Tuberkulóza močového systému

Problém extrapulmonálnej tuberkulózy vždy zostal na "sekundárnych rolách". Pravidelne (veľmi zriedkavo) publikovali monografie venované jednej alebo druhej konkrétnej problematike. Avšak, urogenitálne tuberkulóza mnohostranných a stále aktuálna, v nemalej miere preto, že je ťažké diagnostike, predovšetkým z dôvodu nedostatku patognomonické.

Tuberkulóza je smrteľným nepriateľom a je nevyhnutné "osobne to poznať", aby bolo možné toto zákerné ochorenie rozpoznať dobre a včas.

Epidemiológia

V roku 1960, odborníci, ktorí navrhli úplné odstránenie tuberkulózy v blízkej budúcnosti, ale v roku 1993 boli nútení vyhlásiť sloganom "tuberkulóze - globálnu hrozbu". Zároveň uznáva, tuberkulóza globálny problém a spôsobuje hrozné chorobnosti a úmrtnosti fakty (každé 4 sekundy jeden človek ochorie tuberkulózou, a každých 10 sekúnd - na ňu zomrie, u žien vo veku 15 až 44 rokov, tuberkulóza je príčinou úmrtia u 9%, v zatiaľ čo vojenské operácie odniesť životy žien, len 4%, syndróm získaného zlyhania imunity - 3% a ochorenia kardiovaskulárneho systému - v 3% prípadov), WHO považuje za nebezpečné iba pľúcna tuberkulóza, mimopľúcna lokalizáciou sa nevenoval žiadnu pozornosť. Samozrejme, tuberkulóza dýchacieho systému je zjavnejšia a nebezpečnejšia pre život pacienta a zdravie iných. Avšak tuberkulóza močového systému, po prvé, výrazne znižuje kvalitu života pacienta. Po druhé, aj keď v menšej miere, ale nakaziteľné. V posledných rokoch sa stále viac diagnostikuje multiorgánová, generalizovaná tuberkulóza, ktorá vyžaduje osobitný prístup, odlišný od štandardnej (zjednotenej).

78% všetkých pacientov s tuberkulózou žije v Rumunsku, pobaltských štátoch, SNŠ a Rusku.

Prudký pokles incidencie bola v dôsledku zavedenia povinné očkovanie detí proti tuberkulóze v 5-7-denný život, rovnako ako vytvorenie hlavných anti-TB liečiv (izoniazidu, rifampicínu, pyrazínamid, protionamid, amino kyseliny salicylovej, ethambutol, streptomycín).

Výskyt tuberkulózy respiračných orgánov a extrapulmonárnych lokalizácií sa značne líši.

Tuberkulóza močového mechúra je druhou v celkovej štruktúre morbidity po respiračnom zlyhaní a je najbežnejšou formou extrapulmonárnej tuberkulózy. V rôznych krajinách je pomer približne rovnaký: v Spojených štátoch v roku 1999 sa tuberkulóza stalo 1 460 ľuďmi, z ktorých 17 (1,2%) malo urothurickú tuberkulózu (Geng E. Et al., 2002). V roku 2006 bolo na Sibíri a na Ďalekom východe z 34 637 prípadov tuberkulózy zistené poškodenie poškodených pohlavných orgánov u 313 (0,9%), hoci generalizované formy boli mnohokrát častejšie.

[1], [2],

Príznaky tuberkulóza močového systému

Tuberkulóza močového traktu nemá žiadne charakteristické klinické príznaky. Keď je postihnutý parenchým, pacienti sa zvyčajne nesťažujú. Je potrebná aktívna diagnóza ochorenia: vyšetrenie ohrozených osôb, tuberkulóza iných lokalizácií alebo kontakt s pacientmi! Ďalšie formy tuberkulózy obličiek môžu byť asymptomatické, so slabými klinickými príznakmi alebo násilne (bez ohľadu na stupeň poškodenia močových ciest). Niekedy papillitis jednej šálky intenzity bolesti a dyzúria opakoval hrubú hematúria a kolika spôsobuje, že pacient navštíviť lekára skôr, niekedy bilaterálne kavernózna obličiek tuberkulóza prejavuje len menšie bolesť, ktorú pacient toleruje roky. V tomto prípade sa ochorenie objaví náhodou počas prieskumu z nejakého iného dôvodu.

Pre tuberkulóznu papilitidu aj pre kavernóznu nefroukulózu je zvyčajne charakterizovaná jedna subjektívna sťažnosť: mierna konštantná tupá bolesť bolesti v bedrovej oblasti. Tento príznak je zaznamenaný až u 70% pacientov. Zvyšné klinické príznaky (dysúria, obličková kolika ) sú spôsobené vývojom komplikácií. Ťažká intoxikácia a horúčka sú typické pre akútny priebeh tuberkulózy močovej sústavy (zaznamenané s určitou cyklickosťou).

Diagnóza kavernóznej a polykavernóznej tuberkulózy obličiek nepredstavuje žiadne závažné ťažkosti. Úlohou lekára je rozpoznať nefrotuberkulózu v štádiu tuberkulózy parenchýmu alebo papilitídy, keď je možné vyliečiť pacienta bez veľkých reziduálnych zmien.

Príznaky tuberkulózy močovej sústavy prešli v posledných rokoch niekoľkými zmenami. Sedemkrát menej často sa zaznamená akútny nástup ochorenia, oveľa častejšie pacienti si všimnú nudnú konštantnú bolesť v bedrovej oblasti a výskyt krvi v moči. Rovnako ako predtým, pri tuberkulóze močového systému, nemusia existovať žiadne subjektívne symptómy.

Formuláre

Klasifikácia tuberkulózy močového systému zahŕňa nasledujúce klinické formy:

• tuberkulóza renálneho parenchýmu (štádium I, nedeštruktívna forma);
• tuberkulárna papilitída (II. Stupeň, obmedzená deštruktívna forma;
• kavernózna nefrotuberkulóza (stupeň III, deštruktívna forma);
• polykavernózna nefrotuberkulóza (štádium IV, rozšírená deštruktívna forma).

Komplikácie tuberkulózy močovej sústavy:

• tuberkulóza močovodu;
• tuberkulóza močového mechúra;
• tuberkulóza močovej rúry;
• chronické zlyhanie obličiek;
• fistula bedrovej oblasti.

