Skolióza štvrtého stupňa: čo robiť, liečba, postihnutie

Pri skoliotickej deformácii chrbtice má stupeň zakrivenia rozhodujúci význam pre výber liečebnej taktiky a predpovedanie jej úspešnosti a najťažším prípadom je skolióza 4. stupňa.

Tento stupeň znamená, že laterálna odchýlka chrbtice (Cobbov uhol, meraný na röntgenovom snímku) je 50° alebo viac. [ 1 ]

Epidemiológia

Prevalencia skoliózy rôzneho stupňa sa odhaduje na 4 – 8 % bežnej populácie. A prevalencia idiopatickej skoliózy sa podľa zahraničných zdrojov pohybuje od 0,5 % do 4,5 %. Zároveň približne 30 % pacientov s idiopatickou skoliózou má rodinnú anamnézu tohto ochorenia.

Podľa Americkej akadémie ortopedických chirurgov je idiopatická skolióza desaťkrát častejšia u dievčat starších ako 10 rokov (u ktorých proces osifikácie prebieha o niečo rýchlejšie) ako u chlapcov.

A odborníci zo Spoločnosti pre výskum skoliózy poznamenávajú, že skolióza 4. stupňa je diagnostikovaná v 0,04 – 0,3 % prípadov s pomerom pacientov žien a mužov 7:1.

80 % idiopatickej skoliózy sa vyskytuje u dospievajúcich (vo veku 11 až 18 rokov), zatiaľ čo detská skolióza (do troch rokov) predstavuje 1 % prípadov a juvenilná skolióza (u detí vo veku 4 – 10 rokov) 10 – 15 %.

Skolióza, ktorá sa vyvíja u dospelých (ak sa nevyvinie v dospievaní), má prevalenciu viac ako 8 % u osôb starších ako 25 rokov a u osôb vo veku 60 rokov a starších sa zvyšuje na 68 %, avšak štatistiky pre štvrtý stupeň tohto typu patológie nie sú známe.

Príčiny skoliózy 4. stupňa

U väčšiny pacientov – približne 8 z 10 prípadov – nie je možné zistiť príčiny skoliózy, hoci, ako je známe, toto ochorenie sa často vyskytuje v rodinách: u príbuzných prvej línie je miera výskytu 11 %, u príbuzných druhej línie – 2,4 %.

Takže sa zvažuje verzia genetickej predispozície v prípadoch familiárnej idiopatickej skoliózy, avšak špecifické gény, ktorých polymorfizmus, duplikácia alebo mutácie spôsobujú anomálie vo vývoji chrbtice a procese jej deformácie, ešte neboli presne identifikované. Štúdie génovej väzby ukazujú, že s rozvojom tejto patológie môžu súvisieť lokusy na najmenej jednom a pol tucte chromozómov. Napríklad bolo identifikované zapojenie génu GPR126 na chromozóme 6, ktorý kóduje vývoj chrupavky a je spojený s rastom trupu. [ 2 ]

Hoci sa najčastejšie diagnostikuje idiopatická skolióza 4. stupňa (t. j. neznámej etiológie), možné príčiny laterálnej deformácie chrbtice môžu súvisieť s:

• s vnútromaternicovými anomáliami alebo pôrodnými poraneniami. Napríklad torakolumbálna skolióza 4. stupňa u detí môže byť spôsobená fylogenetickou patológiou - defektom embryonálnej nervovej trubice vedúcim k neúplnému uzavretiu miechového oblúka, t. j. spina bifida, alebo priečnou expanziou stavcov (plastinospondylia), alebo takou anomáliou miechy, ako je diastematomyélia;
• s deformáciou fazetových kĺbov chrbtice pri spinálnej gliomatóze (syringomyelia);
• so spinálnou svalovou atrofiou alebo svalovou dystrofiou (takáto skolióza sa nazýva neuromuskulárna alebo myopatická);
• s neurofibromatózou (dedičná Recklinghausenova choroba);
• s spinálnou dysrafiou postihujúcou muskuloskeletálne štruktúry a väzy chrbtice;
• s nádormi chrbtice;
• s dedičnou poruchou metabolizmu metionínu (homocystinúria) a mukopolysacharidózou;
• pri mezenchymálnych poruchách, ako je Marfanov syndróm, Ehlersov-Danlosov syndróm, Klippelov-Feilov syndróm atď., sa diagnostikuje ako mezenchymálna alebo syndrómová skolióza;
• u starších pacientov – s degeneratívnou spondylózou (tvorba osteofytov v dôsledku proliferácie kostného tkaniva v stavcových kĺboch).

