Pľúcna sarkoidóza

Sarkoidóza (Besnier-Beck-Schaumannova choroba) je systémové ochorenie charakterizované rozvojom produktívneho zápalu s tvorbou epiteloidných bunkových granulómov bez nekrózy, čo vedie k resorpcii alebo fibróze.

Sarkoidóza je charakterizovaná tvorbou nekaseizujúcich granulómov v jednom alebo viacerých orgánoch alebo tkanivách; etiológia nie je známa. Najčastejšie sú postihnuté pľúca a lymfatický systém, ale sarkoidóza môže postihnúť akýkoľvek orgán. Príznaky pľúcnej sarkoidózy sa pohybujú od žiadnych (obmedzené ochorenie) až po dýchavičnosť pri námahe a zriedkavo respiračné alebo iné orgánové zlyhanie (diseminované ochorenie). Diagnóza sa zvyčajne prvýkrát predpokladá, keď sú postihnuté pľúca, a potvrdí sa RTG hrudníka, biopsiou a vylúčením iných príčin granulomatózneho zápalu. Glukokortikoidy sú liečbou prvej voľby. Prognóza je veľmi dobrá pri obmedzenom ochorení, ale zlá pri rozšírenejšom ochorení.

Sarkoidóza postihuje predovšetkým ľudí vo veku 20 až 40 rokov, ale občas sa vyskytuje aj u detí a starších dospelých. Celosvetovo je prevalencia najvyššia u Afroameričanov a severoeurópanov, najmä u Škandinávcov. Globálna prevalencia sarkoidózy je v priemere 20 na 100 000 obyvateľov (s mierou výskytu od 10 do 40 v rôznych krajinách). Prejavy ochorenia sa značne líšia v závislosti od rasy a etnického pôvodu, pričom Afroameričania a Portoričania majú väčšiu pravdepodobnosť extratorakálnych prejavov. Z neznámych dôvodov je pľúcna sarkoidóza o niečo častejšia u žien.

Výskyt sa zvyšuje počas zimy a skoro na jar.

Sarkoidóza pľúc je systémové ochorenie, ktoré postihuje intratorakálne lymfatické uzliny, pľúca, priedušky, serózne membrány, pečeň, slezinu, kožu, kosti a ďalšie orgány.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Čo spôsobuje pľúcnu sarkoidózu?

Predpokladá sa, že sarkoidóza je výsledkom zápalovej reakcie na environmentálny faktor u geneticky predisponovaných jedincov. Ako spúšťače boli navrhnuté vírusové, bakteriálne a mykobakteriálne infekcie a anorganické (napr. hliník, zirkónium, mastenec) alebo organické (napr. peľ borovice, íl) látky, ale ich existencia nebola dokázaná. Neznáme antigény spúšťajú bunkovú imunitnú odpoveď charakterizovanú akumuláciou T buniek a makrofágov, uvoľňovaním cytokínov a chemokínov a tvorbou granulómov. Niekedy rodinná anamnéza alebo zvýšený výskyt v určitých komunitách naznačuje genetickú predispozíciu, určité expozície alebo, čo je menej pravdepodobné, prenos z osoby na osobu.

Zápalový proces vedie k tvorbe nekaseivých granulómov, čo je charakteristický znak sarkoidózy. Granulómy sú súbory mononukleárnych buniek a makrofágov, ktoré sa diferencovali na epiteloidné a viacjadrové obrovské bunky obklopené lymfocytmi, plazmatickými bunkami, mastocytmi, fibroblastmi a kolagénom. Granulómy sa vyskytujú najčastejšie v pľúcach a lymfatických uzlinách, ale môžu sa vyvinúť aj v mnohých ďalších orgánoch vrátane pečene, sleziny, oka, dutín, kože, kostí, kĺbov, kostrového svalstva, obličiek, reprodukčných orgánov, srdca, slinných žliaz a nervového systému. Granulómy v pľúcach sa nachádzajú pozdĺž lymfatických ciest, najčastejšie v peribronchiálnej, subpleurálnej a perilobulárnej oblasti.

Príznaky pľúcnej sarkoidózy

Príznaky pľúcnej sarkoidózy závisia od miesta a rozsahu lézie a časom sa menia, od spontánnej remisie až po chronické asymptomatické ochorenie. Preto sú potrebné pravidelné vyšetrenia na zistenie nových príznakov v rôznych orgánoch.

