Tuberkulózna pleuriséria

Tuberkulózna pleurácia je akútny, subakútny, chronický alebo recidivujúci tuberkulárny zápal pleury, ktorý sa môže vyskytnúť ako komplikácia v akejkoľvek forme tuberkulózy.

Najčastejšie pleurisy sa pozorujú pri pľúcnej tuberkulóze. Občas sa môže tiež uskutočniť ako nezávislá klinická forma, t.j. Bez jasne definovaných tuberkulóznych lézií iných orgánov a je prvým klinickým prejavom infekcie tuberkulózy v tele.

Epidemiológia tuberkulóznej pleurisy

Na Ukrajine av Rusku sa zaznamenáva etiológia tuberkulózy u takmer polovice všetkých pacientov s exudatívnou pleurézou. U novodiagnostikovaných pacientov s TK s respiračnými orgánmi je tuberkulózna pleuristika diagnostikovaná v 3-6% prípadov, častejšie u detí, adolescentov, mladých ľudí. V štruktúre príčin úmrtí na tuberkulózu je pleuréza asi 1-2% a hlavne je to chronická purulentná pleuriséria.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Patogenéza a patologická anatómia tuberkulóznej pleurisy

Pleuritída častejšie komplikuje priebeh tuberkulózy intratorakálnych lymfatických uzlín, primárneho komplexu, rozširujúcej sa tuberkulózy. V patogenéze pleuritídy je veľmi dôležitá predbežná špecifická senzibilizácia pleury ako dôležitá podmienka pre vznik zápalu pod vplyvom mykobaktérií. Dôležitú úlohu v patogenéze tuberkulóznej pleurisie zohráva úzka anatomická a funkčná súvislosť lymfatického systému pľúc a pleury.

Tuberkulózna pleuréza môže byť alergická (paraspecifická), perifokálna a prúdi vo forme pleurálnej tuberkulózy. V závislosti od povahy pleurálneho obsahu môže byť tuberkulózna pleuriséria suchá (fibrinózna) a exsudatívna. Hnisavá exudatívna pleuréza sa nazýva tuberkulárny empyém pleury.

Alergická pleuristika sa vyskytuje v dôsledku hyperegickej exsudatívnej reakcie pleurálnych plechov na tuberkulóznu infekciu. Táto reakcia sa pozoruje hlavne pri primárnej tuberkulóze, ktorá je charakterizovaná vysokou senzibilizáciou mnohých tkanív vrátane sérových membrán. V pleurálnej dutine sa tvoria pleurálne serózne alebo serózne fibrínové exsudáty, objavujú sa fibrínové prekrytia pleury. Bunkové zloženie exsudátu je lymfocytárne alebo eozinofilné. Nie sú zistené špecifické zmeny tuberkulózy alebo sa na pohrudnici nachádzajú jednotlivé tuberkulózne tuberkulózy.

Perifokálna pleuritída sa vyvíja v prípadoch kontaktných lézií pleurálnych plôch z subplurálne umiestnených zdrojov tuberkulózneho zápalu v pľúcach. Pozoruje sa u pacientov s primárnou komplexnou, diseminovanou, fokálnou, infiltrujúcou, kavernóznou tuberkulózou. Po prvé, pleurálna lézia je lokálna s depozíciou fibrínu, ale potom existuje serózny alebo serózny fibrínový výpotok.

Tuberkulóza pleury sa vyskytuje rôznymi spôsobmi: lymfatickými, hematogénnymi a kontaktnými. Môže to byť jediný prejav tuberkulózy alebo môže byť kombinovaný s inými formami choroby.

Pri lymfogénnej alebo hematogénnej infekcii sa na pleurálnych listoch vyvíjajú pleurálne močenie a v pleurálnej dutine sa objaví serózny fibrínový exsudát. V prípadoch progresie procesu a rozpadu tuberkulárnych granulómov sa efúzia stáva hemoragickou. S involúciou procesu vylučuje efúzia, pleurálne listy sa zahustia, pleurálna dutina je čiastočne alebo úplne vymazaná.