Pozri tiež –

• Niektoré ochorenia sprevádzané deformáciou chrbtice
• Skolióza u detí
• Vrodená skolióza

Skolióza 4. stupňa u dospelých so zrelou kostrou sa líši od skoliózy v detstve. Okrem toho, že u dospelých môže byť prítomná už od adolescencie – po chirurgickej liečbe alebo bez nej (ako pokročilý prípad), laterálne zakrivenie sa môže vyvinúť ako nová patológia (skolióza de novo) – s degeneratívnymi zmenami v bedrovej a lumbosakrálnej chrbtici. [ 3 ]

Degeneratívna bedrová alebo lumbálna skolióza 4. stupňa u starších ľudí (vo veku 65 rokov a viac) môže byť výsledkom nestability alebo posunutia bedrových stavcov (spondylolistéza), ako aj dôsledkom chirurgického zákroku (laminektómie) vykonaného na kompresiu miechových nervov rôznych etiológií. Vo väčšine takýchto prípadov však zakrivenie chrbtice nepresahuje 2 stupne.

Rizikové faktory

Skolióza spravidla začína v obdobiach rastových špurtov pred alebo počas puberty (od 10 do 16 rokov), ako aj zvýšeného rastu hrudníka (ktorý začína vo veku 11-12 rokov). Preto pri uvádzaní rizikových faktorov pre tento typ deformity chrbtice vertebrológovia najprv uvádzajú vek.

Nasleduje ženský pôvod (skolióza sa vyvíja oveľa častejšie u dievčat ako u chlapcov) a rodinná anamnéza skoliózy.

Riziko zakrivenia chrbtice sa zvyšuje v prípade pretrvávajúcich porúch držania tela v detstve a dospievaní; poranení stavcov a kostovertebrálnych kĺbov; syndrómu myofasciálnej bolesti (s kompenzačnými patologickými zmenami držania tela); vrodenej deformácie prednej hrudnej steny (pectus excavatum); prítomnosti artrózy medzistavcových kĺbov (spondyloartróza) a iných degeneratívno-dystrofických ochorení chrbtice u dospelých; hyperestrogénie u dospievajúcich dievčat a hypoestrogénie u žien (najmä v postmenopauze); nedostatku horčíka, vitamínov D a K v tele, ako aj nedostatočnej telesnej hmotnosti.

Patogenézy

Pokusy o vysvetlenie potenciálnych mechanizmov vývoja – patogenézy skoliózy – viedli výskumníkov k rozpoznaniu polygénnej povahy tohto ochorenia s určitým vplyvom genetických faktorov, porúch neurocirkulácie, hormonálnych posunov (vrátane pohlavných steroidov a melatonínu, ktorý stimuluje delenie osteoblastov) a charakteristík celkového metabolizmu na štruktúry pohybového aparátu. [ 4 ]

Väčšina navrhovaných verzií sa redukuje na hlavnú patogenetickú úlohu anomálií rastových platničiek (epifyzeálnych platničiek) stavcov - sekundárnych centier (bodov) ich osifikácie, ako aj na asymetrický rast chrbtice. Mechanizmus rastu stavcov do výšky je podobný ako u dlhých kostí: endochondrálna osifikácia (osifikácia) v rastových platničkách. A zväčšenie ich priemeru nastáva prostredníctvom apozičného rastu v bodoch osifikácie susediacich s medzistavcovými platničkami.