Systémové príznaky sarkoidózy

Systém	Frekvencia porážok	Komentáre
Pleuropulmonálny (pľúca, pohrudnica)	> 90 %	Granulómy sa tvoria v alveolárnych septách, bronchiálnych a bronchiálnych stenách, čo spôsobuje difúzne postihnutie pľúc; postihnuté sú aj pľúcne tepny a žily Často asymptomatický. U mnohých pacientov spontánne odzneje, ale u niektorých pacientov môže spôsobiť progresívnu pľúcnu dysfunkciu, ktorá vedie k obmedzeniu aktivity, respiračnému zlyhaniu a smrti. Vedie k vzniku lymfocytových exsudatívnych výpotkov, zvyčajne bilaterálnych
Lymfatický	90 %	U väčšiny pacientov sa postihnutie hilov alebo mediastína zistí náhodne pri RTG hrudníka. Iní majú miernu periférnu alebo cervikálnu lymfadenopatiu.
Gastrointestinálny trakt Pečeň Slezina Iné	40 – 75 %	Zvyčajne asymptomatický; prejavuje sa miernym zvýšením pečeňových testov, zníženou akumuláciou liečiva na CT s kontrastnou látkou Zriedkavo vedie ku klinicky významnej cholestáze, cirhóze Rozdiel medzi sarkoidózou a granulomatóznou hepatitídou, kde sarkoidóza postihuje iba pečeň, nie je jasný. Zvyčajne asymptomatický, prejavuje sa bolesťou v ľavom hornom kvadrante brucha, trombocytopéniou, neočakávaným nálezom na röntgene alebo CT Zriedkavé hlásenia o gastrických granulómoch, zriedkavé postihnutie čriev; mezenterická lymfadenopatia môže spôsobiť bolesť brucha
Orgán videnia	25 %	Najčastejšie uveitída so zrakovým postihnutím, fotofóbiou a slzením. Môže spôsobiť slepotu, ale najčastejšie spontánne ustúpi. Vyskytuje sa aj konjunktivitída, iridocyklitída, chorioretinitída, dakryocystitída, infiltrácia slzných žliaz vedúca k suchým očiam, optická neuritída, glaukóm a katarakta. Postihnutie očí je častejšie u Afroameričanov a Japoncov Pre včasné odhalenie očnej patológie sa odporúča vyšetrenie raz alebo dvakrát ročne.
Muskuloskeletálny systém	50 – 80 %	Asymptomatické ochorenie s/bez zvýšenia enzýmov u väčšiny pacientov; občas tichá alebo akútna myopatia so svalovou slabosťou Členok, koleno, zápästie a lakeť sú najčastejšie miestami artritídy; môže spôsobiť chronickú artritídu s Jaccoudovými deformáciami alebo daktylitídou Löfgrenov syndróm – triáda symptómov vrátane akútnej polyartritídy, erythema nodosum a hilárnej lymfadenopatie. Má variabilné znaky; častejší u škandinávskych a írskych žien, často reaguje na NSAID a často spontánne odznieva; nízka miera recidívy. Osteolytické alebo cystické lézie; osteopénia
Dermatologický	25 %	Erythema nodosum: červené, tvrdé, citlivé uzlíky na prednej strane nôh; častejšie u belochov, Portoričanov a Mexičanov; zvyčajne vymizne do 1-2 mesiacov; okolité kĺby sú často artritické (Lofgrenov syndróm); môže byť dobrým prognostickým znakom. Časté sú aj nešpecifické kožné lézie; makuly, makuly a papuly, subkutánne uzlíky a hypopigmentácia a hyperpigmentácia. Lupus pernio: vyvýšené škvrny na nose, lícach, perách a ušiach; častejšie u Afroameričanov a Portoričanov; často spojené s pľúcnou fibrózou; zlý prognostický znak
Neurologické	<10 %	Neuropatia hlavových nervov, najmä 7. (spôsobujúca paralýzu tváre) a 8. (strata sluchu). Častá je aj periférna neuropatia a optická neuropatia. Môže byť postihnutý ktorýkoľvek pár hlavových nervov. Postihnutie CNS s nodulárnymi léziami alebo difúznym meningeálnym zápalom, typicky v oblasti mozočka a mozgového kmeňa Hypothalamický diabetes insipidus, polyfágia a obezita, poruchy termoregulácie a zmeny libida
Renálna	10 %	Najčastejšia asymptomatická hyperkalciúria; intersticiálna nefritída; chronické zlyhanie obličiek spôsobené nefrolitiázou a nefrokalcinózou vyžadujúce u niektorých pacientov transplantáciu obličiek (dialýzu alebo transplantáciu)
Srdečný	5 %	Najčastejšie sú blokády vedenia vzruchov a arytmie, ktoré môžu spôsobiť náhlu smrť; možné je aj zlyhanie srdca v dôsledku reštriktívnej kardiomyopatie (primárne) alebo pľúcnej arteriálnej hypertenzie (sekundárne). Prechodná dysfunkcia papilárnych svalov a zriedkavo perikarditída Častejšie u Japoncov, kde je kardiomyopatia najčastejšou príčinou úmrtia na sarkoidózu
Reprodukčné	Zriedkavo	Existujú hlásenia o poškodení endometria, vaječníkov, nadsemenníka a semenníkov. Neovplyvňuje plodnosť. Ochorenie môže počas tehotenstva ustúpiť a po pôrode sa vrátiť.
Ústna dutina	<5 %	Najčastejší je asymptomatický opuch príušných žliaz; možný je aj mumps s xerostómiou; môže byť súčasťou keratokonjunktivitídy sicca Herefordov syndróm (tiež nazývaný uveoparotická horúčka): uveitída, bilaterálny opuch príušných žliaz, paralýza tváre a chronická horúčka Lupus pernio ústnej dutiny môže znetvoriť tvrdé podnebie a ovplyvniť líca, jazyk a ďasná.
Nosové dutiny	<10 %	Akútny a chronický granulomatózny zápal sliznice dutín spôsobuje príznaky nerozoznateľné od jednoduchej alergickej a infekčnej sinusitídy. Biopsia potvrdzuje diagnózu. Častejší u pacientov s lupus pernio.
Endokrinný	Zriedkavo	Infiltrácia hypotalamickej zóny a hypofyzárnej stopky môže spôsobiť panhypopituitarizmus; môže spôsobiť infiltráciu štítnej žľazy bez dysfunkcie; sekundárny hypoparatyreoidizmus v dôsledku hyperkalcémie
Duševné	10 %	Depresia sa vyvíja často. Je nepravdepodobné, či ide o prvý prejav sarkoidózy, častejšie ide o reakciu na dlhý priebeh ochorenia a časté relapsy.
Hematologické	<5 – 30 %	Lymfopénia; anémia chronických ochorení; anémia spôsobená granulomatóznou infiltráciou kostnej drene, niekedy vedúca k pancytopénii; sekvestrácia sleziny vedúca k trombocytopénii; leukopénia

