Focálna segmentálna glomeruloskleróza

Fokálna segmentová glomeruloskleróza - veľmi vzácna varianta glomerulonefritídy vyskytuje u 5-10% dospelých pacientov s chronickou glomerulonefritídou (za posledných 20 rokov - 6%).

[1], [2], [3], [4],

Príčiny fokálna segmentová glomeruloskleróza,

Rovnako ako s minimálnymi zmenami glomerulov, s fokálnou segmentová glomeruloskleróza hlavnej patológie je strata epitelových buniek (podocytů), detekovateľné iba elektrónovým mikroskopom, a diskutovali možnú úlohu rovnakých faktorov zodpovedných za a vaskulárnej permeabilitu, a "podotsitoz". Avšak, keď fokálna segmentová glomeruloskleróza mení podocytů, ktoré sú schopné replikácie, postupne vedie k vzniku roztrúsenej sklerózy. Potvrdenie o možnú úlohu v obehu patologických faktorov môže slúžiť ako popis ženy s steroidrezistentnym fokálnou segmentová glomeruloskleróza, ktorá porodila dve deti s proteinúriou a hypoalbuminémia: obe deti proteinúria a nefrotického syndrómu zmizli, respektíve na 2 až 3 týždne po pôrode.

Napriek miernym morfologickým zmenám je priebeh ochorenia progresívny, úplné remisie sú zriedkavé. Prognóza je závažná, najmä s nefrotickým syndrómom; ide o jednu z najnepriaznivejších variantov glomerulonefritídy, ktorá zriedka reaguje na aktívnu imunosupresívnu liečbu. Spontánne remisie sú veľmi zriedkavé. U dospelých je päťročná miera prežitia 70-73%.

Ak je u dospelých vo všeobecnosti veľmi zriedkavým variantom nefritídy, potom u pacientov s terminálnym zlyhaním obličiek sa jeho podiel výrazne zvyšuje. Tak, podľa USRDS dát (prípad pacientov v terminálnom štádiu insuficiencie v USA), publikovanej v roku 1998, na 12,970 u pacientov so známou morfologickú formu glomerulonefritídy, ktorý získal náhrady funkcie obličiek v 1992-1996., V 6497 (50%) fokálna segmentálna glomeruloskleróza.

[5], [6], [7], [8], [9], [10]

Príznaky fokálna segmentová glomeruloskleróza,

Príznaky fokálna segmentová glomeruloskleróza charakterizované nefrotického syndrómu (67%) alebo pretrvávajúce proteinúriou, väčšina pacientov v kombinácii s hematúria (hrubý hematúria Hoci vzácny), polovica - z  hypertenzie.

Vyskytuje sa u 15-20% pacientov s nefrotickým syndrómom, je častejšia u detí s fokálnou segmentová glomeruloskleróza je najčastejšou príčinou nefrotického syndrómu steroidrezistentnogo.

Morfologicky je charakterizovaná segmentovou glomerulosklerózou (niektoré segmenty glomerulov sú sclerizované) časti glomerulov (ohniskové zmeny); zostávajúce glomerulá na začiatku ochorenia sú neporušené.

Imunohistochemické vyšetrenie odhalilo IgM. Často je tento morfologický typ zmien ťažko odlíšiteľný od "minimálnych zmien" v glomerulu; je diskutovaná možnosť prechodu "minimálnych zmien" na fokálnu segmentálnu glomerulosklerózu (FSSS). Neexistuje názor zdieľaný všetkými autormi, že ide o rôzne varianty závažnosti alebo rôzne štádiá tej istej choroby, zjednotené termínom "idiopatický nefrotický syndróm".

[11], [12], [13], [14], [15], [16]

Liečba fokálna segmentová glomeruloskleróza,

Pacienti fokálna segmentová glomeruloskleróza bez nefrotického syndrómu s klinickej latencie alebo hypertonické nefritídy majú relatívne dobrú prognózu (10-ročné prežitie obličiek> 80%). Títo pacienti sú zvyčajne účinné imunosupresívna liečba nie je indikovaná (s výnimkou prípadov, keď je zvýšená aktivita znázornené iné príznaky - ostronefriticheskim syndróm). Keď sa fokálna segmentová glomeruloskleróza bez nefrotického syndrómu displejov antihypertenzíva, predovšetkým ACE inhibítory, ktoré majú antiproteinurický účinok a spomaľujú rozvoj a progresiu chronické zlyhanie obličiek, vyznačujúci sa tým, krvný tlak cieľ by mal byť 120 až 125/80 mm Hg

U pacientov s fokálnou segmentová glomeruloskleróza s nefrotickým syndrómom, vážne prognózy: v konečnom štádiu ochorenia obličiek (ESRD) dochádza počas 6-8 rokov, s proteinúria u> 14 g / 24 h - v 2-3 roky.

