Blokáda ľavej vetvy Hissovho zväzku

Čo je blok ľavého ramienka? Je to abnormalita elektrickej aktivity srdca zistená na EKG, ktorá naznačuje zhoršené vedenie elektrických impulzov pozdĺž ľavých vlákien predsieňovo-komorového (atrioventrikulárneho) zväzku. [ 1 ]

Epidemiológia

Podľa klinických štatistík sa blok ľavého predsieňovo-komorového ramienka zistí u takmer 6 % pacientov vo veku 70+ rokov na diagnostickom EKG a u starších ľudí najčastejšie indikuje ischemickú chorobu srdca, ktorá sa vyvíja v dôsledku aterosklerózy.

U ľudí mladších ako 50 rokov sa LVAD vyskytuje približne v 1 % prípadov a jej etiologickým faktorom je chronické zvýšenie krvného tlaku. V bežnej populácii sa prevalencia bloku ľavého ramienka odhaduje na 0,06 – 0,1 %.

Je tiež známe, že u takmer 90 % ľudí sa detekcia takejto poruchy vodivého systému srdca stáva východiskovým bodom pre diagnostiku závažných kardiovaskulárnych ochorení. A u takmer tretiny pacientov so srdcovým zlyhaním EKG ukazuje prítomnosť blokády ľavej Hissovej ramenky.

Príčiny blokáda ľavého ramienka

Hlavné príčiny blokády ľavej ramenky (v lekárskej literatúre sa používa skratka BLNPG) sa považujú za:

• Infarkt myokardu a infarkt myokardu;
• Akútne zlyhanie ľavej komory rôznych etiológií vrátane systémovej arteriálnej hypertenzie a ischemickej choroby srdca;
• Stenóza srdcových chlopní;
• Zápal srdcového svalu - myokarditída;
• Tuhosť myokardu spojená s fibrózou myokardu, ktorá môže byť spôsobená poškodením jeho tkaniva v dôsledku hypoxie, zápalu alebo nadmerných hemodynamických účinkov koronárneho prietoku krvi;
• Dilatačná kardiomyopatia, pri ktorej sa srdcový sval naťahuje a zväčšuje;
• Hypertrofická kardiomyopatia;
• Kalcinóza vodivého systému srdca.

Najmä blok ľavého ramienka u športovcov je spôsobený hypertrofiou ľavej komory v dôsledku fyzickej námahy a je definovaný ako športové srdce.

A blok ľavého ramienka v tehotenstve je vo väčšine prípadov dôsledkom zvýšeného krvného tlaku alebo tehotenského typu srdcového zlyhania - peripartálnej kardiomyopatie.

Vrodený blok ľavého ramienka Hissovho zväzku – bez abnormálneho srdcového rytmu alebo s ním – bol hlásený pri vrodených srdcových chybách. Okrem toho odborníci tvrdia, že idiopatické vrodené poruchy elektrického vedenia srdca sú spojené so skupinou zriedkavých genetických stavov definovaných ako iónové kanálopatie. Sú výsledkom genetických zmien ovplyvňujúcich iónové kanály v stenách buniek srdcového svalu, ktoré poskytujú chemickú (iónovú) dráhu pre medzibunkovú signalizáciu. [ 2 ]

Rizikové faktory

Medzi rizikové faktory blokády Hissovho ramienka patria:

• Pokročilý vek;
• Chronické zvýšenie krvného tlaku a aterosklerotická kardioskleróza;
• Prítomnosť srdcových patológií vrátane defektov predsieňového alebo interventrikulárneho septa, obštrukcie koronárnych artérií a celého spektra metabolických zmien myokardu zápalového, endokrinného a autoimunitného pôvodu.

Patogenézy

Riadenie srdcového tepu Vodivý systém srdca zahŕňa zväzok vlákien, ktoré vedú elektrické impulzy z AV uzla (atrioventrikulárny uzol medzipredsieňovej priehradky) do svalových buniek dolných komôr srdca (komôr) - Hissovho zväzku, ako aj jeho nôh a ich predných a zadných vetiev.

Guisov zväzok (fasciculus atrioventricularis) je súbor špecializovaných Purkyňových buniek, prechodných kardiomyocytov a špecializovaných kardiomyocytov, nazývaných pacemakerové bunky, ktoré vytvárajú rytmické impulzy.

