Akútna pyelonefritída

Hoci akútna pyelonefritída je definovaná ako zápal obličiek a obličiek, táto diagnóza je klinická. Termín "infekcia močových ciest" sa používa v prípadoch, keď je infekcia určite prítomná, ale nie sú žiadne zjavné známky priameho poškodenia obličiek. Termín "bakteriúria" sa používa na označenie toho, že baktérie sú nielen neustále prítomné v močovom trakte, ale tiež sa aktívne množia.

[1], [2], [3], [4]

Príčiny akútna pyelonefritída

Akútna pyelonefritída je akútna bakteriálna infekcia, prejavujúca sa zápalom panvy a obličkového parenchýmu. Najčastejšie sú infekcie močových ciest spôsobené baktériami, ktoré žijú v hrubom čreve. 80 až 90% infekcií primárneho močového traktu spôsobuje Escherichia coli, ktorá je vo výkaloch prítomná vo veľkom množstve.

Kmene Escherichia coli izolované počas bakteriologického vyšetrenia moču sa nachádzajú aj na koži okolo vonkajšieho otvorenia močovej trubice, v pošve, v konečníku. Nie všetky kmene E. Coli majú faktory virulencie. Z mnohých kmeňov Escherichia coli (viac ako 150) sú len niektoré uropatogénne, najmä sérotypy 01.02.04.06.07775.0150.

Častými pôvodcov infekcie močových ciest tiež zahŕňať iné Gram-negatívne (Klebsiella pneumoniae, Enterobacter aerogenes / agglomerans, Proteus spp.) A gram pozitívne (Enterococcus faecalis, Staphylococcus saprophyticus) čeľade Enterobacteriaceae baktérie. Anaeróbne baktérie prítomné v čreve oveľa viac, obličky zasiahla veľmi zriedka. Treba tiež poznamenať, že chlamýdie a Ureaplasma nepôsobí ako zástupcovia akútnej pyelonefritídy. Choroby, ako sú atrofické vaginitídy, pohlavne prenosné infekcie (spôsobené chlamýdie, gonokok, herpes infekcie), a Trichomonas zápaly pošvy a kandidózy, v ktorom je tiež časté močenie, nepovažuje sa infekcia močových ciest.

Proteus mirabilis hrá dôležitú úlohu medzi patogénnymi patogénmi. Produkuje ureázu, ktorá rozdeľuje močovinu na oxid uhličitý a amoniak. V dôsledku toho sa moč zalkalizuje a vytvárajú sa trifenylfosfátové kamene. Vkladané baktérie v nich sú chránené pred pôsobením antibiotík. Reprodukcia proteusu mirabilis podporuje ďalšiu alkalizáciu moču, precipitáciu kryštálov tripolfosfátu a tvorbu veľkých koralových kameňov.

Ureazoprodutsiruyuschim mikroorganizmy tiež zahŕňajú:

• Ureaplasma urealyticum:
• Proteus spp.
• Staphylococcus aureus;
• Klebsiella spp.
• Pseudomonas spp.
• E. Coli.

Infekcie močového traktu Zmiešané pri izolovaný z moču niekoľko patogénov, pri počiatočnej akútnej pyelonefritídy vzácne. Avšak, keď komplikuje akútna pyelonefritídy spôsobeným nozokomiálnych (získanou v nemocničnom zariadení) kmeňov mikroorganizmov, najmä u pacientov s pozadím rôznych katétrov a kanalizácie, kameňov v močových cestách po črevnej plastového vaku často vydávajú zmiešané infekcie.

[5], [6]

Patogenézy

Vývoj akútnej bakteriálnej pyelonefritídy samozrejme začína zavedením baktérií do močového traktu. Ďalej proces prebieha v závislosti od faktorov vlastných mikroorganizmu a makroorganizmu a ich interakcií. Stav mechanizmov všeobecnej a miestnej obrany určuje náchylnosť na infekcie močových ciest. Súvisiace anatomické lézie v obličkách sa skladá z veľkého počtu polymorfonukleárnych leukocytov v intersticiálnom priestore a Lumen v kanálikoch obličiek, niekedy s dostatočnou hustotou, aby tvoril absces. Abscesy môžu byť multifokálne, čo naznačuje, metastatické šírenie krvi (bakteriémia) alebo, častejšie, sa objaví ako fokálnej infekcie, rozdielne v obličkovej papily v segmente obličiek tvoriaci klinovou lézie, ktorá sa rozkladá na kôre obličiek (stúpajúca dráhu infekcia).

Keď je exprimovaný významne akútna pyelonefritída (akútna lobární Nephron) pre intravenóznu urograms, počítačové tomografické alebo ultrazvukové vyšetrenie možno vidieť lokalizované aneroidný výstupok, v procese, ktorý zahŕňa jeden alebo viac obličkovej rez. Porážka môže byť ťažké odlíšiť od nádoru alebo abscesu.

Existujú tri spôsoby prenikania patogénnych mikroorganizmov do močového traktu:

• vzostupná (kolonizácia črevnej skupiny baktériami vonkajšieho otvorenia močovej trubice, odkiaľ vstupujú do močovej trubice a močového mechúra);
• hematogénne (napríklad skríning patogénu v obličkách s tvorbou abscesu so stafylokokovou bakteriémiou;
• kontakt (rozšírenie mikroorganizmov zo susedných orgánov, napríklad s vesikulóznou píšťalkou, tvorba močového mechúra z črevného segmentu).

Prostredníctvom glomerulárnej filtrácie zvyčajne nepreniknú baktérie v močovom trakte.

Najbežnejší spôsob je vzostup. Krátke ženskej močovej trubice uropathogenic mikroorganizmy sa usadili v jej vonkajšom otvore, môže ľahko preniknúť do močového mechúra, a to najmä pri pohlavnom styku, tak ženy, ktoré boli sexuálne aktívne, infekcie močových ciest sú častejšie. U mužov je riziko ascendentný infekcie je menej vďaka väčšej dĺžke močovej trubice, odľahlosti jeho vonkajšieho otvoru konečníka a antimikrobiálnych vlastností prostatického sekrétu. V dojčenskej chlapcov neobrezaný predkožky, mladých mužov, sexuálne aktívne, rovnako ako v starších mužov hromadenie baktérií v záhyby predkožky, nedostatok hygieny a fekálnej inkontinencie podporovať kolonizáciu močových ciest uropathogenic baktérií. Močového mechúra katetrizáciu a ďalšie endoskopické postupy na močových ciest zvyšuje riziko infekcie u oboch pohlaví. Po jedinej katetrizácii je riziko 1 až 4%; pri kontinuálnej katetrizácii a pri použití otvorených drenážnych systémov sa infekcia moču a močových ciest nevyhnutne vyskytne v priebehu niekoľkých dní.

