Nešpecifická ulceratívna kolitída

Ulcerózna kolitída je chronické ulcerózno-zápalové ochorenie sliznice hrubého čreva, ktoré sa častejšie prejavuje krvavou hnačkou. Môžu sa pozorovať extraintestinálne symptómy ulceróznej kolitídy, najmä artritídy. Dlhodobé riziko vzniku rakoviny hrubého čreva je vysoké. Diagnóza sa robí pomocou kolonoskopie. Liečba nešpecifickej ulceróznej kolitídy zahŕňa 5-ASA, glukokortikoidy, imunomodulátory, antikytokíny, antibiotiká a niekedy aj chirurgickú liečbu.

[1], [2]

Čo spôsobuje nešpecifickú ulceratívnu kolitídu?

Príčiny nešpecifickej ulceróznej kolitídy nie sú známe. Predpokladanými etiologickými faktormi sú infekcia ( vírusy, baktérie ), iracionálna výživa (dieta s nízkym obsahom vlákniny). Mnohí ľudia považujú posledný faktor za predisponujúci k vývoju choroby.

Príčiny nešpecifickej ulceróznej kolitídy

Ulcerózna kolitída začína zvyčajne s konečníkom. Ochorenie sa môže obmedziť len na konečník (ulcerózna proktitída) alebo pokrok v proximálnom smere, niekedy zahŕňajúci celé hrubé črevo. Zriedka postihuje celé hrubé črevo.

Zápal s ulceróznou kolitídou zachytáva sliznicu a submukózu a medzi normálnym a postihnutým tkanivom zostáva jasná hranica. Iba v závažných prípadoch sa do procesu zapája svalová vrstva. V počiatočných štádiách sliznica vyzerá erytematózne, jemne granulovaná a uvoľnená so stratou normálneho cievneho vzoru a často s nefunkčnými hemoragickými zónami. Veľké vredy sliznice s hojným purulentným exsudátom charakterizujú vážny priebeh ochorenia. Ostrely vzhľadom na normálnu alebo hyperplastickú zapálenú mukóznu membránu (pseudopolypy) vyčnievajú nad zónami ulcerovanej sliznice. Nie je pozorovaná tvorba fistúl a abscesov.

Fulminantná kolitída sa vyvíja v prípade transmurálnej ulcerácie, pri ktorej dochádza k rozvoju lokálneho ilea a peritonitídy. V priebehu niekoľkých hodín až niekoľkých dní stráca hrubé črevo svalový tonus a začína sa dilatovať.

Toxický megakolón (alebo toxická dilatácia) sa týka pohotovostnej patológie, pri ktorej silný transmurálny zápal vedie k dilatácii hrubého čreva a niekedy k perforácii. Toto sa často vyskytuje, keď priečny priemer hrubého čreva prevyšuje 6 cm počas exacerbácie. Tento stav sa zvyčajne vyskytuje spontánne počas veľmi závažnej kolitídy, ale môže byť vyvolaný opiátmi alebo anticholinergickými antidiareálnymi liekmi. Perforácia hrubého čreva výrazne zvyšuje letalitu.

Patogenéza nešpecifickej ulceróznej kolitídy

Symptómy nešpecifickej ulceróznej kolitídy

Krvavá hnačka s rôznou intenzitou a trvaním sa strieda s asymptomatickými intervalmi. Zvyčajne exacerbácia začína akútne s častými túžbami na defekáciu, stredne ťažké bolesti v dolnej časti brucha, krv a hlien v stolici. Niektoré prípady vyvstanú po infekciách (napr. Amebiáza, bakteriálna dyzentéria).