Mykobaktúria sa vždy vyskytuje pri tuberkulóze obličkového parenchýmu a je možná aj pri iných formách nefrobukrkulózy. Pri izolácii tuberkulózy mykobaktérií v diagnóze, okrem jej formy, uveďte "MBT +".

Tuberkulóza renálneho parenchýmu je minimálna počiatočná nedeštruktívna forma nefrotuberkulózy (štádium I), v ktorej je možná nielen klinická, ale aj anatomická liečba. V tomto prípade je štruktúra systému cup-and-pelvis zvyčajná urogramy; zničenie a zadržanie chýbajú. Pri analýze moču u detí sa nemusia vyskytnúť patologické zmeny, hoci dospelí majú zvyčajne miernu leukocytúru.

Mikobakteriuriya s zdravé obličky nemôže - pôvodcom tuberkulózy nie je filtrovaný cez glomerulov zdravé, takže detekcia Mycobacterium tuberculosis v moči je vždy považovaný za príznaky choroby. Je nutné Bakteriologické overenie tuberkulóza parenchýmu obličiek, len s jedným pozitívnymi výsledkami kultivácia moču, ale vyžaduje, aby aspoň dve skutočnosti detekciu Mycobacterium tuberculosis pomocou fluorescenčnej mikroskopie. Nie je možné rozlíšiť strany lézie tuberkulózou parenchýmu, preto je táto choroba vždy považovaná za bilaterálnu. Komplikácie sú veľmi zriedkavé. Predpoveď je priaznivá.

Tuberkulózna papilitída (stupeň II, obmedzená deštruktívna forma) môže byť jednostranná a obojstranná, jediná a viacnásobná je komplikovaná, spravidla tuberkulózou močového systému. Mycobacterium nie je vždy možné opraviť. Odporúča sa konzervatívna liečba s nižšou etiopatogenetickou terapiou, je možná tvorba ureterickej striktúry. Vyžadujúce rýchlu korekciu. Predpoveď je priaznivá.

Kavernózne nefrotuberkuloz môže byť jedno alebo obojstranný: situácie, kedy je jedna oblička diagnostikovaná tuberkulóznej papillitis, a druhá - jaskyne. Komplikácie sa vyskytujú u viac ako polovice pacientov. Spravidla sa kavernózna nefrotuberkuloze predpísať chirurgie, aby sa dosiahlo úplné vyliečenie nie je možné, ale použitie metód komplexnej liečby etiopatogenetických umožňuje niekoľko poznámok k transformácii cýst obličiek dutinu v hygienicky nezávadné. Zvyčajným výsledkom je tvorba tuberkulóznej pyelonefritídy.

Polykavernózna tuberkulóza obličiek (štádium IV, rozšírená deštruktívna forma) naznačuje prítomnosť niekoľkých kavern, čo vedie k prudkému zhoršeniu funkcie orgánu. Ako extrémny variant priebehu ochorenia je možná pionefróza s tvorbou píšťaly. Je však možné aj samo-hojenie, tzv. Autoammutácia obličiek - vstrebávanie dutín vápenatými soľami a úplné zničenie močovodu. Komplikácie sa vyvíjajú takmer vždy, pravdepodobne vznik tuberkulózneho zaostrenia v kontralaterálnej obličke. Liečba sa dosiahne spravidla uskutočnením operácie prenášajúcej orgán.

Tuberkulóza močovodu sa zvyčajne vyvíja v dolnej tretine (s účasťou vesikoureterálnej anastomózy). Mnohé ureterálne lézie s "jasnými" deformáciami sú možné, tvorba striktúry, čo vedie k rýchlej smrti obličiek (aj pri obmedzenom nefrotuberkulóze).

Tuberkulóza močového mechúra - jeden z najvážnejších komplikácií nefrotuberkuloza, spôsobiť, že pacient najväčšie utrpenie, výrazne znižuje kvalitu života a ťažko liečiteľné. Špecifický postup je distribuovaný do dolných močových ciest v 10-45.6% pacientov s tuberkulózou urogenitálny systém, s hospodárstva cielené diagnostické postupy, vrátane biopsia steny močového mechúra, zvyšuje frekvenciu detekcia komplikácií až 80%.

Formy tuberkulóznej cystitídy:

• papulózna-infiltratívny:
• erozívne a ulceratívne;
• spastická cystitída (falošná mikrocystu, a v skutočnosti - GMF);
• skutočné zvrásnenie močového mechúra (až po úplné zničenie).

Vyššie uvedené formy sa môžu postupne prenášať na ťažšiu alebo obísť medzistupňový krok. Ak sa tuberkulo-infiltračné a erozívne-ulceratívne formy môžu konzervatívne konzervatívne vyliečiť, potom s pravým zvrásnením močového mechúra sa uskutoční chirurgický zákrok na vytvorenie oficiálneho močového mechúra. Spastic microcystis je hraničný stav, vysoko náchylný na transformáciu na skutočnú mikrocystídu, čo znamená pacientovo postihnutie.

V počiatočnom štádiu sa tuberkulóza močového mechúra prejavuje v paraspecifických zmenách sliznice v oblasti úst najviac postihnutých obličiek. Pri tuberkulóznej cystitíde už kapacita močového mechúra v počiatočnom štádiu ochorenia klesá. Cystoskopický obraz sa vyznačuje veľkým polymorfizmom.

Možno niekoľko možností rozvoja tuberkulózy močového mechúra.

• Variant A - produktívny zápal s latentným klinickým obrazom. V začiatočnom štádiu na povrchu sliznice sa objavili prozubujúce vyrážky (tuberkulózy). Ich lokalizácia môže byť odlišná, ale častejšie je vyrážka zistená na zadnej alebo bočnej strane, naproti ústam najviac postihnutej obličky, steny. Vyrážky nie sú veľmi odolné, takže biopsia steny močového mechúra by sa mala vykonať ihneď, keď sú zistené. Prechod zápalu na intersticiálnu vrstvu v neprítomnosti včasnej plnohodnotnej liečby zvyčajne končí záhybom močového mechúra v rôznych stupňoch.
• Variant B - obrovské vyrážky sú obklopené zónou hyperémie, je možné vredy. Pri absencii liečby sa patologické ohniská zlúčia až do úplného poškodenia sliznice.
• Možnosť B - tvorba osamelého vredu s nerovnými, podrezanými okrajmi, obklopený zónou hyperémie s fuzzy kontúrou.
• Variant D - exsudatívna zápal vzniká, keď celková sliznice lézie močového mechúra ( "horiace močový mechúr"), vyznačujúci sa tým bulózne edému, krvácanie a výskyt kontaktu výrazný hyperémia prevenciu identifikačné ústa.

