Hepatitída B

Vírusová hepatitída B je infekcia, ktorá je najčastejšou príčinou akútnych a chronických patológií pečene, cirhózy a hepatocelulárnej rakoviny, okrem toho HBV vyvoláva väčšinu žlčových dysfunkcií. Hlavným nebezpečenstvom vírusu je, že podľa expertov WHO je v súčasnosti na svete približne 300 000 000 diagnostikovaných nosičov infekcie, je logické predpokladať, že existuje oveľa viac nevyšetrených nosičov vírusu.

Epidemiológia hepatitídy B

Donedávna mala hepatitída B niekoľko variantov názvov – sérum, injekčná striekačka, parenterálna. Tieto definície skutočne vysvetľujú hlavnú cestu prenosu vírusu do krvi: infekcia sa do tela dostáva cez poškodené sliznice a mikropoškodenia kože. Marker HBV bol prvýkrát izolovaný pred polstoročím, v roku 1963, keďže antigén bol nájdený v krvi domorodých obyvateľov Austrálie, ktorí hromadne trpeli hepatitídou, bol nazvaný „austrálsky“. O sedem rokov neskôr bol identifikovaný plnohodnotný vírus, ktorý vydláždil cestu pre objavenie sa novej nozologickej formy v klasifikácii infekcií – vírusu hepatitídy B (HBV).

Epidemiológia hepatitídy B sa vyznačuje jednotným zdrojom a cestou infekcie. HBV sa môže prenášať z infikovanej osoby iba parenterálne (cez poškodené vnútorné sliznice alebo vonkajšiu kožu); existuje niekoľko možných ciest prieniku vírusu: 1.

Prirodzený spôsob:

• Kontakt, keď vírus preniká do krvného obehu cez mikrotraumy, praskliny v koži, slizniciach. K tomu dochádza pri zdieľaní hygienických potrieb určených na osobné použitie - holiaci strojček, zubná kefka, nožnice. Predmet patriaci nositeľovi vírusu predstavuje potenciálnu hrozbu pre ostatných.
• Vertikálny prenos – intrauterinná infekcia plodu od infikovanej matky, infekcia dieťaťa počas prechodu pôrodnými cestami alebo infekcia počas starostlivosti (žuvanie jedla pre dieťa, blízky fyzický kontakt s infikovanou matkou atď.). Vírus sa neprenáša materským mliekom.
• Sexuálny prenos, a to ako počas heterosexuálneho, tak aj homosexuálneho sexuálneho kontaktu.

Umelá cesta infekcie:

• Lekárske zákroky – injekcie, kvapkové infúzie, krvné transfúzie.
• Transplantácia orgánov a tkanív darcov.
• Drogová závislosť (injekcia).

Vírus vyžaduje na šírenie určité prostredie – krv, semennú tekutinu, sliny, moč, vaginálny výtok, takže cesta prenosu HBV je takmer identická s variantmi infekcie HIV. Epidemiológia hepatitídy B je jedným z najalarmujúcejších problémov globálneho systému zdravotníctva. Jej celková prevalencia sa za posledných 5 rokov mierne znížila vďaka zavedeniu pravidiel očkovania, ale hlavnými zdrojmi a prenášačmi vírusu sú stále ľudia užívajúci injekčné drogy a ľudia vedúci promiskuitný životný štýl. Vakcíny proti týmto dvom problémom ešte neboli vynájdené, takže hepatitída B naďalej každoročne zomiera viac ako 2 000 000 ľudí.

Medzi rizikové skupiny pre infekciu hepatitídou B patria tieto kategórie ľudí:

• Závislí od injekčných drog.
• Ľudia, ktorí uprednostňujú netradičnú sexuálnu orientáciu.
• Ľudia, ktorí vedú promiskuitný sexuálny životný štýl (nechránený sex).
• Okruh ľudí, ktorí majú neustály blízky kontakt s pacientom alebo nosičom vírusu HBV.
• Pacienti, ktorí potrebujú injekčnú terapiu alebo transfúziu (intravenózne kvapkové podanie lieku), hemotransfúziu (krvnú transfúziu), transplantáciu, hemodialýzu.
• Novorodenci, ktorých matky sú nositeľkami infekcie alebo majú akútnu alebo chronickú hepatitídu B.
• Zdravotnícky personál, ktorý neustále pracuje s krvou (chirurgovia, zubári, manipulačné sestry, laboratórni technici).