Ak vredov je obmedzený nepárna-sigmoid vedúci katedry môže byť normálne, husté a suché, ale medzi vyprázdnenie konečníka hlien môže byť uvoľnený s nádychom červených krviniek a bielych krviniek. Bežné príznaky ulceróznej kolitídy sú chýbajúce alebo mierne. Ak sa ulcerácia postupuje v proximálnom smere, stolica sa stáva viac tekutinou a stáva sa častejšie 10 krát denne alebo viac s ťažkými spastickými bolesťami a úzkostnými pacientmi s tenesmus, vrátane v noci. Stolica môže byť vodnatá a obsahuje hlien a často sa skladá takmer úplne z krvi a hnisu. V závažných prípadoch pacienti môžu počas niekoľkých hodín stratiť veľa krvi, čo si vyžaduje naliehavú transfúziu.

Fulminantnej kolitída sa prejavuje náhlou ťažký hnačka, horúčka až 40 ° C, bolesti brucha, známky zápalu pobrušnice (napr., Ochranný napätie, peritoneálnej príznaky) a ťažká toxémie.

Bežné symptómy ulceróznej kolitídy sú charakteristické pre závažné ochorenia a zahŕňajú nevoľnosť, horúčku, anémiu, anorexiu a stratu hmotnosti. Extraintestinálne prejavy (najmä na strane kĺbov a kože) sa vždy vyskytujú v prítomnosti všeobecných symptómov.

Symptómy nešpecifickej ulceróznej kolitídy

Diagnóza nešpecifickej ulceróznej kolitídy

[3], [4], [5], [6], [7], [8]

Počiatočné prejavy nešpecifickej ulceratívnej kolitídy

Diagnóza sa očakáva vo vývoji typických príznakov a znakov, najmä ak je ochorenie sprevádzané extraintestinálnymi prejavmi alebo podobnými epizódami v anamnéze. Ulcerózna kolitída by sa mala odlišovať od Crohnovej choroby a iných príčin akútnej kolitídy (napr. Infekcie, u ischémie u starších pacientov).

Všetci pacienti by mali byť vyšetrení na stoličke črevných patogénnych infekcií a musí byť nutne vylúčené Entamoeba histolytica výskumné kreslo hneď po vyprázdnení. V prípade podozrenia na amébiázu je potrebné vyšetriť príchody z epidemiologických oblastí na sérologické titre a vzorky biopsie. S predchádzajúcim používaním antibiotík alebo nedávnou hospitalizáciou je potrebné vykonať štúdie stolice pre toxín Clostridium difficile. Pacienti s rizikom by mali byť vyšetrení na HIV, kvapavku, herpes vírus, chlamýdie a amébiázu. U pacientov užívajúcich imunosupresívne lieky, by mal byť vypustený oportúnne infekcie (napr., Cytomegalovírus, Mycobacterium avium-intracellulare) alebo Kaposiho sarkóm. Vývoj kolitídy je možný u žien užívajúcich perorálne kontraceptíva; Takáto kolitída sa zvyčajne spontánne rozpadá po vylúčení hormonálnej liečby.

Sigmoskopia by sa mala vykonať ; táto štúdia vám umožní vizuálne potvrdiť kolitídu a prijať priamo kultúru na bakteriologickú inokuláciu a mikroskopické hodnotenie, ako aj na biopsiu postihnutých oblastí. Avšak vizuálne vyšetrenie aj biopsia môžu byť neinformovateľné v diagnostike, pretože podobné lézie sa vyskytujú pri rôznych typoch kolitídy. Ťažké perianálne lézie, poškodená rektálna funkcia, žiadne krvácanie a asymetrické alebo segmentové lézie hrubého čreva naznačujú Crohnovu chorobu, nie ulceratívnu kolitídu. Nepoužívajte ihneď kolonoskopiu; malo by sa vykonať podľa indikácií v prípade rozšírenia zápalu na časti proximálneho čreva mimo dosahu sigmoidoskopu.