Väčšina prípadov je pravdepodobne asymptomatická, a preto zostáva nediagnostikovaná. Postihnutie pľúc sa vyskytuje u viac ako 90 % dospelých pacientov so sarkoidózou.

Štádiá pľúcnej sarkoidózy

Javisko	Definícia	Miera spontánnej remisie
0	Normálny röntgen hrudníka	Remisia je bežná; žiadna korelácia s prognózou
1	Bilaterálna lymfadenopatia koreňov, paratracheálnych a mediastinálnych lymfatických uzlín bez parenchymatóznych infiltrátov	60 – 80 %
2	Bilaterálna hilová/mediastinálna lymfadenopatia s intersticiálnymi infiltrátmi (zvyčajne horné pľúcne polia)	50 – 65 %
3	Difúzne intersticiálne infiltráty bez koreňovej adenopatie	< 30 %
4	Difúzna fibróza, často spojená s fibróznymi konfluentnými formáciami, trakčnou dilatáciou priedušiek, trakčnými cystami	0 %

Medzi príznaky pľúcnej sarkoidózy môže patriť dýchavičnosť, kašeľ, nepríjemné pocity na hrudníku a sipot. Únava, malátnosť, slabosť, anorexia, úbytok hmotnosti a mierna horúčka sú tiež bežné; sarkoidóza je častou príčinou horúčky neznámeho pôvodu. Často je jediným príznakom lymfadenopatia, čo sú zväčšené, ale nebolestivé lymfatické uzliny. Systémové prejavy spôsobujú rôzne príznaky sarkoidózy, ktoré sa líšia v závislosti od rasy, pohlavia a veku. U černochov je pravdepodobnejšie postihnutie očí, pečene, kostnej drene, periférnych lymfatických uzlín a kože (ale nie erythema nodosum). Ženy majú väčšiu pravdepodobnosť postihnutia erythema nodosum a nervového systému alebo očí. Muži a starší pacienti majú väčšiu pravdepodobnosť hyperkalcémie. U detí mladších ako 4 roky sú najčastejšími prejavmi artritída, vyrážka a uveitída. V tejto vekovej skupine sa sarkoidóza môže zameniť s juvenilnou reumatoidnou artritídou.