Ako sa môže u detí vyvinúť skolióza 4. stupňa? Pozdĺžny rast tela stavca z primárnych bodov osifikácie prebieha počas celého detstva (obzvlášť rýchlo v prvých troch rokoch života dieťaťa), dospievania a mladosti. Počas puberty sa však rast zintenzívňuje s objavením sa a aktiváciou piatich sekundárnych centier osifikácie na tele každého stavca. [ 5 ]

Porušenie procesu osifikácie pri preťažení rastových platničiek na konkávnej strane stavcov vedie k ich klinovitej deformácii, ktorá vyvoláva laterálne ohnutie chrbticového segmentu vo frontálnej rovine a axiálne skrútenie stavcov - torziu. Pri tomto stavci dochádza k rotácii vzhľadom na vlastnú os v priečnej rovine: ich telá sa otáčajú smerom ku konvexnosti skoliotického oblúka, zatiaľ čo tŕňové výbežky vychádzajúce zo stavcového oblúka sa rotujú v smere konkávnej časti oblúka.

Pri svalovej dystrofii alebo atrofii chrbticových svalov sa môže vyvinúť skolióza alebo kyfóza, prípadne obe zakrivenia súčasne. S rastom chrbtice sa oslabuje pevnosť, ktorá podopiera vertikálnu polohu chrbtice, a nakoniec dochádza k jej zakriveniu doprava alebo doľava v hornej alebo strednej časti, čím sa vytvára skolióza v tvare C, ktorá môže progredovať do 4. stupňa (s Cobbovým uhlom 80° alebo viac). [ 6 ]

Príznaky skoliózy 4. stupňa

U pacientov so skoliózou 4. štádia sú príznaky spôsobené nielen zakrivením, ale aj skrútením chrbtice. V dôsledku toho hrudný kôš stráca symetriu a deformuje sa, čo vedie k posunutiu hrudných orgánov.

Takže hrudná skolióza 4. stupňa alebo hrudná skolióza, pri ktorej je oblúk zakrivenia tvorený niekoľkými hrudnými stavcami - v intervale medzi tretím a deviatym, sa prejavuje deformáciou hrudníka, deformáciou supraskapulárnej oblasti, vyčnievaním lopatky, tvorbou rebrového hrbu (predného alebo zadného), bolesťami chrbta a dýchavičnosťou.

Mierne pod stredom hrudnej chrbtice sa môže vytvoriť druhé zakrivenie v opačnom smere a vtedy sa určí torakolumbálna (thorakolumbálna) skolióza v tvare S 4. stupňa. Pri nej sa v dôsledku krútenia stavcov hrudník a panva otáčajú v rôznych rovinách - so skreslením panvovej oblasti (šikmosť), rôznou dĺžkou dolných končatín a krívaním pri chôdzi.

Lumbálna alebo bedrová skolióza 4. stupňa je v 75 % prípadov sprevádzaná bolesťami chrbtice spojenými s naklonením panvy a vyčnievaním horného okraja bedrovej kosti, degeneratívnymi zmenami fazetových kĺbov a posunutými medzistavcovými platničkami, ako aj preťažením paravertebrálnych svalov, ktoré odolávajú progresívnej deformácii.

Lumbokokrálna skolióza 4. stupňa sa vyvíja v zriedkavých prípadoch, pretože všetkých päť stavcov sakrálnej časti postupne zrastá vo veku 18-25 rokov a tvorí pevnú kosť - krížovú kosť. Ak však dôjde k laterálnemu zakriveniu tejto lokalizácie, jej príznaky sú podobné bedrovej skolióze.

Tehotenstvo a skolióza 4. stupňa

Odborníci klasifikujú skoliózu takéhoto vysokého stupňa ako faktor, ktorý zvyšuje riziko porúch počas tehotenstva – a to ako pre ženu, tak aj pre budúce dieťa.

