Inzulinom

Inzulínóm je najčastejší endokrinný nádor pankreasu. To predstavuje 70-75% hormonálne aktívnych nádorov tohto orgánu. Inzulínóm je osamelý a násobný, v 1 až 5% prípadov je nádor súčasťou mnohých endokrinných adenomatóz. Môže sa vyskytnúť v akomkoľvek veku, ale častejšie u jedincov vo veku 40-60 rokov, s rovnakou frekvenciou u mužov a žien. Prevažne benígne nádory (približne 90% prípadov). Inzulínóm môže byť lokalizovaný v ktorejkoľvek časti pankreasu. Približne u 1% pacientov sa nachádza extrapankreatický - v epiploóne, stene žalúdka, dvanástnika, brány sleziny a ďalšie oblasti. Veľkosť nádoru sa pohybuje od niekoľkých milimetrov do 15 cm v priemere a tvorí častejšie 1-2 cm.

Väčšina buniek v nádore sú B-bunky, ale existujú aj bunky A, bunky bez sekrečných granúl, podobné bunkám vylučovacích kanálov. Malígny inzulínóm môže poskytnúť metastázy rôznym orgánom, ale častejšie do pečene.

Hlavné patogenetické faktory inzulinómami sú nekontrolované produkciu a sekréciu inzulínu, bez ohľadu na obsah glukózy v krvi (pri zvýšenej produkcii inzulínu nádorových buniek a schopnosť ukladať propeptidu znižuje peptid). Výsledná hypoglykémia hyperinzulinizmu predstavuje väčšinu klinických príznakov.

Spolu s inzulínom sa bunky inzulínu môžu produkovať vo veľkých množstvách a iné peptidy - glukagón, PP.

Inzulínóm - nádor beta buniek ostrovčekov Langerhans, ktorý vylučuje nadmerné množstvo inzulínu, ktorý sa prejavuje ako komplex hypoglykemických symptómov. V literatúre možno nájsť názov nasledujúcich chorôb: insuloma, hypoglykemické choroba organický hypoglykémie, Harris syndróm, organický hyperinzulinismus, inzulín sekretující apudoma. Súčasný pojem je termín inzulínóm. Sekrécia inzulínu je opísaná vo všetkých vekových skupinách - od novorodencov až po starších ľudí, ale častejšie postihuje aj tých najschopnejších - od 30 do 55 rokov. Z celkového počtu chorých detí tvorí asi 5%.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Príčiny inzulinom

Čo spôsobuje inzulínóm?

Čoskoro po objavení inzulínu Buntingom a Westingom v roku 1921 sa príznaky jeho predávkovania stali známymi s klinickým použitím komerčných liečiv u diabetických pacientov. To umožnilo Harrisovi formulovať koncepciu spontánnej hypoglykémie spôsobenej zvýšenou sekréciou tohto hormónu. Početné pokusy o identifikáciu a liečenie inzulín na uskutočnenie v roku 1929, kedy Graham bol prvý úspešné odstránenie nádoru inzulínu sekretujících .. Vzhľadom k tomu, vo svetovej literatúre existujú správy o približne 2000 chorých s fungujúcich beta-bunkových nádorov.

Nie je pochýb o tom, že príznaky inzulínu sú spojené s jeho hormonálnou aktivitou. Hyperinzulinizmus je hlavným patogenetickým mechanizmom, na ktorom závisí celý symptómový komplex ochorenia. Konštantná sekrécie inzulínu, bez toho by bol predmetom fyziologických mechanizmov organizácie homeostázy vo vzťahu na glukózu, čo vedie k hypoglykémii, je nutné pre normálne fungovanie všetkých orgánov a tkanív, najmä mozgu hladiny glukózy v krvi, kôra je jeho používanie intenzívnejšie ako ostatné orgány. Funkcia mozgu spotrebuje asi 20% všetkej glukózy vstupujúcej do tela. Citlivosť špecifických oblastiach mozgu k hypoglykémii vzhľadom k tomu, že, na rozdiel od takmer všetkých tkanív v tele nemá mozog rezervné sacharidov a nie je schopný používať ako zdroj energie cirkulujúcich voľné mastné kyseliny. Po ukončení príjmu v mozgovej kôre mozgovej glukózy po dobu 5-7 minút v bunkách, to podstúpi nevratnú zmenu, zatiaľ čo lisovacie prvky sú veľmi diferencované kôra.

