Akútna cholecystitída

Akútna cholecystitída je akútny zápal steny žlčníka, ktorý sa vyvíja v priebehu niekoľkých hodín, zvyčajne v dôsledku obturácie cestického kanála s žlčovými kameňmi. Symptómy cholecystitídy zahŕňajú bolesť v pravom hornom kvadrante a slabosť, niekedy sprevádzaná horúčkou, zimnicou, nevoľnosťou a vracaním. Detekcia kameňov a súvisiace zápaly sa vykonáva pomocou ultrazvuku v brušnej dutine. Liečba zvyčajne zahŕňa antibiotickú liečbu a cholecystektómiu.

V prevažnej väčšine prípadov vzniká akútna cholecystitída, keď sa potrubie močového mechúra stáva prekážkou kameňa, čo vyvoláva zvýšenie intravesikálneho tlaku. Akútna cholecystitída je teda najčastejšou komplikáciou cholelitiázy.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Epidemiológia akútnej cholecystitídy

Najčastejšie ženy vo veku nad 40 rokov, ktoré trpia obezitou, sú choré. Bezkyselinová cholecystitída sa u mužov často rozvíja.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Čo spôsobuje akútnu cholecystitídu?

Akútna cholecystitída je najčastejšou komplikáciou cholelitiázy. Naopak,> 95% pacientov s akútnou cholecystitídou má cholelitiázu. Akútny zápal je dôsledkom toho, že kameň sa kliní do kanálu močového mechúra, čím spôsobí úplné zablokovanie kameňa. Stagnácia žlče vyvoláva tvorbu zápalových enzýmov (napríklad fosfolipáza A transformuje lecitín na lyzolecitín, ktorý spôsobuje zápal). Poškodené sliznice tajomstvo viac tekutiny do žlčníka. Ako výsledok dilatácie močového mechúra dochádza, aj väčšie výťažok zápalových mediátorov (napríklad prostaglandíny), ktoré spôsobujú väčšie poškodenie sliznice a ischémie, čo prispieva k chronickému zápalu. V prípade bakteriálnej infekcie sa môže objaviť nekróza a perforácia. Ak sa proces vyrieši, fibróza steny žlčníka sa vyvíja, jeho koncentračné a kontraktilné funkcie sú porušené, čo vedie k neúplnému vyprázdňovaniu.

Od 5 do 10% z cholecystektómii vykonaných v akútnej cholecystitída, vykonávaných s akútnou Cholecystitída (t. E. Cholecystitída bez kameňov). Medzi rizikové faktory patrí kritické podmienky (časté operáciu, popáleniny, sepsa alebo ťažké poranenie), dlhodobé hladovanie alebo RFP (predurčujú na žlčové hromadenie), šok a vaskulitída (napríklad SLE, polyarteritis nodosa). Mechanizmus je s najväčšou pravdepodobnosťou spojený s uvoľňovaním zápalových mediátorov v reakcii na ischémiu, infekciu alebo preťaženie žlče. Niekedy sa môže zistiť súbežná infekcia (napr. Salmonella alebo cytomegalovírus u imunokompromitovaných pacientov). U detí sa môže po chorobách sprevádzaných horúčkou vyskytnúť akcelerová cholecystitída bez overenia určitej infekcie.

Čo vyvoláva akútnu cholecystitídu?

Symptómy akútnej cholecystitídy

Väčšina pacientov má v anamnéze biliárnu koliku alebo akútnu cholecystitídu. Podľa povahy a lokalizácie bolesti sa cholecystitída podobá biliárnej kolici, ale je výraznejšia a predĺžená (t. J. Viac ako 6 hodín). Zvyčajne dochádza k zvracaniu, rovnako ako bolesti v pravej a pravom hornom kvadrante brucha. Počas niekoľkých hodín sa objaví príznaky (s palpáciou v pravom hornom kvadrante s hlbokou inhaláciou a oneskorením výdychu) s napätím brušných svalov vpravo. Zvyčajne ide o horúčku, ale zvyčajne nie je vyjadrená. U starších ľudí nemusí byť prítomná horúčka alebo prejavy ochorenia môžu byť iba všeobecné a neurčité (napr. Anorexia, vracanie, nevoľnosť, slabosť, horúčka).