Vývoj remisie nefrotického syndrómu významne zlepšuje prognózu. U pacientov, ktorí odpovedali na liečbu s úplnou alebo čiastočnou remisiou, bol výskyt terminálneho zlyhania obličiek v 5,5 rokoch sledovania 28% v porovnaní s 60% u pacientov s rezistentným ochorením. Prognóza tiež závisí od stability remisie: recidíva nefrotického syndrómu spôsobuje, že prognóza je taká zlá, ako u pacientov s primárnou rezistenciou. Avšak na začiatku ochorenia neexistujú žiadne spoľahlivé klinické alebo morfologické znaky schopné predpovedať výsledky liečby fokálnej segmentovej glomerulosklerózy. Najlepším ukazovateľom prognózy u pacientov s fokálnou segmentová glomeruloskleróza s nefrotickým syndrómom, je skutočnosť, že v odpovedi na liečbu fokálnej segmentová glomeruloskleróza - vývoj remisie nefrotického syndrómu.

Dlho sa predpokladalo, že liečba fokálnej segmentovej glomerulosklerózy s imunosupresívami s nefrotickým syndrómom je zbytočná. V súčasnosti sa ukazuje, že u niektorých pacientov s dlhodobou liečbou môže dôjsť k úplnej alebo čiastočnej remisii. Zvýšenie frekvencie remisií je spojené so zvýšením trvania počiatočnej liečby glukokortikoidmi. V štúdiách, v ktorých je možné dosiahnuť vysokú frekvenciu remisie, počiatočná dávka prednisonu [typicky 1 mg / kghsut) až do 80 mg / deň] boli udržiavané po dobu 2-3 mesiacov, a potom sa postupne znižuje v priebehu následného spracovania.

Medzi dospelých pacientov reagujúcich na liečbu fokálnej segmentová glomeruloskleróza glukokortikoidy, menej ako 1/3 plná remisia vyvinutý za 2 mesiace, a väčšina z nich - po 6 mesiacoch liečby. Čas potrebný pred dosiahnutím úplnej remisie je v priemere 3-4 mesiace. Na tomto základe je teraz ponúka pre stanovenie odolnosti proti steroidu u dospelých pacientov s primárnou fokálnou segmentová glomeruloskleróza je konzervácia nefrotického syndrómu po 4 mesiacoch liečby s prednizolónom v dávke 1 mg / kghsut).

Liečba kortikosteroidov zameraných na fokálnu segmentálnu glomerulosklerózu s primárnou fokálnou segmentovou glomerulosklerózou je indikovaná v prítomnosti nefrotického syndrómu; vzhľadom na zachovanú funkciu obličiek (kreatinín nie vyšší ako 3 mg%); Absencia absolútnych kontraindikácií pre liečbu kortikosteroidmi.

S prvým vzniknutým nefrotickým syndrómom vymenujte:

• prednizolón v dávke 1-1,2 mg / kghsut) počas 3-4 mesiacov;
• vo vývoji úplnej alebo čiastočnej remisie dávka znížiť na 0,5 mg / kghsut) (alebo 60 mg každý druhý deň) a liečenie fokálnej segmentová glomeruloskleróza pokračovalo ďalšie 2 mesiace, načo prednizolón postupne (do 2 mesiacov) zrušiť;
• u pacientov, ktorí nereagovali na počiatočný priebeh, dávku prednizolónu možno skrátiť rýchlejšie - v priebehu 4-6 týždňov;
• u pacientov starších ako 60 rokov sa predpisuje prednizolón každý druhý deň (1-2 mg / kg počas 48 hodín, maximálne 120 mg počas 48 hodín) - výsledky sú porovnateľné s účinkom u mladých pacientov, ktorí dostávajú prednisolón každý deň. To možno vysvetliť znížením klírensu kortikosteroidov, ktoré súvisí s vekom  , čo predlžuje imunosupresívny účinok;
• cytostatiká v kombinácii s glukokortikoidmi ako počiatočná liečba nezvyšujú frekvenciu remisie v porovnaní s samotnými glukokortikoidmi. Avšak v budúcnosti majú pacienti, ktorí dostávali cytotoxické lieky, menej recidív ako pacienti, ktorí dostávali len kortikosteroidy (18% v porovnaní s 55%), t.j. Remisie sú stabilnejšie. Ak remisia pretrváva dlhšie ako 10 rokov, pravdepodobnosť relapsu je nízka.