Kontaktná cesta vývoja pleurálnej tuberkulózy sa pozoruje pri subplerálnej lokalizácii tuberkulárneho zápalu v pľúcach, ktorý sa spravidla rozširuje na pleurálne listy. U väčšiny pacientov je poškodenie pleury obmedzené na lokálnu zápalovú odpoveď. Na viscerálnej pleury sa objavujú tuberkulárne erupcie, fibrínové prekrytie, granulačná tkanivá, v pleurálnej dutine môže byť výpotok. Pri organizácii fibrínu a granulácie sa vytvára fúzia medzi listami viscerálnej a parietálnej pleury. Menej často sa s tuberkulóznymi léziami pleury spájajú tvorba veľkého množstva seróznych alebo seróznych fibrínových exsudátov s prevažne lymfocytovým zložením. Degradácia exsudátu je ukončená tvorbou vláknitých usadenín na pleurach, najmä v pleurálnych dutinách.

Ďalším variantom kontaktnej cesty pri vývoji pleurálnej tuberkulózy je priamy vstup infekcie do pleurálnej dutiny z postihnutých pľúc. Vyskytuje sa v prípadoch rozpadu subpleurálne umiestnených brušných hmôt alebo perforácie pľúcnej dutiny do pleurálnej dutiny. Prostredníctvom otvoru v dutine pleury preniká hmotnosť kazety, obsah dutiny a často vzduch. Pleurálna dutina je infikovaná mykobaktériami, pľúca čiastočne alebo úplne ustupujú a vzniká akútny tuberkulózny empyém. Stav, v ktorom je pleurálna dutina súčasne detegovaný hnisom a vzduchom, sa nazýva pyopneumotorax.

S pokračujúcou komunikáciou dutiny s pleurálnou dutinou vzniká chronický tuberkulózny empyém s bronchopleurálnou fistulou. Listy parietálnej a viscerálnej pohrudnice v chronickom tuberkulóznom empyme sú ostrne zhustnuté, hyalinizované, kalcifikované. Ich povrch je pokrytý kazeózno-nekrotickými a fibrinózne hnisavými hmotami. Infekcia tuberkulózy je zvyčajne spojená s nešpecifickou purulentnou flórou. Pacienti s chronickým tuberkulóznym empyémom často majú amyloidózu vnútorných orgánov.

Vytvrdzovanie TB empyém končí tvorbou rozsiahlych pleurálnych prekrytie (kotvenie čiara), obliteráciu pleurálnej dutiny a fibrotických zmien v pľúc a hrudnej steny.

Symptómy tuberkulóznej pleuritídy

Klinický obraz tuberkulóznej pleurisy je rozmanitý a úzko súvisí so zvláštnosťami tuberkulárneho zápalu v pleurálnej dutine a pľúcach. U niektorých pacientov sa súčasne s pleurézou zaznamenajú ďalšie prejavy tuberkulózy, hlavne primárne (paraspecifické reakcie, špecifické bronchiálne lézie).

Alergická pleurácia začína akútne. Pacienti sa sťažujú na bolesť na hrudníku, dýchavičnosť, horúčku. Pri krvných testoch je typická eozinofília a zvýšenie ESR. Exudát je serózny, s veľkým počtom lymfocytov, nemožno zistiť prítomnosť mykobaktérií. Pri videotorakoskopii môže dôjsť k hyperémii pleurálnych listov. Chemoterapia proti tuberkulóze v kombinácii s protizápalovými a desenzibilizačnými činidlami zvyčajne vedie k zlepšeniu stavu a zotaveniu bez hrubých reziduálnych zmien v pleurálnej dutine.