Hepatitída B - Epidemiológia

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Príčina hepatitídy B

Etiológiou (príčinou) hepatitídy B je pôvodca ochorenia, vírus hepatitídy B (HBV) zo skupiny Hepadnaviridae, ktorého DNA má priemer dosahujúci 45 nanometrov, lipoproteínovú membránu a komplexnú dvojitú antigénovú štruktúru. Vďaka tomu je vírus HBV mimoriadne odolný voči vplyvom prostredia, či už ide o teplotu alebo dezinfekciu. Pôvodca hepatitídy B môže zostať životaschopný približne 10 rokov pri izbovej teplote, v krvnom obehu je aktívny mnoho rokov, niekedy bez toho, aby vykazoval akékoľvek známky. Vírus sa nachádza na neošetrených injekčných ihličkách, zubných nástrojoch a dokonca aj na posteľnej bielizni obsahujúcej prvky infikovanej krvi. Antigén hepatitídy sa dá zničiť pomocou autoklávu, ak sa v ňom infikované predmety spracujú 45 minút pri vysokej teplote - až do 120 stupňov. Na vírus pôsobí aj metóda suchej sterilizácie počas jednej hodiny. Medzi dezinfekčné prostriedky, ktoré dokážu inaktivovať vírus HBV, patrí formalín, peroxid vodíka, fenol alebo chlóramín. Napriek existujúcim metódam neutralizácie antigénu vírus neustále mutuje. Nové mutantné kmene sú odolné voči mnohým štandardným dezinfekčným postupom.

Príčinou hepatitídy B je prenikanie vírusu do krvi cez mikrotraumy na koži a slizniciach. Patogén vstupuje do pečeňových buniek krvným obehom a začína postupnú replikáciu v hepatocytoch bez toho, aby na ne mal zjavný patologický účinok. Hepatocyty nie sú ničené samotným vírusom, ale „bojom“ imunitného systému s patogénom. Cytolýza (úroveň patologického poškodenia) priamo súvisí s aktivitou imunitného systému a štruktúrou samotného vírusu, jeho variantu. Závažnosť ochorenia a rýchlosť jeho vývoja sú určené aktivitou T-lymfocytov na hepatocytoch infikovaných vírusom. V pečeni sa postupne vyvíja nekrobiotický proces a po mesiacoch, a častejšie rokoch, je doň zahrnutý celý žlčový systém tela – žlčovody, žlčník, slezina.

Hepatitída B - Príčiny

Príznaky hepatitídy B

Klinické prejavy hepatitídy B závisia od formy ochorenia – chronickej alebo akútnej. Predpokladá sa, že častejšia je akútna forma HBV, ktorá sa vyznačuje príznakmi žltačky a výraznou cytolýzou.

Akútna forma infekcie má klasické štádiá, typické pre všetky typy hepatitídy:

• Inkubácia.
• Predikterické obdobie.
• Žltačka.
• Obdobie rekonvalescencie je rekonvalescencia.
• Hepatitída B - akútna forma.

Inkubačné štádium akútnej hepatitídy B trvá od 1,5 mesiaca do šiestich mesiacov. Preikterické obdobie trvá približne týždeň a je charakterizované príznakmi intoxikácie tela - dyspepsiou, slabosťou. Pacient je neustále ospalý, má závraty, bolia ho kĺby. Telesná teplota sa spravidla nezvýši alebo sa mierne zvýši bez toho, aby spôsobila horúčku. Počas preikterického obdobia sa slezina a pečeň začínajú zväčšovať, moč nadobúda charakteristický tmavý odtieň a stolica je depigmentovaná. Ak sa osoba podrobí lekárskemu vyšetreniu alebo je vyšetrená špeciálne na hepatitídu, v tomto štádiu laboratórne testy preukážu prítomnosť urobilinogénu v moči, žlčových pigmentov a v krvnom sére - antigénu HBsAg a zvýšenej aktivity ALT (alanínaminotransferázy).

Počas ikterického obdobia je nemožné nevšimnúť si príznaky hepatitídy B. Trvanie ikterického štádia sa pohybuje od 14 do 40 dní. Toto je vrchol ochorenia, ktorý je sprevádzaný žltnutím kože, bielka očí, tvrdého podnebia a ústnej sliznice. Rozvíjajúca sa intoxikácia sa prejavuje silnou slabosťou, bolesťami hlavy, nespavosťou, nevoľnosťou a stratou chuti do jedla. Môže bolieť pravá strana epigastria, ochorenie v tomto štádiu je charakterizované bolesťou vpravo v hypochondriu po každom jedle. Objavuje sa svrbenie kože, srdcové príznaky - systolický šelest, bradykardia. Napriek tomu, že pečeň sa po patologickom zväčšení zmenšuje, dochádza k jej dysfunkcii a nedostatočnosti v dôsledku nekrózy buniek a zhutnenia orgánov.