Klasifikácia pľúcnej sarkoidózy

Najbežnejšou a najdostupnejšou klasifikáciou pľúcnej sarkoidózy je klasifikácia K. Wurma.

Klasifikácia K. Wurna bohužiaľ neodráža všetky klinické aspekty sarkoidózy. Najmä neexistujú žiadne náznaky možnosti kombinácie pľúcnych a extrapulmonálnych prejavov sarkoidózy a aktivita patologického procesu nie je odrážaná. V tomto ohľade si klasifikácia A. G. Khomenka zaslúži veľkú pozornosť.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Klasifikácia respiračnej sarkoidózy (K. Wurm, 1958)

• Izolované zväčšenie intratorakálnych lymfatických uzlín (mediastinálna lymfadenopatia)
• Kombinovaná lézia intratorakálnych lymfatických uzlín a pľúc
  • II-A Zvýšený pľúcny vzor, jeho sieťová deformácia (nadmerný, slučkový vzor v koreňovej a dolnej časti pľúc)
  • II-B Rozsiahle bilaterálne malé ložiskové tiene v pľúcach (miliárny typ)
  • II-B Rozsiahle bilaterálne stredne ohniskové tiene (priemer 3 – 5 mm) v pľúcach
  • II-G Rozsiahle bilaterálne veľkofokálne tiene (s priemerom 9 mm alebo viac) v pľúcach
• III Kombinácia mediastinálnej lymfadenopatie s výraznou rozsiahlou fibrózou a rozsiahlymi konfluentnými formáciami:
  • III-A v dolných častiach pľúc
  • III-B v horných a stredných častiach pľúc

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnóza pľúcnej sarkoidózy

Podozrenie na pľúcnu sarkoidózu sa najčastejšie vyskytne, keď sa hilová lymfadenopatia náhodne zistí na röntgenovom snímku hrudníka. Tieto zmeny sú najčastejšími rádiografickými znakmi ochorenia a sú tiež prediktívne pre spontánnu remisiu u pacientov s postihnutím pľúc. Preto by röntgen hrudníka mal byť prvým vyšetrením vykonaným u pacientov s podozrením na sarkoidózu, ak ešte nebol vykonaný.

Keďže postihnutie pľúc je také časté, normálny röntgenový snímok hrudníka vo všeobecnosti vylučuje diagnózu. V prípadoch, keď je ochorenie stále podozrivé napriek normálnemu röntgenovému snímku hrudníka, malo by sa vykonať CT vyšetrenie hrudníka s vysokým rozlíšením, ktoré je citlivejšie na detekciu hilárnej a mediastinálnej lymfadenopatie. CT nálezy v neskorších štádiách (II – IV) zahŕňajú zhrubnutie bronchovaskulárnych spojení a bronchiálnych stien; nodulárnu zmenu interlobulárnych sept; infiltráciu typu matného skla; parenchymálne uzlíky, cysty alebo dutiny; a/alebo trakčnú dilatáciu priedušiek.

Keď zobrazovacie vyšetrenia naznačujú sarkoidózu, diagnóza sa potvrdí identifikáciou nekazeivých granulómov pri biopsii a vylúčením alternatívnych príčin granulomatózneho ochorenia. Diagnóza vyžaduje správny výber miesta biopsie, vylúčenie iných príčin granulomatózneho ochorenia a určenie závažnosti a rozsahu ochorenia na posúdenie potreby liečby.