V počiatočnom štádiu tuberkulárnej uretritídy vonkajšie ústa zostávajú normálne, ale katéter narazí na prekážku, keď sa pohybuje dopredu (zvyčajne 2-4 cm). Potom sa rozvinie bulózny edém úst. Jeho závažnosť môže byť taká veľká, že ak je potrebné katetrizovať ústa, je predbežne uskutočnená transuretrálna elektrická resekcia býka. Pri vytváraní vláknitého procesu je ústa deformovaná, nadobúda tvar lieviku a prestáva kontrahovať.

Prítomnosť patologických prvkov na sliznici a (alebo) dyzúria sa považuje za indikáciu na vykonanie gipoplastických biopsií steny močového mechúra s zachytením submukózy. Vykonajte patologickú a bakteriologickú štúdiu biopsie. Pri zistení celkovej deštrukcii sliznice močového mechúra, vyjadrený kontaktné krvácanie a umiestnenie patologických buniek v tesnej blízkosti biopsia močovodu otvoru je kontraindikované.

[3], [4], [5], [6], [7], [8]

Diagnostika tuberkulóza močového systému

Diagnóza tuberkulózy urogenitálneho systému, rovnako ako akékoľvek iné choroby. Začať vyšetrením a spochybňovať pacienta. Vzhľadom na to, že Hippokrates je známe, že ochorenie zanecháva značku na výskyte pacienta. Už prvý pohľad na to môže viesť k určitým myšlienkam. Tak, skrátenie končatín a hrb môžu ukazovať na prerušená v detstve tuberkulózy kostí a kĺbov, aj keď tam môže byť dôsledkom úrazu. Drsné hviezdicovité jazvy na krku opúšťajú až po Poor liečbe tuberkulózne zápal lymfatických uzlín. Spolu s klasickým habitus phtisicus (bledosť, Haggard tvár s horúčkovitým flush a šumivé očí) sa stretnú je ďalšia možnosť - mladý muž vyčerpané, často s viacerými tetovanie (je známe, že najviac virulentný tuberculosis výnosov z väzňov). Naproti tomu u pacientov s tuberkulózou močovej a pohlavnej sústavy dojem úplne zdravé; ženy majú tendenciu mať trochu zvýšené potraviny, červené. Často, pacienti sa nútenej pozíciu - držať ruku na kríži (výnimka - akútna tuberkulózy urogenitálneho systému).

Interview

Pri zhromažďovaní anamnézy by sa mala venovať osobitná pozornosť kontaktu pacienta s tuberkulóznymi ochoreniami u ľudí alebo zvierat. Je potrebné stanoviť jeho trvanie a intenzitu; či pacient sám bol chorý tuberkulózou. Obzvlášť alarmujúce v súvislosti so špecifickým poškodením orgánov močového mechúra je skutočnosť, že v detstve sa vyskytla rozšírená tuberkulóza a / alebo rozšírená tuberkulóza pľúc.

Deti držať ročné tuberkulín detekovať tuberkulóznej infekcie a určiť označenie pre posilňovacie vakcín pre prevenciu tuberkulózy urogenitálneho systému, ktoré obsahujú živé, oslabené Mycobacterium tuberculosis. Za týmto účelom sa 0,1 ml purifikovaného tuberkulínu obsahujúceho 2 tuberkulínové jednotky injektuje intradermálne (na predlaktie). Výsledky sa hodnotia po 24, 48 a 72 hodinách. Negatívnym výsledkom je absencia akejkoľvek kožnej reakcie; pochybné - vytváranie ohniská hyperemie s priemerom do 5 mm; pozitívny test - výskyt hyperémie a papuliek s priemerom 5 až 17 mm, čo naznačuje imunitu voči tuberkulóze. Ak sa po zavedení vyčisteného tuberkulínu v predlaktí bol tvorený priemer papule väčší ako 17 mm (hyperergic reakcia) alebo negatívne prvýkrát po došlo k pozitívnej odpoveď, potom sa dieťa považuje za pozitívne: podlieha dohľadu v TB lekární.

Hyperegická reakcia alebo zmena tuberkulínového testu u malého dieťaťa je dôkazom epidémie v rodine.

Preto sa informácie o prítomnosti detí s ohybom Mantouxovej reakcie alebo hyperergickej poruchy v rodine považujú za informačne významné.

[9]

Laboratórna diagnostika tuberkulózy močovej sústavy

Rutinné laboratórne štúdie sú zle informatívne pri diagnostike tuberkulózy močového systému. Keď chabý formula krvi počas parametre procesu zostávajú v normálnom hodnotám, a s aktívnymi, rýchlo progresívne zmeny samozrejme nastať, ktoré sú typické pre všetky zápalu: zvýšenie ESR, leukocytóza, stab radiaca leukocytárna vzorec.

Analýza moču pre tuberkulózu močového systému môže byť normálna len vtedy, ak je postihnutý obličkový parenchým u detí. Pokiaľ ide o špecifickú vlastnosť (aj v kombinácii s nešpecifickou pyelonefritídou), zvážte kyselinovú reakciu moču (pH = 5,0-5,5). V mnohých regiónoch Ruska, endemických pre urolitiázu, je pre obyvateľstvo charakteristická kyslá reakcia moču. Napriek tomu je to dôležitý príznak a od laboratórií by sa malo vyžadovať, aby kvantifikovali reakciu moču.

Takmer všetci pacienti s deštruktívnou formulárové nephrotuberculosis poznámky pyúria (pyúria), aj keď v poslednej dobe častejšie pozorované u pacientov s obličkovou tuberkulózou, vyznačujúci sa tým monosimptomom hematúria (s normálnymi bielych krviniek v sedimente moču). AL Shabad (1972) eritrotsiturii považovaný za jeden z popredných príznaky tuberkulózy a ľadvina sa ukázal u 81% pacientov, aj keď niektorí výskumníci pevné túto funkciu len 3-5% pacientov nefrotuberkulozom.