Liečba relapsov u pacientov reagujúcich na liečbu glukokortikoidmi

• U dospelých pacientov s fokálnou segmentová glomeruloskleróza steroidchuvstvitelnym recidívy vyskytujú menej často ako deti, a vo väčšine prípadov (> 75%) počas druhej liečby môžete získať odpustenie nefrotického syndrómu. 
• Pri oneskorených relapsoch (po 6 a viac mesiacoch po zrušení kortikosteroidov) postačuje opakovaný priebeh glukokortikoidov na dosiahnutie remisie.
• S častými exacerbáciami (2 relapsu alebo viac po dobu 6 mesiacov alebo 3-4 relapsu do 1 roka), rovnako ako steroidy závislosti alebo nie je žiaduce vysokými dávkami glukokortikoidov znázorňuje cytotoxickej drogy alebo cyklosporín A.
• Cytostatická liečba vám umožňuje opakovane dostávať remisiu u 70% pacientov, ktorí sú citliví na steroidy. Cyklofosfamid (2 mg / kg) alebo hlorbutin (0,1 až 0,2 mg / kg) počas 8-12 týždňov, často v kombinácii s krátkym priebehu prednisonu [1 mg / kghsut) po dobu 1 mesiaca, nasleduje stiahnutie].
• Cyklosporín [5-6 mg / (kghsut) v 2 dávkach] je tiež vysoko účinný u pacientov s citlivými na steroidy: väčšina remisí sa vyskytne do 1 mesiaca. Avšak zvyčajne na zachovanie remisie je potrebný konštantný príjem lieku: zníženie dávky alebo zrušenie dávky v 75% prípadov končí relapsom.

Liečba fokálnej segmentovej glomerulosklerózy, rezistentnej na steroidy

Toto je najťažší problém. Použite dva prístupy - liečbu cytostatikami alebo cyklosporínom A.

• Cyklofosfamid alebo chlorbutín, bez ohľadu na trvanie (od 2 do 3 mesiacov až 18 mesiacov), spôsobuje remisiu u menej ako 20% pacientov rezistentných na steroidy. V našich pozorovaniach 25% z nich vyvinulo remisiu po 8-12 cykloch pulznej terapie s cyklofosfamidom.
• Cyklosporín, najmä v kombinácii s nízkymi dávkami prednizolónu, spôsobuje remisie s takmer rovnakou frekvenciou (25% pacientov); ak sa remisia nevyskytuje v priebehu 4-6 mesiacov, ďalšia liečba fokálnej segmentovej glomerulosklerózy s cyklosporínom je neproporcionálna. V našich pozorovaniach cyklosporín spôsobil remisiu u 7 z 10 pacientov s ohniskovou segmentovou glomerulosklerózou s steroidne závislým alebo rezistentným nefrotickým syndrómom.

S. Ponticelli a kol. (1993) uvádza 50% odrazivosť a (21% kompletná a 29% čiastočné) steroidrezistentnyh cyklosporín na liečenie dospelých pacientov s nefrotickým syndrómom a fokálna segmentová glomeruloskleróza. Autori však určená steroidné odpor ako nedostatočná reakcia po 6 týždňoch liečby prednizón 1 mg / (kghsut), ktorý nie je v súlade s modernými štandardmi (4 mesiacoch zlyhaní liečby fokálna segmentová glomeruloskleróza). Po vysadení liekov bola frekvencia recidívy vysoká, ale počet prípadov terminálneho zlyhania obličiek bol 3 krát nižší ako u pacientov, ktorí dostávali placebo. Časť pacientov, ktorých remisia bola dlhodobo podporovaná cyklosporínom (najmenej jeden rok), umožnila pomalé zrušenie lieku bez vývoja relapsu.

Takže hoci u pacientov so steroidnou rezistenciou žiadny z prístupov nie je dostatočne účinný, cyklosporín zrejme má určitú výhodu oproti cytotoxickým liečivám.

