgánu, ako aj identifikáciu a liečbu ochorení, ktoré zvyšujú riziko poškodenia obličiek.

Predpoveď

V každom konkrétnom prípade závisí prognóza od stupňa poškodenia obličky počas jej prasknutia a od včasného poskytnutia adekvátnej lekárskej starostlivosti.