Hematúria je neoddeliteľnou súčasťou triády hlavných urologických symptómov a najznámejších a najzávažnejších z nich. Pri štúdiu moču podľa Nechiporenka je normou detekcia 2 000 erytrocytov v 1 ml moču. W. Hassen a MJ Droller (2000) v 9-18% zdravých dobrovoľníkov boli zaznamenané mikrohematúriou a dospel k záveru, že v normálnom sedimente moči mikroskopia môže byť považované za nie viac ako tri detekciu erytrocytov v zornom poli.

N. Sells a R. Sokh (2001) pozorovali 146 pacientov v priebehu dvoch rokov po makrogematúrii nejasnej etiológie. Všetci boli starostlivo vyšetrení, ale ani ultrazvuk, ani vylučovací urografia ani cystoskopia neodhalili žiadne ochorenia močového systému spôsobujúce makromembriu. 92 pacientov nebolo v budúcnosti predložené žiadne sťažnosti z urogenitálneho systému a neboli žiadne zmeny v močových testoch. V jednom z nich, o 7 mesiacov neskôr, sa našli panvové kamene; päť pacientov podstúpilo TUR prostaty (tri pre jej adenóm a dve pre rakovinu). Počas sledovaného obdobia zomrelo pätnásť ľudí, ale žiadny z nich nespôsobil urologické alebo onkologické ochorenie. Iba 33 (22,6%) zo 146 pacientov malo opakované epizódy makrogematúrie.

N. Sells a R. Soh dospeli k záveru, že bezdrogová makrogématúria nie je v urologickej praxi nezvyčajná a vyžaduje hĺbkové vyšetrenie až vtedy, keď sa objaví, čo sa stane 20% takýchto pacientov.

Podľa literatúry je nefrotuberkulóza kombinovaná s urolitiázou v 4 až 20% prípadov. Často kalcifikované oblasti kazuistiky v obličkách sa mýlia s betónmi. Odchod kameňov v anamnéze, neprítomnosť pyúrie, opakovaná kolika, zvýšenie obsahu soli v moči je viac dôkazom urolitiázy. V každom prípade by sa však u týchto pacientov malo vykonať aktívne vyhľadávanie mykobaktéria tuberkulózy v moči.

Doteraz zostáva otázka otvorená: čo je primárne. Na jednej strane, tuberkulózy urogenitálneho systému, ako ochorenie, zjazvenie a liečenie pomocou kalcifikácii, podporuje priechod moču a poruchy metabolizmu vápnika, čím sa vytvoria priaznivé podmienky pre tvorbu kameňov. Na druhú stranu, urolitiáza, urodynamika výrazne narušujú infikovanej osoby je nevyhnutným predpokladom pre vznik patogénnych nefrotuberkuloza.

Podľa niektorých správ sa v 4,6% prípadov pozorovala kombinácia urolitízy a tuberkulózy obličiek. Hlavným klinickým príznakom u takýchto pacientov je bolesť, ktorá sa vyskytuje častejšie pri kombinovaných léziách a menej výrazná pri izolovanej nefrobu- cerulóze. Tento príznak s tuberkulózou močového mechúra a urolitiázou má spoločný pôvod: chronické alebo akútne zadržanie moču nad prekážkou (kameň, striktúra, edém). Príčina bolesti môže byť určená len po analýze všetkých údajov o klinickom a rádiologickom vyšetrení.

Treba poznamenať, že kombinácia urolitiázy a tuberkulózy obličiek výrazne zhoršuje priebeh ochorenia. Takže ak u pacientov s izolovanou nefrobucelulózou bola u 15,5% prípadov chronická renálna insuficiencia, urolitíza v 61,5% pacientov viedla k poškodeniu funkcie obličiek. U takýchto pacientov sa často vyskytla intolerancia liekov, intoxikácia trvala dlhšie, účinnosť liečby bola nižšia. Medzi pacientmi s sprievodnými ochoreniami na 10,2% malo predčasné relapsu tuberkulózy obličiek, zatiaľ čo kontingenty v relapsov kliniky rovnakého lokalizácia bola iba 4,8%.

To znamená, že diferenciálnej diagnóza medzi močových kameňov a nefrotuberkulozom ťažké vzhľadom na podobnosť hlavných príznakov a vyžaduje lekára konštanta na pozore proti tuberkulóze u pacientov s urolitiázou. Pacienti s tuberkulózou obličiek v kombinácii s urolitiázou podliehajú dlhšiemu sledovaniu v aktívnych ambulantných klinikách, pretože majú vyššie riziko exacerbácie a relapsu ochorenia.

Zvýšená bielkovina v moči na nefroukulkulózu nie je typická. Spravidla je proteinúria v tejto chorobe falošná, t.j. Je spôsobená súbežnou pyúriou a hematúriou.

Funkčné testy pečene a obličiek na dlhú dobu sú charakterizované normálnymi ukazovateľmi. Chronické zlyhanie obličiek sa vyvíja iba u každého tretieho pacienta s nefrotuberkulózou, s dlho prešielým procesom alebo v kombinácii so špecifickou pyelonefritídou a / alebo urolitiázou.

Hlavnou vecou pri diagnostike tuberkulózy močového systému je bakteriologický výskum. Moč je vyšetrená vykonaním očkovania na rôznych živných médiách (Anikina, Finn-2, Levenshtein-Jensen, "Novaya"). Rovnaká časť moču sa podrobí luminiscenčnej mikroskopii. Takáto taktika umožňuje stanoviť načasovanie straty životaschopnosti mykobaktérií tuberkulózy (keď je fluorescenčná mikroskopia stále detegovaná, ale nevedie k rastu na médiu).

V nefrotuberkulóze je mykobaktúria slabá, prerušovaná a preto ťažko zistiteľná. Preto je potrebné vykonať najmenej 3-5 po sebe nasledujúcich bakteriologických štúdií (plodín) moču. Ich plnenie trikrát počas jedného dňa zvyšuje očkovanie mykobaktéria tuberkulózy o 2,4 krát.

Je potrebné venovať pozornosť potrebe sterilného odberu vzoriek moču, pretože kontaminácia vzorky s nešpecifickou mikroflórou môže viesť k falošne negatívnemu výsledku. Skôr veril, že Mycobacterium tuberculosis neumožňuje rozvoj pridruženého mikroflóry v moči, a tam bol dokonca znamením obličiek tuberkulózy - aseptických pyúria, teda prítomnosť hnisu v moči pri absencii rastu nešpecifickej mikroflóry. V súčasnej dobe, a to až do 75% pacientov má špecifické aj nešpecifické zápal TBC panvicu a obličiek parenchýmu, čo tiež znižuje frekvenciu identifikácia Mycobacterium tuberculosis.

