Tuberkulóza a ochorenie pečene

Poruchy funkcie a štruktúry pečene u pacientov s tuberkulózou môžu byť dôsledkom vplyvu tuberkulóznej intoxikácie, hypoxémie, užívania antituberkulóznych liekov, sprievodných ochorení a tuberkulóznych lézií hepatobiliárneho systému.

Účinok tuberkulóznej intoxikácie ovplyvňuje enzymatické, proteín-syntetické, koagulačné a vylučovacie funkcie pečene, spôsobuje zníženie objemového prietoku krvi v orgáne a spomalenie rýchlosti vylučovania liekov. Bežné formy tuberkulózy môžu byť sprevádzané hepato- a splenomegáliou. Pri amyloidóze, ktorá sa vyvíja na pozadí tuberkulózy, sa poškodenie pečene pozoruje v 70 – 85 % prípadov.

Na bunkovej úrovni vedie hypoxia k prepnutiu dýchacieho reťazca na kratšiu a energeticky výhodnejšiu cestu oxidácie kyseliny jantárovej, inhibícii monooxidázového systému, čo vedie k poškodeniu štruktúry endoplazmatického retikula a narušeniu bunkového transportu.

Bola stanovená postupnosť straty funkcie pečene pri hypoxii: syntéza bielkovín; tvorba pigmentu; tvorba protrombínu; syntéza sacharidov; vylučovanie; tvorba močoviny; tvorba fibrinogénu; esterifikácia cholesterolu; enzymatická funkcia. Vylučovacia funkcia trpí ako prvá; absorpčná funkcia je narušená iba pri respiračnom zlyhaní v štádiu III. Existuje aj inverzný vzťah: pridanie patológie pečene k pľúcnemu ochoreniu zhoršuje poruchu ventilácie a výmeny plynov, ktorá je spôsobená poškodením buniek retikuloendotelového a kardiovaskulárneho systému a zhoršenou funkciou hepatocytov.

Kombinácia tuberkulózy s poškodením pečene

Poškodenie pečene je jednou z hlavných príčin intolerancie liekov pri tuberkulóze kvôli vedúcej úlohe tohto orgánu v detoxikačnom systéme. Výskyt toxickej hepatitídy vyvolanej liekmi predstavuje 4 – 16 % komplikácií liekovej terapie a zvyšuje sa s dĺžkou užívania liekov. Hepatitída vyvolaná liekmi sa vyznačuje dyspepsiou, syndrómom bolesti brucha, hepatomegáliou, niekedy ikterusom slizníc a bielka, svrbením kože; prodróm je menej častý. Prevládajú zápalové a cytolytické syndrómy so stredne ťažkou cholestatickou chorobou. Laboratórne testy odhaľujú zvýšenie hladiny transamináz, alkalickej fosfatázy, cholínesteráz a menej často bilirubínu. Pri užívaní antituberkulóznych liekov sa môže vyvinúť fulminantná hepatitída, ktorej mechanizmus vývoja je imunoalergický a toxický. Rozvinuté poruchy funkcie pečene pretrvávajú 2 – 4 mesiace po vymiznutí klinických prejavov. Bola zaznamenaná súvislosť medzi toleranciou liečby a vekom pacienta. U starších pacientov je potrebné zmeniť liečebný režim kvôli vedľajším účinkom a v starobe znížiť dávky liekov. Údaje o hepatotoxicite liekov proti tuberkulóze sú dosť protichodné, pretože táto vlastnosť súvisí nielen s chemickou štruktúrou lieku, ale aj s charakteristikami metabolických schopností pečene každého pacienta, veľkosťou prietoku krvi pečeňou, úrovňou rozvoja portokaválnych anastomóz, stupňom väzby liekov na plazmatické bielkoviny atď.

