Pneumónia spôsobená legionelou: príčiny, príznaky, diagnostika, liečba

V súčasnosti je opísaných viac ako 30 druhov legionel, z ktorých 19 spôsobuje vývoj zápalu pľúc u ľudí. Najbežnejší je Legionella pneumophila. Legionella pneumophila bola prvýkrát izolovaná v roku 1977. Názov tohto mikroorganizmu bol podaný menom americkej légie, medzi účastníkmi konferencie vypukla epidémia pneumónie.

Legionella sú gramnegatívne baktérie, ktoré nie sú súčasťou fyziologickej flóry človeka, široko distribuované vo vodnom prostredí, žijú v klimatizáciu, vetranie, inštalácie v sprchovací kút, vaňa, ohrievače vody, jazier, riek, potokov. Hlavnými zdrojmi prepuknutí infekcie - aerosóly s obsahom baktérií Legionella z klimatizačných systémov, rovnako ako kúpeľne, sprchy. Existujú náznaky, že legionella môže byť obsiahnutá v pitnej vode pretekajúcej cez infikované vodovodné batérie, ako aj v kanalizačnom systéme. Nachádzajú sa tiež v umelých termálnych nádržiach, zavlažovacích zariadeniach.

Legionella pneumophila vstupuje do pľúc vzdušnými kvapôčkami. Legionelová infekcia môže spôsobiť mimonemocničnú aj nemocničnú pneumóniu.

Nasledujúce skupiny ľudí sú najviac náchylné na legionelózu:

• trpiaci chronickým alkoholizmom;
• pacienti so sprievodnou chronickou bronchopulmonárnou patológiou;
• fajčenie;
• pacienti s diabetes mellitus;
• pacienti s stavmi imunodeficiencie;
• podávanie imunosupresív;
• osoby pracujúce v priestoroch s klimatizáciou, ako aj súvisiace práce súvisiace s vodným prostredím, priemyselné odpadové vody, kanalizácia, sprcha.

Klinické znaky pneumónie spôsobené legionelou

Pneumónia legionelózy postihuje ľudí v akomkoľvek veku, ale muži stredného veku sú častejšie chorí. Inkubačná doba je 2 až 10 dní (priemerne 7 dní). Choroba začína malátnosťou, všeobecnou slabosťou, bolesťami hlavy, svalom, bolesťou kĺbov.

Po 2-3 dňoch od nástupu ochorenia u väčšiny pacientov dochádza k ostrému chladu, telesná teplota stúpa na 39-40 ° C a ešte vyššia. Po 4-7 dňoch sa kašeľ najskôr vysychá, potom s oddelením sliznice hlienu, často s prímesou krvi, mnohí pacienti majú purulen-purulentný hlien. Môže sa pozorovať nadmerný krátky dych.

V legionelovej pneumónii sú vo väčšine prípadov postihnuté spodné laloky pľúc, predovšetkým pravé, ktoré sa pri fyzikálnom výskume prejavujú prehĺbením perkusného zvuku, krepitom a malými bublinami.

Často sa vyskytuje postihnutie pleury v zápalovom procese, nie však veľmi výrazné. Pleuréza je prevažne fibrinózna, prejavuje sa bolesťou v hrudi počas dýchania a kašľa a hlukom trenia pleury. Približne 50% pacientov vyvíja exudatívnu pleurziu, čo sa prejavuje tupým zvukom počas perkusie a nedostatkom vezikulárneho dýchania v tej istej zóne. Množstvo exsudátu v pleurálnej dutine však zvyčajne nie je veľké.

Legionellózna pneumónia môže často trpieť ťažkým vývojom závažného respiračného zlyhania, infekčne toxického šoku, pľúcneho edému. Snáď rozvoj roztrúsenej intravaskulárnej koagulácie krvi v rozpore mikrocirkulácie, pľúcne infarkt, žalúdka, čriev, maternicové krvácanie, hemoptýza, hematúria.