Okrem toho by mal prejsť čo najmenší čas medzi plotom moču a jeho výsevom (asi 40-60 minút). Nedodržanie týchto pravidiel výrazne znižuje účinnosť bakteriologického výskumu.

Nedávno sa diagnostika DNA rozšírila. Napríklad v Indii. 85% pacientov s tuberkulózou obličiek je diagnostikovaných na základe detekcie Mycobacterium tuberculosis pomocou moču v moči. V Rusku má táto metóda obmedzenú aplikáciu kvôli jej vysokým nákladom a nie vždy jasnej korelácii s výsledkami plodín. Avšak, všeobecne overenie Mycobacterium tuberculosis podľa diagnózy DNA je veľmi sľubná, pretože hypoteticky môže umožniť výrazne znížiť časovú rozpoznávanie tuberkulóza urogenitálny systém, a tiež okamžite určiť citlivosť Mycobacterium tuberculosis k hlavným anti-TB liečivami.

Mikroskopia sedimentu moču, zafarbená spoločnosťou Tsiol-Nielsen, nestratila svoju hodnotu, hoci citlivosť tejto metódy nie je vysoká.

Biologická vzorka (patogény kontaminované morčatami) sa v súčasnosti nepoužíva.

Bakteriologické vyšetrenie moču, sekrécia prostaty, semeno, ktoré bolo prijaté v okamihu, keď hlavný alebo zhoršenie akýchkoľvek sprievodných ochorení, výrazne zvyšuje pravdepodobnosť detekcie Mycobacterium tuberculosis. Avšak pacient chronické ochorenie opakovane poskytnutých viac antibiotiká (vrátane tetracyklíny, fluorochinolóny a aminoglykozidy), rast Mycobacterium tuberculosis nemožno získať bez provokačného tuberkulínu alebo laserové.

Inštrumentálna diagnostika tuberkulózy močového systému

V posledných rokoch sa ultrazvuková diagnostika stala bežnou a všeobecne dostupnou výskumnou metódou. Použitie moderných skenerov viedlo k prudkému zvýšeniu frekvencie detekcie rôznych chorôb, najmä nádorov a cystov obličiek. Niekedy je ťažké rozlíšiť tvorbu dutín a jaskyňu obličiek. V tomto prípade môže byť užitočný farmakologický test: intravenózna injekcia 20 mg furosemidu prispieva k zníženiu alebo naopak k nárastu veľkosti cysty v obličkách. Dutina sa nemení kvôli pevným stenám.

Röntgenové vyšetrenie močovej sústavy je jednou z najvýznamnejších metód diagnostikovania akéhokoľvek urologického ochorenia, vrátane tuberkulózy močovej sústavy.

Štúdium začína prehľadom röntgenových snímok, čo umožňuje stanoviť prítomnosť alebo neprítomnosť tieňa podozrenia kalkul, kalcifikácie v obličkách a mezenterických lymfatických uzlín a orientovať sa na ďalšie taktikou (napr, že je potrebné vykonať ďalšie röntgenové snímky v stoji).

Na posúdenie sekrečnej a vylučovacej funkcie obličiek sa používa exkrečná urografia s intravenóznou injekciou 20-40 ml RKV (yopromil) a následné vykonanie série obrazov. Pri absencii alebo poklese sekrečnej funkcie, ako aj v prípade podozrenia na porušenie evakuácie sa oneskorené snímky vykonávajú po 30, 60,90 minútach a podľa údajov - neskôr.

Močenie možno odhadnúť na štruktúre panvy a misiek, na detekciu prítomnosti alebo absencie rozkladu alebo deformácie a stanovenie pomeru tieňa na obyčajný film a pyelocaliceal systému obličiek. Napríklad, odtieň, jednoznačne vykladať v prehľadovom obrazu ako počtu v obličkách sa zníži, na vylučovacie Mikčný vyzerá ako kalcifikované mezenterické lymfatické uzliny. V počiatočných štádiách nefrotuberkulózy nie sú charakteristické rádiografické znaky. Zničenie je jasnejšie viditeľné, čím väčšie je škoda.

Moderné digitálne röntgenové prístroje umožňujú postprocesing, výber optimálnych fyzických a technických parametrov, rámovanie. Snapshoty sa vykonávajú nie v štandardnom čase, ale v dobe najlepšieho kontrastu systému pohárika a panvy. Značná je možnosť vyhodnotenia urodynamiky v reálnom čase: iba pomocou digitálneho röntgenového prístroja možno zaistiť spätný tok moču v kalichu počas vylučovania urografie. V čase štúdia, je potrebné tiež vykonávať viac tomografické rezy, ktoré neguje zvýšenú črevnú pneumatization a poskytuje ďalšie informácie o vzťahu školstva v parenchýme a obličkovej panvičky systému.

CT umožňuje získať obraz bez efektu súčtu, čo výrazne zlepšuje kvalitu hodnotenia štruktúry obličiek. S jeho pomocou môžete vizualizovať rtg-negatívny betón, merať hustotu patologického zaostrenia a. A tak uskutočňovať diferenciálnu diagnostiku medzi tvorbou kvapalín alebo mäkkých tkanív. Tuberkulózna papilitída vo fáze kalcifikácie na vylučovacích urogramoch vyzerá ako zhutnenie deformovanej papily, zatiaľ čo na počítačových tomografoch je jasnejšie zobrazená.

Retrográdna urografia odporúča fuzzy kontrastných pyelocaliceal systému vylučovacích urograms (môže byť veľmi informatívny renálnej tuberkulózy). Vďaka tejto metóde výskumu je nielen možné, aby lepšie vizualizovať horných močových ciest a vytvorenie dutiny, ale aj k detekcii obštrukcie močovodu v dôsledku vzniknutého (alebo tvárnenie) striktúry, že je veľmi dôležité stanoviť taktiku pacienta.

Mikčné cystografii umožňuje stanoviť kapacitu močového mechúra, prítomnosť deformácie a vezikoureterálním varu pod spätným chladičom: k dispozícii Zátoka kontrastnej látky do dutiny prostaty, čo ďalej potvrdzuje strata genitálie. S ohľadom na vysoký výskyt tuberkulózy kombinácia obličiek a prostaty u mužov so všetkými návrhmi nefrotuberkulozom vykonávať urethrogram, ktorá jasne možno vidieť dutiny prostatu.

