Pneumónie spôsobené legionelou: príčiny, príznaky, diagnostika, liečba

V súčasnosti je opísaných viac ako 30 typov legionel, z ktorých 19 spôsobuje u ľudí zápal pľúc. Najbežnejšou je Legionella pneumophila. Legionella pneumophila bola prvýkrát izolovaná v roku 1977. Tento mikroorganizmus bol pomenovaný po Americkej légii, medzi účastníkmi ktorej konferencie vypukla epidémia zápalu pľúc.

Legionely sú gramnegatívne baktérie, nie sú súčasťou fyziologickej flóry ľudí, sú rozšírené vo vodnom prostredí, žijú v klimatizačných systémoch, vetraní, v potrubí v sprchách, vaniach, ohrievačoch vody, v jazerách, riekach, potokoch. Hlavnými zdrojmi šírenia infekcie sú aerosóly obsahujúce legionely z klimatizačných systémov, ako aj vo vaniach, sprchách. Existujú náznaky, že legionely sa môžu nachádzať aj v pitnej vode pretekajúcej kontaminovanými kohútikmi, ako aj v kanalizačnom systéme. Boli nájdené aj v umelých termálnych nádržiach a zavlažovacích zariadeniach.

Legionella pneumophila sa dostáva do pľúc kvapôčkami vo vzduchu. Infekcia legionelami môže spôsobiť komunitnú aj nozokomiálnu pneumóniu.

Na legionelóznu pneumóniu sú najnáchylnejšie tieto skupiny ľudí:

• trpiaci chronickým alkoholizmom;
• pacienti so sprievodnou chronickou bronchopulmonálnou patológiou;
• fajčiari;
• pacienti s cukrovkou;
• pacienti s imunodeficienciou;
• užívanie imunosupresív;
• osoby pracujúce v klimatizovaných miestnostiach, ako aj tie, ktorých práca sa týka vodného prostredia, priemyselných odpadových vôd, splaškov a spŕch.

Klinické príznaky pneumónie spôsobenej legionelózou

Legionelózna pneumónia postihuje ľudí v akomkoľvek veku, ale častejšie sú postihnutí muži stredného veku. Inkubačná doba je od 2 do 10 dní (v priemere 7 dní). Ochorenie začína malátnosťou, celkovou slabosťou, bolesťami hlavy, svalov a kĺbov.

Na 2. až 3. deň od začiatku ochorenia pociťuje väčšina pacientov silnú zimnicu, telesná teplota stúpa na 39 – 40 °C a dokonca aj vyššie. Od 4. do 7. dňa sa objavuje kašeľ, spočiatku suchý, potom s oddelením hlienového spúta, často s prímesou krvi, u mnohých pacientov je spúto hlienovo-hnisavé. Môže sa pozorovať výrazná dýchavičnosť.

Pri legionelovej pneumónii sú vo väčšine prípadov postihnuté dolné laloky pľúc, najmä pravý, čo sa pri fyzikálnom vyšetrení prejavuje tuposťou perkusie, krepitusom a jemnými bublavými chrapľavými zvukmi.

Pleura je často zapojená do zápalového procesu, ale nie veľmi jasne. Pleuritída je prevažne fibrinózna, prejavuje sa bolesťou na hrudníku pri dýchaní a kašli a šumom pleurálneho trenia. Približne u 50 % pacientov sa vyvinie exsudatívna pleuritída, ktorá sa prejavuje tupým zvukom pri perkusii a absenciou vezikulárneho dýchania v tej istej oblasti. Množstvo exsudátu v pleurálnej dutine však zvyčajne nie je veľké.

Legionelózna pneumónia môže často mať závažný priebeh s rozvojom závažného respiračného zlyhania, infekčno-toxického šoku, pľúcneho edému. Možný je rozvoj syndrómu diseminovanej intravaskulárnej koagulácie s poruchou mikrocirkulácie, pľúcnych infarktov, žalúdočného, črevného, maternicového krvácania, hemoptýzy a hematúrie.

Legionella pneumónia často postihuje aj iné orgány a systémy. Gastrointestinálne poruchy (vracanie, hnačka); poškodenie pečene (zväčšenie, hyperbilirubinémia, syndróm cytolýzy so zvýšenými hladinami alanínaminotransferázy v krvi); poškodenie obličiek (mikrohematúria, proteinúria, možný rozvoj akútneho zlyhania obličiek); poškodenie centrálneho nervového systému (bolesť hlavy, závraty, strata vedomia, parestézia, v závažných prípadoch - delírium, halucinácie, strata vedomia).