Príznaky hepatitídy B sa v tomto štádiu môžu prejavovať vo vlnách – niekedy blednú, niekedy sa opakujú, čo naznačuje, že ochorenie sa stáva chronickým.

Fáza zotavenia trvá najmenej jeden rok, hoci hlavné príznaky hepatitídy môžu zmiznúť po dvoch alebo troch mesiacoch. Najdlhšie trvá astenovegetatívny stav sprevádzaný periodickou bolesťou na pravej strane hypochondria.

Treba poznamenať, že HBV má aj latentné, anikterické formy, ktoré sú charakteristické pre chronický priebeh patologického procesu.

Najzávažnejšími príznakmi hepatitídy B sú akútne zlyhanie pečene a hepatálna encefalopatia. Tieto syndrómy sa vyznačujú výraznými neurologickými príznakmi, svrbením a vyrážkami na koži, poklesom krvného tlaku, tachykardiou a typickým „pečeňovým“ zápachom z úst.

Najnebezpečnejšia je hepatálna encefalopatia, ktorá sa vyvíja v štádiách:

1. Počiatočná prekomácia – delírium, nespavosť, závraty, kognitívne poruchy, tras končatín, nekontrolovateľné vracanie, svrbenie kože a vyrážky. Všetky tieto príznaky hepatitídy B sa vyvíjajú na pozadí žltačky.
2. Prekóma v druhom štádiu – zhoršená koordinácia pohybov, zmätenosť, psychomotorická agitácia, ktorá sa strieda s adynamiou a slabosťou. Tremor je badateľný nielen v končatinách, ale aj v perách a jazyku. Vyvíja sa tachykardia, krvný tlak sa prudko mení z nízkeho na výrazne vysoký, až po hypertenzné krízy. Pečeň je v tomto štádiu zmenšená.
3. Kóma je strata vedomia so zachovanými základnými reflexmi (dýchanie, prehĺtanie) a reakciami na intenzívne podnety. Reflexy močenia a defekácie sú porušené. Vyvíja sa syndróm prázdneho pravého hypochondria, keď sa pečeň nedetekuje palpáciou.
4. Hlboká kóma - vedomie je úplne stratené spolu so všetkými reakciami a reflexmi.

Pečeňová kóma je najčastejšie hlavným dôsledkom komplexnej formy hepatitídy B – fulminantnej. Pacient spravidla zomiera do 2 – 3 týždňov.

Hepatitída B - Príznaky

Hepatitída B - chronická forma

Príznaky chronickej hepatitídy B sú pomalý zápalový proces v pečeni, ktorý trvá roky. Toto ochorenie sa klinicky prejavuje slabo, jediným znakom naznačujúcim hepatitídu môže byť hepatomegália - zväčšenie pečene, zväčšuje sa aj slezina.

Progresia ochorenia je možná pri spúšťacích podmienkach - sprievodných zápalových infekciách. V tomto prípade sa hepatitída B prejavuje ako prechodné svrbenie kože, výskyt pavučinových žiliek na koži, palmárny erytém (červené dlane), krvácanie z nosa. Žltačka môže byť viditeľná iba v štádiu miernej exacerbácie ochorenia, možná je aj dyspepsia a mierne zvýšenie telesnej teploty. Takýto pomalý priebeh ochorenia je nebezpečný, pretože patologický proces trvá mnoho rokov, ničí pečeňové bunky a vyvoláva rozvoj cirhózy.

Chronická hepatitída B

Diagnóza hepatitídy B

Hepatitída B sa najčastejšie diagnostikuje u ľudí, ktorí majú priamy kontakt s už infikovanými jedincami, ako aj u tých, ktorí sú vystavení riziku infekcie. Neexistuje však žiadne lekárske vyšetrenie na hepatitídu B, pacienti a nositelia vírusu sú zriedkavo vyšetrení sami, preto sa hepatitída B diagnostikuje v nemocničnom prostredí, keď ochorenie progreduje.

Indikátory HBV sú HBs-antigén, hladina bilirubínu v krvi a hladina transamináz. Diagnostické testy majú nasledujúce markery, ktorých hladina určuje HBV:

• Antigén HbsAg (povrchový antigén).
• HBeAg antigén (antigén, ktorý sa replikuje v jadre hepatocytov).
• ALT.
• DNA HBV.
• Protilátky proti antigénom.

Markery sa stanovujú metódou PCR – polymerázovou reťazovou reakciou. Diagnóza hepatitídy B s klinicky prejavenými príznakmi sa stanoví rýchlo, hlavnou úlohou diagnostických opatrení je rozlíšenie vírusu a jeho kmeňov. Veľký význam majú aj anamnestické údaje, ktoré umožňujú objasniť nástup ochorenia a spôsob infekcie.