Rádioizotopová diagnostika tuberkulózy močovej sústavy

Rádioizotop renografiya hrá úlohu len v opakovanej plnenia počas provokačné skúšky (Shapiro-Grund test), v ktorom je zhoršenie indikátorov funkcie obličiek ukazuje zintenzívnenie tuberkulóznej procesu, spôsobené zavedením tuberkulínu. Odporúča sa tiež na stanovenie reziduálnej funkcie obličiek a taktiky liečby.

Ureteropyeloskopia a cystoskopia sú indikované u pacientov s pretrvávajúcou pyúriou, hematúriou alebo dyzúriou. Ak je tuberkulózny zápal obmedzený na poškodenie obličiek, bez toho, aby sa do močového traktu zapájalo, potom môže byť sliznica močového mechúra úplne normálna. V počiatočnom štádiu tuberkulóznej cystitídy môže byť kapacita močového mechúra dostatočná, hoci sa zvyčajne zistí, že sa zníži. Cystoskopický obraz tuberkulózy močového mechúra bol popísaný vyššie.

V ostrom zápalu sliznice močového mechúra bulózna edém a kontaktné krvácanie vykonávať žiadne diagnosticky endovezikalnyh aktivity (napr., Katetrizácia močovodu otvor, je ťažké. V tomto prípade sa bezprostredne po preskúmaní cystoskopia a detekciu týchto prvkov by mali byť vyrábané aseptické riešenie prostredníctvom cystoskop systému odvodnenia, prázdny močového mechúra vstúpiť 1-2 ml 0,1% adrenalínu solu v kombinácii s 5-10 ml 2% roztoku trimekaín (lidokaínu). Po 2-3 minútach expozície znovu Reflexion lnyayut močového mechúra aseptickú roztoku. Adrenalín spôsobuje vazokonstrikcia a zníženie opuchu sliznice, čo značne uľahčuje identifikáciu a kanylácia ureterální otvor, a umožňuje zavedenie lokálneho anestetika väčšie množstvo roztoku a. Tak lepšie narovnať stenou močového mechúra.

Je potrebné poznamenať, že vyššie uvedený spôsob nemožno použiť v primárnej, skôr vyšetrených, pretože predčasná ošetrujúceho epinefrín a trimekaín neumožňujú získať pravdivé informácie o objemovej kapacity močového mechúra a stave jej sliznice.

Prítomnosť patologických prvkov na sliznici a (alebo) dyzúria sa považuje za indikáciu na vykonanie gipoplastických biopsií steny močového mechúra s zachytením submukózy. Biopsia smeruje k patologickému a bakteriologickému výskumu (siatie). Existujú pozorovania, keď histologický záver naznačoval paraspecifický zápal a pri výseve sa zistil rast mykobaktérií tuberkulózy.

Uretroskopia neposkytuje ďalšie informácie; V tejto metóde nie je známy prípad diagnostiky tuberkulózy močovej sústavy. Okrem toho existuje klinické pozorovania, že u pacientov s biopsiou vykonaných uretroskopii semeno nádor pretrvávajúce colliculitis a prostatitída, vyznačujúci sa tým, patologicky určenú známok chronického zápalu. Napriek tomu sa neskôr zistilo, že ide o masky tuberkulózy prostaty.

Provokatívne testy

Vzhľadom k tomu, overenie diagnózy pomocou bakteriologického vyšetrenia je to možné, je teraz menej ako polovica pacientov v súčasnej klinickej praxe v diferenciálnej diagnóze vziať do úvahy komplexnú epidemiológie, klinický a anamnézu, laboratórne a rádiologické údaje spolu s výsledkami provokačných testov. Bolo vyvinutých niekoľko metód, ktoré umožňujú rýchlejšiu a najvyššiu presnosť diagnostiky tuberkulózy močových ciest.

Indikácie pre vykonanie provokatívneho testu:

• Epidemiologická anamnéza: kontaktu s chorými ľuďmi s tuberkulózou "zvierat, prítomnosti detí v rodine alebo u skúšok prevýšenie hyperergic reakčných tuberkulínových odložil staršie tuberkulóze (najmä v detskom veku alebo šírených);
• predĺžená, náchylná na časté recidívy počas pyelonefritídy s klinickými príznakmi cystitídy;
• podozrenie na zničenie kalicha podľa vylučujúcej urografie;
• zachovanie pyúrie (leukocyturia) po liečbe uroantizépiami.

Kontraindikácie k provokatívnemu testu:

• zrejmé zničenie vedúce k zníženiu alebo strate funkcie obličiek:
• masívna pyúria v neprítomnosti rastu banálnej flóry;
• výrazná intoxikácia;
• horúčka;
• závažnej a strednej závažnosti pacienta, a to v dôsledku očakávanej nefroukerotickej a interkurentnej choroby;
• malígny tumor akejkoľvek lokalizácie;
• makrogematuriya.

Pri diagnostike tuberkulózy močovej sústavy sa používajú dva typy provokatívnych vzoriek.

Tuberkulínový test Koch s podkožnou injekciou tuberkulínu

Stanovenie počtu leukocytov v sedimente moči nechyporenko vykonať CBC a termometria vykonáva každé 2 hodiny. Potom sa podkožne do ramena sa vloží tretí čistený tuberkulín. Tuberkulín - Mycobacterium odpadový produkt - stimuluje aktiváciu latentné tuberkulózne zápal. Niektoré práce sú prítomné odporúčania podávané tuberkulín čo najbližšie k zamýšľanému lokuse tuberkulóznej zápal:. Tuberkulóza pľúc - pod ostrie na poškodenie obličiek - v bedrovej oblasti, atď však štúdie potvrdili, že špecifická reakcia nezávislá na mieste injekcie tuberkulínu, ale zvyčajne sa používa štandardné podkožné podanie.