S poklesom hladín glukózy pred hypoglykémiou sú zahrnuté mechanizmy zamerané na glykogenolýzu, glukoneogenézu, mobilizáciu voľných mastných kyselín, ketogenézu. V týchto mechanizmoch sa podieľajú hlavne 4 hormóny - norepinefrín, glukagón, kortizol a rastový hormón. Zdá sa, že iba prvý z nich spôsobuje klinické prejavy. Ak dôjde k rýchlej reakcii na hypoglykémiu s uvoľňovaním norepinefrínu, pacient vyvinie slabosť, tras, tachykardiu, potenie, úzkosť a hlad; príznaky zo strany centrálneho nervového systému zahŕňajú závraty, bolesť hlavy, dvojité videnie, poruchy správania, strata vedomia. Keď sa hypoglykémia postupne rozvíja, prevažujú zmeny spojené s centrálnym nervovým systémom a reaktívna fáza (pre norepinefrín) môže chýbať.

Príznaky inzulinom

Symptómy inzulínu

Príznaky inzulinómami zvyčajne zahŕňa rôzne stupne, obe skupiny symptómov, ale prítomnosť neuropsychiatrických porúch a nízke povedomie lekárov o ochorenie často vedie k tomu, že z dôvodu diagnostických chýb u pacientov s inzulinómami dlho a neúspešne liečených pre širokú škálu diagnóz. Chybné diagnózy sa uvádzajú v% pacientov s inzulínómom.

Symptómy inzulinómami sa zvyčajne lieči s dôrazom na symptómy hypoglykémie epizódach, hoci útočný obdobie bez príznakov s, ktoré odrážajú škodlivé účinky chronickej hypoglykémie na centrálnu nervovú sústavu. Tieto lézie pozostávajú z nedostatku VII a XII párov kraniálnych nervov podľa centrálneho typu "; asymetria šliach a periosteálnych reflexov. Niekedy je možné odhaliť patologické reflexy Babinského, Rossolimu, Marinescu-Radoviča. Časť pacientov má príznaky pyramídovej insuficiencie bez patologických reflexov. Porušenie vyššej nervovej aktivity v interikálnom období sa prejavuje poklesom pamäti a duševnej kapacity pre prácu, stratou profesionálnych zručností, ktoré často donútia pacientov, aby sa zapojili do menej kvalifikovanej práce.

Chybné diagnózy u pacientov s insulinómom

Diagnóza	%
Epilepsie	34
Nádor mozgu	15
Porušenie mozgového obehu	15
Vegetasovaskulárna dystónia	11
Diencephalický syndróm	9
Psychóza	5
Zvyškové javy neuroinfekcií	3
Neurasténie	3
Opojenie	2
Otravy a ďalšie	3

Doba akútnej hypoglykémie - je dôsledkom zlyhania kontrinsulyarnyh faktorov a adaptívnych vlastností centrálneho nervového systému. Najčastejšie útok sa vyvíja v skorých ranných hodinách, čo je spojené s dlhou (v noci), prestávky v jedle. Zvyčajne sa pacienti nemôžu "prebudiť". To už nie je sen, ale porucha vedomia rôznych hĺbok, ktorá ho nahrádza. Dlhú dobu, sú dezorientované, vytvárajú zbytočnú opakujúce sa pohyb, nehovoriaci odpovedať na jednoduché otázky. Pozorovaná u týchto pacientov, epileptiformné záchvaty sa líši od skutočného dlhšiu dobu, horeoformnymi šklbanie, hyperkinéza, hojné autonómne príznaky. Cez dlhodobý priebeh choroby, pacienti nie sú prichádzajú harakteriologicheskih zmeny osobnosti, ktoré sú opísané v epileptikov.

Často hypoglykemické stavy u pacientov s inzulínómom sa prejavujú útokmi psychomotorickej agitácie: nejaké spěch, niečo kričať, niekoho ohroziť; iní - spievajú, tancujú, nereagujú v podstate na otázky, dávajú dojem opitý. Niekedy hypoglykémia s inzulínom môže prejaviť senový stav: pacienti odchádzajú alebo idú neurčitým smerom a potom nedokážu vysvetliť, ako tam skončili. Niektorí sa dopúšťajú protisociálnych akcií - zotavujú sa v prvej nevyhnutnosti, vstúpia do rôznych nemotovaných konfliktov, môžu platiť za peniaze namiesto peňazí s akýmikoľvek predmetmi. Progresia útoku často vedie k poruche hlbokého vedomia, od ktorej sa pacienti odoberú intravenóznou infúziou roztoku glukózy. Ak nie je poskytnutá žiadna pomoc, hypoglykemický záchvat môže trvať niekoľko hodín až niekoľko dní. O povahe útoku, pacienti nemôžu povedať, pretože si nepamätá, čo sa stalo - retrográdna amnézia.