Je potrebné vykonať laboratórne štúdie na identifikáciu anémie, hypoalbuminémie a nerovnováhy elektrolytov. Funkčné pečeňové testy môžu odhaliť zvýšenie hladín alkalickej fosfatázy a y-glutamyltranspeptidázy, čo naznačuje možný vývoj primárnej sklerotizujúcej cholangitídy. Perinukleárne antineutrofilové cytoplazmatické protilátky sú relatívne špecifické (60-70%) pre ulceratívnu kolitídu. Protilátky proti Saccharomyces cerevisiae sú relatívne špecifické pre Crohnovu chorobu. Avšak tieto testy rozhodne nerozlišujú tieto dve ochorenia a neodporúčajú sa na rutinnú diagnostiku.

Röntgenové štúdie nie sú diagnostické, ale niekedy nám umožňujú identifikovať abnormality. Konvenčná radiografia brušnej dutiny môže predstavovať edém sliznice, stratu gaustrácie a absenciu vytvorenej stolice v postihnutom čreve. Irrigoskopia naznačuje podobné zmeny, ale jasnejšie a môže tiež preukázať ulceráciu, ale nemala by sa vykonávať v akútnom období ochorenia. Krátke, tuhé hrubé črevo s atrofickou alebo pseudopolypozitívnou sliznicou sa často pozoruje po niekoľkých rokoch ochorenia. Rôntgenové príznaky "odtlačkov prstov" a segmentové lézie viac naznačujú črevnú ischémiu alebo prípadne Crohnovu kolitídu ako ulceratívnu kolitídu.

Opakujúce sa príznaky nešpecifickej ulceróznej kolitídy

Pacienti s potvrdenou diagnózou ochorenia a opätovného výskytu typických symptómov by sa malo hodnotiť, ale nie vždy potrebná rozsiahly výskum. V závislosti od trvania a závažnosti príznakov môže byť vykonané sigmoidoscopy či kolonoskopia a krvný obraz. Bakteriologické štúdie by mali byť vykonávané na sedačkovej mikroflóry, vajec a parazitov a štúdií na toxín C. Difficile v prípade atypických znakov alebo recidíve symptómov po amplifikácii s predĺženým remisie, v priebehu infekčného ochorenia, alebo po užívaní antibiotík je k dispozícii klinické podozrenie na ochorenie.

Fulminantné príznaky nešpecifickej ulceróznej kolitídy

Pacienti potrebujú ďalšie vyšetrenie v prípade ťažkých akútnych exacerbácií. Je potrebné vykonať radiografiu brušnej dutiny v polohe na chrbte a vo vertikálnej polohe tela; zatiaľ čo je možné identifikovať megakolón alebo nahromadený plyn v lúmene a úplne vyplniť celú dĺžku paralytického segmentu hrubého čreva v dôsledku straty svalového tonusu. Malo by sa zabrániť kolonoskopii a irrigoskopii z dôvodu rizika perforácie. Je potrebné vykonať všeobecný krvný test, určiť ESR, elektrolyty, protrombínový čas, APTT, krvnú skupinu a krížovú skúšku kompatibility.

Pacient má byť monitorovaný kvôli možnosti vzniku peritonitídy alebo perforácie. Vzhľad príznak bicie "zmiznutie pečeňové šeď" môže byť prvým príznakom voľného kpinicheskim perforácie, najmä u pacientov, ktorých brušné príznaky ulceróznej kolitídy nemožno vyjadriť v dôsledku použitia vysokých dávok glukokortikoidov. Rádiografia dutiny brušnej by malo vykonávať raz za 1 až 2 dni pre sledovanie rozšírenie hrubého čreva, plyn v rámci jeho lumena, rovnako ako detekcia voľného vzduchu v dutine brušnej.