Rastúci výskyt kombinovanej patológie (tuberkulóza a chronické nešpecifické ochorenia pľúc, ochorenia gastrointestinálneho traktu, hepatobiliárneho systému, diabetes mellitus) vedie k rastúcemu výskytu poškodenia pečene. Za posledné desaťročia sa výskyt kombinovanej pľúcnej tuberkulózy a ochorení pečene zvýšil 23-násobne a predstavoval 16 – 22 % novodiagnostikovaných pacientov s tuberkulózou a 38 – 42 % u chronických pacientov. U pacientov s ftiziopulmonálnym ochorením sú nezávislé ochorenia pečene diagnostikované v 1 % prípadov, sekundárna hepatitída predstavuje 10 – 15 % všetkých komplikácií farmakoterapie. Štruktúra sekundárnej hepatitídy: 36 – 54 % – nešpecifická reaktívna hepatitída, 16 – 28 % – liekmi vyvolaná, 3 – 8 % – špecifická tuberkulóza, 2 % – alkoholická. Kombinácia pľúcnej tuberkulózy s ochorením pečene nevírusovej etiológie prebieha nepriaznivo, s tendenciou k progresii.

Pri kombinácii vírusovej hepatitídy B a tuberkulózy je ikterické obdobie závažnejšie, častejšie sa zaznamenáva zväčšenie pečene a odchýlky v biochemických parametroch, hemograme, dochádza k spomaleniu neutralizácie a inaktivácie hydrazidu kyseliny izonikotínovej (IAH), zvyšuje sa hepatotoxicita rifampicínu a pyrazínamidu, dlhotrvajúci priebeh hepatitídy sa vyvíja 3-krát častejšie. U pacientov s pľúcnou tuberkulózou - nosičov markerov hepatitídy B - sa hepatotoxické reakcie na tuberkulostatiká pozorujú v 85 % prípadov, ochorenie sa vyznačuje akútnejším nástupom, výrazným klinickým obrazom a nízkou účinnosťou liečby. Vylučovacia funkcia pečene je u týchto pacientov narušená ešte pred začiatkom liečby a počas antituberkulóznej liečby sa nenormalizuje. Poškodenie hepatitídou C je najtypickejšie pre pacientov s chronickou pľúcnou tuberkulózou. Pozitívna reakcia na protilátky proti hepatitíde C sa považuje za rizikový faktor pre rozvoj hepatotoxických reakcií pri predpisovaní antituberkulóznych liekov.

Ľudia s cirhózou pečene majú zvýšené riziko vzniku tuberkulózy a pacienti s akútnou tuberkulózou a cirhózou pečene majú zlú prognózu.

Pri kombinácii pľúcnej tuberkulózy a alkoholizmu je možná zlá tolerancia antituberkulóznych liekov (až 60 %) a poškodenie pečene (až 80 %). Alkohol narúša metabolizmus lipidov, čo spôsobuje tukovú infiltráciu pečene, znižuje intenzitu metabolizmu biologicky aktívnych látok, inhibuje syntézu bielkovín v hepatocytoch a ich schopnosť regenerácie. Možný je priamy nekrobiotický účinok etanolu na pečeň. Takíto pacienti sa vyznačujú toxickými, toxicko-alergickými a nealergickými reakciami. Pri vysokej prevalencii toxikománie a drogovej závislosti možno predpovedať nárast problému hepatotoxických reakcií.

Výskyt tuberkulózy u pacientov s diabetes mellitus je 5-krát vyšší ako výskyt v bežnej populácii. U pacientov s hyperglykémiou, hyperlipidémiou a ketoacidózou v kombinácii s tuberkulóznou intoxikáciou punkčná biopsia v 100 % prípadov odhalí patológiu vo forme proteínovej a tukovej dystrofie, zápalových a cirhotických zmien. To bráni účinnej chemoterapii pľúcnej tuberkulózy a je jedným z dôvodov častej intolerancie liečby. Kombinácia pľúcnej tuberkulózy a diabetes mellitus je diagnostikovaná 3-krát častejšie u pacientov s rozsiahlymi deštruktívnymi zmenami v pľúcach ako pri lokálnych formách tuberkulózy bez diseminácie a deštrukcie.