Perifokálna pleuréza začína postupne alebo subakútne s výskytom bolesti v hrudníku, suchom kašľu, nestabilnou telesnou teplotou tela, miernou slabosťou. Pacienti často odkazujú na predchádzajúcu hypotermiu a chrípku ako faktory, ktoré vyvolávajú vývoj ochorenia. Bolesť v boku sa zhoršuje pri kašli, naklonení opačným smerom. Charakteristické znaky sú obmedzenie pohyblivosti hrudníka pri dýchaní na strane lézie a hluku trenia pohrudnice. Hluk pretrváva niekoľko dní a potom zmizne pod vplyvom liečby alebo dokonca bez nej. Citlivosť na tuberkulín v suchom tuberkulóznom pleurisme je vysoká, najmä u detí. Pri perkúzii, ak nie je významná poškodenie pľúc, nie sú zistené žiadne zmeny. Na snímkach sa zistili lokálne tuberkulózne lézie pľúc, pleurálne zhutnenie a pleurálna fúzia vo forme tmavých oblastí s nízkou intenzitou. Len na CT je jasnejšie definovaná zápalová a fibrózna konsolidácia pleurálnych listov.

Keď sa exsudát nahromadí v dutine pleury, bolest sa postupne oslabuje, pleurálne trenie zmizne a objavia sa typické fyzikálne, echografické a rádiografické príznaky exudatívnej pleurisy. Exudát je serózny s prevahou lymfocytov a vysokým obsahom lyzozýmu. Mycobaktérie v exsudáte chýbajú. Pri videotorakoskopii sa zaznamenajú zmeny v viscerálnej pleurii nad postihnutou pľúcnou zónou: hyperémia, zhrubnutie, fibrínové filmy. Priebeh perifokálnej pleuritídy je zvyčajne predĺžený, často opakujúci sa.

Tuberkulóza pleury s exudatívnou pleurézou sa môže prejaviť ako klinický obraz rôznej závažnosti. Väčšina pacientov má do 2-3 týždňov príznaky intoxikácie. Potom sa telesná teplota zvýši na horúčavé hodnoty, dyspnoe sa objaví a postupne narastá, v boku dochádza k neustálemu bolesti. V počiatočnom období zápalového procesu pred oddelením pleurálnych plechov exsudátom dochádza k hluku trenia pleury. To môže byť sprevádzané malými prebublávaním na mokro a suchu. Keď sa tekutina hromadí počas exudatívnej pleurisy a pleurálneho empyému, rozvinie sa klasický klinický obraz, rušná stena na strane pleurisy zaostáva za dýchaním. V prípadoch veľkého pleurálneho výpotku sa medzičasové hladiny vyhladia. Charakteristické fyzikálne príznaky sú skrátené alebo tupé perkusné zvuky, oslabenie alebo absencia vokálneho jitra a dýchacieho hluku v oblasti lézie. V období resorpcie exsudátu, keď sa pleurálne listy začnú navzájom dotýkať, opäť často počúvajú hluk trenia pohrudnice.

Stav pacientov je najťažší s empyémom pleury. Vyznačuje sa vysokou telesnou teplotou, dýchavičnosťou, nočným poteniačom, silnou slabosťou, strata hmotnosti. Ak sa exsudát neodstráni z pleurálnej dutiny, môže naplniť celý hemitorax a spôsobiť posun a kompresiu mediastinálnych orgánov s rozvojom pľúcneho srdcového zlyhania. Táto situácia slúži ako indikácia pre naliehavé odstránenie tekutiny z pleurálnej dutiny.

Typické komplikácie tuberkulárneho empyému pohrudnice zahŕňajú prenikanie hnisavého výpotku do bronchusu alebo cez medzidružný interval. S prelomom pleurálneho obsahu v bronchu sa pacient uvoľňuje hnisom s kašľom, niekedy vo veľkom množstve. Vždy existuje nebezpečenstvo aspiračnej pneumónie. V budúcnosti sa môže vytvoriť pleurobronchiálna fistula.

Diagnóza tuberkulóznej pleuritídy

Zmeny v formula krvi s zápal pohrudnice zodpovedajú závažnosti zápalu pohrudnice. Pred exsudáty resorpcie u pacientov s tuberkulóznej zápal pohrudnice neustále uviesť zvýšenie ESR (z priebehu resorpcie 50-60 mm / h v akútnej dobu 10 až 20 mm / h). V počiatočnej fáze serózna alebo serózna-fibrinózní pleuritída pozorované mierne leukocytóza, zvýšený počet neutrofilov bodné eosinopenia a lymfopénia v hemoragickej zápal pohrudnice, empyéme - označené leukocytózu.