Diagnóza nešpecifickej ulceróznej kolitídy

Liečba ulceróznej kolitídy

Všeobecná liečba ulceróznej kolitídy

Vylučovanie surového ovocia a zeleniny obmedzuje traumu zapálenej sliznice hrubého čreva a môže znížiť symptómy. Eliminácia mlieka z potravy môže byť účinná, ale nemala by pokračovať, ak nie je účinok. Loperamid perorálne 2,0 mg 2 - 4 krát denne je indikovaný relatívne miernym hnačkom; vyššie dávky na perorálne podanie (4 mg ráno a 2 mg po každom pohybe čriev) môžu byť potrebné na intenzívnejšiu hnačku. Antidiarrheálne lieky by sa mali používať s veľkou opatrnosťou v ťažkých prípadoch, pretože môžu urýchliť vývoj toxickej dilatácie.

Poranenia ľavého boku hrubého čreva

K liečbe pacientov s kolitídou alebo proktitída rozmnožovacie bližšie nie nad sleziny uhla použitého klystíru s 5-aminosalicylovej kyseliny (5-ASA, mesalazinu) raz alebo dvakrát denne v závislosti od závažnosti tohto procesu. Čapíky sú účinné pri viac distálnych lézeniach a zvyčajne ich pacienti uprednostňujú. Vylučovanie s glukokortikoidmi a budesonidom je menej účinné, ale má sa použiť aj vtedy, ak je liečba 5-ASA neúčinná a tolerantná. Keď sa dosiahne remisia, dávka pomaly klesá na udržiavaciu hladinu.

Teoreticky pokračujúce orálne podávanie 5-ASA môže byť účinné pri znižovaní pravdepodobnosti šírenia ochorenia na proximálne hrubé črevo.

Mierna alebo bežná porážka

Pacientom so zápalom, ktoré sa rozprestierajú proximálne k uhlu sleziny alebo celým ľavým bokom, necitlivé na topické činidlá, sa má podávať 5-ASA perorálne podaním 5-ASA. Vysoké dávky glukokortikoidov sa pridávajú pri závažnejších prejavoch; Po 1-2 týždňoch sa denná dávka každý týždeň znižuje o približne 5-10 mg.

Závažný priebeh ochorenia

Pacienti s krvou stolice viac ako 10 krát denne, tachykardia, vysoká horúčka a silná bolesť brucha by mali byť hospitalizovaní na intravenóznu liečbu vysokými dávkami glukokortikoidov. Liečba ulceróznej kolitídy s 5-ASA môže pokračovať. Na dehydratáciu a anémiu je potrebná intravenózna transfúzia tekutín. Pacienti by mali byť pod dohľadom, aby monitorovali vývoj toxického megakolónu. Parenterálna zvýšená výživa sa niekedy používa ako potravinová pomoc, ale vôbec nezáleží ako na primárnu liečbu; Pacienti, ktorí nemajú intoleranciu na potravu, sa majú podávať perorálne.

Pacientom, ktorí nemajú účinok liečby počas 3-7 dní, je intravenózne podávanie cyklosporínov alebo chirurgická liečba. Keď je liečba účinná, pacienti sa prenesú približne jeden týždeň na perorálny prednizolón v dávke 60 mg jedenkrát denne av závislosti od klinického účinku sa dávka môže postupne znižovať pri prechode na ambulantnú liečbu.

Fulminantná kolitída

S vývojom fulminantnej kolitídy alebo s podozrením na toxický megakolón:

1. všetky antidiarrheálne liečivá sú vylúčené;
2. zakázaný príjem potravy a intubácia čriev s dlhou sondou s pravidelnou aspiráciou;
3. je predpísaná aktívna intravenózna transfúzia kvapalín a elektrolytov vrátane 0,9% roztoku chloridu sodného a chloridu draselného; ak je to potrebné, transfúzia krvi;
4. intravenózne vysoké dávky glukokortikoidov a
5. antibiotiká (napr. Metronidazol 500 mg intravenózne každých 8 hodín a ciprofloxacín 500 mg IV každých 12 hodín).