Spočiatku sa na subkutánny tuberkulínový test použilo tretie zriedenie (1: 1000) takzvaného starého tuberkulínu Koch (Alt-tuberculin Koch). Avšak v súvislosti s nedostatočne vysokým čistením tuberkulínu sa vyskytli všeobecné reakcie. Okrem toho zložitosť pri príprave riešenia vyžadovala špeciálne školenie pre zdravotné sestry a nevylučovala chybu pri dávkovaní. Teraz používa purifikovaný tuberkulín Linnikova, ktorý sa uvoľňuje v ampulovanej forme v roztoku pripravenom na použitie. Biologická aktivita 1 ml tohto roztoku zodpovedá 20 tuberkulínovým jednotkám.

Spravidla sa podáva 50 tuberkulínových jednotiek na vykonanie provokatívneho tuberkulínového testu. Je možné podať injekciu 20 tuberkulínových jednotiek s anamnézou výraznej reakcie alebo 100 tuberkulínových jednotiek - bez odozvy na štandardnú tuberkulínovú diagnostiku v minulosti. Do 48 hodín po zavedení tuberkulínu pokračuje termometria každé 2 hodiny a všeobecný krvný test a test Nechiporenko sa opakujú dvakrát. A tiež vykonať bakteriologické vyšetrenie moču a ejakulátu. Pri hodnotení tuberkulínovej skúšky sa zohľadňujú tieto ukazovatele:

• celková reakcia: zhoršenie zdravia, zvýšenie telesnej teploty, zvýšená dysuria. Dôležité zmeny sa zvažujú v klinickej analýze krvi: pri pozitívnom tuberkulínovom teste dochádza alebo vzniká leukocytóza. Zvyšuje ESR, znižuje absolútny počet lymfocytov:
• reakcia zrážania: je možné vytvoriť hyperémiu a infiltráciu na mieste zavedenia tuberkulínu;
• fokálna reakcia: posilnenie alebo výskyt leukocytúrie, hematúria, mykobaktéria.

V prítomnosti ohniskovej a aspoň dvoch ďalších reakcií - nazálnej a (alebo) všeobecnej - je možné diagnostikovať tuberkulózu. Bakteriologické overenie diagnózy je možné neskôr, niekedy až po 3 mesiacoch. Napriek tomu subkutánna injekcia tuberkulínu zvyšuje očkovanie mykobaktéria tuberkulózy u urogenitálnej tuberkulózy o 4 až 15%.

Laserová provokácia je kontraindikovaná pri diferenciálnej diagnostike s nádorovým procesom.

Pri prijatí po klinické vyšetrenie a indikácie odhodlanie petíciu náročné pacienta vykonávať všeobecnú krv a moč, ukážkovú nechyporenko, kultivácia moču na M. Tuberculosis a fluorescenčné mikroskopia ster močovom sedimente.

Potom sa denné transkutánne lokálne ožarovanie uskutočňuje pomocou infračerveného lasera generujúceho kontinuálne žiarenie s vlnovou dĺžkou.

Možná kombinácia laserovej provokácie s terapiou ex juvantibus. Ak má pacient nešpecifický zápal, laserová terapia realizuje také účinky, ako je zlepšenie urodynamiky, zlepšenie krvného zásobovania obličkami, zvýšenie koncentrácie liečivých látok v orgáne. Z dlhodobého hľadiska pozitívne ovplyvní výsledky liečby. Ak pacient trpí tuberkulóznym zápalom, aktivuje sa na pozadí laserovej terapie a bude stanovený kontrolnými laboratórnymi testami.

Trvanie liečby ex juvantibusom prvého typu je desať dní. Ak sa po vykonaní komplexné spracovanie nešpecifické etiopatogenetických ukončená sťažností bolesti v obličkách a búšenie srdca bolestivé močenie, normalizované moču, diagnóza tuberkulózy urogenitálneho systému môže byť odmietnutá. Takýto pacient podlieha dohľadu urologu lekárskej siete. Pri neúplnom zlepšovaní laboratórnych ukazovateľov a uchovávaní sťažností sa odporúča pokračovať v skúške.

Terapia ex juvantibus druhého typu - vymenovanie 3-4 antituberkulóznych liekov úzkopriemyselných účinkov. Na liečbu ex juvantibusu druhého typu sú vhodné len nasledujúce lieky: izoniazid. Pyrazínamid, etambutol, etionamid (protionamid) a kyselina aminosalicylová.

Algoritmus pre diagnostiku tuberkulózy močových ciest

Lekár celkový zdravotný stav by mal byť podozrivý tuberkulóza urogenitálny systém a správanie odporúčaných v týchto prípadoch minimálna vyšetrenia a diagnóza - kompetencie ftiziourologa (s výnimkou situácií, patologické overenie diagnózy po biopsii alebo chirurgický zákrok, ale v tejto situácii, chcú vidieť TB inštitúcie mikropřístroje patológ majú veľký. Skúsenosti s diagnostikovaním tuberkulózy).

Preto konzultácia s pacientom príde ftiziourologu (alebo v troch prípadoch z piatich - pacient), spravidla stredného veku, s anamnézou dlhodobého súčasného pyelonefritídou s častými exacerbáciami.

V prvej etape sa vykoná dôkladná prehliadka, rozhovor s pacientom a analýza dostupných zdravotných záznamov. Možno niekoľko možností ďalšieho vývoja.

[10], [11], [12], [13]

Prvá možnosť

Pacient má "stigma tuberkulózy" - odtiahnuté hviezdne jazvy na krku po prenesenej tuberkulóznej lymfadenitíde; existujú iné náznaky ochorenia v anamnéze alebo na fluorograme existujú vrecká kalcifikácie pľúcneho tkaniva a iné; v analýzach - pyúria a (alebo) hematúria; na urograme - deštruktívne zmeny. Tento pacient je zvyčajne zahájená kavernózneho obličiek tuberkulózu a mal by okamžite menovať komplexnú patogenetický liečbu a chemoterapiu, proti ktorému vykonať kompletnú klinické laboratóriá, bakteriologické a rádiologické vyšetrenie na stanovenie objemu lézií.

[14], [15], [16], [17]

Druhá možnosť

Ten istý pacient, ale podľa urogramov nie je určená funkcia obličiek. Priradiť etiopatogenetickú liečbu polykvoténnej nefrotuberkulózy, v dynamike vykoná rádioizotopovú renografiu. Ak po 3 až 4 týždňoch nie je obnovená funkcia obličiek, vykoná sa nefrektómia. Ak patomorfologické overenie diagnózy pokračuje v liečbe, pri absencii príznakov aktívnej tuberkulózy sa zápal pacienta uvoľňuje pod dohľadom urologu v mieste bydliska.