Miesta biopsie je možné identifikovať fyzikálnym vyšetrením a palpáciou; periférne lymfatické uzliny,
kožné lézie a spojivky sú ľahko dostupné na biopsiu. Avšak u pacientov s intratorakálnou lymfadenopatiou sa uprednostňuje bronchoskopická transbronchiálna biopsia, pretože citlivosť sa blíži k 90 %, ak ju vykonáva skúsený operatér. Videoasistovaná torakoskopia môže poskytnúť prístup k pľúcnemu tkanivu, keď je bronchoskopická transbronchiálna biopsia nediagnostická. Mediastinoskopia sa niekedy vykonáva, ak existuje hilová alebo mediastinálna lymfadenopatia bez pľúcneho infiltrátu, najmä ak je lymfóm diferenciálnou diagnózou. Avšak aj u pacientov s mediastinálnou lymfadenopatiou iba na röntgenovom snímku alebo CT sú transbronchiálne biopsie často diagnostické. Otvorená pľúcna biopsia je ďalšou možnosťou na získanie tkaniva, ale vyžaduje si celkovú anestéziu a v súčasnosti sa vykonáva zriedkavo. Klinické a rádiografické nálezy môžu byť dostatočne presné na diagnostikovanie ochorenia v štádiu I alebo II, keď biopsia nie je možná.

Vylúčenie iných diagnóz je nevyhnutné, najmä ak sú príznaky pľúcnej sarkoidózy a rádiografické znaky minimálne, pretože granulomatózny zápal môže byť spôsobený mnohými inými ochoreniami. Bioptické tkanivo by sa malo kultivovať na huby a mykobaktérie. Mala by sa analyzovať anamnéza pracovných rizík (kremičitany, berýlium) a environmentálnych faktorov (drvené seno, vtáky a iné antigénové spúšťače hypersenzitívnej pneumonitídy); mali by sa vykonať testy na infekčné antigény (tuberkulóza, kokcidioidomykóza, histoplazmóza). Tuberkulínové kožné testy s anergickou kontrolou by sa mali vykonať čo najskôr.

Závažnosť ochorenia sa hodnotí pomocou pľúcnych funkcií a pulznej oxymetrie. Testy pľúcnych funkcií sú v skorých štádiách často normálne, ale v pokročilom štádiu ochorenia vykazujú obmedzenie a zníženú difúznu kapacitu pre oxid uhoľnatý (DL^). Niekedy sa pozoruje aj obštrukcia prúdenia vzduchu, čo môže naznačovať postihnutie bronchiálnej sliznice. Pulzná oxymetria je často normálna pri meraní v pokoji, ale môže vykazovať desaturáciu pri cvičení, ak je postihnutie pľúc rozsiahlejšie. Analýza arteriálnych krvných plynov v pokoji a pri cvičení je citlivejšia ako pulzná oxymetria.

Medzi odporúčané skríningové testy na extrapulmonálne ochorenia patrí EKG, oftalmologické vyšetrenie štrbinovou lampou a rutinné testy funkcie obličiek a pečene. Echokardiografia, zobrazovanie mozgu, lumbálna punkcia, vyšetrenie kostí alebo magnetická rezonancia a elektromyografia môžu byť užitočné, ak príznaky naznačujú postihnutie srdca, nervového systému alebo reumatické postihnutie. Abdominálna počítačová tomografia s rádiokontrastnou látkou sa zvyčajne neodporúča, ale môže preukázať postihnutie pečene alebo sleziny, ako sú zväčšené orgány a hyperintenzívne lézie.

Laboratórne testy zohrávajú ďalšiu úlohu pri stanovení diagnózy a rozsahu postihnutia orgánov. Krvný obraz, elektrolyty (vrátane vápnika ), močovinový dusík v krvi, kreatinín a testy pečeňových funkcií sú zvyčajne užitočné pri identifikácii extratorakálnych lézií. Krvný obraz môže odhaliť anémiu, eozinofíliu alebo leukopéniu. Sérový vápnik môže byť zvýšený v dôsledku produkcie analógov vitamínu D aktivovanými makrofágmi. Sérový močovinový dusík, kreatinín a testy pečeňových funkcií môžu byť zvýšené pri sarkoidóze obličiek a pečene. Celkový proteín môže byť zvýšený v dôsledku hypergamaglobulinémie. Zvýšená sedimentácia erytrocytov (ESR) je nešpecifická. Na vylúčenie hyperkalciúrie sa odporúča24-hodinový odber vápnika v moče, a to aj u pacientov s normálnymi sérovými hodnotami. Zvýšené hladiny angiotenzín konvertujúceho enzýmu (ACE) v sére tiež naznačujú sarkoidózu, ale nie sú špecifické; hladiny môžu byť znížené u pacientov užívajúcich ACE inhibítory alebo zvýšené pri rôznych iných stavoch (napr. hypertyreóza, Gaucherova choroba, silikóza, mykobakteriálna infekcia, hypersenzitívna pneumonitída). Testovanie ACE môže byť užitočné pri monitorovaní aktivity ochorenia a odpovede na liečbu u pacientov s potvrdenou sarkoidózou. Zvýšené hladiny ACE v mozgovomiechovom moku môžu pomôcť pri diagnostike sarkoidózy CNS.