Hypoglykémia spôsobená inzulínom sa vyvíja na prázdny žalúdok. Príznaky sú zákerné a môžu sa podobať rôznym psychiatrickým a neurologickým poruchám. CNS nežiaduce účinky patria bolesti hlavy, zmätenosť, halucinácie, svalová slabosť, ochrnutie, ataxiu, zmeny osobnosti, a prípadne s progresie SRI straty vedomia, zadržiavanie a kóma. Príznaky vegetatívnej časti nervového systému (závraty, slabosť, tras, palpitácie, potenie, hlad, zvýšená chuť do jedla, nervozita) často chýba.

Symptómy inzulínu

Diagnostika inzulinom

Diagnóza inzulínu

V diagnostike inzulinómami použitím funkčných testov. Široko používané testu s pôstu počas dňa a s vymenovanie nízkokalorickú diétu (s obmedzením sacharidov a tukov) po dobu 72 hodín. U pacientov s inzulinómami objavia príznaky hypoglykémie, ale aj v ich neprítomnosti sa zaznamená do koncentrácie glukózy v krvi v priebehu dňa pod 2,77 mmol / l. Inzulinómami produkovať inzulín samostatne nezávisle na hladinu glukózy v krvi a inzulínu / glukózy pomer je vysoká (v dôsledku nižšej glukózy a zlepšiť inzulínu), ktorá je patognomonické. Diagnostická presnosť testu sa na lačno takmer 100%.

Použije sa aj test na potlačenie inzulínu. Zavedenie exogénneho inzulínu indukuje hypoglykemický stav. Zvyčajne pokles koncentrácie glukózy v krvi spôsobený exogénnym inzulínom vedie k potlačeniu uvoľňovania endogénneho inzulínu a C-peptidu. Inzulínové bunky naďalej produkujú hormón. Vysoké hladiny C-peptidu, neprimerané k nízkej koncentrácii glukózy, naznačujú prítomnosť inzulínu. Diagnostická hodnota testu je rovnaká ako u testu nalačno. Nedostatok týchto vzoriek - u pacientov s inzulínom nie je možné vyhnúť sa vzniku hypoglykémie a neuroglukopénie, ktorá si vyžaduje ich stacionárne podmienky.

Insulinprovokatsionny test je zameraný na uvoľňovanie endogénneho inzulínu iv glukózou (0,5 g / kg) alebo glukagónu (1 mg) alebo saharoponizhayuschih sulfonylmočoviny (napr. Tolbutamid v dávke 1 g). Zvýšenie sérového inzulínu u pacientov s inzulínom je však významne vyššie ako u zdravých jedincov, iba v 60-80% prípadov. Frekvencia pozitívneho testu stimulácie uvoľňovania inzulínu sa signifikantne zvyšuje pri súčasnom podávaní glukózy a vápnika (5 mg / kg). Inzulínové bunky sú citlivejšie na podráždenie vápnika ako normálne B bunky. Okrem toho tento test kompenzuje vývoj hypoglykémie pomocou infúzie glukózy.

Spolu s definíciou v natoschakovoy sérové glukózy, inzulínu a C-peptidu v diagnostike inzulinómami môže pomôcť rádioimunoanalyticky študijné proinzulínu. Avšak giperproinsulinemiya je možné nielen u pacientov s organickým hyperinzulinismu, ale aj u pacientov s urémia, cirhózy pečene, hypertyreózy, u pacientov, ktorí sa inzulín alebo hypoglykemická liečivá, napr, s samovražednými úmyslami.