Röntgenové prejavy legionelovej pneumónie sú rôznorodé. V skorých štádiách ochorenia sa detegujú jednostranné nehomogénne infiltratívne tiene, ktoré môžu mať fokálny rozsah alebo zaberať celý lalok. Zápalové infiltráty môžu byť bilaterálne a často sa spájajú.

Treba zdôrazniť, že v 15 – 25 % prípadov možno pozorovať prevažne intersticiálne lézie.

Pleurálne výpotky sa pozorujú pomerne často a niekedy sa tvoria pľúcne abscesy.

Laboratórne údaje. Pri vyšetrení periférnej krvi sa zistí leukocytóza (počet leukocytov sa zvyšuje na 10-15 x 10 ⁷ l), posun leukocytového vzorca doľava, lymfopénia, niekedy trombocytopénia, prudký nárast ESR (až 60-80 mm/h).

Biochemický krvný test sa vyznačuje hyponatriémiou, hypofosfatémiou, zvýšenou aktivitou aminotransferáz, alkalickej fosfatázy, bilirubínu a zníženými hladinami albumínu.

Nozokomiálna legionárska choroba

Nozokomiálna legionárska choroba je nozokomiálne ohnisko ochorenia so spoločným zdrojom infekcie s vysokou úmrtnosťou (15 – 20 %).

Existujú tri varianty klinického priebehu nozokomiálnej legionelózy:

• akútna pneumónia - charakterizovaná akútnym nástupom;
• akútna alveolitída - svojím klinickým priebehom pripomína akútnu pneumóniu (akútny nástup, horúčka, bolesť hlavy, myalgia, celková slabosť, suchý kašeľ, narastajúca dýchavičnosť). Charakteristickým auskultatívnym znakom je rozsiahla bilaterálna hlasná krepitácia. Možný je dlhotrvajúci priebeh akútnej alveolitídy a následný rozvoj fibrotizujúcej alveolitídy s progresívnym respiračným zlyhaním;
• akútna alebo chronická bronchitída.

Ako už bolo uvedené, úmrtnosť na legionársku chorobu je vysoká. Hlavnými príčinami úmrtí sú bilaterálne medzisúčetné poškodenie pľúc a závažné respiračné alebo hepatorenálne zlyhanie, infekčný toxický šok a toxická encefalopatia.

Diagnostické kritériá pre nozokomiálnu legionársku chorobu

Pri diagnostikovaní legionelovej pneumónie sa berú do úvahy nasledujúce hlavné body.

1. Zohľadnenie epidemiologických faktorov (prítomnosť klimatizácií, práca v kúpeľniach, sprchách atď.).
2. Analýza vyššie uvedeného klinického obrazu.
3. Použitie Nottinghamských diagnostických kritérií
4. Izolácia Legionella zo spúta, transtracheálnych aspirátov, bronchoskopických aspirátov, pleurálneho výpotku, krvi pri kultivácii na agare s drožďovým extraktom a aktívnym uhlím. Rast Legionella v kultúre je najdôležitejším diagnostickým znakom, pretože Legionella nie je zástupcom normálnej mikroflóry. Legionella sa dá v kultúrach spúta zistiť iba v 30 – 70 % prípadov.
5. Stanovenie legionely v spúte a iných biologických materiáloch pomocou imunofluorescenčnej metódy založenej na farbení náterov monoklonálnymi protilátkami, ktoré sú buď priamo konjugované s fluorescenčným farbivom (priama metóda), alebo sú v nátere detegované sekundárnymi antigénmi značenými fluoresceínom (nepriama metóda). Nátery sa skúmajú pod fluorescenčným mikroskopom.
6. Detekcia Legionella v spúte a iných biologických materiáloch pomocou polymerázovej reťazovej reakcie. Metóda je založená na detekcii fragmentov DNA alebo RNA špecifických pre daný patogén v biologickom materiáli. Metóda má extrémne vysokú citlivosť a prakticky eliminuje falošne pozitívne výsledky, ale v súčasnosti sa používa predovšetkým vo výskumných laboratóriách. Detekcia protilátok proti Legionella v krvnom sére pacienta. Štvornásobné zvýšenie titra protilátok na úroveň najmenej 1:128 sa považuje za potvrdenie diagnózy. Titer najmenej 1:128 v jednej vzorke séra uzdravujúceho sa pacienta potvrdzuje diagnózu Legionella pneumónia za prítomnosti vhodného klinického obrazu. Diagnosticky významné zvýšenie titra protilátok sa však najčastejšie pozoruje 3-6 týždňov po nástupe ochorenia. Jednorazové stanovenie titra protilátok proti Legionella má diagnostickú hodnotu pri hodnote viac ako 1:1024. Detekcia antigénov Legionella v moči.