Pacient sa musí otočiť v posteli a zmeniť polohu s otáčaním na brucho každé 2-3 hodiny s cieľom prerozdeľovať plyn cez hrubé črevo a zabrániť postupu opuchu. Môže byť tiež účinné používať mäkkú rektálnu rúrku, ale manipulácia by sa mala vykonať s mimoriadnou opatrnosťou, aby sa zabránilo perforácii čreva.

Ak intenzívna liečba nevedie k významnému zlepšeniu v priebehu 24-48 hodín, je potrebná chirurgická liečba; inak môže pacient zomrieť zo sepsy v dôsledku perforácie.

Podporná liečba ulceróznej kolitídy

Po účinnej liečbe exacerbácie sa dávka glukokortikoidov znižuje av závislosti od klinického účinku sa znižuje; sú neúčinné ako podporná liečba. Pacienti majú užívať 5-ASA perorálne alebo rektálne, v závislosti od miesta procesu, pretože prerušenie udržiavacej liečby často vedie k relapsu choroby. Intervaly medzi rektálnym podávaním liečiva sa môžu postupne zvyšovať až 1 krát za 2-3 dni.

Pacienti, ktorí nedokážu zrušiť glukokortikoidy, sa majú preniesť na azatioprin alebo 6-merkaptopurín.

Chirurgická liečba nešpecifickej ulceróznej kolitídy

Takmer tretina pacientov s pokročilou ulceróznou kolitídou potrebuje chirurgickú liečbu. Total kolektómie je metóda liečenia: Očakávaná dĺžka života a kvalita života je znížená na štatistickú normu, choroba nebude opakovať (na rozdiel od Crohnovej choroby), a znižuje riziko vzniku rakoviny hrubého čreva.

Núdzová kolektómia je indikovaná masívnym krvácaním, fulminantnou toxickou kolitídou alebo perforáciou. Medzisúčet kolektómie s ileostómiou a rektosigmoideálního šitie koniec hrubého čreva alebo fistuly, sú bežné pestovateľské selekcia postupy, ako väčšina pacientov, sú v kritickom stave, nebude môcť pohybovať rozsiahlejšie zásah. Rektosigmoidná fistula môže byť neskôr uzavretá alebo použitá na vytvorenie ileorektálnej anastomózy s izolovanou slučkou. Intaktná časť konečníka nemôže byť ponechaná na neurčito bez kontroly z dôvodu rizika aktivácie ochorenia a malígnej degenerácie.

Plánovaný chirurgický zákrok je indikovaná, keď vysoký stupeň slizničnej dysplázie, potvrdená dvoma patológmi, výslovne rakovinou, klinicky významné striktúra cez črevá, spomalenie rastu u detí, a často ťažké chronické priebehu ochorenia, čo vedie k postihnutiu alebo závislosti na kortikosteroidy. Niekedy ťažké spojené s kolitídou, mimočrevné prejavy (napr., Pyodermia gangrenosum) sú tiež indikácie k chirurgickému ošetrenie. Voliteľný postup voľby u pacientov s normálnou funkciou zvierača je regeneračná proktokolektómii sa ukladajú ileorektalnogo anastomózou. Táto operácia vytvára črevnú nádrž v panve alebo vrecku z distálneho ilea, ktorá sa spája s konečníkom. Neporušený zvierač si zachováva blokujúcu funkciu, obvykle s 8 až 10 črevnými pohybmi denne. Zápal vzniknutého vrecka je dôsledkom zápalovej reakcie pozorovanej po tejto intervencii u približne 50% pacientov. Predpokladá sa, že tento stav súvisí s nadmerným rastom baktérií a podlieha antibakteriálnej liečbe (napr. Chinolóny). Probiotiká majú ochranné vlastnosti. Väčšina prípadov zápalu vrecka je dobre liečiteľná, avšak v 5 až 10% prípadov nie je účinok v dôsledku intolerancie na liečbu liekom. Alternatívne metódy zahŕňajú chirurgickú ileostómiou sa črevným rezervoáru (pre lôžka) alebo častejšie, tradičné ileostómiou (Brooke).