Pri absencii liečby sa u 10% pacientov vyvinula obmedzená perforácia a 1% má perforáciu vo voľnej brušnej dutine a peritonitíde. Posilnenie bolesti brucha, výrazné zvýšenie telesnej teploty, zimnica, svalovou stuhnutosťou, peritoneálnej známky alebo príznaky črevnej obštrukcie naznačovať rozvoj empyéme (hnis v žlčníku), gangrény či perforáciu močového mechúra. Ak je akútna cholecystitída sprevádzaná žltačkou alebo cholestázou, je možná čiastočná obturácia bežného žlčového kanála betónmi alebo v dôsledku zápalu. Kamene choledochu migrovali zo žlčníka, môže blokovať, spôsobuje zúženie alebo zápal pankreatického vývodu, čo vedie k pankreatitíde (biliárna pankreatitída). Mirizzi syndróm - vzácna komplikácie, v ktorom žlčový kameň, lokalizovaná v cystickej kanál alebo vreckový Hartmann, komprimuje a blokuje spoločný žlčovod. Niekedy veľký kameň ničí stenu žlčníka a tvorí vesikouterálnu píšťalu; kameň môže zlyhať a spôsobiť obštrukciu tenkého čreva (cholelitiáza črevnej obštrukcie). Akútna cholecystitída sa zvyčajne znižuje o 2-3 dni a je vyriešená do 1 týždňa.

Akútna cholecystitída sa prejavuje rovnakými príznakmi ako kalcitózna cholecystitída, ale príznaky môžu byť maskované u ťažkých pacientov, ktorých kontakt je ťažký. Jediným znakom môže byť nadúvanie alebo nevysvetliteľná horúčka. Bez liečby môže choroba rýchlo viesť k vzniku gangrén a perforácie žlčníka, čo vedie k sepse, šoku a peritonitíde s mierou úmrtnosti približne 65%. Môže sa vyvinúť choledocholitiáza a cholangitída.

Akútna cholecystitída - Symptómy

Klasifikácia akútnej cholecystitídy

Plyn cholecystitída zvyčajne dochádza u mužov, ktorí trpia cukrovkou, a vykazujúcich obraz s ťažkou akútnou cholecystitída toxémie, niekedy zistené, hmatateľnou dutiny brušnej.

Akútna cholecystitída - Klasifikácia

[15], [16], [17]

Komplikácie akútnej cholecystitídy

1. Empyém žlčníka je purulentný zápal žlčníka, sprevádzaný akumuláciou významného množstva hnisu v jeho dutine;
2. Aubianus absces.
3. Perforácia žlčníka. Akútna kalcitózna cholecystitída môže viesť k transmurálnej nekróze steny žlčníka a jej perforácii. Perforácia nastáva kvôli tlaku kamene na nekrotickú stenu alebo prasknutiu rozšírených infikovaných Rokitansky-Ashotových sín.

Akútna cholecystitída - komplikácie

[18], [19], [20], [21],

Diagnóza akútnej cholecystitídy

Podozrenie na akútnu cholecystitídu sa vyskytuje u pacientov s charakteristickými symptómami. Diagnóza je zvyčajne založená na ultrazvuku, v ktorom je možné identifikovať žlčové kamene, miestnu citlivosť v projekcii žlčníka (Murphys ultrasonografický znak). Akumulácia alebo zhrubnutie steny žlčníka peripuzyrnoe naznačuje akútny zápal. Ak sú výsledky pochybné, použije sa cholescintigrafia; neprítomnosť rádioaktivity s nárastom žlčníka naznačuje obštrukciu cystického kanála. Falošné pozitívne príznaky môžu byť u ťažkých pacientov alebo u pacientov s nalačno, ktorí dostávajú PPP, u pacientov s ťažkým ochorením pečene alebo u pacientov, ktorí podstúpili spincterotomiu. CT brušnej dutiny môže odhaliť cholecystitídu, ako aj perforáciu žlčníka alebo pankreatitídu. Magnetická rezonančná cholangiografia je informatívna, ale drahšia štúdia než ultrazvuk. Zvyčajne sa vykonáva všeobecný krvný test, funkčné pečeňové testy, stanovuje sa hladina amylázy a lipázy, ale zriedka pomáhajú pri diagnostike. Charakterizovaná leukocytózou s posunom vzorca doľava. Pri akútnej nekomplikovanej cholecystitide spravidla nie sú pozorované žiadne špecifické biochemické abnormality funkcie pečene ani zvýšenie hladiny lipázy.