Mikroorganizmy, vrátane mykobaktérií a húb, môžu preniknúť do obličiek, močového mechúra a prostaty, hematogénne cestou z primárneho miesta infekcie v iných orgánoch (napr, absces a obličky paranephritis spôsobené Staphylococcus alebo streptokokovú pyogénnymi). Priame šírenie infekcie z čreva do močového mechúra sa vyskytuje v Vezikovaginální enterickej fistuly (ako komplikácií divertikulitída, rakovina hrubého čreva, Crohnova choroba), močových často vykazujú veľké množstvo rôznych druhov enterobaktérií (zmiešané infekcie), plyn (pnevmaturiya) a výkalmi.

Doteraz sa v domácej literatúre uznáva ako hlavný a takmer jediný spôsob infekcie obličiek - hematogénny. Prezentácia sa umelo vytvorené od Moskalyova a ďalších experimenters, intravenózne podávaný zvieraťu patogénu, pričom vytvára prekážku supravezikalnuyu močovodu, cez jeho obväzy. Avšak aj klasici urológie na začiatku minulého storočia, lokálne formy akútne infekčné zápalový proces v obličkách je jasne rozdelená do "pyelitis, pyelonefritídy a akútne hnisavý nefritídy." Väčšina autorov modernej zahraničnej literatúry, ako aj experti WHO v najnovšej klasifikácii (ICD-10) považujú za hlavnú močovú dráhu infekcie obličiek.

Vzostupná (urinogénna) dráha infekcie bola potvrdená v experimentálnych prácach veľkého počtu domácich a zahraničných výskumníkov. Ukázalo sa, že baktérie (Proteus, E. Coli a iné mikroorganizmy z čeľade Enterobacteriaceae) vykonané do močového mechúra, proliferáciou a množiť sa močovodu, panva dosiahnutie. Skutočnosť, že proces zdola nahor v lumen močovodu bola preukázaná pomocou fluorescenčnej mikroskopie v baktérie Teplíc a Zangwill z panvice mikroorganizmy množia a dosiahnuť dreni šírenie smerom k kôre obličiek.

Zavedenie kultúr mikroorganizmov do krvného obehu presvedčivo preukázalo, že mikroorganizmy nepreniknú krvným obehom do moču prostredníctvom intaktných obličiek, t.j. Spoločný stále medzi lekármi predstava, že zhnitý zub môže byť príčinou akútnej pyelonefritídy, neobstojí, a z tohto dôvodu a pre celý rad patogénov akútne pyelonefritídy a zubného kazu.

S výhodou vzostupné trasy infekcie močových ciest a obličiek odpovedá klinických nálezov: vysokofrekvenčné jednostranné nekomplikované akútne pyelonefritídy ženy, komunikácia s IC, prítomnosť P-pili z E. Coli, cez ktorý priľne k epitelu močového bunky a genetickej identity baktérie izolované z ženy s primárnou akútnou pyelonefritídou z moču, výkalov a vagíny.

Rôzne topické formy akútneho zápalu obličiek, vyznačujúci sa tým, rôznymi spôsobmi a ich infekcie: pre uplink spoločné pielita (urinogenny) cestou infekcie, pyelonefritídy pre - urinogenny a urinogenno-hematogénne, na hnisavé nefritídy - hematogénne.

Hematogénne cestou infekcie alebo reinfekcie obličiek môže komplikovať priebeh nekomplikované akútne pyelonefritídy urinogennogo rozvoj bakterémia, ak zaostrenie infekcie v tele je veľmi omráčení obličkami. Podľa medzinárodnej multicentrická štúdia PEP-štúdie, pri akútnej pyelonefritída diagnóza Pyelonefritída nastavená na 24% v rôznych krajinách, ale podľa výskumníkov, - len 4%. Je zrejmé, že Ukrajina podceňuje stav závažnosti purulentnej akútnej pyelonefritídy, komplikovanej bakterémou, ktorú zahraniční autori interpretujú ako urosepsu.

Rizikové faktory pre rozvoj renálnej abscesu zahŕňajú prítomnosť infekcie močových ciest v histórii močových kameňov, vezikoureterálním varu pod spätným chladičom, neurogénna dysfunkcia močového mechúra, cukrovka a tehotenstvo, ako aj vlastnosti samotných mikroorganizmov, ktoré produkujú a získavajú gény patogénnosti gény vysokú virulenciu a odolnosť na antibakteriálne lieky. Lokalizácia abscesu závisí od cesty infekcie. Keď hematogénne rozšírenie ovplyvňuje kortikálnu látku obličiek a s rastúcou, spravidla mozgovou a kortikálnou látkou.

Priebeh akútnej pyelonefritídy a riziko komplikácií sú determinované primárnou alebo sekundárnou povahou infekcie. Primárna (nekomplikovaná) akútna pyelonefritída dobre reaguje na antibakteriálnu liečbu a nevedie k poškodeniu obličiek. Závažný priebeh primárnej akútnej pyelonefritídy môže viesť k zvrásneniu kôry, ale vzdialený účinok tejto komplikácie na funkciu obličiek nie je známy. Pri sekundárnych infekciách obličiek sú možné ťažké lézie renálneho parenchýmu, absces a paranefritída.

[7], [8], [9], [10], [11]

Príznaky akútna pyelonefritída

Príznaky akútnej pyelonefritídy sa môžu líšiť od sepsy spôsobenej gramnegatívnymi baktériami, príznakmi cystitídy s neexprimovanou bolesťou v bedrovej oblasti.