Po prvé, s predlžujúcim sa obdobím tehotenstva sa zvyšuje zaťaženie chrbtice, najmä v bedrovej oblasti (kde sa tvorí hyperlordóza), a tehotná žena so skoliózou bedrovej chrbtice 4. stupňa bude pociťovať výrazne zvýšenú bolesť. [ 7 ]

Po druhé, maternica rastie so zvyšujúcou sa výškou svojho fundusu a pri hrudnej alebo torakolumbálnej skolióze 4. stupňa to povedie k vážnym problémom spojeným s posunom maternice, pretože hrudník je deformovaný, vnútorné orgány sú posunuté a panvová časť je asymetrická. Preto sa pozoruje placentárna insuficiencia a poruchy mechanizmov uteroplacentárneho krvného obehu. Okrem toho je zníženie objemu pľúc pri takomto ochorení chrbtice spojené s nedostatočným prísunom kyslíka k plodu, teda s perinatálnou hypoxiou.

Tehotenstvo so skoliózou 3. a 4. stupňa môže byť kedykoľvek prerušené v dôsledku odlúčenia placenty (aj keď je umiestnená normálne); u niektorých žien s takouto diagnózou sa pozoruje progresia skoliózy chrbtice počas tehotenstva aj po pôrode.

Prirodzený pôrod so skoliózou hrudnej chrbtice 4. stupňa je možný, ak pacientka podstúpila chirurgickú liečbu skoliózy pred niekoľkými rokmi. Ale aj v takýchto prípadoch podľa niektorých údajov takmer polovica žien podstupuje cisársky rez. [ 8 ]

Komplikácie a následky

Aké je nebezpečenstvo skoliózy 4. stupňa? Pri tomto stupni deformácie chrbtice dochádza k neopraviteľnej zmene ťažiska tela, čo následne vedie k nerovnováhe v zaťažení svalov, stavcových kĺbov a väzov, čo spôsobuje obmedzenú pohyblivosť a bolesť rôznej intenzity.

Dochádza k narušeniu normálnej anatomickej polohy a funkcií orgánov nachádzajúcich sa v hrudníku. Najmä v dôsledku zníženia objemu pľúc pri hrudnej a torakolumbálnej skolióze sa vyvíja pľúcna hypertenzia, dýchavičnosť a chronická bronchitída. Zvyšuje sa aj tlak v pľúcnom obehu, čo spôsobuje roztiahnutie pravých častí srdca (tzv. pľúcne srdce).

Zmena veľkosti hrudníka pri Cobbovom uhle 60° vedie k narušeniu mechanických funkcií rebier a dýchacích svalov (medzirebrových a bránicových), zníženiu celkovej kapacity pľúc a klinicky prejavenej pľúcnej dysfunkcii vo forme dýchavičnosti pri fyzickej námahe a zníženia množstva kyslíka vstupujúceho do tela. Pri Cobbovom uhle 80° sa počas spánku pozoruje hypopnoe/apnoe.

Okrem toho, dôsledky a komplikácie skoliózy 4. stupňa zahŕňajú: bolesť v oblasti čriev; rozvoj deformujúcej spondyloartrózy; kŕče asymetricky preťažených svalov; neuropatie prejavujúce sa parestéziou končatín.

Skolióza 1-3 stupňov u detí alebo dospievajúcich - pred úplnou osifikáciou stavcov - sa považuje za progresívnu. Napriek tomu, že kostné spojenie kostrových štruktúr (synestóza) a osifikácia stavcov je ukončená približne do 25 rokov, progresia skoliózy 4. stupňa sa pozoruje v dospelosti. Ako ukazuje klinická prax, bedrová skolióza je menej náchylná na progresiu ako iné; najčastejšie progreduje skolióza 4. stupňa hrudnej chrbtice. Podľa štúdií je priemerný nárast odchýlky 2,4 ° za rok počas piatich rokov a u dospievajúcich skolióza progreduje v priemere o 10-12 ° počas 20 rokov.

Diagnostika skoliózy 4. stupňa

Viac informácií o tom, ako sa vykonáva diagnostika, nájdete v časti – Diagnostika skoliózy

Inštrumentálna diagnostika pozri - RTG chrbtice v troch projekciách, CT chrbtice. [ 9 ]

Prečítajte si tiež:

• Metódy vyšetrenia chrbtice
• Spondylometria

Liečba skoliózy 4. stupňa

Pokusy o konzervatívnu liečbu tohto stupňa skoliózy je možné u detí uskutočniť iba pred nástupom puberty.