Pri akútnej akceleóznej cholecystitíde sú laboratórne abnormality nešpecifické. Typicky sa pozoruje leukocytóza a zmeny biochemických parametrov charakterizujúcich funkciu pečene. Prejavy cholestázy môžu mať priamo sepsa, cholangitída alebo choledocholitiáza. Ultrasonografia sa môže vykonať priamo v oddelení. Žlčové kamene nie sú vizualizované. Murphy a sonografické znamení peripuzyrnoy hromadenie tekutiny naznačujú, ochorenie žlčníka, pričom napnutý žlčníka, žlčové kal a zahustený stena žlčníka (v dôsledku nízkeho obsahu albumínu alebo ascitu), môže byť jednoducho výsledkom vážneho stavu pacienta. CT je tiež informatívny a môže odhaliť mimovládne poruchy. Cholescintigrafia je užitočnejšou štúdiou; nedostatok plnenia močového mechúra môže smerovať k bloku kanála močového mechúra kvôli opuchu. Avšak preťaženie samotného žlčníka môže byť príčinou porušenia jeho plnenia. Použitie morfínu zvyšuje tón Oddiho zvierača, zvyšuje náplň a tak môžu odlíšiť falošne pozitívny výsledok.

Akútna cholecystitída - diagnostika

[22], [23], [24]

Screening akútnej cholecystitídy

Špecifické činnosti neboli vyvinuté. Avšak, ak je nepríjemné pocity v pravom hornom kvadrante alebo v nadbrušku žiaduce vykonať ultrazvukové vyšetrenie brucha pre včasné odhalenie kamene v žlčníku a / alebo zholchevyvodyaschih spôsobmi.

Liečba akútnej cholecystitídy

Liečba zahŕňa hospitalizácia intravenóznej transfúzne kvapaliny a opiáty. Nezahŕňa jedlo ukazuje nasogastrickou intubáciu a aspirácii v prípade vracania. Typicky, parenterálnej antibiotiká, aby sa zabránilo možnej infekcii, ale presvedčivý dôkaz o účinnosti antibiotickej terapie nie je. Empirická liečba je zameraná na gramnegatívne enterálnej baktérie, ako je Escherichia coli Enterococcus Klebsiella a Enterobacter, to možno dosiahnuť rôznymi kombináciami liečiv, napr. Piperacilín / tazobaktám 4 g intravenózne každých 6 hodín, ampicilín / sulbaktám 3 g intravenózne každých 6 hodín alebo tikarcilínom / klavulanát 4 g intravenózne každých 6 hodín.

Cholecystektómiou je metóda liečby akútnej cholecystitídy a eliminuje biliárnu bolesť. Ak je stanovená diagnóza a chirurgické riziko pre pacienta je malé, cholecystektómiu sa najlepšie vykoná počas prvých 24 až 48 hodín. Pacienti s vysokým rizikom závažnej chronickej patológie (napr., Kardiopulmonální) cholecystektómii by sa malo odložiť farmakoterapie vykonáva na stabilizáciu pacientovho stavu alebo regresia prejavy cholecystitída. Ak cholecystitída regresuje, cholecystektómiu možno vykonať po viac ako 6 týždňoch. Empyema, gangréna, perforácia a acuminátová cholecystitída vyžadujú okamžitú chirurgickú liečbu. U pacientov s veľmi vysokým chirurgickým rizikom môže byť perkutánna cholecystostómia vykonaná ako alternatíva k cholecystektómii.

Akútna cholecystitída - liečba

Prevencia akútnej cholecystitídy

S rozvojom klinických prejavov spojených s prítomnosťou kameňov v žlčníku, je potrebné zvážiť možnosť cholecystektómii (optimálne pomocou endoskopickej techniky) plánovane, aby sa zabránilo rozvoju zholchnoy koliku a akútne cholecystitída.

Prognóza akútnej cholecystitídy

Počas prirodzeného priebehu akútnej cholecystitída, kalkul v dôsledku prítomnosti (kamene) v žlčníku v 85% prípadov sa vyskytuje nezávislé oživenie, ale v krokoch po 1/3 pacientov v rámci 3 mesiacov vyvinúť nový útok. V 15% pacientov, choroba postupuje a často vedie k závažným komplikáciám, vyžaduje skoré riešenie otázky operatívneho ošetrenia v každom prípade akútnej cholecystitída. Možný rýchly postup do gangréna žlčníka alebo empyém žlčníka, tvorba fistuly, intrahepatálna absces, vývoj peritonitídy. Úmrtnosť pri komplikovanej cholecystitíde dosahuje 50-60%. Úmrtnosť v akalkulózní cholecystitídou vo 2 krát vyššia ako v kalkulózní a gangrény a perforácie rozvíjať častejšie.