Musia sa vyriešiť fyzické a psychologické problémy súvisiace s akoukoľvek metódou resekcie hrubého čreva a je potrebné venovať pozornosť tomu, aby pacient dodržal všetky odporúčania a dostal potrebnú psychologickú podporu pred a po operácii.

Liečba ulceróznej kolitídy

Akú prognózu má ulcerózna kolitída?

Zvyčajne ulcerózna kolitída trvá chronicky s relapsmi exacerbácií a remisií. U približne 10% pacientov sa prvé záchvaty ochorenia vyvíjajú akútne s masívnym krvácaním, perforáciou alebo sepsou a toxémiou. Úplná regenerácia po jednej epizóde je pozorovaná u 10%.

U pacientov s lokalizovanou ulceróznou proktitídou je prognóza výhodnejšia. Závažné systémové prejavy, komplikácie intoxikácie a neoplastická regenerácia sú nepravdepodobné a v dlhodobom horizonte je šírenie ochorenia pozorované len u približne 20-30% pacientov. Chirurgický zákrok je zriedka potrebný a priemerná dĺžka života je v rámci štatistickej normy. Priebeh ochorenia sa však môže ukázať ako tvrdohlavý a menej náchylný na liečbu. Okrem toho, keďže bežná forma ulceróznej kolitídy môže začať s rekte a progresie proximálne, proktitída nemôže byť považovaná za obmedzený proces dlhšie ako 6 mesiacov. Obmedzený proces, ktorý neskôr prebieha, je často čoraz ťažší a viac netolerantný voči liečbe.

Rakovina hrubého čreva

Riziko vzniku rakoviny hrubého čreva je úmerné trvaniu ochorenia a rozsahu lézie hrubého čreva, ale nie nevyhnutne aktivite choroby. Rakovina sa zvyčajne začína objavovať 7 rokov po nástupe choroby u pacientov s pokročilou kolitídou. Celková pravdepodobnosť vzniku rakoviny je približne 15% od začiatku ochorenia, 5% po 20 rokoch a 9% po 25 rokoch, pričom ročné riziko rakoviny sa zvyšuje o približne 0,5-1% po 10 rokoch ochorenia. S najväčšou pravdepodobnosťou chýba riziko rozvoja rakoviny u pacientov s kolitídou z detstva, aj napriek dlhšiemu obdobiu ochorenia.

Pravidelná kolonoskopia, najlepšie počas remisie, je indikovaná u pacientov s trvaním ochorenia dlhším ako 8 až 10 rokov (s výnimkou izolovanej proktitidy). Endoskopická biopsia sa má vykonať každých 10 cm po celej dĺžke hrubého čreva. Akýkoľvek stupeň ustálenej dysplázie v postihnutej oblasti kolitídy je náchylný k progresii na závažnejšiu neopláziu a dokonca aj rakovinu a je striktnou indikáciou pre celkovú colektómiu; Ak je dysplázia prísne obmedzená na jednu zónu, polyp sa úplne odstráni. Je dôležité diferencovať vznik neoplastickej dysplázie z reaktívnej alebo sekundárne regeneračnej atypie pri zápale. Ak je však jasne definovaná dysplázia, oneskorená kolektómia v prospech následnej liečby je riskantná stratégia. Pseudopolypy nemajú prognostický význam, ale môžu byť ťažké pri diferenciálnej diagnostike s neoplastickými polypy; Takže každý podozrivý polyp je podrobený excíznej biopsii.

Optimálna frekvencia kolonoskopického pozorovania nie je definovaná, ale niektorí autori odporúčajú štúdiu každé 2 roky po dobu 2 desaťročí a potom každoročne.

Dlhodobé prežívanie po stanovenej diagnóze rakoviny spojenej s ulceróznou kolitídou je približne 50%, čo je celkovo porovnateľné s kolorektálnym karcinómom v celej populácii.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]