Medzi ďalšie ďalšie vyšetrenia patrí bronchoalveolárna laváž a gáliové vyšetrenie. Výsledky bronchoalveolárnej laváže sa značne líšia, ale lymfocytóza (lymfocyty > 10 %) a/alebo pomer CD4+/CD8+ v lavážnej tekutine vyšší ako 3,5 sú diagnostické v príslušnom klinickom kontexte. Absencia týchto zmien však nevylučuje sarkoidózu.

Gáliové skenovanie celého tela môže poskytnúť užitočné informácie bez potvrdenia tkaniva. Symetrické zvýšené vychytávanie v mediastinálnych a hilárnych lymfatických uzlinách (lambda znak) a v slzných, príušných a slinných žľazách (panda znak) je obzvlášť charakteristické pre sarkoidózu. Negatívny výsledok u pacientov užívajúcich prednizolón nie je informatívny.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Liečba pľúcnej sarkoidózy

Keďže pľúcna sarkoidóza často spontánne ustúpi, asymptomatickí pacienti a pacienti s miernymi príznakmi nevyžadujú liečbu, hoci by mali byť pravidelne sledovaní kvôli zhoršeniu ochorenia. Monitorovanie týchto pacientov môže zahŕňať pravidelné rádiografické vyšetrenia, testy pľúcnych funkcií (vrátane difúznej kapacity) a markery extratorakálneho ochorenia (napr. rutinné testy funkcie obličiek a pečene). Bez ohľadu na štádium ochorenia je liečba potrebná u pacientov so zhoršujúcimi sa príznakmi, obmedzením aktivity, výrazne abnormálnou alebo zhoršujúcou sa funkciou pľúc, znepokojujúcimi zmenami na rádiografii (kavitácia, fibróza, zoskupené lézie, príznaky pľúcnej arteriálnej hypertenzie), srdcovým, neurologickým alebo očným postihnutím, renálnou alebo hepatálnou insuficienciou alebo deformujúcimi kožnými alebo kĺbovými léziami.

Liečba pľúcnej sarkoidózy sa vykonáva glukokortikoidmi. Štandardným protokolom je prednizolón v dávke 0,3 až 1 mg/kg perorálne jedenkrát denne, v závislosti od symptómov a závažnosti zmien. Používajú sa aj striedavé dávkovacie režimy (napr. prednizolón 40 až 60 mg perorálne jedenkrát denne alebo každý druhý deň). Zriedkavo dávka presiahne 40 mg denne; na liečbu komplikácií u pacientov s očným, srdcovým alebo neurologickým postihnutím však môžu byť potrebné vyššie dávky. Odpoveď na liečbu sa zvyčajne prejaví v priebehu 2 až 4 týždňov, takže príznaky pľúcnej sarkoidózy, RTG hrudníka a testy pľúcnych funkcií možno prehodnotiť po 4 a 12 týždňoch. Chronické, tiché prípady môžu reagovať pomalšie. Dávky sa po dosiahnutí odpovede znižujú na udržiavaciu dávku (napr. prednizolón < 10 mg každý druhý deň, ak je to možné) a liečba pokračuje najmenej 12 mesiacov, ak dôjde k ústupu. Optimálne trvanie liečby nie je známe. Predčasné zníženie dávky môže viesť k relapsu. Liek sa postupne vysadzuje, ak odpoveď chýba alebo je nejednoznačná. Glukokortikoidy sa môžu u väčšiny pacientov nakoniec vysadiť, ale keďže k relapsu dochádza v 50 % prípadov, mali by sa vykonať následné vyšetrenia, zvyčajne každé 3 až 6 mesiacov. Liečba pľúcnej sarkoidózy glukokortikoidmi by sa mala obnoviť, ak sa príznaky a prejavy vrátia, vrátane dýchavičnosti, artralgie, horúčky, zlyhania pečene, srdcovej arytmie, symptómov CNS, hyperkalcémie, postihnutia očí, nereagovania na lokálne látky a znetvorujúcich kožných lézií.