Symptómy akútnej pyelonefritídy sa najčastejšie prejavujú miernymi lokálnymi príznakmi zápalu. Stav pacienta je strednej závažnosti alebo závažnosti. Hlavné príznaky akútnej pielonefrtia nasledovné: únava, slabosť, zvýšenie telesnej teploty na 39 až 40 ° C, zimnica, potenie, bolesť v boku alebo v bedrovej oblasti, nevoľnosť, zvracanie, bolesti hlavy.

Často pozorované príznaky cystitídy. Bolesť je typická pre palpáciu a výtok v rebrá a chrbtici na strane lézie, sčervenanie tváre, tachykardia. Pacienti s nekomplikovanou akútnou pyelonefritídou majú spravidla normálny krvný tlak. U pacientov s akútnou pyelonefritídou, diabetes mellitus môžu byť štrukturálne alebo neurologické anomálie sprevádzané hypertenziou. U 10-15% pacientov je možná mikro- alebo makrohematúra. V závažných prípadoch sa vyvíja Pyelonefritída spôsobených gram-negatívnymi baktériami, nekróza obličkové papíl, akútne zlyhanie obličiek s oligúria alebo anúria, renálna absces, paranephritis. U 20% pacientov sa zistí bakteriémia.

V sekundárnej skomplikovaný akútnej pyelonefritídy, vrátane hospitalizovaných pacientov a pacientov s permanentnými močové katétre, klinické príznaky akútnej pyelonefritídy sa líši od asymptomatické bakteriúria k ťažkému Pyelonefritída a infekčné-toxického šoku. Zhoršenie môže začať s prudkým nárastom bolesťou bedrovej oblasti, alebo napadnutie obličkové koliky v dôsledku porušenia odtoku moču z obličkovej panvičky.

Typické hektické horúčka, keď je hypertermia, aby 39 až 40 ° C nahradená kritického poklesu telesnej teploty na subfebrile s liatie a potom postupný pokles intenzity bolesti, až do úplného zániku. Ak však nie je vylúčená obštrukcia odtoku moču, stav pacienta sa opäť zhorší, bolesť v oblasti obličiek sa zvýši a znova sa objaví horúčka so zimnicami. Závažnosť klinického obrazu tohto urologického ochorenia sa líši v závislosti od veku, pohlavia, predchádzajúceho stavu obličiek a močových ciest, dostupnosti hospitalizácií do súčasnosti atď. Pacienti starší, oslabených pacientov, rovnako ako prítomnosť ťažkých sprievodných chorobných stavov medzi imunosupresívne prejavov ochorenia vymazané alebo skreslená.

U detí sa symptómy akútnej pyelonefritídy prejavujú vo forme zvýšenej telesnej teploty, výskytu vracania, bolesti brucha a niekedy stolice. U dojčiat a malých detí môžu byť príznaky akútnej pyelonefritídy zmazaný a za predpokladu, iba podráždenosť a horúčka matku všimnúť nepríjemný zápach moču a známky namáhanie pri močení. Diagnóza sa stanovuje, ak sa v analýze čerstvého moču zistí hnis, bielych krviniek a baktérie.

Patogény komplikovaných infekcií močových ciest sa s väčšou pravdepodobnosťou miešajú ťažšie na liečbu, sú vírusnejšie a odolnejšie voči antibakteriálnym liekom. V prípade hospitalizovaných pacientov sa náhle objavili príznaky septického šoku (zvlášť po katetrizácii močového mechúra či endoskopických postupov na močovom trakte), a to aj pri absencii príznakov infekcie močových ciest by mala byť podozrivá Pyelonefritída. Keď komplikuje (sekundárne) infekciou močových ciest riziká Pyelonefritída, nekróza obličkové papily, absces a obličkách paranephritis obzvlášť vysoká.

[12], [13], [14], [15]

Diagnostika akútna pyelonefritída

Nekomplikované diagnóza (obštrukčná) akútna pyelonefritída kultúra potvrdená pozitívna kultivácia moču (mikrobiálne počet - okolo 10 ⁴  cfu / ml) bol spájaný s pyúria. Tento klinický syndróm sa v skutočnosti vyskytuje iba u žien, najčastejšie vo veku od 18 do 40 rokov. Približne 50% pacientov s bedrovou bolesťou a / alebo horúčkou má bakteriúru z dolných močových ciest. Naopak, často u pacientov s alebo bez príznakov cystitídy, zdrojom bakteriúrie môže byť horný močový trakt. Približne 75% pacientov s nekomplikovanou akútnou pyelonefritídou má v anamnéze infekciu dolných močových ciest.

[16], [17], [18], [19], [20]

Klinická diagnóza akútnej pyelonefritídy

Diagnóza akútnej pyelonefritídy je dôležitá kvôli závažnosti stavu pacienta a odhaľuje obštrukciu močového traktu. Niekedy je ťažké určiť stupeň infekčného zápalového procesu v obličkách, ktorý nie vždy zodpovedá klinickému obrazu choroby. Hoci sú infekcie dolných a horných močových ciest diferencované podľa klinických údajov, nie je možné určiť lokalizáciu infekcie na nich. Dokonca také príznaky ako horúčka a bolesť na strane nie sú striktne diagnostikované pre akútnu pyelonefritídu, pretože sa vyskytujú pri infekcii dolných močových ciest (cystitída) a naopak. Približne 75% pacientov s akútnou pyelonefritídou malo predchádzajúcu anamnézu infekcie dolných močových ciest.

Pri fyzickom vyšetrení sa svalové napätie často detekuje s hlbokým palpáciou v rebrovom chrbtici. Akútna pyelonefritída môže simulovať symptómy gastrointestinálnych lézií s bolesťou brucha, nauzeou, vracaním a hnačkou. Asymptomatická progresia akútnej pyelonefritídy v jej chronickom priebehu pri absencii zjavných symptómov sa môže vyskytnúť u pacientov s imunodeficienciou.

[21], [22], [23], [24]

Laboratórna diagnostika akútnej pyelonefritídy

Diagnóza akútnej pyelonefritídy je založená na všeobecnej analýze moču a bakteriologickej štúdii moču na mikroflóre a citlivosti na antibakteriálne lieky. Ak je potrebné podozrenie na akútnu pyelonefritídu, okrem klinických príznakov použite metódy na objasnenie miesta infekcie.