Pri legionelovej pneumónii sú často postihnuté iné orgány a systémy. Môžu sa vyskytnúť gastrointestinálne poruchy (zvracanie, hnačka); poškodenie pečene (zvýšenie, hyperbilirubinémia, cytolýzový syndróm so zvýšením hladiny alanínaminotransferázy v krvi); obličky (mikrohematúra, proteinúria, možný rozvoj akútneho zlyhania obličiek); porucha centrálneho nervového systému (bolesť hlavy, závrat, zatemnenie, parestézia, vo vážnych prípadoch - delirium, halucinácie, strata vedomia).

Röntgenové prejavy legionelovej pneumónie sú rôznorodé. V počiatočných štádiách ochorenia sa identifikujú jednostranné, nehomogénne infiltračné tiene, ktoré môžu byť ohniskom alebo zaberajú veľa. Zápalové infiltráty môžu byť dvojstranné a často sa zlučujú.

Treba zdôrazniť, že vo väčšine prípadov sa môžu intersticiálne lézie pozorovať v 15-25% prípadov.

Často sa pozorujú pleurálne výpotky, niekedy sa tvoria pľúcne abscesy.

Laboratórne údaje. Keď periférnej analýzu krvi odhalila leukocytóza (počet leukocytov sa zvýši na 10-15 X 10 ⁷ l), posun leukocytov vľavo, lymfopénia, niekedy trombocytopénia, prudký nárast rýchlosti sedimentácie (60-80 mm / h).

Biochemická krvná analýza sa vyznačuje hyponatriémiou, hypofosfatémiou, zvýšenou aktivitou aminotransferáz, alkalickou fosfatázou, bilirubínom a znížením hladiny albumínu.

Nozokomiálna choroba legionárov

Intrahospitálna choroba legionárov je nozokomiálna prepuknutie ochorenia so spoločným zdrojom infekcie s vysokou úmrtnosťou (15-20%).

Existujú tri varianty klinického priebehu nemocničnej legionózy:

• akútna pneumónia - charakterizovaná ostrým začiatkom;
• akútna alveolitída - klinický priebeh podobá akútny zápal pľúc (akútna nástup, horúčka, bolesti hlavy, bolesti svalov, únava, suchý kašeľ, dýchavičnosť rastie). Charakteristickým auskultatívnym znakom je rozšírené dvojstranné hlasné krepitácie. Možný predĺžený priebeh akútnej alveolitídy a rozvoj fibrotizujúcej alveolitídy s progresívnou respiračnou insuficienciou;
• akútna alebo chronická bronchitída.

Ako bolo uvedené vyššie, letalita v ochorení legionárov je skvelá. Hlavnými príčinami úmrtia sú bilaterálne subtotálne poranenie pľúc a závažné respiračné alebo hepatálne-renálne zlyhanie, infekčne toxický šok, toxická encefalopatia.

Diagnostické kritériá pre intrahospitalizačné ochorenie legionárov

Pri stanovení diagnózy legionelovej pneumónie sa berú do úvahy tieto hlavné body.

1. Zistenie epidemiologických faktorov (prítomnosť kondicionérov, práca v kúpeľoch, sprchy atď.).
2. Analýza vyššie uvedeného klinického obrazu.
3. Použitie diagnostických kritérií spoločnosti Nottingham
4. Izolácia Legionella zo spúta, transtracheální odsaje bronchoskopických vdychovanie, pleurálny výpotok, krv nanesené na agar s kvasnicového extraktu a drevené uhlie. Rast legionel v kultúre je najdôležitejším diagnostickým znakom, pretože legionely nie sú zástupcami normálnej mikroflóry. Pri legume spp. Legionella sa dá zistiť iba v 30-70% prípadov.
5. Stanovenie Legionella v spúte a iných biologických materiálov za použitia metódy imunofluorescencia, na základe monoklonálnych protilátok škvrna farbenie, ktoré sú buď priamo konjugované s fluorescenčným farbivom (priama metóda), alebo zistených v ster sekundárnych antigény fluoresceínom značených (nepriama metóda). Roztoky sa skúmajú pod fluorescenčným mikroskopom.
6. Stanovenie legionely v spúte a iných biologických materiáloch pomocou polymerázovej reťazovej reakcie. Metóda je založená na detekcii fragmentov DNA alebo RNA špecifických pre tento patogén v biologickom materiáli. Metóda má mimoriadne vysokú citlivosť a prakticky vylučuje falošné pozitívne výsledky, ale doteraz sa používa hlavne vo výskumných laboratóriách. Určenie protilátok proti legionelám v krvnom sére pacienta. Potvrdenie diagnózy je štvornásobné zvýšenie titeru protilátok na úroveň najmenej 1: 128. Titr aspoň 1: 128 v jednej vzorke séra rekonvalescentného pacienta potvrdzuje diagnózu legionelovej pneumónie v prítomnosti zodpovedajúceho klinického obrazu. Avšak diagnostické významné zvýšenie titeru protilátok sa najčastejšie pozoruje 3-6 týždňov po nástupe choroby. Jediné stanovenie titrov protilátok proti legionelám má diagnostickú hodnotu pri hodnote vyššej ako 1: 1024. Určenie legionelových antigénov v moči.