Tretia možnosť

Pacient bol v nemocnici dobrý antibakteriálnou úpravou, doplnená komplexné patogenetické terapie, ale je zachovaný v analýzach leukocytúria mierny (až tridsať buniek v zornom poli). V prípade urogramov - včasného kontrastu systému pohárika a panvy, existuje podozrenie na zničenie; možné zadržanie. V tomto prípade sa pacientovi podá laserový test.

Ak sa na konci svojej stálej zisku leukocytúria a červených krviniek, pokles absolútneho počtu lymfocytov v periférnej krvi a bolo zistené, mikobakteriuriya potom diagnostikovaná tuberkulóza urogenitálneho systému. Forma a stupeň lézie sa stanovuje po podrobnom rádiografickom a inštrumentálnom vyšetrení. Ak nedôjde k žiadnemu zlepšeniu v laboratórnych výsledkoch, použije sa ex juvantibusová terapia prvého typu. Po nástupe významného zlepšenia za desať dní môže byť nefrotuberkulóza odmietnutá. Pacient prechádza pod dohľadom urológa alebo terapeuta v mieste bydliska. Pri zachovaní patologických zmien v analýzach moču postupujte podľa piateho variantu.

Štvrtá možnosť

Pyúria sa vyskytuje u pacienta so stredne závažnými rádiologickými zmenami v obličkách. Nedostatočná liečba chronickej pyelonefritídy bola vykonaná v zariadení na liečbu všeobecnej siete. V tomto prípade predpísajte terapiu ex juvantibusu prvého typu, doplnenú o súčasnú laserovú provokáciu.

Pri vyjadrenej pozitívnej klinickej a laboratórnej dynamike sa diagnostika odstráni a pacient sa presunie pod dohľadom urológa alebo terapeuta v rezidencii.

Piata možnosť

Pri uchovávaní pyúrie sa vykoná provokačný test podkožného tuberkulínu. Pozitívny výsledok provokácie, v kombinácii s históriou klinického a dát pre diagnostiku tuberkulózy urogenitálny systém a začať komplexnej liečby: stupeň poškodenia bude určená v priebehu ďalšieho X-ray a inštrumentálnych štúdií.

Šiesta možnosť

Negatívny výsledok testu Koch sa považuje za indikáciu na liečbu ex juvantibu druhého typu. V tomto prípade existujú dva možné výsledky. Zlepšenie stavu pacienta a sanácia jeho moču svedčí o etiológii tuberkulózy a slúži ako základ pre stanovenie vhodnej diagnózy.

Siedma možnosť

Ak po užívaní liekov proti tuberkulóze počas 2 mesiacov zostane leucocyturia zachovaná. Pacient s najväčšou pravdepodobnosťou trpí nešpecifickou pyelonefritídou. Takýto pacient podlieha starostlivému monitorovaniu urologom zo všeobecnej lekárskej siete kontrolným vyšetrením vrátane kultúr moču na mycobacterium tuberculosis každé tri mesiace. Ako aj s exacerbáciou základných alebo sprievodných ochorení.

Diferenciálna diagnostika tuberkulózy u močovej sústavy zahŕňa teda štyri úrovne:

• laserová provokácia;
• skúšobná liečba prvého typu;
• provokatívny tuberkulínový test;
• skúšobnej liečby druhého typu.

Pre prvú úroveň výskumu je potrebných 10-14 dní, dokončenie druhej úrovne vyžaduje 2 týždne, tretí - 1 týždeň a štvrtý stupeň trvá 2 mesiace. Vo všeobecnosti diagnóza môže trvať približne 3 mesiace. Je zrejmé, že diagnóza tuberkulózy močového systému je časovo náročný a časovo náročný proces, ktorý vyžaduje starostlivú prácu s pacientom v špecializovanej inštitúcii. Je však jasné, že čím skôr sa ftíziourolog sa stáva pacientom, tým väčšia je šanca na priaznivý výsledok.

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika tuberkulózy v močovej sústave je mimoriadne ťažká v prvom rade v dôsledku absencie patognomických symptómov a charakteristického rádiografického modelu. Moderná ftíziourologia má všetko potrebné na úplné vyliečenie pacienta s tuberkulózou s genitourinárnym systémom za predpokladu, že sa zistí skoro. Hlavným problémom nie je ani diferenciálna diagnostika choroby, ale výber pacientov, ktorí sú podozriví z urothuberkulózy, pretože niekedy nie sú pre to žiadne predpoklady. Tuberkulóza močového systému môže byť asymptomatická, latentná, chronicky a akútne pod maskou akéhokoľvek urologického ochorenia. Zvlášť ťažké nefrotuberkuloza diagnóza v kombinácii s nešpecifickým chronická pyelonefritída (pravdepodobnosť - 75%), urolitiázy (až 20% prípadov), obličiek vývoj anomálie (20% prípadov), rakoviny obličiek.

Overenie diagnózy sa vykonáva pomocou bakteriologického, patologického vyšetrenia a na základe klinicko-laboratórnych, röntgenových a anamnestických údajov (vrátane provokačných testov a testovacej terapie).

[18], [19], [20], [21]

Liečba tuberkulóza močového systému

Získanie výraznej pozitívnej dynamiky klinického obrazu a laboratórnych indikátorov naznačuje tuberkulóznu etiológiu procesu a vyžaduje zmenu liečebného režimu pre štandard a celý komplex etiopatogenetických opatrení.

Na objasnenie diagnózy je prípustné vykonať otvorenú alebo prepichnutú biopsiu obličiek, ale. Podľa mnohých autorov. Riziko z tejto intervencie presahuje možné prínosy. Neprítomnosť funkcie obličiek, potvrdená vylučovaním urografie a rádioizotopovou renografiou, sa považuje za indikáciu nefrektómie.

Pri podozrení na nálezy tuberkulózy vhodné vykonať operáciu v nemocnici ftiziourologicheskogo, s povinnou vymenovanie predoperačné TB chemoterapiou po dobu 2-3 týždňov a pokračovanie liečby po nefrektómie pred výsledky vyšetrenia po porážke. Ak je vylúčená tuberkulóza urogenitálny systém, pacient prestane užívať liek: je prevedená pod dohľadom urológ kliniky. Ak sa potvrdí diagnóza, pacientovi sa v plnej miere poskytne úplná liečba tuberkulózy.