Diferencované stav spontánna hypoglykémiu z vnepankreaticheskim ochorenie bez prítomnosti hyperinzulinismu z hypofýzy a / alebo nedostatočnosť nadobličiek, závažné pečene (nedostatočná produkcia glukózy), Extrapankreatické malígne nádory, napríklad z veľkého fibrosarkómu (zvýšené vychytávanie glukózy), galaktosémiou a ochorení ukladania glykogénu (enzým nedostatočnosť ) porúch CNS (nedostatočná spotreba sacharidov). Diagnóza help laboratórne a dáta, ktoré spôsobila každá z vyššie uvedených skupín ochorení. Vymedzenie použitá s stanovenia inzulinom imunoreaktívnych inzulínu a C-peptidu v krvi nalačno spolu so stanovením glukózy a pri skúškach s intravenóznou injekciou glukózy a vápnika. Hyperinzulinémie a pozitívny test insulinoprovokatsionnogo charakter bude svedčiť v prospech inzulinómami. Testy s hladovania a nízkokalorickej diéte kontraindikovaný v niektorých prípadoch (napr., Primárne alebo sekundárne hypocorticoidism).

Je potrebné, aby diferenciálnej diagnostiky medzi organickou a toxických hypoglykémie (alkoholu a drog indukované saharoponizhayuschih podávanie inzulínu alebo derivátmi sulfonylmočoviny). Alkoholická hypoglykémia sa vyskytuje bez hyperinzulinémie. Exogénne inzulín alebo lieky znižujúce cukor vedie k zvýšeným obsahom imunoreaktívneho inzulínu v krvi na normálne alebo znížené hodnoty C-peptidu, pretože obaja peptidy sú vyrábané v ekvimolárne množstvách proinzulínu a do krvného obehu.

Pri reaktívne (po jedle) formy hyperinzulinismu - zvýšená predominanciou tón, počiatočná fáza diabetes, neskoré dumping syndróm - nalačno hodnota hladiny glukózy v krvi je normálne.

U dojčiat a malých detí sa vyskytujú zriedka hyperplázia buniek ostrovčekov - nesidioblastomie, ktoré môžu byť príčinou organického hypoglykémie (nezidioblasty - epitelové bunky pankreatických malých zdvihov, ktoré sa diferencujú na bunky insulinkompetentnye). U malých detí je nezidioblastóza, na základe klinických a laboratórnych údajov, nerozlíšiteľná od inzulínu.

Diagnóza inzulínu

[9], [10], [11]

Liečba inzulinom

Liečba inzulínu

Všeobecne platí, že účinnosť chirurgického zákroku na inzulínom dosahuje 90%. Operačná úmrtnosť je 5 až 10%. Malý jediný povrchový inzulínóm pankreasu je zvyčajne chirurgicky enukleárny. Ak jeden adenóm, ale veľké veľkosti a lokalizované hlboko do tkanív tela alebo chvostovej žľazy, ak je identifikované násobok vzdelávací subjekt alebo chvost (alebo oboje), ak nie je detekovaný inzulinom (netypické okolnosť), vykonáva distapnaya, medzisúčtu pankreatektomie. Menej ako 1% prípadov ektopickej lokalizácia inzulinom, oblasť peripancreatic steny duodena alebo periduodenalnoy oblasti; v tomto prípade je detekcia nádoru možná len s dôkladným vyhľadávaním počas chirurgického zákroku. Na proximálnom lokalizáciu resekabilní malígny inzulín ukazuje pancreatoduodenal resekcii (Whipple prevádzka). Celková pankreatektómia sa uskutočňuje v prípade neúčinnosti medzisúčinnej pankreatektómie.

Ak hypoglykémia pretrváva, diazoxid sa môže použiť z počiatočnej dávky 1,5 mg / kg perorálne dvakrát denne s sodíka. Dávka sa môže zvýšiť na 4 mg / kg. Somatostatínový analóg oktreotid (100-500 μg subkutánne 2-3 krát denne) nie je vždy účinný a jeho použitie by sa malo zvážiť u pacientov s pretrvávajúcou hypoglykémiou rezistentnou na diazoxid. Pacienti, u ktorých sa ukázala účinnosť liečby oktreotidom, môžete podať liek intramuskulárne 20-30 mg jedenkrát denne. Ak sa používa oktreotid, pacientom by sa mali navyše priradiť pankreatické enzýmy, pretože inhibujú sekréciu pankreatických enzýmov. Ďalšie lieky, ktoré majú malý a premenlivý účinok na sekréciu inzulínu, zahŕňajú verapamil, diltiazem a fenytoín.

Ak príznaky inzulínu pretrvávajú, môžete použiť chemoterapiu, ale jeho účinnosť je obmedzená. Streptozotocín je účinný v 30% prípadov a v kombinácii s 5-fluóruracilom dosahuje účinnosť 60% s trvaním do 2 rokov. Medzi ďalšie lieky patrí doxorubicín, chlórozotín a interferón.

Liečba inzulínu