Údaje týkajúce sa použitia inhalačných glukokortikoidov pri pľúcnej sarkoidóze sú zmiešané, ale niektoré štúdie naznačujú, že táto cesta podania môže zmierniť kašeľ u pacientov s endobronchiálnym postihnutím. Lokálne glukokortikoidy môžu byť užitočné v niektorých prípadoch dermatologického a očného postihnutia.

Približne 10 % pacientov, ktorí potrebujú liečbu, je rezistentných na tolerované dávky glukokortikoidov a vyžaduje si 6-mesačnú skúšobnú liečbu metotrexátom, pričom sa začína dávkou 2,5 mg perorálne týždenne a potom sa dávka zvyšuje na 10 – 15 mg týždenne, pričom sa udržiava počet bielych krviniek > 3 000/μl. Metotrexát a glukokortikoidy sa spočiatku podávajú súbežne; po 8 týždňoch sa dávka glukokortikoidov môže znížiť a v mnohých prípadoch sa liečba úplne vysadí. Maximálna odpoveď na metotrexát sa však môže dostaviť po 6 – 12 mesiacoch. V takýchto prípadoch sa má dávka prednizolónu znižovať pomalšie. Sériové krvné testy a testy pečeňových enzýmov sa majú vykonávať spočiatku každé 1 – 2 týždne a potom každé 4 – 6 týždňov po dosiahnutí stabilnej dávky. Pacientom užívajúcim metotrexát sa odporúča kyselina listová (1 mg perorálne jedenkrát denne).

U malého počtu pacientov, ktorí sú rezistentní na glukokortikoidy alebo u ktorých sa vyskytli nežiaduce účinky, sa preukázala účinnosť iných liekov. Medzi tieto lieky patrí azatioprín, cyklofosfamid, chlorambucil, chlorochín alebo hydroxychlorochín, talidomid, pentoxifylín a infliximab.

Hydroxychlorochín 200 mg perorálne 3-krát denne môže byť rovnako účinný ako glukokortikoidy pri liečbe znetvorujúcich kožných lézií pri sarkoidóze a pri liečbe hyperkalciúrie. Hoci imunosupresíva sú často účinnejšie v rezistentných prípadoch, po ukončení liečby často dochádza k relapsu.

Nie sú k dispozícii žiadne lieky, ktoré by trvalo predchádzali pľúcnej fibróze.

Transplantácia pľúc je možnosťou pre pacientov s ochorením pľúc v konečnom štádiu, hoci ochorenie sa môže v transplantovanom orgáne opakovať.

Aká je prognóza pľúcnej sarkoidózy?

Hoci je spontánne uzdravenie bežné, závažnosť a prejavy ochorenia sú extrémne variabilné a mnohí pacienti potrebujú opakované kúry glukokortikoidov. Preto je nevyhnutné pravidelné sledovanie relapsu. Približne 90 % pacientov, u ktorých dôjde k spontánnemu uzdraveniu, tak urobí v priebehu prvých 2 rokov od diagnózy; menej ako 10 % týchto pacientov má relapsu po 2 rokoch. Pacienti, ktorí nedosiahnu remisiu do 2 rokov, majú pravdepodobne chronické ochorenie.

Pľúcna sarkoidóza sa považuje za chronickú u 30 % pacientov a 10 – 20 % má pretrvávajúce ochorenie. Sarkoidóza je smrteľná u 1 – 5 % pacientov. Pľúcna fibróza s respiračným zlyhaním je najčastejšou príčinou úmrtí na celom svete, po ktorej nasleduje pľúcne krvácanie spôsobené aspergilómom. V Japonsku je však najčastejšou príčinou úmrtia infiltratívna kardiomyopatia, ktorá spôsobuje srdcové zlyhanie a srdcové arytmie.

Prognóza je horšia u pacientov s extrapulmonálnou sarkoidózou a u černochov. K zotaveniu dochádza u 89 % belochov a 76 % černochov bez extratorakálneho ochorenia a u 70 % belochov a 46 % černochov s extratorakálnymi prejavmi. Prítomnosť erythema nodosum a akútnej artritídy sú priaznivými prognostickými znakmi. Uveitída, lupus pernio, chronická hyperkalcémia, neurosarkoidóza, nefrokalcinóza, ochorenie myokardu a rozsiahle postihnutie pľúc sú nepriaznivými prognostickými znakmi pľúcnej sarkoidózy. Medzi liečenými a neliečenými pacientmi sa však zistil malý rozdiel v dlhodobých výsledkoch a po ukončení liečby je častý relaps.