Nottinghamské diagnostické kritériá pre legionelovú pneumóniu

Počas prvých 24 hodín od prijatia pacienta	V nasledujúcich 2-4 dňoch
Predchádzajúca choroba, ktorá sa vyskytla pri toxikóze a hypertermii (pri menej ako 39 ° C počas 4-5 dní) Kašeľ, hnačka, poruchy vedomia alebo kombinácia týchto príznakov Lymfocytopénia (lymfocyty menej ako 10 x 109 / l) v kombinácii s leukocytózou (leukocyty nie menej ako 15 x 109 / l) Hyponatrémia (sodík menej ako 130 mmol / l)	Radiologické potvrdenie tesnení v pľúcach (napriek bežnej antibiotickej terapii) Porušenie funkcie pečene pri absencii zjavnej hepatitídy - hladina bilirubínu alebo aminotransferázy viac ako 2-krát vyššia ako horná hranica normy Hypoalbuminémia (hladina albumínu menej ako 25 g / l)

Liečba pneumónie spôsobená legionelou

Funkcia Legionella pneumónia patogénom je intracelulárny umiestnenie (v alveolárnych makrofágov a ďalších buniek). Optimálna liek na liečbu Legionella pneumónie sú lieky, ktoré sa hromadia vo vysokých koncentráciách vo vnútri fagocytov a dobre preniká do bronchiálneho sekrétu. Legionella vysoko citlivý na makrolidy (erytromycín a najmä na nové makrolidy: azitromycín, roxitromycín, klaritromycín, atď), tetracyklíny, fluorochinolóny, rifampín, trimetoprim, sulfametoxazol.

Liekom prvej línie je erytromycín. Môže byť použitý v 0,5 g 4 krát denne, ale orálne podávanie nedáva vždy konzistentné výsledky a často spôsobuje dyspeptických poruchy (nevoľnosť, zvracanie, bolesti brucha). Z tohto dôvodu sa dáva prednosť intravenóznej erytromycín alebo erytromycínu fosfát askorbátu po kvapkách do 1 g denne (nájdených odporúčanie 2-4 g denne) v izotonickom roztoku chloridu sodného alebo 5% roztoku glukózy v koncentrácii nie viac ako 1 mg / ml.

Intravenózne podávanie erytromycínu pokračuje počas 5 až 7 dní. Avšak u mnohých pacientov môže byť liečba erytromycínom neúčinná kvôli absencii baktericídneho účinku. V tomto prípade je možné odporučiť azitromycín (sumamed), roxitromycín, klaritromycín. Účinné tetracyklíny, najmä doxycyklín a minocyklín, rovnako ako rifampicín (0,15-0,3 g každých 6 hodín vo vnútri). Príjem týchto liekov môže trvať 10-14 dní. Najvýraznejší účinok proti Legionella pozorovaná fluorochinolóny: ciprofloxacín, ofloxacín, nefloksatsina, lomefloxacin, fleroxacin, sparfloxacín. V obzvlášť závažných prípadoch sa odporúča imipeném (tién).

• Pneumónia - Liečebný režim a výživa
• Antibakteriálne liečivá na liečbu pneumónie
• Patogenetické liečenie pneumónie
• Symptomatická liečba pneumónie
• Boj proti komplikáciám akútnej pneumónie
• Fyzioterapia, cvičebná terapia, respiračná gymnastika s pneumóniou
• Liečba a rehabilitácia sanatória pre pneumóniu

[1], [2], [3], [4], [5],