Pri všeobecnom krvnom teste sa leukocytóza zvyčajne detekuje posunom leukocytového vzorca doľava. Koncentrácia močoviny a kreatinínu v krvnom sére je zvyčajne v normálnom rozmedzí. Pacienti s dlhou, komplikovanou infekciou môžu mať azotémiu a anémiu, ak obidve obličky sú zapletené do zápalového procesu. Proteinúria je tiež možná, a to ako u nekomplikovaných, tak u komplikovaných akútnych pyelonefritíd. Zníženie koncentračnej schopnosti obličiek je najkonštantnejším znakom akútnej pyelonefritídy.

Správny odber moču pre výskum je veľmi dôležitý. Vyhnite sa kontaminácii moču mikroflórom močovej trubice len pri suprapubickej močovej močovej prepážke. Týmto spôsobom sa moč môže získať u dojčiat a pacientov s poranením miechy. V iných prípadoch sa uchýli k tomu, keď nie je možné získať moč iným spôsobom.

Pre štúdie si vezmite priemernú časť moču s nezávislým močením. U mužov sa najskôr odstráni predkožka (v neobrezanosti) a hlava penisu sa umyje mydlom a vodou. Prvých 10 ml moču sa prepláchne z močovej trubice a potom z močového mechúra. U žien je pravdepodobnosť kontaminácie oveľa vyššia.

V rozbor moču leukocytúriou a bakteriúria sa neprejavuje u všetkých pacientov s akútnou pyelonefritídy. Pri skúmaní moču pacientov s prevažne kortikálnej umiestnenia ložísk infekcie (apostematozny akútna pyelonefritídy, renálna absces, perinefritichesky abscesov) alebo obštrukčnou akútnej pyelonefritídy (v blokovaní vypúšťania moči zo postihnutej obličky) leukocytúria bakteriúria nemusí byť.

Pri analýze moču môžu erytrocyty indikovať prítomnosť nekrotickej papillitidy. Kameňov v močovom trakte, zápalového procesu na krku močového mechúra a tak ďalej.

Pri podozrení na akútnu pyelonefritídu je povinná bakteriologická analýza moču na mikroflóre a citlivosť na antibiotiká. To je považované za diagnosticky významné mikrobiálnej sa titrujú 10 ⁴  CFU / ml pre diagnózu nekomplikované akútne pyelonefritídy u žien. V kultúre moču je identifikácia mikroorganizmov možná iba v tretine prípadov. V 20% prípadov je koncentrácia baktérií v moči nižšia ako 10 ⁴  cfu / ml.

Pacientom sa tiež vykonáva bakteriologická analýza krvi na mikroflóre (výsledok je pozitívny v 15-20% prípadov). Štúdium kultúry mikroorganizmov v krvi, najmä keď sa zisťuje množstvo mikroorganizmov, častejšie naznačuje paranálny absces.

Preto je pomerne často antibakteriálna liečba predpísaná empiricky, t.j. Na základe poznatkov o bakteriologických monitorovacích údajoch v klinike (oddelení) údaje o rezistencii patogénov na základe klinických štúdií známych z literatúry a vlastných údajov.

Inštrumentálna diagnostika akútnej pyelonefritídy

Diagnóza akútnej pyelonefritídy zahŕňa aj radiačné diagnostické metódy: ultrazvukové skenovanie, röntgenové a rádionuklidové metódy. Výber metódy, sekvencie aplikácie a objemové štúdie by mala byť dostatočná pre diagnózu, staging proces, jeho komplikácií a detekciu funkčného stavu postihnutých urodynamiky a kontralaterálnych obličiek. Medzi diagnostickými metódami je na prvom mieste ultrazvukové skenovanie obličiek. Ak je to potrebné, začnite štúdiu s chromoscystoskopiou, aby ste zistili obštrukciu močového traktu alebo röntgenové vyšetrenie obličiek a močových ciest.

Ultrazvuková diagnostika akútnej pyelonefritídy

Ultrazvukový obraz s akútnou pyelonefritídou sa líši v závislosti od štádia procesu a prítomnosti alebo neprítomnosti obštrukcie močových ciest. Primárna (ne-obštrukčná) akútna pyelonefritída v počiatočnom období vo fáze serózneho zápalu môže byť pri vyšetrení obličiek sprevádzaná normálnym ultrazvukovým obrazom. Pri sekundárnej (komplikovanej, obštrukčnej) akútnej pyelonefritíde môžu byť v tomto štádiu zápalu zistené len príznaky obštrukcie močových ciest: zväčšenie veľkosti obličiek, rozšírenie kalichov a panvy. Keď infekčný a zápalový proces prebieha, zvyšuje sa intersticiálny edém, zvyšuje sa echogénnosť parenchýmu obličiek, jeho kortikálna vrstva a pyramídy sú lepšie diferencované. Pri ultrazvukovej nefritíde môže byť ultrazvukový obraz rovnaký ako vo fáze serózneho zápalu. Mobilita obličiek je často klesajúca alebo chýbajúca, niekedy obličky obličiek strácajú jasnosť, kortikálne a mozgové vrstvy sú rozlíšené a niekedy sú odhalené beztvaré štruktúry s nejednotnou echogenicitou.

Pri obličkovej karbunke je možný obrys jeho vonkajšieho obrysu, heterogenita hypoechoických štruktúr, nedostatočná diferenciácia medzi kortikálnou a mozgovou vrstvou. Keď sa tvorí absces, niekedy sa pozorujú hypoechoické štruktúry, ktoré sledujú hladinu tekutiny a kapsule abscesu. Pri parainfluorescenčnom odtoku hnisavého procesu za vláknitú kapsulu obličiek na echograme je vidieť obraz nehomogénnej štruktúry s prevahou echo-negatívnych zložiek. Vonkajšie obrysy obličky sú nerovnomerné, nejasné.

V rôzne prekážky (kamene, striktúry, nádory, kongenitálna obštrukciou et al.), Horných dýchacích ciest pozorované expanznej šálky, panvice, niekedy hornej močovodu. V prítomnosti hnisu, zápalových detritus, nehomogénnych a homogénnych echopozitívnych štruktúr sa objavujú v nich. Ultrazvukové monitorovanie sa široko využíva na dynamické pozorovanie vývoja akútnej pyelonefritídy.