Nohy tohto zväzku tvoria subendokardiálne vlákna Purkyňovho svalu, ktoré vychádzajú z interventrikulárnej priehradky a prebiehajú pozdĺž nej v subendotelovej vrstve laterálnych stien komôr až k ich papilárnym svalom (m. Papillares). Bunky týchto vlákien sú väčšie ako bežné kardiomyocyty a sú spojené desmozómami a konexónmi (medzerovými spojmi) a ich funkciou je rovnomerne distribuovať elektrické impulzy pre koordinovanú kontrakciu komôr. Ľavý pedikul (crus sinistrum) je zodpovedný za prenos elektrického vzruchu do ľavej komory (ventriculus sinister).

Patogenézu úplnej alebo čiastočnej blokády vedenia elektrických impulzov generovaných sinusatriálnym (sínusovým) uzlom ľavou nohou odborníci vysvetľujú porušením dráhy ich prechodu, čo vedie k desynchronizácii kontrakcie svalových stien komôr.

Mechanizmus takejto poruchy môže byť spôsobený výskytom tzv. slučky vedenia akčného potenciálu v Purkyňových vláknach v dôsledku šírenia impulzu smerom nahor a nadol pozdĺž rôznych dráh. Reakcia ľavej komory je teda oneskorená (s pomalšou depolarizáciou a dlhšou refraktérnou periódou) a pravá komora je aktivovaná a počas izoelektrického intervalu sa kontrahuje skôr ako ľavá komora.

Príznaky blokáda ľavého ramienka

BLNPH pomerne často nespôsobuje žiadne príznaky, na EKG sa zistí úplne náhodne a nespôsobuje zvláštne klinické problémy.

Prvé príznaky vo forme dýchavičnosti a únavy však môžu naznačovať zníženie funkčnej kapacity ľavej komory (intenzita jej systolickej kontrakcie) na zabezpečenie dostatočného srdcového výdaja na udržanie prietoku krvi do iných orgánov.

Najčastejšie klinické príznaky blokády ľavej pedikuly sú:

• Presynkopálne a synkopálne epizódy (mdloby) v dôsledku nedostatočného prietoku krvi do mozgu;
• Srdcové arytmie;
• Zvýšený krvný tlak;
• Bolesť na hrudníku, často akútna.

Podľa stupňa porušenia elektrického vedenia srdca, jeho dynamiky a lokalizácie sa rozlišujú tieto typy BLNPH ako:

• Čiastočná alebo neúplná blokáda ľavej vetvy zväzku (jeho hlavný kmeň, bez vetiev);
• Úplná blokáda ľavej vetvy Hissovho zväzku alebo dvojitá blokáda zväzku - zastavenie vedenia impulzov pozdĺž hlavného kmeňa a jeho vetiev;
• Prechodná alebo prechodná blokáda ľavého ramienka;
• Prerušovaná - prerušovaná blokáda ľavej nohy Hissovho zväzku, pri ktorej impulzy nie sú vedené súčasne s pravou nohou zväzku, čo sa prejavuje nepravidelným srdcovým rytmom. V takýchto prípadoch môžu pacienti pociťovať bolesť na hrudníku pri námahe aj v pokoji;
• Blokáda prednej vetvy ľavej vetvy Hissovho zväzku - s prenosom impulzov cez jej zadnú vetvu a pravú vetvu;
• Blokáda zadnej vetvy ľavej ramienok.

Ak je vedenie vzruchov blokované jednou z týchto vetiev, blokáda sa nazýva fasciálna blokáda.

Blokáda pravej a ľavej vetvy Hissovho zväzku nevedie k úplnému „vypnutiu“ vodivého systému srdca, ale k zmene v sekvencii a načasovaní ventrikulárnej depolarizácie, ktorá je naďalej riadená sínusovým uzlom a elektrické impulzy môžu prechádzať alternatívnymi cestami. Takáto blokáda sa môže prejaviť srdcovými arytmiami (ventrikulárna a supraventrikulárna tachykardia), dýchavičnosťou a zníženou srdcovou frekvenciou (bradykardia).

Prečítajte si tiež - porucha srdcového rytmu a vedenia: príznaky a diagnostika

Komplikácie a následky

Je blokáda ľavého ramienka nebezpečná? Vedie k narušeniu srdcového rytmu a ak má pacient srdcové zlyhanie s výrazným znížením ejekčnej frakcie ľavej komory, účinnosť srdca je výrazne znížená, čo môže urýchliť progresiu ochorenia a zhoršiť jeho príznaky. U takýchto pacientov tiež zvyšuje riziko fatálneho infarktu.