Cyklosporín u pacientov s ohniskovou segmentovou glomerulosklerózou s už existujúcim renálnym zlyhaním a tubulointersticiálnymi zmenami sa má používať s opatrnosťou. Pacienti, ktorí potrebujú pokračovať v liečbe cyklosporínom dlhšie ako 12 mesiacov, potrebujú opakovanú biopsiu obličiek na posúdenie stupňa nefrotoxicity (závažnosť intersticiálnej sklerózy).

Neimunitné metódy liečby fokálnej segmentálnej glomerulosklerózy

Pri axiálnej segmentálnej glomeruloskleróze sú ACE inhibítory najúčinnejšie; je možné dosiahnuť určitý úspech a znížiť lipidovú terapiu.

Pri liečbe pacientov s ohniskovou segmentovou glomerulosklerózou by sa preto mali dodržiavať tieto pokyny:

• záver o rezistencii steroidov u pacientov s ohniskovou segmentovou glomerulosklerózou a nefrotickým syndrómom možno urobiť až po 3-4 mesiacoch liečby kortikosteroidmi;
• cytostatiká a cyklosporín A je účinnejšie u pacientov s nefrotickým syndrómom steroidchuvstvitelnym (znázornené časté recidívy alebo steroidy závislosť), ale môže viesť k remisii v 20-25% prípadov steroidrezistentnyh;
• s neúčinnosťou alebo neschopnosťou vykonávať imunosupresívnu liečbu, sú indikované inhibítory ACE a hypolipidemické lieky.

Predpoveď

Nasledujúce faktory zhoršujú prognózu fokálnej segmentovej glomerulosklerózy:

• prítomnosť nefrotického syndrómu;
• výrazná hematúria;
• arteriálna hypertenzia;
• ťažká hypercholesterolémia;
• nedostatok odpovede na liečbu.

10-ročné prežitie u pacientov s fokálnou segmentová glomeruloskleróza s nefrotickým syndrómom (91) je 50%, a bez nefrotického syndrómu, (44) - 90%. Podľa literatúry sa zistilo, že terminálne renálne zlyhanie sa vyvíja za 5 rokov u 55% pacientov, ktorí nereagovali na liečbu pri prvom podaní a iba 3% respondentov. Medzi morfologické rysy so zlou prognózou ukazuje vývoj glomerulárnej sklerózy v paži, ťažké zmeny v kanálikoch, intersticiálna a vaskulárne a glomerulárnej hypertrofie. Veľkosť glomerulov dobre predpovedá prežitie obličiek a reakciu na steroidy.

Izolované a špeciálne morfologickú formu fokálna segmentová glomeruloskleróza s veľmi zlou prognózou - padá glomerulopatií, na ktorom mieste spadenie (kolaps) glomerulárnych kapilár, a označený hypertrofia a hyperplázia epiteliálnych buniek mikrocysty tubulárnych epitelových dystrofia kanálikoch intersticiálna edém. Rovnaký obraz je opísaný v súvislosti s infekciou HIV a zneužívaním heroínu. Na klinike je charakterizovaná ťažkou nefrotického syndrómu, na začiatku zvýšenie sérového kreatinínu.

Niekedy sa zhoršuje nevoľnosť a horúčka, v súvislosti s ktorými sa diskutuje o možnosti vírusovej etiológie.

Ohnisková segmentálna glomeruloskleróza sa často vyskytuje v transplantácii - približne u 1/4 pacientov, častejšie u detí. Sú opísané prípady familiárnej segmentálnej glomerulosklerózy, pre ktoré je charakteristický progresívny priebeh, rezistencia na steroidnú terapiu a relapsy fokálnej segmentovej glomerulosklerózy po transplantácii.

Fokálna segmentová glomeruloskleróza problém je skomplikovaný skutočnosťou, že rovnaké morfologické zmeny sú možné v iných patologických stavov - v refluxná nefropatia, zníženie obličkovej hmotnostný parenchýmu (napríklad obličiek remnantnoy - po odstránení experimentu 5/6 funkčné parenchýmu), morbídnej obezity, genetické , metabolizmus (lipidy, glukóza), porušenie akcie hemodynamické faktory (vysoký krvný tlak, ischémia, hyperfiltrácia) a ďalšie.

[17], [18]