Hepatitída B - Diagnóza

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Liečba hepatitídy B

Mierna vírusová hepatitída B sa lieči hlavne dodržiavaním šetrnej diéty (tabuľka č. 5 podľa Pevznera), obmedzením fyzickej a motorickej aktivity, užívaním hepatoprotektorov a vitamínov.

Liečba hepatitídy B, ktorá má závažnejší priebeh, zahŕňa detoxikačnú terapiu, užívanie enterosorbentov, infúziu výživových prípravkov, fyziologických roztokov vody a soli vrátane Hemodezu, Ringerovho roztoku, glukózy. Po detoxikácii a neutralizácii hlavných príznakov je indikovaná metabolická a regeneračná terapia, ktorá zahŕňa hepatoprotektory, enzýmy, vitamíny a mikroelementy. Okrem toho je potrebná šetrná diéta a dostatok tekutín.

Závažný stav sa lieči zvýšením objemu detoxikačných liekov, podávajú sa až do 3 litrov denne. Predpisuje sa aj prednizolón alebo iné glukokortikosteroidy, antispazmodiká, diuretiká a menej často antibiotiká v prípade sprievodnej infekcie.

Liečba hepatitídy B v prekomatóznom stave (akútne zlyhanie pečene, encefalopatia) zahŕňa komplex intenzívnej terapie a niekedy aj resuscitáciu.

Hlavným liekom pri liečbe mnohých typov hepatitídy, ako aj pri terapii hepatitídy B, je alfa-interferón. Jeho antivírusový a imunomodulačný účinok umožňuje dosiahnuť dobré výsledky za predpokladu, že sa liečba začne včas.

Ak je vírusová hepatitída mierna a nevyžaduje hospitalizáciu, terapia sa vykonáva doma a dodržiava nasledujúce odporúčania:

• Pravidelne pite veľa tekutín, aby ste urýchlili detoxikáciu a predišli dehydratácii.
• Diéta podľa Pevznera č. 5, ktorú treba dodržiavať najmenej šesť mesiacov.
• Odmietnutie samoliečby a predpisovania liekov. Nemôžete experimentovať s užívaním antibiotík a dokonca ani hepatoprotektorov, aby ste nezhoršili priebeh ochorenia. Liečbu liekmi predpisuje iba lekár.
• Kategorické odmietnutie alkoholu vrátane piva a nízkoalkoholických nápojov.
• Obmedzenie fyzickej a motorickej aktivity. Šetrný režim by mal trvať aspoň 2-3 mesiace.

Treba poznamenať, že liečba hepatitídy B v závažných stavoch, v terminálnom štádiu chronickej formy, môže zahŕňať aj chirurgický zákrok. Predpokladá sa, že hepatocelulárny karcinóm nie je vhodný na farmakoterapiu a vyžaduje transplantáciu pečene od darcu.

Hepatitída B - liečba

Prevencia hepatitídy B

Je známe, že hlavnou cestou šírenia vírusu hepatitídy B je parenterálne podanie. Preto by zabezpečenie sterilných podmienok pre parenterálne podávanie liekov malo neutralizovať šírenie vírusu. Opatrenia, ktoré zahŕňajú prevenciu hepatitídy B, sú v skutočnosti čiastočne kontrolované zdravotníckymi pracovníkmi. Druhá polovica problému si však vyžaduje všeobecnú diskusiu, štátne programy a totálny boj proti globálnej systémovej epidémii - drogovej závislosti.

Lekársky svet už 30 rokov prijíma všetky potrebné opatrenia na prevenciu iatrogénnych faktorov infekcie hepatitídy B:

• Dispenzárne vyšetrenia kontaktných osôb.
• Prísna kontrola a testovanie darcovskej krvi.
• Rozšírené používanie jednorazových striekačiek, nástrojov a rukavíc.
• Prísna kontrola včasnej sterilizácie opakovane použiteľných nástrojov a zariadení, ako aj spracovania domácich potrieb a bielizne v nemocniciach.

Systematickejšou prevenciou hepatitídy B je očkovanie, na ktoré sa používajú rôzne typy vakcín proti vírusu HBV. Očkovanie sa vykonáva v troch fázach a primárne očkovanie sa novorodencom podáva v priebehu prvých 10-12 hodín po narodení. Imunitná ochrana je zaručená 5 rokov, ale najčastejšie trvá 10 rokov alebo viac. Pasívne očkovanie sa vykonáva v prípadoch podozrenia na infekciu dospelých. Podanie imunoglobulínu proti hepatitíde B (Neohepatect alebo analóg) je účinné najneskôr dva dni po možnej infekcii a potom sa očkovanie vykonáva podľa štandardnej schémy.