Rádiografická diagnostika akútnej pyelonefritídy

V minulosti sa používala hlavne vylučujúca urografia. Avšak táto štúdia odhaľuje zmeny len u 25-30% pacientov. Iba 8% pacientov s nekomplikovanou akútnou pyelonefritídou zistil anomálie, ktoré ovplyvnili taktiku manažmentu.

Rôntgenová symptomatológia s ne-obštrukčnou akútnou pyelonefritídou v počiatočných štádiách (sérový zápal) sa zle vyjadruje. Intravenózna urografia sa neodporúča počas prvých dní po nástupe akútnej pyelonefritídy z týchto dôvodov:

• oblička nie je schopná koncentrovať kontrastné médium;
• rozšírený segment proximálneho močovodu môže byť zamenený s ureterálnou obštrukciou;
• RVB môže spôsobiť akútne renálne zlyhanie u dehydratovaného pacienta.

Intravenózna urografia nie je indikovaná ako rutinné vyšetrenie u žien so symptomatickou infekciou močových ciest.

Funkcia obličiek, urodynamika u vylučovacích urogramov môže byť v normálnych hraniciach. Možno malé zvýšenie veľkosti obrysov obličiek a obmedzenie ich mobility. Avšak, ak proces prechádza do purulentnej fázy s tvorbou karbuniek alebo abscesu, vývoj parainfritu, radiografický obraz má charakteristickú zmenu.

Na hodnotenie urograms vidieť nárast veľkosti obličiek obrysov, obmedzenie alebo nedostatok ich pohyblivosťou (inšpiračné a exspiračný), halogén vákua v oblasti obličiek v dôsledku opuchov tkaniva, vypuklé púčiky obrysy carbuncle alebo absces, prítomnosť tieňov konkrementov, rozmazané, hladkosť obrysy psoas svaly, zakrivenie chrbtice v dôsledku tuhosti bedrových svalov a niekedy aj obličiek posun. Vylučovacia urografia umožňuje získať dôležité informácie na funkciu obličiek, urodynamiky, X-ray anatómie obličiek a močových ciest. Vzhľadom k zápalu a opuchu intersticiálna tkaniva v 20% pacientov zaznamenala nárast obličiek alebo jeho časti. V nefrografickej fáze je možné pozorovať pruh kortikálnej látky. Stagnácia moču kanálikov v dôsledku opuchu a renálnej vazokonstrikcie pomalému vylučovanie kontrastného činidla. Keď príznaky močových ciest obštrukcie odhaliť blokáde "nemý alebo biele" obličiek (renogram), obličkové obrysy zvýšená mobilita je obmedzená alebo neexistujúce. V obštrukcie čiastočnom močových ciest na vylučovací urograms 30-60 minút možno vidieť pohár predĺžená, panvicu, močovodu na úroveň obštrukcie. Oneskorenie RVC v rozšírených dutinách obličiek sa dá pozorovať dlho.

Pri akútnej nekrotizujúca papillitis (obštrukcie močových ciest, alebo diabetes mellitus), môže vidieť zničenie papíl, skorodované jeho kontúry, deformácie znižuje forniksov prenikanie kontrastnej látky v parenchýme obličiek podľa typu rúrkového varu pod spätným chladičom.

Počítačová tomografia

CT spolu s ultrazvukovou sonografiou je najpresnejšou metódou hodnotenia a lokalizácie obličkového abscesu a perinefritického abscesu, avšak táto metóda je nákladná. Často môžete vidieť na skenoch klinovitú hustú oblasť, ktorá zmizne po niekoľkých týždňoch úspešnej liečby. Pri akútnej pyelonefritíde sú arterioly úzke, čo spôsobuje ischémiu renálneho parenchýmu.

Oblasti ischémie sa zistia pomocou CT s kontrastom. Na tomogramoch vyzerajú ako jednoplášťové alebo viacnásobné ohniská so zníženou hustotou. Je tiež možné difúzne poškodenie obličiek. Pri CT sa určuje vytesnenie obličiek a tekutiny alebo plynu v perirenovom priestore, ktoré sú spojené s perinefrickým abscesom. V súčasnosti je CT citlivejšou metódou ako ultrazvuk. To je indikovaná u pacientov s obštrukčnou akútnou pyelonefritída, bakteriémia, paraplégia, diabetes alebo u pacientov s hypertermia, nie je orezanie priebehu niekoľkých dní po ošetrení liečivom.

Iné röntgenové metódy na diagnostiku zobrazovania pomocou nukleárnej magnetickej rezonancie, angiografické metódy akútnej pyelonefritídy - sa zriedka používajú a na špeciálne indikácie. Môžu byť uvedené ďalej v diferenciálnej diagnostike hnisavých komplikácií prejavov alebo carbuncles, abscesy, paranephritis, hnisavé cysty s nádormi a ďalších chorôb, ak tieto metódy neumožňujú presnej diagnózy.

[25], [26], [27]

Radionuklidová diagnostika akútnej pyelonefritídy

Tieto metódy výskumu pre núdzovú diagnostiku akútnej pyelonefritídy sa zriedkavo používajú. Poskytujú cenné informácie o funkcii, krvnom obehu obličiek a urodynamiky, ale vo fázach dynamického pozorovania a detekcie neskorých komplikácií.

Scintigrafia obličiek má rovnakú citlivosť ako CT pri detekcii ischémie na pozadí akútnej pyelonefritídy. Rádioaktívne označené 11Tc, lokalizované v bunkách proximálnych tubulov, v kortikálnej látke obličiek umožňuje vizualizovať fungujúci renálny parenchým. Skúmanie obličiek je zvlášť užitočné na určenie postihnutia obličiek u detí a pomáha diferencovať refluxnú nefropatiu od lokálnej akútnej pyelonefritídy.

Na renogramy s primárnou ne-obštrukčnou akútnou pyelonefritídou sú cievne a sekrečné segmenty sploštené a predĺžené 2-3 krát, fáza exkrécie je slabo exprimovaná alebo nie je sledovaná. Vo fáze zápalového zápalu spôsobeného obehovými poruchami je kontrast cévneho segmentu významne znížený, sekrečný segment je sploštený a spomalený a vylučovací segment je slabo exprimovaný. Pri úplnej porážke purulentným procesom obličiek sa dá dostať obštrukčná krivka pri absencii obturácie horných močových ciest. Pri sekundárnej (obštrukčnej) akútnej pyelonefritíde na renogramy vo všetkých štádiách zápalu sa dá dostať obštrukčný typ krivky, cievny segment je nízky. Sekrécia sa spomaľuje a vylučovací segment chýba na strane lézie.