Nottinghamské diagnostické kritériá pre legionelóznu pneumóniu

V prvých 24 hodinách od prijatia pacienta	V nasledujúcich 2-4 dňoch
Predchádzajúce ochorenie sprevádzané toxikózou a hypertermiou (menej ako 39 °C počas 4-5 dní) Kašeľ, hnačka, zmätenosť alebo kombinácia týchto príznakov Lymfocytopénia (lymfocyty menej ako 10 x 109 / l) v kombinácii s leukocytózou (leukocyty nie menej ako 15 x 109 / l) Hyponatrémia (sodík menej ako 130 mmol/l)	Röntgenový dôkaz pľúcnej konsolidácie (napriek konvenčnej antibiotickej liečbe) Porucha funkcie pečene pri absencii zjavnej hepatitídy - hladiny bilirubínu alebo aminotransferáz viac ako 2-násobok hornej hranice normálu Hypoalbuminémia (hladina albumínu menej ako 25 g/l)

Liečba pneumónie spôsobenej legionelou

Charakteristickým znakom legionelovej pneumónie je intracelulárna lokalizácia patogénu (vo vnútri alveolárnych makrofágov a iných buniek). Optimálne lieky na liečbu legionelovej pneumónie sú lieky, ktoré sa akumulujú vo vysokých koncentráciách vo vnútri fagocytov a dobre prenikajú do bronchiálnych sekrétov. Legionella je vysoko citlivá na makrolidy (erytromycín a najmä na nové makrolidy: azitromycín, roxitromycín, klaritromycín atď.), tetracyklíny, fluorochinolóny, rifampicín, trimetoprim, sulfametoxazol.

Liekom prvej voľby je erytromycín. Môže sa užívať perorálne v dávke 0,5 g 4-krát denne, ale perorálne podanie nie vždy prináša stabilné výsledky a často spôsobuje dyspeptické poruchy (nevoľnosť, vracanie, bolesti brucha). Preto sa uprednostňuje intravenózne podávanie erytromycínfosfátu alebo erytromycín-askorbátu kvapkovou infúziou v dávke 1 g denne (odporúča sa až 2-4 g denne) v izotonickom roztoku chloridu sodného alebo 5% roztoku glukózy v koncentrácii nepresahujúcej 1 mg/ml.

Intravenózne podávanie erytromycínu sa pokračuje 5-7 dní. U niektorých pacientov však môže byť liečba erytromycínom neúčinná kvôli nedostatku baktericídneho účinku. V tomto prípade sa môže odporučiť azitromycín (sumamed), roxitromycín, klaritromycín. Tetracyklíny, najmä doxycyklín a minocyklín, ako aj rifampicín (0,15-0,3 g každých 6 hodín perorálne), sú pomerne účinné. Tieto lieky sa môžu užívať 10-14 dní. Najvýraznejšia aktivita proti legionelám sa pozoruje u fluorochinolónov: ciprofloxacín, ofloxacín, nefloxacín, lomefloxacín, fleroxacín, sparfloxacín. V obzvlášť závažných prípadoch sa odporúča imipenem (tienam).

• Pneumónia - liečebný režim a výživa
• Antibakteriálne lieky na liečbu pneumónie
• Patogenetická liečba pneumónie
• Symptomatická liečba pneumónie
• Boj s komplikáciami akútnej pneumónie
• Fyzioterapia, cvičebná terapia, dychové cvičenia na zápal pľúc
• Liečba a rehabilitácia zápalu pľúc v sanatóriách a rekreačných zariadeniach

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]