Prevencia hepatitídy B si tiež vyžaduje dodržiavanie jednoduchých pravidiel. Dodržiavaním týchto odporúčaní môžete znížiť riziko infekcie o 90 %.

• Chránený pohlavný styk – používanie kondómov a iných metód prevencie infekcie vrátane pohlavne prenosných chorôb (STD).
• Používanie jednorazových sterilných nástrojov, injekčných striekačiek na injekcie a iné lekárske zákroky.
• Zodpovedný a premyslený prístup k túžbe po tetovaní, vrátane kozmetických.
• Používanie osobných, individuálnych nástrojov na ošetrenie nechtov, holenie.
• Pri plánovaní tehotenstva je lekárske vyšetrenie povinné: musíte absolvovať test na prítomnosť alebo neprítomnosť vírusu hepatitídy B.

Prevencia hepatitídy B

Očkovanie proti hepatitíde B

Za hlavnú spoľahlivú metódu prevencie, ktorá zaručuje dlhodobú ochranu pred vírusom, sa považuje očkovanie proti hepatitíde B. V mnohých rozvinutých krajinách sa zavádza štátny program na boj proti epidémii HBV. Očkovanie proti hepatitíde B (HBV) je povinné pre všetkých novorodencov, ako aj pre tých, ktorí majú blízky kontakt s infikovanými osobami. Vakcína proti HBV je v našej krajine zaradená do povinného zoznamu očkovaní detí. Vysvetľuje to skutočnosť, že dojčatá ešte nemajú vyvinutú imunitu a riziko prechodu ochorenia do chronickej formy s primárnou infekciou je 100 %. Okrem toho vakcína podaná v prvých hodinách po narodení zaručuje stabilnú ochranu dieťaťa pred HBV po mnoho rokov. Očkovanie proti hepatitíde B, vykonané podľa všetkých pravidiel, vytvára spoľahlivú imunitnú odpoveď proti vírusu po dobu 10 – 15 rokov.

Treba poznamenať, že očkovací program bol zavedený len nedávno, a preto dospelá populácia nebola očkovaná. Preto WHO dôrazne odporúča očkovanie týmto kategóriám ľudí:

• Pacienti s chronickými ochoreniami, ktorí vyžadujú pravidelnú liečbu injekciami liekov.
• Pre pacientov, ktorí potrebujú transfúziu krvi.
• Pre pacientov podstupujúcich hemodialýzu.
• Pre zdravotníckych pracovníkov, ktorí sú v neustálom kontakte s infikovanými pacientmi alebo krvnými produktmi.
• Pre predškolské deti.
• Všetky osoby, ktoré prichádzajú do kontaktu s infikovanými ľuďmi v každodennom živote.
• Pre ľudí, ktorí vedú aktívny sexuálny život, vrátane tých s netradičnou orientáciou.
• Pre ľudí, ktorí sa chystajú na cestu do regiónov s vysokým epidemiologickým prahom.
• Pre pacientov trpiacich chronickými ochoreniami žlčových ciest.

Očkovanie proti hepatitíde B sa vykonáva injekciou lieku do hornej časti stehna detí mladších ako 3 roky a vakcína sa podáva starším deťom a dospelým do ramena. Jedinou kontraindikáciou je zriedkavý typ alergie na pekárske droždie a vakcína sa nepodáva predčasne narodeným deťom, ktorých hmotnosť nedosahuje 2 kilogramy.

Prognóza hepatitídy B

Mnohí pacienti infikovaní vírusom HBV čelia otázke, aká alarmujúca je prognóza hepatitídy B. Klinická prax ukazuje, že pri včasnej diagnóze a liečbe sa polovica pacientov zotaví, najmä ak je ochorenie akútne. Najzávažnejší priebeh je možný pri fulminantnom priebehu hepatitídy B, keď fatálne následky tvoria približne 85 – 90 % z celkového počtu ľudí infikovaných HBV.

Prognóza chronickej hepatitídy B sa tiež považuje za nepriaznivú. Chronická hepatitída najčastejšie končí cirhózou pečene - až v 20 % prípadov a v 5-7 % prípadov karcinómom pečene.

Prognóza hepatitídy B u asymptomatických nosičov infekcie je priaznivá; títo ľudia musia absolvovať pravidelné lekárske vyšetrenia, sledovať svoje zdravie a dodržiavať všetky odporúčania, aby sa zabránilo šíreniu vírusu.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]