Odlišná diagnóza

Niekedy sa pacient s akútnou pyelonefritídou môže sťažovať na bolesť v dolnej časti brucha, a nie na charakteristickú bolesť na strane alebo v oblasti obličiek. Akútna pyelonefritída sa môže zameniť s akútnou cholecystitídou, apendicitídou alebo divertikulitídou a príležitostnou prítomnosťou bakteriírie a pyúrie. Apendikulárne, tubo-ovariálne divertikulárne abscesy susediace s močovým mechúrom alebo močovým mechúrom môžu byť sprevádzané pyúriou. Bolesť pri prechode kameňa cez močovod môže simulovať akútnu pyelonefritídu, ale pacient zvyčajne nemá horúčku alebo leukocytózu. V moči sa často zisťujú červené krvinky bez bakteriírie alebo pyúrie, ak samozrejme nedôjde k infekcii močových ciest.

Liečba akútna pyelonefritída

Indikácie pre hospitalizáciu

Pri absencii nevoľnosť, vracanie, dehydratáciu a príznaky sepsa (systémová generalizované reakcie organizmu) akútne ošetrenie pyelonefritída na ambulantne, ale s podmienkou, že pacient bude v súlade s predpisom lekára. V iných prípadoch sú hospitalizovaní pacienti s primárnou pyelitídou a akútnou pyelonefritídou (rovnako ako tehotnými).

Liečba akútnej pyelonefritídy

Pri všetkých formách akútnej pyelonefritídy je indikovaný odpočinok v posteli.

Antibiotická liečba akútnej pyelonefritídy je priradená ambulantných pacientov po dobu 2 týždňov. Sprievodca európskej urologickej asociácie (2006) odporúča akútnej pyelonefritídy mierne ako prvej línii liečby v regiónoch s nízkou frekvenciou trvalej odolnosti E. Coli na fluorochinolóny (<10%), používané perorálne formy fluorochinolóny po dobu 7 dní. V prípade grampozitívne mikroorganizmy mikroskopia môže byť zafarbené Gram škvrna odporúča terapia ingibitorzaschischonnymi aminopenitsilli kontakt.

V závažnejších prípadoch, nekomplikované akútne pyelonefritída ukazuje hospitalizácie pacienta a parenterálnej liečbu akútnej pyelonefritídy fluorochinolónov (tsilrofloksatsin alebo levofloxacínu), cefalosporíny generácia III alebo amino ingibitorzaschischonnymi / atsilaminopenitsillinami v závislosti od stavu pacienta a s prihliadnutím k miestnej dáta citlivosti na antibiotiká. Po zlepšení stavu pacienta môže ísť o požití fluorochinolónom dokončiť 1- alebo 2-týždňoch liečby, resp. V oblastiach s sledovanom rastu E. Coli odolného na fluorochinolóny, rovnako ako u pacientov s kontraindikáciou nimi (napr., Tehotenstvo, laktácia, začiatkoch) odporúča orálne dávkové formy, cefalosporíny generácií II a III.

Pri absencii príznakov ochorenia nie je znázornená kultivačná kultúra moču po liečbe; na následné sledovanie postačuje rutinný test moču s testovacím prúžkom. U žien s recidivujúcimi príznaky akútnej pyelonefritídy priebehu 2 týždňov po liečbe, je nutné vykonávať opakovanou kultiváciou moču na definíciu citlivosti zvoleného patogénu na antibiotiká a ďalší výskum, aby sa zabránilo poškodeniu konštrukcie z močových ciest.

Pri opakujúce sa infekcie liečba antibiotikom akútnej pyelonefritídy trvá až 6 týždňov. Ak horúčka a bolesti v bedrovej oblasti, bočné brucho uložených viac ako 72 hodín po začiatku liečby nekomplikovanej akútnej pyelonefritídy, ukazuje opakované bakteriologické analýzy moču a krvi, rovnako ako ultrazvuk a CT obličky eliminovať komplikujúcich faktorov obštrukciu močových ciest, anatomických abnormalít, obličkovej abscesu a paranephritis. Po 2 týždňoch po opakovanom ošetrení bakteriologické vyšetrenie moču. Pri zhoršení infekcií močových ciest v pozadí močových kameňov, obličkovej zjazveniu. Diabetes, nekróza obličkovej papily zvyčajne vyžaduje 6-týždňovej priebeh antibiotickej liečby, aj keď je možné obmedziť a pokračovať 2-týždenný kurz, a len v prípade rekurentné infekcie.

Všetky tehotné ženy s akútnou pyelonefritídy hospitalizovaný a po normalizácii telesnej teploty počas niekoľkých dní používania, parenterálne podanie antibiotík (ingibitorzaschischennye beta-laktámov tsefaloposporiny, aminoglykozidy). Následne môžete prejsť na príjem antibiotík. Trvanie liečby 2 týždne. Po obdržaní výsledkov bakteriologickej analýzy moču sa liečba koriguje.

Fluorochinolóny sú počas tehotenstva kontraindikované. Treba mať na pamäti, že použitie sulfametoxazolu / trimetoprimu sa infekcie močových ciest a akútnej pyelonefritídy neodporúča vzhľadom k vysokému výskytu kmeňov rezistentných mikroorganizmov - pôvodcu infekcie močových ciest (viac ako 20 až 30%). U gravidných žien sulfonamidy narušujú väzbu bilirubínu na albumín a môžu vyvolať hyperbilirubinémiu u novorodencov. Gentamicín sa má podávať s opatrnosťou z dôvodu rizika poškodenia prekôrového nervu u plodu.

Správna liečba akútnej pyelonefritídy vedie k úplnému vyliečeniu bez toho, aby zanechala následky. U detí, keď ešte nie je úplná tvorba obličiek, môže akútna pyelonefritída viesť k nefroskleróze a zlyhaniu obličiek. Najnebezpečnejšími komplikáciami akútnej pyelonefritídy sú sepsa a infekčne toxický šok. Je možné vytvoriť absces obličiek, v ktorom je potrebné jej vyprázdniť.