Hoci početné klinické štúdie ukázali, že liečba skoliózy 4. stupňa bez chirurgického zákroku – fyzioterapia (laterálna elektrická stimulácia svalov), cvičebná terapia, masáže – je neúčinná.

Niektorí odborníci tvrdia, že cvičenia pri skolióze 4. stupňa sú kontraindikované kvôli závažnej deformácii kostry a vážnym fyzickým obmedzeniam. Iní sa domnievajú, že v prípadoch juvenilného zakrivenia chrbtice, teda u detí vo veku 4 – 11 rokov, môžu mať trojrozmerné cvičenia a špeciálne dýchacie techniky podľa metódy Kathariny Schrothovej terapeutický účinok: posilnenie a normalizácia svalového tonusu trupu, panvy a dolných končatín; zlepšenie funkcie pľúc a srdca. [ 10 ]

Terapeutická masáž pri skolióze 4. stupňa sa vykonáva v kurzoch – s cieľom korekcie zaťaženia paravertebrálnych svalov.

Pri zakriveniach presahujúcich 40-50° sa zvyčajne odporúča chirurgická liečba spondylodézou - fúzia viacerých stavcov kostnými štepmi s mechanickou fixáciou pomocou špeciálne navrhnutých kovových konštrukcií; namiesto statických konštrukcií sa používajú metódy jednostupňovej korekcie deformácie s následnou dynamickou fixáciou špeciálnym endokorektorom. Dospelí s degeneratívnou skoliózou a spinálnou stenózou môžu potrebovať dekompresnú operáciu so fúziou stavcov; pri bedrovej skolióze sa používa klinová osteotómia.

Čítajte viac – Skolióza: chirurgický zákrok

Pri idiopatickej skolióze 4. stupňa je veľmi zriedkavé dosiahnuť absolútne narovnanie chrbtice, ale je možné dosiahnuť významnú korekciu hrudného aj bedrového skoliotického oblúka: znížiť hlavnú čelnú krivku približne o 50 %, torziu stavcov o 10 % a vertikálnu polohu chrbtice v priemere o približne 60 %. [ 11 ]

Počas pooperačného rehabilitačného obdobia sa individuálne vyberá gymnastika pre skoliózu 4. stupňa, ktorá je zameraná na zmiernenie svalových kŕčov, obnovenie pohyblivosti kĺbov a normálny krvný obeh.

Na druhej strane nemožno vylúčiť skoré a neskoré komplikácie a následky po operácii skoliózy 4. stupňa:

• počas operácie môže dôjsť k významnej strate krvi, venóznej vzduchovej embólii, syndrómu respiračnej tiesne, poraneniu miechy;
• rozvoj sekundárnej infekcie;
• chyby pri fixácii stavcov s rozvojom pseudoartrózy;
• neurologické poškodenie so stratou niektorých funkcií.

Korekcia skoliózy s úspešnou fúziou zadných stavcov u detí a dospievajúcich môže byť komplikovaná pokračujúcim rastom predného stavca, čo zhoršuje jeho zakrivenie a skrútenie. [ 12 ]

Prevencia

Ak sa na skoliózu 4. stupňa pozriete ako na pokročilý prípad skoliotického ochorenia, hneď je jasné, v čom spočíva jej prevencia.

Ide o preventívne ortopedické prehliadky školákov - na identifikáciu počiatočného štádia akéhokoľvek zakrivenia chrbtice, vysvetlenie (deťom aj rodičom) zásad správneho držania tela a dôsledkov ich porušenia, vykonávanie cvičení na držanie tela pre deti a kurzy plávania.

Zistená skoliotická deformácia sa musí okamžite liečiť!

Predpoveď

Skoliózu tohto stupňa možno len kontrolovať, keďže ide o celoživotnú diagnózu. A prognóza často nie je veľmi povzbudivá, a to ani pri všetkých pokusoch o zastavenie progresie.

Mnohí pacienti majú ťažkosti s prácou, takže lekárske a sociálne vyšetrenie zavedeným spôsobom môže udeliť invaliditu pre skoliózu 4. stupňa (s následnou registráciou príslušných sociálnych dávok).