V prípadoch rýchlej akumulácie a opakovaného odstraňovania exsudátu sa u pacientov objavuje hypoproteinémia. Môžu byť porušené iné typy výmeny.

Veľmi informatívne pre exudatívne pleurisy röntgenové a ultrazvuk. S akumuláciou exsudátu zmizne transparentnosť v oblasti priamky phrenic sínus a tieňa detekovaný kvapaliny nad membránou. Zvýšením množstva kvapaliny vo zvislej polohe exponátu pacient typický exsudátu rozdelenie bez obrazových stmievanie nižšia pľúcnej pole s parabolickým horná hranica, prebiehajúca od vrcholu vonkajšej smerom nadol a smerom dovnútra. Exudátny tieň je intenzívny a jednotný. S výrazným objemom tekutiny mediastinálnych orgánov sa premiestňujú v opačnom smere. Voľný pleurálny výpot sa môže detegovať pomocou ultrazvuku a CT: kvapalina sa nachádza v zadnej časti hrudnej dutiny a má typický vzhľad polopovaru. Za prítomnosti vzduchu v pleurálnej dutine, ktorý môže preniknúť do nej cez bronchopleurálne fistuly alebo náhodne počas pleurocentesis horná medzná kvapaliny zostáva v horizontálnej polohe bez ohľadu na polohu tela pacienta (pnevmoplevrit, pneumoempyema). Počas fluoroskopie, keď sa pacient pohybuje, je možné pozorovať fluktuácie tekutín. Stupeň poklesu pľúc a fúzia medzi viscerálnou a parietálnou pohrudnicou je jasne definovaný CT.

Pri vymedzení jedného alebo viacerých zoskupení pleurálnej tekutiny vytvorené adnations encysted pleuritída (apikálnej, parakostalny, paramediastinalny, epiphrenic, interlobárních). V takýchto prípadoch sa tvar tieňa nezmení, keď sa mení pozícia tela. Pacienti s encysted zápal pohrudnice, spravidla, liečených pre tuberkulózu a pľúc a pleurálna dutiny majú zvyškové zmeny posttuberkuloznye.

Pre potvrdenie prítomnosti peribronchiálním fistuly vysoko informatívne testu s farbou: po zavedení do pleurálnej dutiny pri defekte 3-5 ml roztoku metylénovej modrí spúta. Ak fistuly značné priemeru, počúvanie môže počúvať amforicheskoe dýchanie, a počas bronchoskopia vidieť vstupom do jedného z priedušiek pleurálna obsah (v pnevmoplevrite - vzduchové bubliny). Röntgenové vyšetrenie vo vertikálnej polohe pacienta umožňuje zistiť pokles pľúc a horizontálnu hladinu tekutiny v dutine pleury. Otvorenie píšťaly z pleurálnej dutiny môže byť detegované pomocou videotorakoskopie.

Prestávka cez hnis mezhreborny medzerou sa môže zhromažďovať pod povrchovou vrstvou svalov hrudnej steny alebo do podkožia (empyém necessitasis) alebo rez cez kožu smerom von pre vytvorenie plevrotorakalnogo (plevrokozhnogo) fistuly. Príležitostne vznikajú dve fistuly: pleurobrochial a pleurotoral.

[9], [10], [11], [12]

Liečba tuberkulóznej pleurisy

• Tuberkulóza - liečba
• Chemoterapia pre tuberkulózu
• Lieky proti TBC
• Chirurgické metódy liečenia tuberkulózy
• Patogenetická liečba tuberkulózy
• Imunoterapia pri liečbe tuberkulózy
• Fyzikálne metódy liečby tuberkulózy
• Metódy extrakorálnej hemokrekcie pri tuberkulóze