Pri výbere antibakteriálne liečivo pre empirickú liečbu symptomatickej zložité, sekundárne akútne pyelonefritídy by mala byť považovaná za relatívne veľké množstvo potenciálnych patogénov a závažnosti ochorenia. Hospitalizovaných pacientov s akútnou pyelonefritídy a sepsy prvé empiricky predpísané širokospektrálnych antibiotík účinných proti Pseudomonas aeruginosa, čeľade Enterobacteriaceae, Enterococcus spp. (Ticarcillin / klavulanát a amoxicilín / klavulanát + gentamicín alebo amikacín; generácie cefalosporínov III, aztreonam, ciprofloxacín, levofloxacín, alebo karbapenémy). Po podaní bakteriologickej analýzy moču a krvi sa terapia upraví v závislosti od výsledkov.

Pri sekundárnej, komplikovanej akútnej pyelonefritíde pokračuje liečba až na 2-3 týždne v závislosti od klinického obrazu choroby. Po 1-2 týždňoch od ukončenia liečby sa opakuje bakteriologická analýza moču. Pri klinicky exprimovanej rekurentnej infekcii je predpísaná dlhšia antibiotická liečba - až 6 týždňov.

Pri liečbe komplikované alebo sekundárne akútne pyelonefritídy treba mať na pamäti, že ak budú odstránené nie je anatomické alebo funkčných porúch močového traktu, skaly, odvodnenie, akútna pyelonefritída bude opakovať. Pacienti s trvalou drenážou v močových cestách budú mať napriek úspešnej liečbe pretrvávajúcu bakteriúru a exacerbáciu infekcie močových ciest. Riziko vzniku takýchto infekcií sa môže znížiť dodržaním pravidiel aseptickej liečby pomocou uzavretých drenážnych systémov. Dôrazne neodporúčame umývať odtoky, aby sa zabránilo prepláchnutiu biofilmov do panvy obličiek, po ktorej nasleduje bakterémia a opätovná infekcia obličiek! Prerušovaná prerušovaná katetrizácia močového mechúra vedie menej často k bakteriúriu ako k inštalácii trvalých katétrov. Liečba profylaxie infekcií močových ciest u pacientov s trvalými katétormi, drenážami nie je účinná.

[28], [29], [30]

Chirurgická liečba akútnej pyelonefritídy

Aj keď antibiotiká a dĺžka potrebná pre riadenie sepsa infekcie, detekciu absces obličiek a perirenálne abscesu, že je predovšetkým vykonávať svoju odvodnenie. Zlepšenie v podrobnom výsledku (65%) u pacientov liečených iba s liekmi, v porovnaní s pacientmi operovaných pre absces obličiek (23%). Chirurgická liečba alebo nefrektómie - klasické ošetrenie postihnutého dysfunkčné alebo vysoko infekčného procesu obličky, niektorí autori za možné perkutánna ašpirácie a odvod absces pod ultrazvukom a CT, ale perkutánna drenáž abscesu je kontraindikované u veľké, husto naplnená hnisom.

Chirurgická liečba akútnej purulentnej pyelonefritídy sa spravidla uskutočňuje pre núdzové indikácie. Katetrizácia močovodu s jeho oklúziou nie je vždy vhodnou metódou odtoku močového traktu. Je však indikovaný pri obštrukčnej akútnej pyelonefritíde kvôli kameňu striktúry močovodu, nádoru atď.

Môže sa vykonávať počas prípravy pacienta na chirurgický zákrok, ako aj v prípade, ak má pacient ťažké komorbiditá, keď chirurgická liečba nie je možná. Aplikácia ureterální stent (trvalý signál katétre) pre priechod obnovy moču v akútnej pyelonefritídy obmedzenej kvôli neschopnosti pre riadenie funkcie stentu a definujú renálnej diuréza, rovnako ako možné spätnému toku moču do obličiek. Perstatická punkčná nefrostómia sa môže použiť podľa indikácie pre obštrukčnú akútnu pyelonefritídu. V prípade závažného poškodenia pacienta, prvých známkach hnisavého zápalu v obličkách, hoci fungujú nefrostomický, používané otvorené operáciu vyteká hnisavé ložiská (renálna absces, perinefrického absces).

Pred chirurgickým zákrokom by mal byť pacient informovaný o možných komplikáciách, najmä s nefrektómii, ku ktorému musí písomne súhlasiť.

Treba mať na pamäti, že oneskorenie diagnózy obličkového abscesu a perinefrického abscesu má veľký význam pre prognózu ochorenia. Význam diferenciálnej diagnózy medzi akútnou pyelonefritídou a obličkovým abscesom, perinefrickým abscesom má zásadný význam. Existujú dva faktory, ktoré môžu pomôcť pri diferenciálnej diagnóze:

• Väčšina pacientov s nekomplikovanou akútnou pyelonefritídy klinické príznaky ochorenia vyvinuté za menej ako 5 dní pred prijatím, zatiaľ čo väčšina pacientov s perirenálne abscesom, klinický obraz choroby bola viac ako 5 dní;
• u pacientov s akútnou pyelonefritída febrilné telesnej teploty trvá nie viac ako 4 dni po začiatku antibiotickej liečby: u pacientov a perirenálne absces, horúčka pretrváva dlhšie ako 5 dní, v priemere asi 7 dní.

Pacienti s chronickým zlyhaním obličiek, polycystickými ochoreniami obličiek, sú obzvlášť náchylní na progresiu infekcie akútneho močového traktu v perinefalických abscesoch.

Pred operáciou je okrem EKG, rádiografických snímok pľúc, pulzových stavov a krvného tlaku potrebná informácia o funkcii kontralaterálnej obličky.

Hlavné etapy a možnosti vykonávania operácií na záchranu orgánov sú nasledovné: po lumbotómii sa otvorí paranefrické vlákno, vyšetrí sa na opuch, príznaky zápalu. Ďalej je izolovaná panva a tuberkulózno-ureterová anastomóza. S pedunkulitídou, narrownural a parauretrálnou sklerózou sa odstránené zmenené tkanivá. Otvárajú panvu častejšie vo forme zadnej priečnej intrasynthetic pyelotómie.