Tuberkulóza pečene môže byť jediným prejavom ochorenia alebo súčasťou diseminovaného procesu. Morfologicky sa rozlišujú tri hlavné formy poškodenia pečene: miliárna diseminovaná, veľkonodulárna a nádorovitá tuberkulóza pečene. Hlavnou cestou poškodenia pečene je hematogénna. Pri miliárnej tuberkulóze je pečeň takmer vždy postihnutá akútnym granulomatóznym zápalom; tuberkulóza pečene vyžaduje štandardnú systémovú antituberkulóznu liečbu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Liečba ochorení pečene pri tuberkulóze

Prevencia poškodenia funkcie pečene pri tuberkulóze a včasná korekcia porúch sú životne dôležité, pretože určujú možnosť adekvátnej chemoterapie, manipulácií a operácií s použitím anestézie.

Proces lipidovej peroxidácie je intenzívnejší pri infiltratívnych formách pľúcnej tuberkulózy ako pri chronických rozšírených deštruktívnych formách. To diktuje zaradenie liekov s antioxidačnou a antihypoxickou aktivitou, ktoré chránia pečeňový parenchým, do bežne používaného komplexu terapeutických opatrení. Majú protizápalové, antifibrotické a antitoxické vlastnosti, obmedzujú tvorbu kolagénu a aktivujú jeho resorpciu. Na zníženie lipidovej peroxidácie a stabilizáciu membrán hepatocytov sa odporúčajú hepatoprotektory. Ako korektor oxidačnej fosforylácie sa používajú metabolity Krebsovho cyklu. V prípade výrazných toxických reakcií je indikované zrušenie špecifickej terapie a intravenózna infúzia inhibítorov proteáz. Glukokortikoidy znižujú toxický účinok antibakteriálnych liekov a pri zaradení do komplexnej terapie spoľahlivo znižujú výskyt pečeňových dysfunkcií. Metódy sorpčnej detoxikácie a hyperbarickej oxygenácie našli široké uplatnenie v prípadoch pečeňových dysfunkcií.

Veľký praktický význam má nelieková korekcia poškodenia pečene pri tuberkulóze. V tomto prípade je potrebné určiť typ acetylácie - čím rýchlejšia je jej rýchlosť, tým väčší je škodlivý účinok metabolitov GINK. Výber parenterálnej cesty podávania, intermitentný spôsob podávania lieku. Prestávky v podávaní liekov skupiny GINK na 1-2 dni významne znižujú jeho hepatotoxicitu. Dystrofické zmeny v pečeni sa pozorujú menej často, ak sa celá denná dávka izoniazidu podáva jedenkrát denne, najmä parenterálne. Interakciu liekov je možné korigovať zmenou liečebných režimov. Pri podávaní rifampicínu, pyrazínamidu a streptomycínu 2-krát týždenne sa hepatotoxicita tejto kombinácie znižuje. Pri polychemoterapii s použitím 4 až 7 antituberkulóznych liekov sú prijateľné rôzne režimy, ale za podmienky, že sa neužíva viac ako 3-4 lieky denne a súčasné užívanie rifampicínu a izoniazidu, protionamidu, etionamidu a pyrazínamidu je vylúčené.

Treba vziať do úvahy, že samotné gastro- a hepatoprotektory môžu ovplyvniť metabolizmus liekov. Najmä alochol urýchľuje metabolizmus izoniazidu, čím zvyšuje jeho hepatotoxicitu a znižuje terapeutický účinok, antacidá obsahujúce hliník sú schopné absorbovať izoniazid a fluorochinolóny, čím znižujú ich absorpciu a koncentráciu v krvi.

Stav funkcie pečene pri tuberkulóze teda závisí od mnohých endogénnych a exogénnych faktorov, ktoré musí ftiziater pri svojej práci zohľadniť.