Závažným dôsledkom BLNPH je zlyhanie ľavej komory s uvoľňovaním adrenalínu z nadobličiek (a zvýšenou srdcovou frekvenciou a krvným tlakom), pľúcny edém a rozvoj pľúcnej hypertenzie.

Treba mať na pamäti, že akékoľvek narušenie funkcie Hissovho zväzku môže viesť k srdcovej blokáde I. stupňa (s oneskorením atrioventrikulárneho vedenia), atrioventrikulárnej blokáde a srdcovej blokáde III. stupňa - s úplnou disociáciou elektrického vedenia medzi predsieňami a komorami.

Diagnostika blokáda ľavého ramienka

Blokáda ľavého ramienka Hissovho náramku často naznačuje prítomnosť nejakej formy základného srdcového ochorenia, takže na jeho zistenie je potrebné vyšetrenie srdca.

Samotná blokáda sa zvyčajne diagnostikuje pomocou elektrokardiografie (EKG) a dvojrozmernej echokardiografie - echokardiografie (ktorá hodnotí výkon ľavej komory stanovením jej ejekčnej frakcie).

Blokáda ľavého ramienka na EKG je potvrdená odchýlkou elektrickej osi srdca (EOS) doľava a jej neúplná blokáda je charakterizovaná prudkou odchýlkou EOS doľava alebo doprava. Elektrokardiogram tiež ukazuje širšie segmenty QRS (komorový komplex) presahujúce normu a ich odchýlku smerom nadol vo zvode V s dominantnými zubami S; v laterálnych zvodoch sú zaznamenané široké monofázické zuby R a zuby Q chýbajú. Normálny smer depolarizácie komôr sa mení (čo spôsobuje sekvenčnú depolarizáciu namiesto simultánnej), čo sa na EKG prejavuje reverznou smerovosťou (discordanciou) segmentu ST a plaku T.

Prečítajte si tiež: analýza a dešifrovanie EKG

Pacienti podstupujú krvné testy: všeobecné klinické, elektrolyty, AST, ALT, LDH a srdcové troponíny.

Vykonáva sa inštrumentálna diagnostika, viac informácií nájdete v časti - inštrumentálne metódy vyšetrenia srdca

Odlišná diagnóza

Samozrejme, diferenciálna diagnostika je tiež potrebná, vrátane nerovnováhy elektrolytov v krvi, bloku pravého ramienka, AV bloku, aneuryzmy ľavej komory, hypokinézy ľavej komory, syndrómu slabosti sínusového uzla, Leva-Lenegreho choroby, Wolff-Parkinson-Whiteovho syndrómu, Adams-Stokes-Morganierovho syndrómu a ďalších.

Liečba blokáda ľavého ramienka

BLNPH môže byť príznakom základného srdcového ochorenia, ktoré lieči kardiológ.

V závislosti od etiológie a prítomných symptómov sa predpisujú tieto lieky:

• Hypotenzívne - tabletky na vysoký krvný tlak
• Antiarytmiká
• Lieky na prevenciu a nápravu srdcového zlyhania

V prípade kompletného bloku ľavého ramienka s ťažkým srdcovým zlyhaním sa môže zvážiť srdcová resynchronizačná terapia s operáciou kardiostimulátora.

Prečítajte si tiež - blokáda Hissovho ramienka: príčiny, príznaky, diagnostika, liečba

Prevencia

Nie je možné zabrániť vzniku tohto elektrokardiografického znaku porušenia vodivého systému srdca a lekári odporúčajú všetky známe opatrenia na prevenciu kardiovaskulárnych ochorení.

Predpoveď

Ak osoba stredného veku po dôkladnom kardiologickom vyšetrení neprejavuje žiadne známky srdcovej patológie, prognóza je celkom dobrá. V týchto prípadoch sa blokáda ľavého ramienka Hissovho ramena považuje za benígny náhodný nález na EKG a armáda, teda povinná vojenská služba, sa neruší. Hoci pri BLNPH s presynkopou v USA a Spojenom kráľovstve je zakázané pracovať ako pilot lietadiel.