Ak je v panve alebo v hornej tretine močovodu kameň, je odstránený. Kamene umiestnené nižšie v močovej trubici sa odstránia v nasledujúcich štádiách liečby po spomalení zápalového procesu, častejšie u DLT. V kontrolnej púčiky osláviť zvýšenie, edém, žilovej preťaženie, hromadenie serózna-purulentná tekutiny pod vláknité kapsule, abscesy, karbunkulov, apostemy, srdcové záchvaty, paranephritis. Ďalšia taktika závisí od zistených zmien. Ak je potrebné odvodniť nefrostómiu obličiek, je lepšie ju nainštalovať pred otvorením vláknitej kapsuly obličiek. Zakrivená svorka je vložená cez rez do panvy a parenchým obličiek je perforovaný cez stredný alebo spodný pohár. Nefrostomická drenáž sa zavádza do panvy tak, že hrot sa voľne nachádza vo svojom lúmene a fixuje jeho parenchým obličiek spolu s vláknitou kapsulou. Po šití panvy sa obličky počas indikácie oddeľujú (na odstránenie edému a ischémie obličkového tkaniva, vyprázdnite purulentné ohniská). Kusy zápalových zmien v obličkovom parenchýme sa odvolávajú na histologické aj bakteriologické štúdie. V prítomnosti karbunkov sa vyrezávajú, obličkový absces sa otvorí alebo je vyrezaný kapsulou. Operácia je ukončená širokou drenážou circumcostal priestoru, výrez zóny carbuncles, abscesy a paraneural purulentné dutiny. Inštalujte poistné kanály. Nepoužívajte lokálne masti a antibiotiká.

Rozhodovanie o nefrektómii s hnisavou akútnou pyelonefritídou je zložité a vyžaduje konzultáciu lekára. Neexistuje jednotný názor a neexistujú presvedčivé štúdie o výsledku purulentnej akútnej pyelonefritídy. Neexistujú žiadne údaje o nefroskleróze a zmršťovaní obličiek po operáciách šetrenia orgánmi. Neexistujú žiadne jasné kritériá na hodnotenie anatomických a funkčných porúch obličiek pri akútnej pyelonefritíde na riešenie problému nefrektómie.

V každom prípade označenia musí byť nefrektómie stanovená prísne individuálne s ohľadom na morfologické a funkčné abnormality v obličkách, telesnej kondície, stav ostatných púčikov, vek pacienta (predovšetkým u detí), prítomnosť sprievodných ochorení, charakter a závažnosť zápalového procesu, vrátane možnosti sepsy a ďalšie komplikácie v pooperačnom období. Nefrektómie môže byť kompletne zobrazené v hnisavých deštruktívne zmeny v obličkách, a s príznakmi postihnutia trombózy u hnisavého procesu v priebehu 2/3 hmotnosti obličiek u rôznych odtokových carbuncles, dlhotrvajúci proces hnisavý v uzamknutom a nefunkčné obličky.

Indikácie k nefrektómiu v hnisavý akútnej pyelonefritídy môže dôjsť v oslabených pacientov kvôli sprievodnými ochoreniami vo fáze sub- a dekompenzácia u starších ľudí, rovnako ako Pyelonefritída a po infekčných a toxického šoku s nestabilnými životne dôležitých orgánov. Niekedy nefrektómie vykonaná počas prevádzky, pretože niektoré život nebezpečné krvácanie z ohrozeného procesu hnisavých obličiek. Niekedy oblička odstráni v druhej fáze oslabených pacientov v akútnom období zo zdravotných dôvodov bolo možné vykonať iba odtok abscesu alebo perirenálne absces obličiek, vrátane perkutánnej vpichu nefrostomie. S neúčinnosti antibakteriálne, detoxikačné terapie, lokálnej liečbe pooperačnej rozhodnúť reoperáciu - nefrektómiu s širokým vyrezanie a drenáž rany perinefrického tkaniva.

Treba poznamenať, že podľa medzinárodných štúdií je nozokomiálna akútna pyelonefritída u 24% komplikovaná urosepsou. V prípade podozrenia septických komplikácií, ktoré zahŕňajú známky systémovej zápalovej odpovede v prítomnosti aspoň jedného z miesta hnisavé infekcie, je nutné vyriešiť otázku uplatňovaniu metód mimotelové čistenie krvi a detoxikáciu.

Predpoveď

Nekomplikovaná akútna pyelonefritída je zvyčajne dobre liečená antibiotickou liečbou s minimálnym zbytkovým poškodením obličiek. Opakované epizódy sú zriedkavé. U detí sú akútne zmeny akútnej pyelonefritídy zvyčajne reverzibilné a vo väčšine prípadov nevedú k novým zjazvám obličiek alebo k strate funkcie obličiek. Malé jazvy, preukázané dynamickou nefroscintigrafiou, neznižujú hladinu glomerulárnej filtrácie a nie je žiadny rozdiel v funkcii obličiek u detí s reziduálnymi zjazveniami a bez nich. U detí s opakujúcimi sa epizódami akútnej pyelonefritídy a veľkých jaziev na vylučovacích urogramoch je zaznamenaná nižšia hladina glomerulárnej filtrácie než u zdravých detí.

U dospelých pacientov zriedka pozorovať reziduálne poškodením obličiek alebo jazvy po nekomplikovanej akútnej pyelonefritídy. Jazvy na obličkách sa zvyčajne vyskytujú v dôsledku k spätnému toku, nefropatia, ktorý bol s pacientom v detstve. Cez benígne priebehu nekomplikovanej akútnej pyelonefritídy, popísané izolované prípady akútneho zlyhania obličiek spojené s tejto klinickej forme akútnej pyelonefritídy, či pacienti s iba jedným obličiek, alebo zneužívané analgetiká, alebo tehotenstvo. Všetci pacienti sa zotavili bez hemodialýzy.

Septický syndróm charakterizovaný hypotenziou a diseminovanou intravaskulárnou koaguláciou je tiež pomerne zriedkavý u pacientov s akútnou pyelonefritídou. Často sa vyskytuje u pacientov s diabetes mellitus.

[31], [32], [33], [34], [35]